Инфильтрат в плечевом суставе
Причины и симптомы инфильтрата
Что такое инфильтрат?
Инфильтрат — это уплотнение, образовавшееся в тканевой области либо органе (печени, мышце, подкожной клетчатке, легком), возникновение которого обусловлено скоплением элементов клеток, крови, лимфы. Различают несколько форм инфильтрата. Воспалительная форма образуется вследствие стремительного размножения клеток ткани и сопровождается появлением значительного количества лейкоцитов и лимфоцитов, крови и лимфы, которые выпотевают из сосудов кровеносного типа.
Опухолевый инфильтрат составляют клетки, характерные для разных видов опухолей (рак, миома, саркома). Его проявление состоит в инфильтрированном опухолевом росте. При таком образовании происходит изменение объемов ткани, изменение цвета, увеличивается её плотность и болезненность. Хирургическая форма инфильтрата представляет уплотнение, которое возникает в тканях при искусственном насыщении их анестезирующим препаратом, антибиотиком, спиртом и так далее.
Причины возникновения инфильтрата
Причины, по которым возникают воспалительные инфильтраты, составляют группу с многообразными факторами этиологической направленности. Исследования выявили 37% больных причиной заболевания, у которых служил травматический источник, 23% имели одонтогенную инфекцию, у оставшейся части пациентов воспалительный инфильтрат получил развитие вследствие разнообразных процессов инфекционного характера. Данная форма воспалительного процесса возникает с одинаковой вероятностью в любой возрастной категории.
Инфильтраты воспалительной формы часто наблюдаются в тканях околочелюстного расположения, в частности, у детей при возникновении пульпитов и периодонтитов, которые можно спутать с реактивно проходящими процессами. Заболевания периаденита и серозного периостита, также являются разновидностью воспалительного инфильтрата. Чтоб точно оценить состояние пациента требуется распознать негнойную стадию процесса. Группа одонтогенных воспалений имеет воспалительную природу, касающуюся челюстных костей, тканей прилежащих к челюсти, лимфоузлов регионального расположения.
Возбудителями одонтогенного воспаления считаются агенты, представляющие микрофлору ротовой полости (стафилококки, кандида, стрептококки и другие). Наряду с ними причиной развития негативного процесса является резистентность микроорганизмов, которое определяется специфическими и неспецифическими защитными факторами, реактивностью организма иммунологического характера. Воспалительный инфильтрат проявляется при инфекции контактного вида и при лимфогенном пути её распространения с последующей инфильтрацией ткани.
Причина инфильтрата может крыться в осложненном состоянии острого аппендицита. Это опухоль воспалительного типа, в её центре присутствует отросток червеобразной формы и воспаленного состояния, которое возникает при отсутствии своевременного хирургического лечения. Разновидностью инфильтрата может быть постиньекционного вида. Он представляет воспаление местного типа, которое получает развитие в месте, где провели внутримышечный укол, то есть его причина в неправильной медицинской манипуляции, нарушенных нормах санитарных правил.
Симптомы инфильтрата
Развитие воспалительного инфильтрата занимает несколько дней. Температура больного в этот период может быть нормальной или носить субфебрильный характер (немного повышенная температура, которая не нормализуется долгое время). В районе поражения появляются припухлость и тканевое уплотнение с ясно видимым контуром, область распространения которого распределяется на одну анатомическую область либо несколько. Пальпация пораженного участка может вызывать сильную или слабую боль.
Определить наличие жидкости (флюктуация на предмет гноя, крови) в образовавшейся полости не возможно. Кожный покров очага поражения слегка напряжен, имеет красный цвет или легкую гиперемию. В данной области поражению подвергаются все мягкие ткани – кожа, слизистая, подкожно-жировая и мышечная ткани, несколько фасций с втягиванием в процесс инфильтрата лимфатических узлов. Инфильтраты с травматическим генезом имеют зону локализации в щечной, челюстно-лицевой области и полости рта.
Инфильтрат, в основе которого лежит осложнение аппендицита в острой форме, развивается до 3 суток от начала болезни. Воспалительный процесс формируется внизу живота с правой стороны. Его симптомами являются устойчивая боль ноющего характера, невысокая температура до 37,5°С, есть вероятность обратного развития процесса, при абсцедировании происходит подъем температуры 39°С, которая сопровождается ознобом, формируется гнойник и выздоровление возможно лишь после вмешательства хирурга.
Диагностика инфильтрата
Воспалительный инфильтрат диагностируют с применением дифференциального подхода, где учитываются факторы причины и условий, при которых возникло заболевание, а также фактор его давности. Точность диагноза подтверждается следующими признаками: нормальной либо субфебрильной температурой тела, четкими контурами инфильтрата, резкой болью при проведении пальпации, отсутствием гноя в замкнутой полости воспаленной ткани.
Слабовыраженными отличительными симптомами являются: отсутствие солидной интоксикации, незначительная гиперемия кожи без обнаружения напряженности и лоснящегося эффекта кожных покровов. Затрудняют диагностику очаги гнойного типа, локализация которых находится в пространстве, отграниченном группой мышц снаружи. В таких случаях наращивание признаков воспаления предопределяет прогнозирование заболевания. В сомнительных случаях диагноз ставится на основании результатов пункции из очага воспаления.
Изучая гистологическую структуру материала, полученную из инфильтрата, то есть, проводя морфологический вариант исследования биоптата, можно обнаружить клетки типичные для пролиферативной воспалительной фазы при полном отсутствии либо малом количестве лейкоцитов сегментоядерного нейтрофильного типа. Этот показатель характерен для не гнойных воспалений. В инфильтратах, как правило, обнаруживаются дрожжевые и мицелиальные грибы в больших скоплениях. Это свидетельствует о наличии дисбактериоза.
Аппендикулярный инфильтрат определяется при осмотре врачом. К специальным диагностическим методам, как правило, не обращаются. В случаях подозрения на абсцедирование проводится эхографическое исследование. Этот метод четко показывает структуру инфильтрата и выявляет кистозные образования с четким наличием капсул, содержащих гетерогенную жидкость, что будет показателем накопления гнойного экссудата.
Лечение инфильтрата
Воспалительный инфильтрат лечится консервативными методами, которые объединяют терапию противовоспалительного характера и физиотерапевтические средства (облучение лазером, повязки с использованием мази Вишневского и спирта). Нагноение инфильтрата влечет за собой возникновение флегмоны, тогда хирургического лечения не избежать. Физиотерапия выполняет основную цель – санацию инфекционных очагов для ликвидации воспалительных процессов.
Если в инфильтрации отсутствуют гнойные проявления или они имеют малое количественное содержание без яркой флюктуации и общей реакции, физиотерапевтические методы выполняют рассасывание инфильтрата (противовоспалительный метод), уменьшают оттеки (противовоспалительный метод), купируют болевой синдром (анальгетический метод). Терапия противовоспалительного характера назначается при плотном инфильтрате без гнойных расплавлений для усиления кровотока в локальной области, ликвидации явлений застоя.
При её применении важна интенсивность воздействия, но при наличии гнойной микрофлоры высокоинтенсивная методика спровоцирует гнойную воспалительную форму. Иные методы с термическим эффектом назначаются при отсутствии провокации с их стороны, лучше на четвертые сутки после УВЧ-терапии или СУФ-облучения. Электрофорез антибиотиков выполняет антибактериальную роль, а для отграничения очага воспаления назначают электрофорез кальция.
Лечить аппендикулярный инфильтрат можно только в стационарных условиях клиники. Оно включает в себя терапию антибактериальными препаратами, соблюдение диеты и ограничение нагрузок физического характера. В течение 14 дней воспалительный процесс рассасывается и происходит выздоровление. В целях профилактики подобных приступов через 90 дней рекомендуется проведение операции, в результате которой червеобразный отросток удаляется.
Абсцедирование инфильтрата (образование полости вокруг червеобразного отростка наполненной гноем) требует операции по вскрытию гнойника, червеобразный отросток в этом случае сохраняется. Окончательное выздоровление наступит после удаления червеобразного отростка спустя полгода после того как было произведено вскрытие гнойника.
Автор статьи: Мочалов Павел Александрович | д. м. н. терапевт
Образование:
Московский медицинский институт им. И. М. Сеченова, специальность — «Лечебное дело» в 1991 году, в 1993 году «Профессиональные болезни», в 1996 году «Терапия».
Наши авторы
Источник
Собственная фасция плеча является продолжением подмышечной фасции на сгибательной и продолжением дельтовидной фасции — на разгибательной поверхности плеча. Фасция в виде хорошо выраженного футляра окружает мышцы плеча. Собственная фасция, межмышечные перегородки и плечевая кость образуют два фасциальных ложа: переднее — для сгибателей и заднее — для разгибателей. Ложе сгибателей служит продолжением подмышечной ямки и в дистальной отделе переходит в локтевую ямку, В нем заключены двуглавая, плечевая и плечелучевая мышцы и сосудисто-нервный пучок плеча, расположенный во внутренней бороздке.
В ложе разгибателей заключены трехглавая мышца, лучевой нерв и глубокая артерия плеча, которые прилегают непосредственно к плечевой кости и по бороздке лучевого нерва переходят с внутренней стороны плеча на наружную. На 4—5 см выше наружного надмышечного плеча нерв и артерия проникают через наружную межмышечную перегородку и переходят в локтевую ямку.
Флегмоны плеча могут быть первичными (гематогенными) и вторичными как следствие распространения гнойных процессов из поддельтовидного пространства, подмышечной или локтевой ямки (по ходу сосудисто-нервных пучков) или развиваются как осложнение гнойного артрита, остеомиелита (параоссальные, параартикулярные флегмоны).
Локализация глубоких флегмон плеча определяется топографией фасциально-клетчаточных пространств. Флегмона медиального сосудисто-нервного пучка плеча локализуется во внутренней щели плеча в клетчатке, окружающей плечевую артерию и вены, локтевой и срединный нервы.
Локализация глубоких флегмон верхней конечности:
а — плечо (поперечный срез): 1 — т. biceps brachii, 2 — т. brachialis, 3 — т. triceps brachii, 4 — флегмона в области сосудисто-нервного пучка плеча, 5 — флегмона в области глубоких сосудов плеча и лучевого нерва, 6 — флегмона в толще трехглавой мышцы; б — предплечье (поперечный срез): 1 — т.flexor carpiradialis, 2 — т. flexor digito-rum sublimes, 3 — т. flexor carpi ilnaris, 4 — m. flexor digitorum, profundus, 5 — m. adductorpollicis et m. extensor pollicis longus, 6 — m. extensor carpi radialis brevis, 1 — m. extensor digitorum сот-munis, 8 — m. extensor carpi ulnaris, 9 — флегмона в области лучевых сосудов, 10 — флегмона в области межкостных сосудов, 11 — флегмона в области локтевых сосудов
Возможно развитие флегмоны клетчатки, окружающей лучевой нерв и глубокую артерию плеча, расположенных в борозде лучевого нерва плечевой кости. Глубокие межмышечные флегмоны могут локализоваться в переднем или заднем фасциально-мышечном ложе (передняя и задняя флегмоны плеча).
При гнойном локтевом артрите возможно образование передних или задних затеков на плечо, передних, задних и наружных затеков на предплечье.
При гнойном плечевом артрите возможно образование передних и задних затеков гноя на плечо по ходу фасциально-мышечных футляров. Передние и задние глубокие флегмоны плеча, флегмоны сосудисто-нервных пучков могут распространяться в проксимальном (в поддельтовидное пространство, в подмышечную ямку) и в дистальном (в локтевую область и далее на предплечье) направлениях.
Клинические проявления вторичных флегмон наслаиваются на признаки гнойного артрита или остеомиелита. При гнойном воспалении клетчатки расположенный в переднем фасциальном ложе (глубокая передняя флегмона) воспалительный инфильтрат, боли локализованы в зоне двуглавой мышцы плеча. Боли постоянные, усиливаются при движении конечности, рука находится в вынужденном положении сгибания в локтевом суставе. Боли в области передней поверхности плеча усиливаются при попытке активного или пассивного разгибания конечности в локтевом суставе. На передней поверхности плеча отмечают припухлость, сглаженность контуров двуглавой мышцы.
При пальпации передней поверхности плеча определяют болезненное уплотнение, иногда резко выраженное. Инфильтрат может иметь деревянистую плотность. Изменения кожи проявляются в запушенных случаях — гиперемия, отечность, уплотнение подкожной клетчатки. Разрыхление, расслоение тканей на передней поверхности можно отметить при УЗИ, а при абсцедировании отмечают ограниченное скопление жидкости. При рентгенографии плечевого сустава, плеча можно выявить признаки артрита или остеомиелита. Естественно, все эти локальные признаки проявляются на фоне общих симптомов гнойного воспаления (лихорадка, интоксикация, лейкоцитоз).
При глубокой задней флегмоне плеча соответственно трехглавой мышце боль является ведущим симптомом. Больной держит руку разогнутой, попытки сгибания руки в локтевом суставе, иногда малейшие попытки к движению приводят к усилению болей. Мышца плотная, ее контуры сглажены, пальпация болезненна. При распространении воспаления на подкожную клетчатку, кожу появляются гиперемия, отечность кожи, болезненность при пальпации.
При УЗИ отмечают отслоение мышцы из-за скопления жидкости, гноя, а при формировании абсцесса выявляют ограниченное скопление жидкости. Исследование плечевого или локтевого сустава определяет признаки гнойного артрита. Рентгенография плеча, плечевого, локтевого суставов выявляет соответствующие признаки артрита или остеомиелита (расширение суставной щели, периостит, субпериостальный абсцесс).
Флегмоны сосудисто-нервного пучка плеча локализованы на внутренней поверхности, соответственно внутренней борозде. Местные признаки при такой флегмоне выражены более четко, чем при флегмонах фасциального ложа сгибателей или разгибателей. Это обусловлено тем, что это ложе прикрыто непосредственно собственной фасцией плеча.
Доступ к глубоким флегмонам плеча выбирают с учетом их локализации. Разрезы проводят по внутренней борозде плеча, кпереди от сосудисто-нервного пучка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку и фасцию двуглавой мышцы, отодвигают кзади внутренний фасциальный узел плеча вместе с сосудисто-нервным пучком, а брюшко двуглавой мышцы отодвигают кпереди.
Разрезы, применяемые при гнойных заболеваниях верхних конечностей:
а — передняя поверхность: 1 — переднелатеральный доступ к диафизу плеча, 2 — доступ при флегмоне переднего фасциального ложа, 3 — доступ при ладонной межмышечной и межкостно-мышечной флегмонах, 4 — разрезы по Канавелу для вскрытия флегмоны пространства Пирогова, 5 — доступ по Войно-Ясенецкому для вскрытия ладонной межкостно-мышечной флегмоны, 6 — разрез при флегмоне латерального фасциального ложа, 7 — разрезы при флегмоне локтевого сосудистого влагалища, 8 — проекция плечевого сосудистого пучка, 9 — проекция лучевой артерии, 10 — проекция локтевой артерии; б — задняя поверхность: 1 — доступ к верхней трети локтевой и лучевой кости, 2 — доступ к верхней и средней третям задней поверхности лучевой кости, 3,4 — разрезы для вскрытия флегмон заднего фасциального ложа, 5 — разрез при тыльной межкостно-межмышечной флегмоне
Наиболее частая локализация флегмон плеча — двуглавая мышца, поэтому, вскрыв фасциальное ложе мышцы, сразу обнаруживают гной. Если абсцесс локализован в параоссальной клетчатке, то флегмону вскрывают, расслоив мышцу до кости. Удаляют гной, полость обследуют пальцем и при необходимости делают контрапертуры с наружной стороны плеча. Полость дренируют трубками.
Флегмоны и абсцессы заднего фасциального ложа, локализованные в верхнем отделе, вскрывают задненаружным разрезом, учитывая топографию лучевого нерва. Флегмону в нижнем отделе вскрывают задним доступом через трехглавую мышцу.
В верхней трети плеча разрез кожи производят, учитывая проекцию наружной плечевой борозды. Его начинают над дельтовидной мышцей, рассекают кожу, подкожную клетчатку и собственную фасцию плеча над латеральной головкой трехглавой мышцы кзади от наружного фасциального узла плеча. Отводят кзади латеральную головку трехглавой мышцы, кпереди — плечевую мышцу вместе с фасциальным узлом. Таким образом, вскрывают заднее фасциальное ложе плеча. Удаляют гной, разделяют перемычки, обследуют полость гнойника, при необходимости делают дополнительные разрезы (контрапертуры) и дренируют заднюю глубокую флегмону плеча.
Заднюю флегмону нижней трети плеча вскрывают срединным разрезом, который начинают на границе нижней и средней трети плеча и продолжают до горизонтальной линии, проведенной на 3-4 см выше локтевого отростка. Рассекают кожу, подкожную клетчатку, собственную фасцию плеча и тупо расслаивают трехглавую мышцу по ходу ее волокон. При флегмоне медиального сосудисто-нервного пучка плеча разрез кожи проводят по внутренней плечевой борозде. Через фасциальное ложе двуглавой мышцы расслаивают фасциальный футляр сосудисто-нервного пучка плеча и вскрывают флегмону.
Флегмона локтевой ямки
Собственная фасция в области ямки является продолжением фасции плеча, которая в локтевой области представляет собой плотную мембрану. Она прикрепляется ко всем костным выступам (мыщелкам, локтевому отростку, заднему краю локтевой кости), на передней поверхности фасция прикрепляется к lacertus fibrosis, т. bicipitis brachii.
Длина ямки 4-5 см, ширина 3-4 см, высота 3-4 см. Ямка выполнена жировой клетчаткой и прикрыта плотной фасцией.
С передним фасциальным ложем плеча клетчатка локтевой ямки сообщается по ходу параневральной клетчатки лучевого нерва, с задним ложем предплечья — по ходу глубокой ветви лучевого нерва, с наружным ложем предплечья — через межмышечную щель между мышцами — супинатором, длинными и короткими лучевыми разгибателями кисти. Локтевая ямка сообщается с передним ложем предплечья по ходу клетчатки лучевого нерва и локтевых сосудов.
Флегмона локтевой ямки чаще бывает вторичной вследствие распространения гноя с плеча, предплечья или из локтевого сустава.
Такую флегмону сопровождает боль, усиливающаяся при разгибании руки в локтевом суставе. Положение руки вынужденное — рука согнута в локтевом суставе. Активные и пассивные движения в суставе ограничены из-за боли, попытки разогнуть руку вызывают резкое усиление болей. При осмотре отмечают сглаженность контуров локтевой ямки, болезненный инфильтрат. Из-за плотной фасции, прикрывающей локтевую ямку, кожа вовлекается в воспалительный процесс лишь в запущенных случаях.
Флегмону локтевой ямки вскрывают срединным разрезом. Рассекают кожу, подкожную клетчатку. Если промежуточная вена локтя расположена ближе к одному из полюсов разреза, ее отводят крючком, а если проходит в центре, то ее перевязывают и пересекают. По желобоватому зонду рассекают локтевую фасцию по длине кожного разреза и вскрывают локтевую ямку. Гнойные затеки на плечо, предплечье вскрывают дополнительными разрезами и дренируют. Если флегмона локтевой ямки явилась следствием прорыва гноя из сустава при гнойном локтевом артрите, отверстие в капсуле сустава расширяют, чтобы обеспечить хороший отток гноя.
В.К. Гостищев
Опубликовал Константин Моканов
Источник