Парапротезная инфекция тазобедренного сустава что это такое
Парапротезная инфекция – это инфекционный процесс в области сустава, возникающий после эндопротезирования и патогенетически связанный с наличием имплантата. Проявляется локальными признаками воспаления: отеком, болезненностью, местной гиперемией и гипертермией, нарушением функции конечности в сочетании с симптомами общей интоксикации. Нередко протекает со стертой клинической симптоматикой. Диагностируется с учетом анамнеза, лабораторных анализов, рентгенологических методик, МРТ, УЗИ. В зависимости от вида параэндопротезной инфекции выполняются ревизии с сохранением эндопротеза либо удаление имплантата с реэндопротезированием, артродезом, костно-мышечной пластикой.
Общие сведения
Парапротезная инфекция – актуальная проблема современной травматологии и ортопедии. Последние десятилетия ознаменовались широким распространением эндопротезирования. Увеличилось не только общее количество операций, но и количество протезируемых суставов. Если раньше замене, в основном, подвергали тазобедренный сустав, то в наши дни рутинной практикой стало протезирование коленного, плечевого, других средних и мелких суставов конечностей. Соответственно, возросло число случаев развития инфекционного процесса в области оперативного вмешательства. Распространенность патологии при первичном эндопротезировании составляет 0,3-1%. Частота осложнения при повторной установке искусственного сустава, по различным данным, колеблется от 9 до 40%. В большинстве случаев осложнение возникает в первые два года после операции.
Парапротезная инфекция
Причины
Непосредственной причиной парапротезной инфекции становятся болезнетворные бактерии, при этом существует определенная связь между типом возбудителя и видом протеза, обусловленная склонностью микробов к адгезии к тем или иным инородным материалам, находящимся в организме пациента. Так, в области металлических частей имплантата инфекция чаще вызывается золотистым стафилококком, в зоне полимерных – эпидермальным стафилококком. Наряду со стафилококковой флорой воспаление могут провоцировать стрептококки, кишечная палочка и некоторые другие микроорганизмы. Обстоятельствами, способствующими возникновению воспалительного процесса, считаются:
- Особенности вмешательства. Установлено, что при длительности операции более 3 часов вероятность осложнения увеличивается, что связано с продолжительным контактом тканей с внешней средой, нарушениями кровообращения, локальными обменными расстройствами и общей реакцией организма на стресс. Большое значение имеют интраоперационные осложнения, технические трудности и значительная кровопотеря, усугубляющие действие перечисленных факторов.
- Особенности установки эндопротеза. Риск развития инфекции в зоне искусственного сустава повышается при применении дополнительных биологических и синтетических материалов, нестабильности имплантата. В первом случае имеет значение реакция организма на наличие чужеродных элементов, во втором появляется постоянный источник травматизации окружающих тканей, создаются благоприятные условия для внедрения инфекционных агентов.
К числу особенностей организма пациента, способствующих появлению данного осложнения, относят пожилой возраст, наличие тяжелой соматической патологии и иммунные нарушения различного генеза. Негативную роль играет многократное или длительное применение антибиотиков перед операцией, обуславливающее устойчивость микроорганизмов к антибактериальной терапии, нарушение рекомендаций врача относительно режима активности и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.
Патогенез
Парапротезная инфекция – разновидность имплантат-ассоциированной инфекции, которая возникает после эндопротезирования вследствие способности патогенных микробов к колонизации имплантатов. Бактерии, вызывающие это осложнение, обладают свойством формировать биофильмы (биологические пленки) на поверхностях чужеродных материалов в организме больного. Выделяют два механизма возникновения биопленок. Первый – неспецифическое взаимодействие непосредственно между поверхностью протеза и микроорганизмами за счет сил поверхностного натяжения, водородных связей, гидрофобности, электростатического поля и т. д.
Второй – контакт бактерий с белками, располагающимися на поверхности искусственной конструкции. После установки части эндопротеза очень быстро покрываются слоем белков, среди которых преобладают альбумины. При адгезии микробов к этим белкам формируются микроколонии. Вначале имплантат колонизируется аэробными микроорганизмами, в последующем в глубоких слоях биофильма создается благоприятная среда для развития анаэробной микрофлоры. При увеличении биопленки или под влиянием внешних воздействий ее части отрываются от поверхности имплантата, происходит диссеминация процесса. Исследование перечисленных механизмов позволило объяснить устойчивость инфекции и неэффективность консервативной терапии этого осложнения.
Классификация
Существует много вариантов классификации параэндопротезной инфекции, однако общепризнанная международная систематизация этого осложнения пока отсутствует. Обычно травматологи-ортопеды используют классификацию Ковентри-Фитцджеральда, в основе которой лежит временной период между операцией и манифестацией инфекционного процесса. Различают четыре типа парапротезной инфекции:
- Острая послеоперационная. Признаки инфицирования определяются в течение месяца после вмешательства.
- Поздняя хроническая. Осложнение диагностируется во временном промежутке от 1 месяца до 1 года с момента операции.
- Острая гематогенная. Симптомы патологии возникают через 1 и более год после установки искусственного сустава.
- Положительная интраоперационная культура. Характеризуется бессимптомным течением при выявлении бактерий в 2-х и более интраоперационных образцах ткани.
В российской клинической практике также применяют систематизацию инфекций в области хирургических вмешательств, разработанную сотрудниками Новосибирского НИИТО. Согласно этой классификации различают три вида послеоперационных инфекционных процессов: ранний острый (возникший в первые 3 месяца), поздний острый (развившийся в течение 3-12 месяцев), хронический (диагностированный спустя 1 год и более после операции). При постановке диагноза отмечают наличие или отсутствие нестабильности эндопротеза.
С учетом формы выделяют флегмоноподобную, свищевую, латентную и атипичную инфекции, с учетом глубины – поверхностную и глубокую. Несмотря на то, что поверхностная инфекция протекает без вовлечения эндопротеза (то есть, имеет другой патогенез), поражает только кожные покровы и подкожную клетчатку, поддается консервативной терапии, специалисты рассматривают ее в рамках параэндопротезной инфекции, поскольку такой подход позволяет учесть все возможные варианты инфекционных осложнений эндопротезирования.
Симптомы парапротезной инфекции
Проявления патологии зависят от времени возникновения и глубины процесса. Поверхностная инфекция развивается в период восстановления после операции, сопровождается воспалением мягких тканей при интактности оперированного сустава. Характеризуется гиперемией, локальной припухлостью, повышением местной температуры, незначительными или умеренными болями, нарушением заживления раны, расхождением ее краев, наличием гнойного отделяемого. Возможно образование участков поверхностного некроза, формирование лигатурных свищей. Выраженность общей интоксикации определяется распространенностью поражения кожи и жировой клетчатки.
Глубокая парапротезная инфекция может манифестировать как в раннем послеоперационном периоде, так и спустя продолжительное время после вмешательства. Поражает мышцы и фасции. Проявляется отечностью мягких тканей, болью в проекции сустава, ограничением функции конечности, общими интоксикационными симптомами: повышением температуры тела до 38 °С и выше, ознобами, слабостью, разбитостью, тахикардией, тахипноэ. Возможно сочетание глубокого и поверхностного процесса, рассматриваемое специалистами как разновидность глубокой инфекции. Из-за распространенности иммунологических нарушений в популяции патология часто протекает со сглаженной симптоматикой. Снижение иммунитета усугубляют переливания крови, лекарственная терапия и другие лечебные мероприятия, проводимые на пред- и послеоперационном этапе.
Осложнения
Наиболее частые осложнения параэндопротезной инфекции обусловлены распространением гнойного процесса. Наблюдается образование абсцессов и флегмон. Особенно опасны глубокие затеки в полость таза, иногда формирующиеся при поражении оперированного тазобедренного сустава. В тяжелых случаях возможно развитие сепсиса. При часто рецидивирующей патологии снижается или утрачивается трудоспособность, ухудшается качество жизни больных, персистирующий очаг инфекции оказывает негативное влияние на деятельность внутренних органов.
Диагностика
Диагноз обычно выставляют специалисты в области ортопедии, наблюдающие пациентов, перенесших эндопротезирование сустава. Из-за часто встречающихся стертых форм и неспецифичности результатов дополнительных методик распознавание парапротезной инфекции может представлять определенные затруднения. Программа обследования обычно включает следующие методы:
- Опрос, осмотр. Признаком, указывающим на вероятность возникновения данной патологии, является замена сустава в анамнезе. Ортопед уточняет жалобы, время появления и динамику развития симптомов, оценивает внешний вид и функцию сустава, выявляет признаки воспаления, участки некроза, свищевые ходы и пр.
- Ультразвуковое сканирование. УЗИ сустава применяется в качестве скринингового метода, позволяет обнаружить абсцессы или гематомы, выполнить прицельную пункцию гнойного очага для последующего изучения содержимого в процессе бактериологического исследования.
- Рентгенологические методики. Результаты обычной рентгенографии часто неоднозначны. О наличии заболевания могут свидетельствовать остеолиз и периостальная реакция, без видимых причин возникшие после успешного вмешательства. Для оценки динамики процесса обязательно выполняют контрольные снимки. При свищах производят рентгенофистулографию для определения локализации свищевых ходов и затеков.
- Магнитно-резонансная томография. Является уточняющим методом, назначается на этапе предоперационного обследования для оценки размеров и расположения глубоких (в том числе – внутритазовых) абсцессов, уточнения объема хирургического вмешательства.
- Лабораторные анализы. При острой патологии в ОАК обнаруживаются признаки воспаления: лейкоцитоз, нейтрофилез, лимфоцитопения, сдвиг формулы влево, повышение СОЭ. При хронических формах изменения крови могут быть выражены незначительно. Более специфичны результаты исследования на С-реактивный белок, отражающие динамику воспалительного процесса, а также данные бакпосева раневого отделяемого. Микробиологический анализ синовиальной жидкости часто отрицательный из-за формирования биопленок.
Лечение парапротезной инфекции
В случаях поверхностного инфекционного процесса тактика такая же, как при других инфицированных ранах. Осуществляется санация поверхностного гнойного очага на фоне антибиотикотерапии, операции на суставе не требуются. При глубокой инфекции тактика определяется типом патологии с учетом времени ее возникновения, наличием либо отсутствием нестабильности сустава, расположением и размером гнойных затеков, состоянием костей и мягких тканей, устойчивостью флоры к антибактериальным препаратам и некоторыми другими факторами. Лечение только хирургическое. Существуют следующие варианты вмешательств:
- Ревизия с сохранением имплантата. Проводится при раннем инфицировании, сохранении стабильности сустава, незначительном поражении элементов эндопротеза. Сустав вскрывают, исследуют его поверхности. Инфицированные окружающие ткани иссекают, полиэтиленовый вкладыш заменяют (при необходимости – вместе с головкой протеза), рану ушивают, дренируют.
- Ревизионное эндопротезирование. Рекомендуется при поздней хронической и иногда – острой гематогенной парапротезной инфекции, предполагает одно- двух- или трехэтапную замену имплантата. Чаще всего используют двухэтапное реэндопротезирование, на первом этапе выполняют ревизию раны, затем после курса антибиотикотерапии устанавливают новый протез. При трехэтапном вмешательстве на втором этапе производят костную пластику.
- Артродез сустава. Показан при рецидивирующей инфекции, резистентности патогенной флоры к антибиотикам. Предусматривает удаление эндопротеза и наложение аппарата внешней фиксации для создания неподвижного соединения между концами костей.
- Ампутация или экзартикуляция. Осуществляется редко, в качестве показаний рассматривается наличие упорно рецидивирующего очага инфекции, представляющего угрозу для жизни больного, при одновременной утрате функции конечности.
Прогноз и профилактика
Прогноз при параэндопротезной инфекции обычно достаточно благоприятный. При ревизии сустава выздоровления удается достичь у 18-83%, при реэндопротезировании – у 73-94%, при проведении артродеза – у 85% пациентов. После первых двух типов вмешательств подвижность сустава сохраняется, в последнем случае – полностью утрачивается при обеспечении опорной функции конечности. Профилактика заключается в тщательном учете показаний и противопоказаний к первичному эндопротезированию, соблюдении правил асептики и антисептики во время операции и перевязок, подборе оптимальной схемы антибиотикотерапии. Пациенту необходимо учитывать рекомендации врача при определении режима активности, проведении реабилитационных мероприятий.
Источник
Парапротезной инфекцией называют любой инфекционный процесс в области сустава, возникший из-за эндопротезирования – постановки импланта (искусственного сустава). Признаки очень похожи на симптоматику артрита – больного беспокоят отечность, боль, повышение местной температуры и нарушение функции конечности. При прогрессировании патологии развивается синдром общей интоксикации.
В ряде случаев заболевание проявляется стертыми клиническими признаками, поэтому расценивается как реакция организма на инородное тело, коим является протез сустава.
В качестве лечения проводят хирургическую ревизию импланта и санацию с его сохранением, но в запущенных случаях протез сустава приходится удалять и устанавливать новый.
Оглавление:
1. Общие данные
2. Причины
3. Развитие патологии
4. Симптомы
5. Диагностика
6. Дифференциальная диагностика
7. Осложнения
8. Лечение парапротезной инфекции
9. Профилактика
10. Прогноз
Общие данные
Ортопеды отмечают, что в последнее десятилетие количество случаев парапротезной инфекции увеличилось. Но это связано не с недосмотром врачей, ошибками во время эндопротезирования и несовершенной врачебной тактикой, а с тем, что количество операций по проведению эндопротезирования возросло. Если 20 лет назад в основном имплантировали тазобедренный сустав, то теперь на поток поставлено эндопротезирование практических всех крупных суставов (в первую очередь – коленного и плечевого), а также средних и мелких суставов верхних и нижних конечностей.
Заболеваемость при первичном эндопротезировании (то есть, выполненном впервые) равняется 0,3-1%. А если искусственный сустав имплантировали повторно, частота осложнения, по различным данным (это связано со статистикой разных регионов), составляет от 9 до 40%.
Обратите внимание
В максимальном большинстве случаев парапротезная инфекция развивается в первые два года после эндопротезирования.
Причины
Непосредственная причина описываемой патологии – это патогенные микроорганизмы (как правило, бактерии). Чаще всего при данной патологии выявляются:
- стафилококки (в том числе золотистый стафилококк);
- стрептококки;
- кишечная палочка
и некоторые другие.
Выявлено, что имеется связь между разновидностью возбудителя и видом протеза. Это объясняется биологической склонностью патогенных (и не только) микроорганизмов к адгезии (прилипанию) к инородным материалам, которые находятся в тканях пациента. Вот несколько примеров:
- в области металлических имплантов или их отдельных частей чаще всего развивается инфекционный процесс, спровоцированный золотистым стафилококком;
- в зоне полимерных имплантов активизируется эпидермальный стафилококк
и так далее.
Помимо этого, выделены факторы, которые способствуют возникновению парапротезной инфекции:
- общие особенности оперативного вмешательства;
-
частные особенности имплантирования эндопротеза; - пожилой возраст;
- ряд тяжелых соматических заболеваний;
- нарушение микроциркуляции;
- иммунодефициты;
- особенности лекарственной терапии перед операцией;
- человеческий фактор.
Наиболее значимыми в возникновении парапротезной инфекции являются следующие общие особенности хирургического вмешательства:
- длительность операции более 3 часов – из-за увеличения времени контакта тканей с инфицированной внешней средой увеличивается вероятность их заражения;
- общая реакция организма на стресс, которым является любое хирургическое вмешательство;
- интраоперационные осложнения – например, кровотечение из поврежденных сосудов;
- технические трудности из-за особенностей конкретного организма.
К частным особенностям имплантирования эндопротеза, способствующим развитию парапротезной инфекции, относятся следующие:
- организм реагирует на чужеродный элемент, которым является суставной протез;
- имплант может травмировать мягкие ткани, а это способствует проникновению в них патогенной микрофлоры.
Обратите внимание
Чем старше пациент, тем риск возникновения парапротезной инфекции выше. Это связано не только с возрастным ухудшением иммунитета, но и с инволютивными процессами в тканях, из-за чего они постепенно теряют возможность к восстановлению.
Любая тяжелая соматическая патология (текущая или недавно перенесенная) способствует ослаблению защитных сил организма и развитию парапротезной инфекции. Это серьезные заболевания любой из систем организма:
- сердечно-сосудистой – гипертоническая болезнь, атеросклероз, миокардит;
- дыхательной – пневмония, плеврит, бронхиальная астма;
- желудочно-кишечной – язвенная болезнь желудка и 12-перстной кишки, холецистит, панкреатит;
- мочеполовой – пиелонефрит, гломерулонефрит
и так далее.
Нарушение микроциркуляции приводит к ухудшению восстановления тканей, пораженных микроорганизмами. Зачастую оно наблюдается при сосудистых и эндокринных нарушениях – как правило, это:
- васкулит – воспалительное поражение стенки сосудов с их последующим нарушением;
- сахарный диабет – нарушения обмена углеводов из-за дефицита инсулина
и так далее.
Иммунодефициты играют непосредственную роль в возникновении парапротезной реакции – она способна развиться при наименьших нарушениях защитных сил организма. Это иммунодефицитные состояния:
- врожденные;
- приобретенные.
Ухудшение иммунитета может быть обусловлено и врачебными назначениями в перед- и послеоперационном этапе – это:
- переливание крови;
- лекарственная терапия.
Что касается роли особенности лекарственной терапии перед операцией, то выраженную негативную роль может сыграть длительное применение антибиотиков перед эндопротезированием. При этом микрофлора становится устойчивой к антибактериальным препаратам, и их применение в послеоперационном периоде с целью профилактики инфекций мало- или совсем неэффективно.
Важно
К человеческому фактору, который способствует развитию парапротезной инфекции, относится сознательное или несознательное нарушение предписаний врача, которые касаются режима двигательной активности и реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде.
Развитие патологии
Парапротезная инфекция является разновидностью так называемой имплантат-ассоциированной инфекции – ею называют микрофлору, обладающую способностью формировать колонии на протезе. Для бактерий, которые буквально прилипают к импланту, характерно свойство продуцировать биофильмы – специфические биологические пленки, которые покрывают поверхность чужеродных материалов в организме пациента.
Различают два механизма формирования таких биопленок:
- взаимодействие возбудителей и поверхности протеза происходит за счет физических механизмов – сил поверхностного натяжения, водородных связей, электростатического поля и так далее;
- бактерии вступают в химическое взаимодействие с белками тканей, которые непосредственно контактируют с эндопротезом.
Во втором варианте механизм «сцепления» бактерий с имплантом развивается следующим образом. После имплантирования фрагменты эндопротеза довольно быстро покрываются слоем белков – в основном это альбумины. Так как микроорганизмы массово устремляются к этим белкам, через некоторое время на поверхности эндопротеза формируются бактериальные колонии.
Процесс проходит поэтапно. Так, сперва поверхность импланта «населяют» аэробные возбудители (те, которые могут жить при наличии кислорода), затем в глубоких слоях биофильма заселяются анаэробы (возбудители, проживающие в бескислородной среде).
Со временем биопленка становится все более выраженной. Из-за этого, а также под влиянием каких-то внешних факторов (например, обычного трения) ее фрагменты отделяются от поверхности протеза и распространяются по окружающим тканям, такой процесс называется диссеминацией. Именно благодаря подобному распространению инфекция является устойчивой к лечению.
Для систематизации парапротезной инфекции используют классификацию, в которой учитывается время между операцией и проявлениями данной патологии. Согласно такой классификации, различают следующие четыре разновидности парапротезной инфекции:
-
острая послеоперационная. Симптомы инфицирования появляются в течение 1 месяца после операции; - поздняя хроническая. Патология появляется в промежуток времени от 1 месяца до 1 года с момента эндопротезирования;
- острая гематогенная. Первые признаки парапротезной инфекции манифестируются через 1 год и больше после имплантирования искусственного сустава;
- положительная интраоперационная культура. Наблюдается бессимптомное течение, но бактерии выявлены в двух и более образцах тканей, забор которых провели во время операции.
Сотрудники Новосибирского НИИТО разработали еще одну классификацию, согласно которой выделяют три вида парапротезной инфекции:
- ранний острый – возникает в первые 3 месяца после операции;
- поздний острый – развивается в течение 3-12 месяцев с момента проведения эндопротезирования;
- хронический – его диагностируют через 1 год и более после операции.
По форме парапротезная инфекция может быть:
- флегмоноподобная – с гноеобразованием;
- свищевая – с формированием свища (патологического хода в тканях, который ведет от эндопротеза до поверхности кожи);
- латентная – скрытая;
- атипичная – с течением, отличающимся от классического, которое будет описано ниже.
По глубине поражения тканей различают такие разновидности парапротезной инфекции, как:
- поверхностная;
- глубокая.
Поверхностная инфекция протекает без вовлечения в патологический процесс эндопротеза, поражает только кожу и подкожную жировую клетчатку, хорошо поддается консервативной терапии. Клиницисты считают ее параэндопротезной инфекцией, которая предшествует поражению мягких тканей в области имплантированного сустава.
Симптомы
Проявления парапротезной инфекции во многом напоминают клинику классического инфекционного процесса независимо от места его возникновения. В целом симптомы зависят от таких факторов, как:
- период возникновения инфекции:
- глубина распространения процесса.
Поверхностный тип инфекции возникает в период восстановления после операции. При этом наблюдается воспалительный процесс со стороны мягких тканей без втягивания в него имплантированного сустава. Проявлениями являются:
- гиперемия (покраснение) кожных покровов в области сустава;
- локальная (местная) припухлость;
- повышение местной температуры;
- боли;
- нарушения со стороны раны.
Характеристики болей:
-
по локализации – в области эндопротеза; - по распространению – иррадиация ограничена соседними тканями;
- по характеру – ноющие, при присоединении гнойного процесса – дергающие;
- по выраженности – средней интенсивности, при нагноении усиливаются;
- по возникновению – наблюдаются практически сразу с момента развития инфекционного процесса.
Характеристики раны:
- может медленно заживать;
- края нередко расходятся;
- при абсцедировании (нагноении) появляется гнойное отделяемое;
- в ряде случаев наблюдается формирование участков поверхностного некроза (омертвения).
Глубокая форма парапротезной инфекции может развиваться и в раннем послеоперационном периоде, и через довольно длительное время после хирургического вмешательства. При ней поражаются мышцы и фасции в области имплантированного сустава. Помимо местных признаков, которые перекликаются с признаками при поверхностной форме патологии, наблюдается нарушение функции конечности. Также отмечается ухудшение общего состояния из-за интоксикационного синдрома, который развивается по причине втягивания в процесс достаточно большого массива тканей. Его признаками являются:
- гипертермия (повышение температуры тела). Зачастую она достигает 38 градусов по Цельсию, иногда выше;
- озноб. Его сочетание с повышением температуры тела называется лихорадкой;
- общая слабость;
- чувство разбитости;
- ухудшение работоспособности.
Глубокий и поверхностный процессы могут развиваться одновременно.
Обратите внимание
Парапротезная инфекция способна протекать со сглаженной симптоматикой.
Диагностика
Диагноз парапротезной инфекции ставят на основании жалоб пациента, анамнестических данных (факта эндопотезирования), результатов дополнительных методов исследования (физикальных, инструментальных, лабораторных). Диагностика не всегда легкая – причиной тому являются:
- стертые формы патологии;
- неспецифичность результатов дополнительных методов исследования.
При сборе анамнеза врачом пациент должен сообщить следующие важные детали:
- когда появились первые жалобы;
- наблюдалось ли изменение симптоматики;
- проводилось ли лечение.
При физикальном обследовании определяются такие характеристики, как:
- при осмотре – общий вид сустава, характеристики кожных покровов (цвет), наличие или отсутствие видимого воспаления, участков некротического поражения, свищевых ходов и так далее, сохранность функции сустава;
- при пальпации (прощупывании) – наличие или отсутствие болезненности, припухлости, повышения температуры тканей.
Помимо этого, отмечаются:
- тахикардия – учащенное сердцебиение;
- тахипноэ – учащенное дыхание.
В диагностике парапротезной инфекции важными инструментальными методами являются:
- ультразвуковое сканирование (УЗИ) – с помощью этого метода можно обнаружить абсцессы и гематомы в области эндопротеза;
- рентгенография – не всегда является высокоточным методом, так как изображение на снимке можно трактовать неоднозначно. Парапротезную инфекцию следует заподозрить по признакам воспаления, которые возникли после, казалось, успешного эндопротезирования. Для оценки динамики рекомендуется проводить повторное выполнение снимков;
- рентгенофистулография – ее выполняют при наличии свищей. В свищевые ходы вводят рентгенконтрастное вещество, делают снимок, с его помощью оценивают расположение свищей;
- магнитно-резонансная томография (МРТ) – является вспомогательным диагностическим методом перед проведением операции по поводу парапротезной инфекции, позволяет оценить размеры и глубину расположения патологических воспалительных очагов;
- пункция – проводится прокол мягких тканей в области сустава, при наличии жидкого содержимого (гноя) оно отсасывается с последующим изучением в лаборатории. Биопсию проводят под контролем УЗИ.
При подозрении на парапротезную инфекцию привлекают лабораторные методы, часто используемые при инфекционном поражении. Это:
-
общий анализ крови – на развитие воспалительного процесса в организме укажет повышение количества лейкоцитов и нейтрофилов, повышение СОЭ, снижение количества лимфоцитов; - анализ крови на C-реактивный белок – его наличие свидетельствует о развитии воспалительного процесса в организме;
- бактериоскопическое исследование – в пунктате под микроскопом обнаруживают возбудителей данной патологии;
- бактериологическое исследование – пунктат высевают на питательные среды, по выросшим колониям идентифицируют возбудителя.
Микробиологический анализ синовиальной жидкости (внутрисуставного содержимого) нередко отрицательный, так как суставную поверхность покрывают биопленки.
Дифференциальная диагностика
Дифференциальную (отличительную) диагностику парапротезной инфекции чаще всего проводят с такими патологиями, как:
- внесуставное инфекционно-воспалительное поражение мягких тканей;
- опухоли различного генеза;
- воспалительное поражение лимфатической системы.
Осложнения
Наиболее частыми осложнениями описываемой патологии являются:
- абсцесс – ограниченный гнойник;
- флегмона – разлитое гнойное поражение;
- глубокое затекание гноя в полость таза;
- сепсис – распространение инфекции с током крови по всему организму с поражением органов и тканей.
Лечение парапротезной инфекции
Врачебные назначения зависят от вида поражения. При развитии поверхностной формы инфекционного поражения лечение такое же, что и при инфицированных ранах. Назначения следующие:
- покой сустава;
- санация гнойного очага (при его наличии);
- антибактериальные препараты.
Хирургическое вмешательство в данном случае не требуется.
Лечение при глубокой форме описываемого заболевания только оперативное. В целом тактика зависит от таких факторов, как:
- тип поражения;
- время возникновения патологии;
- наличие или отсутствие нестабильности сустава;
- локализация и размер гнойных затеков;
- состояние костей и мягких тканей;
- резистентность (устойчивость) патогенного возбудителя к антибактериальным препаратам.
Методы операции могут быть следующие:
- ревизия (осмотр) с санацией (очищением) и сохранением импланта;
- ревизионное эндопротезирование (замена протеза);
- артродез (удаление протеза);
- ампутация (удаление костей или их фрагментов, которые принимали участие в формировании сустава).
Ревизия с сохранением импланта выполняется при таких условиях, как:
- раннее инфицирование;
- ненарушенная стабильность сустава;
- несущественное поражении фрагментов эндопротеза.
При этом полость сустава вскрывают, осматривают ее, измененные ткани высекают. Полиэтиленовый вкладыш могут заменить (нередко – вместе с головкой протеза).
Повторное эндопротезирование показано при инфекции:
- хронической поздней;
- острой гематогенной (при поступлении микроорганизмов к суставу с током крови).
Во время такого вмешательства имплант меняют в 1, 2 или 3 этапа. Как правило, проводят двухэтапное эндопротезирование:
- на первом этапе осуществляют ревизию раны;
- назначают курс антибиотикотерапии, после его прохождения проводят операцию по имплантации нового протеза.
Артродез сустава проводят при таких условиях, как:
- рецидивирующая инфекция;
- нечувствительность возбудителя к антибиотикам.
При этом эндопротез удаляют, а концы костей соединят таким образом, что они не двигаются друг по отношению к другу.
Ампутация проводится в случае широкого втягивания кости в патологический процесс, возникновения осложнений и угрозы жизни пациенту.
Профилактика
Предупредить развитие парапротезной инфекции могут такие действия, как:
- учет показаний и противопоказаний при постановке суставного импланта;
- неукоснительное соблюдении принципов асептики и антисептики при проведении эндопротезирования;
- рациональный подход к антибиотикотерапии;
- ликвидация очагов хронической инфекции в организме;
- выполнение пациентом всех предписаний врача касательно активности и реабилитационных мероприятий.
Прогноз
Прогноз при парапротезной инфекции в целом благоприятный, но в ряде случаев касательно сохранения функции конечности – сомнительный. Выздоровление наступает:
- при ревизии эндопротеза – у 18-83% больных;
- при повторном протезировании – у 73-94%;
- при выполнении артродеза – у 85%.
Ревизия искусственного сустава и его повторная установка помогают сохранить функции сустава (сги?