Огнестрельное ранение коленного сустава
Коленный сустав. Из всех огнестрельных повреждении суставов самую большую группу составляют ранения коленного сустава. Анатомические особенности его строения — многочисленные завороты, внутрисуставные связки и мениски—создают условия для задержки крови и гноя и затрудняют борьбу с инфекцией.
Диагностика повреждения не составляет трудности и устанавливается на основании описанных выше признаков. Затруднения могут возникнуть в тех случаях, когда повреждение диафизов сопровождается трещинами кости, переходящими на суставные концы. При таких повреждениях в полости сустава, как правило, скапливается кровь, которая может быть обнаружена с помощью пункции.
Пункция с диагностической и лечебной целью производится с наружной или внутренней стороны надколенника, причем игла вводится в сустав при слегка согнутом колене. После пункции н эвакуации крови из полости сустава в нее вводится раствор антибиотиков. Конечность иммобилизируется глухой гипсовой повязкой, охватывающей тазобедренный и голеностопный суставы. Большинство ранений с ограниченными (краевыми и дырчатыми) повреждениями эпифизов подлежит консервативному лечению.
Артротомия и осмотр полости сустава предпринимаются только тогда, когда имеется значительное разрушение мягких тканей и эпифизов. В подобных случаях одновременно производится и хирургическая обработка, заключающаяся в иссечении нежизнеспособных мягких тканей и удалении свободных костных осколков. Иногда приходится производить частичную резекцию наиболее поврежденного участка бедренной или большеберцовой кости. После введения в полость сустава пенициллина на рану накладывают швы.
Операции, предпринимаемые специально для удаления- из сустава инородных тел, производят не часто. Инородное тело, поддерживающее нагноительный процесс, как правило, надо удалять. К таким операциям приходится прибегать и при отсутствии инфекции, если имеется значительное нарушение функции сустава.
Первичные резекции коленного сустава следует производить только в тех случаях, когда имеется полное разрушение суставных концов. Резекция более 10 см поврежденных суставных концов резко снижает функциональную пригодность конечности; целесообразно в этих случаях сделать ампутацию.
При эмпиеме коленного сустава систематически применяют пункции с удалением гноя и введением в полость сустава антибиотиков. Если развился воспалительный процесс, необходима безукоризненная иммобилизация конечности. Показания к артротомии и ревизии полости сустава возникают при отсутствии эффекта от повторных пункций и введения антибиотиков.
При гнойном поражении эпифизов могут возникнуть показания к частичной или полной резекции эпифиза. При нанартрите с гнойными затеками чаще приходится прибегать к ампутации конечности.
С помощью парапателлярных разрезов можно произвести обследование только переднего отдела сустава.
Паракондилярная артротомия по П. Г. Корневу дает возможность вскрыть задние завороты сустава. Широкое вскрытие достигается разрезом Текстора. Производится дугообразный разрез выпуклостью книзу, который начинается от заднего края одного мыщелка бедра и ведется к другому мыщелку, проходя тотчас ниже прикрепления сухожилия четырехглавой мышцы. Лоскут мягких тканей отсспаровывают вместе с надколенником кверху. Сустав широко обнажают, и он делается доступным со всех сторон. Разрушенные эпифизы спиливают.
Для полного прилегания резецированных костей необходимо, чтобы эпифизы были опилены строго в горизонтальной плоскости. Некротизированные мягкие ткани иссекают вместе с синовиальной оболочкой. По окончании операции конечность разгибают и сопоставляют опиленные плоскости костей, добиваясь плотного их соприкосновения. Раневую полость орошают раствором пенициллина, кожный лоскут укладывают иа место и подшивают несколькими кетгутовыми швами. Конечность иммобилизируют глухой гипсовой повязкой.
При изолированных обширных повреждениях надколенника его удаляют.
Голеностопный сустав. Ранение голеностопного сустава без повреждения костей встречается редко. Диагностика повреждения нетрудна. Лечение проводится по общим принципам. При ранениях с точечным входным и выходным отверстиями при ограниченных повреждениях костей лечение консервативное — введение пенициллина и иммобилизация глухой гипсовой повязкой.
При отсутствии успеха от консервативного лечения и при возникновении инфекционных осложнений производят артротомию. Сустав вскрывают задними разрезами по бокам ахиллова сухожилия. Дополнительно делают разрезы и спереди. При значительном разрушении таранной кости и развитии в ней остеомиелита — кость удаляют.
Резекцию голеностопного сустава удается произвести после широкого вскрытия суставной полости дугообразным разрезом, окаймляющим наружную лодыжку. Рану широко раздвигают крючками и производят скелетирование костей. Вскрывают суставную полость и вывихивают в рану концы костей. Резецируют их вне пределов повреждения. Рану суживают несколькими швами и накладывают глухую гипсовую повязку до середины бедра. Стопу устанавливают под прямым углом но отношению к голени.
При разрушениях пяточной и таранной костей и суставных концов костей голени показана первичная ампутация конечности.
А.Н. Беркутов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Частота огнестрельных ранений коленного сустава относительно всех остальных суставов колеблется от 19,6% до 60,8%.
Симптоматология, клиника и лечение таких повреждений зависят от того, будет ли повреждение проникающее, инфицированное или асептическое.
К числу особенно тяжелых повреждений следует отнести осколочные ранения с разрушением суставного конца бедренной или большеберцовой кости.
Симптомы огнестрельного ранения коленного сустава
При слепых ранениях в первые дни далеко не во всех случаях можно наблюдать выделение синовиальной жидкости. Рана быстро заживает под струпом без заметных нарушений функции сустава.
Гемартроз, или кровянисто-серозный выпот, наблюдается в половине всех случаев. Одновременное ранение сосудов отмечено в 5,2 % случаев при проникающих ранениях, причем подколенная артерия оказалась поврежденной в 8,7 % всех случаев ранения сосудов. Шок отмечен во многих случаях, особенно после снятия жгута.
Гнойная инфекция сустава часто бывает при обширных ранениях наружных покровов, тяжело протекает при проникающих слепых ранениях с повреждением эпифиза.
Остеомиелит сустава при проникающих ранениях в коленном суставе встречался в 2,5% случаев.
В одних случаях инфицирование сустава протекает остро при сравнительно удовлетворительном общем состоянии раненого. В других случаях гнойный процесс в суставе начинается с выраженных общих явлений.
Продолжающаяся лихорадка, тяжелое состояние , несмотря на широкое раскрытие, дренирование затеков, заставляют заподозрить остеомиелитическое поражение или инородное тело.
Рентгенография уточняет характер повреждения суставных концов и место нахождения инородного тела. В отдельных случаях может найти применение метод артропневмографии.
Лечение огнестрельных ранений коленного сустава
Ранение коленного сустава нужно рассматривать как тяжелое повреждение, лечение которого требует строгой последовательности, хорошей компетенции хирурга или ортопеда и высокой оперативной техники.
Необходимое шинирование конечности должно быть обеспечено в первые часы.
Хирургическая обработка раны состоит в рассечении или иссечении поврежденных тканей и введении в сустав и внутримышечно антибиотиков.
Операция даст эффект лишь тогда, если:
- сроки после ранения не превышают 48—60 часов;
- операция проведена абсолютно асептично;
- для операции будет необходимое время;
- после операции раненый сможет быть задержан на данном этапе по крайней мере на 12—15 дней.
При первичной обработке в первые часы с применением антибиотиков после ревизии сустава в большинстве случаев синовиальный слой капсулы можно зашить. В условиях закрытой суставной полости лучше обеспечивается борьба с инфекцией.
При эмпиеме сустава можно начинать лечение с артротомии и применения антибиотиков. При гнойном артрите с повреждением суставных концов методом выбора служит первичная резекция сустава под прикрытием антибиотиков.
Первичную резекцию следует производить возможно раньше. Делают разрезы по Текстору или два боковых парапателлярных разреза. При поражении мыщелков бедра делают их резекцию и экономно резецируют большеберцовую кость; при этом удаляют мениски и крестообразную связку, создавая наиболее простые условия для оттока гноя. В момент гипсования поверхности костей приводят в соприкосновение, создавая между бедром и голенью угол 170°. Рану зашивают частично.
В благоприятных случаях при поражении одного из мыщелков бедра можно ограничиться резекцией только пораженного мыщелка и наложить гипсовую повязку.
Если в последующем периоде наступает деформация типа genu valgum или genu varum, ее в дальнейшем легко исправить путем остеотомии бедра. При такой операции не наступает укорочение конечности.
Ампутация при огнестрельном ранении бедра показана при тяжелом размозжении суставных концов и магистрального сосуда, а также в случаях осложнения тяжелой общей инфекцией.
Прогноз после ранения колена
Самый плохой прогноз приходится ставить при анаэробной и стрептококковой инфекции.
Статью подготовил и отредактировал: врач-хирург Пигович И.Б.
Видео:
Полезно:
Источник
Огнестрельные ранения в существенном числе наблюдений сопровождаются повреждениями сосудов и нервов, травматическим шоком, осложняются различного характера и тяжести местными и общими гнойно-воспалительными осложнениями. Эти факторы определяют трудности лечения этого контингента пострадавших и ухудшают возможности реабилитации.
Нами проведен анализ лечения 23 раненых с огнестрельными повреждениями коленного сустава. Все пострадавшие — мужчины в возрасте от 20 до 35 лет. Непосредственно в день ранения госпитализированы 80,1%, остальные переведены из других лечебных учреждений в сроки от нескольких часов до нескольких дней. Криминальный характер травмы — у 86,3%, неосторожное обращение с оружием — у 8,6% и у 5,1% — следствие несчастного случая. Виды ранений: пулевые из пистолетов и автоматов калибра 7,62 мм, 9 мм — у 69,8%, осколочные ранения — у 21,7%, у 8,5% взрывная травма. Множественные ранения наблюдались у 25,1%, одиночные — у 31,9% пострадавших, получивших травму из стрелкового оружия. При множественных ранениях встречалось поражение от 2 до 4 сегментов конечностей. 63,4% всех пулевых ранений были сквозными. Огнестрельные переломы: бедренная кость — 13, большеберцовая — 8, надколенник — 2. Особой тяжестью отличались ранения вследствие взрывной травмы и выстрелов в упор из дробового оружия, они сопровождались обширными мягкоткаными дефектами — 7. У 6 пострадавших имело место повреждение крупных магистральных сосудов в сочетании с огнестрельным переломом: бедренная артерия — 2, передняя берцовая артерия — 2, бедренная вена — 1, верхняя внутренняя артерия колена — 1. У 26% раненых были повреждены нервные стволы, при этом у 13% из них — два нерва одновременно.
Обширные анатомические разрушения наблюдались при взрывной травме. У 84,2% раненых первичная хирургическая обработка огнестрельных ран была проведена в срок до 12 часов с момента ранения, у 15,8% — от 24 часов до 2 суток.
При определении показаний и объема первичной хирургической обработки (ПХО) принцип стандартизации вмешательства в каждом случае сочетали с принципом индивидуальности. В связи с массивным повреждением мягких тканей, бедренного сосудисто-нервного пучка, нежизнеспособностью дистального сегмента конечности 2 больным была выполнена ампутация на уровне бедра. Повреждения магистральных сосудов потребовали выполнения их перевязки — 4, восстановления магистрального кровотока — 2. Обязательным условием было проведение декомпрессии тканей путем фасциотомии мышечных футляров.
Целостность нервных стволов в ургентном порядке не восстанавливали. При дефектах кожного покрова у 12,3% использовали кожную пластику местными тканями. Нами были несколько расширены показания к наложению первичного кожного шва — у 34,7% пострадавших. Этому способствовало раннее поступление раненых и проводимое «многоэтажное» дренирование раневой полости с последующим ее непрерывным промыванием в течение 3-4 недель.
Комплекс лечебных мероприятий включал многокомпонентную сбалансированную инфузионно-трансфузионную и дезинтоксикационную терапию, антикоагулянты и препараты, обладающие антиагрегантным действием, улучшающие реологические свойства крови, микроциркуляцию, метаболизм тканей. Как правило, использовали полусинтетические антибиотики (группы цефалоспоринов и аминогликозидов). У пострадавших с массивными повреждениями тканей максимальную разовую дозу вводили уже в предоперационном периоде или во время осуществления хирургического пособия. При тяжелых разрушениях тканей коленного сустава антибиотики вводились в бедренную артерию, канилюлируя a. epigastrica (верхнечревную артерию). В менее тяжелых случаях — внутрикостно, через иглу в проксимальном отделе большеберцовой кости.
Осуществляли различные методы стимуляции защитных иммунных реакций: активную иммунизацию стафилококковым анатоксином в ранние сроки после ранения, пассивную иммунизацию введением стафилококковой плазмы, антистафилококкового гамма-глобулина. Применяли также средства, обладающие неспецифическим иммуностимулирующим и иммунокорригирующим действием. В комплексе лечения использовали гипербарическую оксигенацию.
Иммобилизация: у 2 пострадавших — гипсовые повязки, аппараты внеочагового остеосинтеза спицестержневого типа — у 19, методом постоянного вытяжения — у 1, винтами и гипсовой повязкой — у 1. Раны зажили первичным натяжением у 72,2%. В отдаленном периоде 16,6% раненым, получившим огнестрельные переломы коленного сустава, потребовалось произвести от 1 до 9 дополнительных хирургических вмешательств.
Лечение пострадавших с огнестрельными ранениями коленного сустава требует незамедлительного проведения комплекса лечебных мероприятий, включающего полноценную хирургическую обработку, применение современных систем внешней фиксации, рациональную антибактериальную и противовоспалительную терапию, патогенетически обоснованную медикаментозную терапию.
Саглай И.И., Пастернак В. Н., Оксимец В.М., Антонов А.А., Пастернак Д.В.
Донецкий государственный медицинский университет, Украина
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Из общего количества пострадавших с огнестрельными повреждениями суставов число с непроникающими ранениями меньше, чем с проникающими. Для непроникающих повреждений типично главным образом повреждение мягких тканей, окружающих сустав, а при проникающих ранениях в подавляющем большинстве случаев имеются сопутствующие повреждения хрящевых поверхностей сустава и костей.
Огнестрельные ранения суставов делят на сквозные, слепые и касательные. В. С. Левит и В. С. Маят (1952) разработали классификацию ранений суставов на основании опыта работы в годы Великой Отечественной войны 1941—1945 гг.
Классификация ранений суставов
1. По виду ранящего снаряда: пулевые, осколочные, вторичными снарядами.
2. По характеру ранения: проникающие, непроникающие, сквозные, слепые, касательные.
3. По степени повреждения мягких тканей и кости: точечная рана мягких тканей без повреждения кости; рана мягких тканей, требующая хирургической обработки, с небольшим повреждением кости; обширный дефект мягких тканей со значительным повреждением костей.
4. По сопутствующим повреждениям: с повреждением крупных кровеносных сосудов; с повреждением нервов.
Клинические проявления огнестрельных ранений суставов зависят от вида сустава и масштаба повреждений.
При прочих равных условиях наиболее тяжелая общая симптоматика наблюдается при ранениях тазобедренного, коленного и плечевого суставов. При ранениях высокоскоростными боеприпасами, как пулями, так и осколками, типична их фрагментация после контакта с костными образованиями сустава. В дальнейшем эти осколки играют роль инородных тел, что существенно осложняет и утяжеляет послеоперационное течение. Бывают относительно легкие ранения, когда пуля, преимущественно низкоскоростная, проникает в полость сустава и застревает в костной структуре (рис. 3.13).
Клиническая картина складывается из местных и общих симптомов. Для местных проявлений типичны ограничение подвижности, резкая болезненность при малейшем движении, увеличение объема суставов в результате быстро нарастающего отека и гемартроза. При обширных дефектах тканей, формирующих сустав, можно наблюдать истечение синовиальной жидкости.
Особого внимания требуют раненые, имеющие небольшие точечные входные раневые отверстия в проекции сустава. Общее состояние пострадавшего с огнестрельным повреждением сустава может быть очень тяжелым, сопровождающимся выраженной шоковой реакцией, что требует от медицинских работников принятия неотложных противошоковых мер на всех этапах, начиная с места происшествия. Следует иметь в виду, что шок при ранениях тазобедренного или коленного сустава возникает в 2—2,5 раза чаще, чем при ранениях суставов плеча или предплечья. Если одновременно с повреждением структур самого сустава страдают нервы или магистральные кровеносные сосуды, опасность стремительно нарастающих осложнений в виде анаэробной инфекции, гнилостной инфекции, ишемической гангрены конечности весьма велика.
Повреждения крупных кровеносных сосудов при огнестрельных повреждениях суставов верхних конечностей достигают 3%, нижних конечностей — 4,5%. Первое место в этих случаях занимают коленный, локтевой и голеностопный суставы. Периферические нервы, напротив, чаще (около 12%) страдают при ранениях суставов верхней конечности; при ранениях тазобедренного, коленного и голеностопного суставов частота ранений нервов составляет около 6%. Следует подчеркнуть, что клиническая картина даже проникающего ранения сустава может быть стертой, особенно у раненых, имеющих сочетанную, комбинированную или множественную травму. Клинические проявления отмечаются, когда начинают нарастать симптомы осложнения ранения сустава, прежде всего в виде гнойного воспаления.
Воспалительная реакция как самих тканей, формирующих сустав, так и синовиальной оболочки может развиваться либо по типу серозно-фиброзного, либо, если не вовремя поставлен диагноз и не начато адекватное лечение, нарастает клиническая картина гнойного воспаления, эмпиемы сустава. После огнестрельных ранений, особенно при наличии инородных тел, может развиться параартикулярная флегмона, гнилостный или анаэробный панартрит, остеомиелит эпифизов.
Следует иметь в виду, что при непроникающих ранениях суставов в результате бокового удара огнестрельного боеприпаса возникают гемартроз, отек сустава; описаны случаи некроза губчатого вещества эпифизов.
Своевременность диагностики при огнестрельных и особенно проникающих ранениях суставов имеет принципиальное значение с точки зрения непосредственных и отдаленных результатов лечения. В диагностике, помимо обычного местного обследования раненого, изучения направления входного и выходного отверстий, подвижности, болезненности при активных и пассивных движениях, совершенно необходимо рентгенологическое исследование как минимум в двух проекциях. В современных условиях неоценимую роль в диагностике играют компьютерная томография и исследование с помощью ЯМР.
И с точки зрения диагностики, и с позиции наблюдения за раненым необходимо прибегать к систематическим пункциям сустава и исследованию отделяемого. При огнестрельных ранениях необходимо производить артроскопию и все виды артроскопических манипуляций. Можно не сомневаться, что этот метод найдет достойное место в диагностике и лечении как самих огнестрельных ранений суставов, так и их осложнений, если таковые разовьются. Клиническая симптоматика гнойных осложнений огнестрельных ранений суставов относительно умеренно выражена при эмпиеме сустава. Она становится более выраженной, а состояние раненого — тяжелым при капсулярной флегмоне и особенно при остеомиелите эпифиза (или эпифизов). При любом из осложнений весьма вероятно развитие сепсиса, что может потребовать ампутации.
Принципы лечения ранений суставов
Самый сложный вопрос, который встает перед хирургом, когда речь идет об огнестрельном ранении сустава, заключается в том, какую тактику выбрать: первично-консервативную или первично-оперативную. Выбор метода лечения должен быть абсолютно индивидуальным и зависеть только от конкретных условий. После максимально возможной точной диагностики ранения, при достоверном отсутствии в полости сустава инородных тел и небольших размерах входного и выходного отверстий показан первично-консервативный метод с пункциями полости сустава (рис. 3.14), эвакуацией экссудата, крови с обязательным микроскопическим и бактериологическим исследованиями их, промыванием полости сустава 0,02% раствором хлоргексидина, введением адекватных антибиотиков в полость сустава и парентерально на фоне общего лечения раненого с помощью кардиотонических, реологических и других средств. Не следует забывать о хорошей иммобилизации.
При отсутствии эффекта от консервативных мероприятий целесообразно предпринять артроскопическое исследование для уточнения характера имеющихся повреждений, санации полости сустава, а также окончательного решения вопроса о необходимости артротомии.
В принципе при огнестрельных проникающих и непроникающих ранениях необходимо осуществлять артротомию самостоятельным типичных доступом. Артротомия через имеющийся раневой канал может быть выполнима только в тех случаях, когда входное или выходное отверстие достаточно велико.
Преимущество проекционной артротомии, помимо возможности максимально тщательно осмотреть полость сустава, заключается и в том, что артротомическую рану после окончания операции можно зашить наглухо, чего нельзя делать с раной огнестрельной, расширенной для производства инспекции полости сустава. В ходе артротомии удаляют сгустки крови, фибрин, имеющиеся инородные тела, отломки кости, тщательно и обильно промывают сустав 0,5% раствором новокаина и 0,02% раствором хлоргексидина. Если масштабы разрушения большие, предпринимают экономную резекцию
суставных концов, восстанавливают сосудистый магистральный кровоток (при повреждении артерии). Синовиальную оболочку следует зашить, если есть такая возможность, на кожу накладывают отсроченный первичный или вторичный шов. Во всех случаях следует рекомендовать дренировать полость сустава тонкой дренажной силиконовой трубкой.
В ряде случаев при обширных разрушениях суставных концов следует сразу прибегнуть к артродезу в функционально выгодном положении, воспользовавшись для этой цели аппаратом для чрескостного остеосинтеза.
Важно тщательное послеоперационное наблюдение за раненым. При наличии нарастающей клинической картины гнойного процесса необходимо предпринимать, не откладывая, повторную артротомию. Лечение проникающих ранений суставов требует большой настойчивости, тщательного наблюдения, повторных пункций, направленной антибиотикотерапии: местно в полость сустава, внутрикостно, внутримышечно, поскольку нарастание клинической картины гнойного процесса может привести к необходимости ампутации. При ранениях коленного сустава следует особенно тщательно установить истинные масштабы повреждения, поскольку даже небольшие участки девитализированных тканей или инородные тела неминуемо приведут к развитию гнойных осложнений. Необходимо произвести артроскопию. Доступ в полость сустава лучше всего осуществить парапателлярным разрезом. После удаления гематомы, фрагментов хряща, костных отломков промывают суставы антисептиками, капсулу зашивают, оставляя тонкую (3,0—3,5 мм) силиконовую трубку. Обеспечивают хорошую иммобилизацию, которая может быть достигнута с помощью гипсовой повязки.
При позднем поступлении раненых в суставы необходимо выполнить широкую артротомию и зашить капсулу сустава наглухо. Многочисленные клинические наблюдения и практика военно-полевой хирургии свидетельствуют, что синовиальная оболочка хорошо сопротивляется инфекции, если в полости сустава нет девитализированных участков тканей, инородных тел, своевременно выполнялась пункция полости сустава с эвакуацией его содержимого. При ранении тазобедренного сустава возможны повреждения вертлужной впадины, головки, шейки бедра. Потерпевшим с огнестрельным верифицированным ранением тазобедренного сустава необходимо произвести капсулотомию независимо от расположения раны проекционным разрезом, в частности дорсолатеральным доступом, причем хирург должен иметь двух помощников и набор соответствующего инструментария.
При повреждении головки бедренной кости допустима ее частичная резекция, что помогает более основательно осуществить инспекцию полости сустава и обеспечивает декомпрессию в послеоперационном периоде.
Полное разрушение головки, а также уже сформировавшаяся секвестрация служат показанием к первичной резекции ее. При разрушении суставной впадины тазобедренного сустава допустимо вывихивание головки в рану с исчерпывающей ревизией суставной впадины, удалением нежизнеспособных тканей, коррекцией отломков, если это возможно.
Одно из важнейших условий — тщательнейшее дренирование полости сустава и раны. В полости сустава оставляют тонкий силиконовый дренаж для введения антибиотиков и контроля за характером и микробной обсемененностью раневого отделяемого. Иммобилизация при ранениях тазобедренного сустава может быть достигнута с помощью гипсовой кокситнои повязки, а также методом чрескостного остеосинтеза с использованием конструкций, разработанных Г. А. Илизаровым.
Опубликовал Константин Моканов
Источник