Оперативный доступ к плечевому суставу
Техника переднего доступа к плечевому суставу
а) Основные показания:
• Переломы
• Псевдоартрозы
• Нестабильность и вывихи плечевого сустава
• Повреждения подлопаточной мышцы
• Воспаления, инфекции
• Разрывы сухожилия длинной двуглавой мышцы
• Опухоли
Доступы к вентральной части плечевого сустава (левое плечо).
Пунктирная линия: дельтовидно-грудной доступ.
Точечная линия: вентральный доступ.
1. Клювовидный отросток
2. Малый бугорок (плечевой кости)
3. Шейка лопатки
4. Акромион
б) Положение пациента и разрез для переднего доступа к плечевому суставу. Пациент в полусидячем положении. Операционное поле обкладывается так, чтобы рука во время операции могла свободно перемещаться. К началу операции рука приведена с согнутым под прямым углом локтем.
в) Дельтовидно-грудной доступ по Wiedemann. Разрез кожи начинается в середине воображаемой линии между клювовидным отростком и передним углом акромиона и идет в каудальном направлении на длинное сухожилие двуглавой мышцы.
Под кожным слоем выполняется диссекция по фасции дельтовидной мышцы медиально к дельтовидно-грудной борозде. Медиальнее головной вены тупо проходят через дельтовидную борозду к ключично-грудной фасции. Для репозиции перелома дельтовидная мышца тупо приподнимается пальцем, чтобы при внутренней ротации руки можно было осмотреть головку плечевой кости до дальних дорсальных участков.
г) Вентральный доступ к плечевому суставу. Разрез кожи начинается ниже кончика клювовидного отростка и проходит каудально примерно до 1 см латеральнее подмышечной складки. После рассечения подкожного слоя определяется дельтовидно-грудная борозда.
После выделения головной вены тупо разводят двуглавую и большую грудную мышцу медиальнее головной вены. После установки тупых крючков в глубине становится видна ключично-грудная фасция, покрывающая общую сухожильную пластинку короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы, а также подлопаточную мышцу.
Ее рассекают от клювовидно-акромиальной связки к краниальному краю сухожильного прикрепления большой грудной мышцы латеральнее короткой головки двуглавой мышцы плеча.
Руку ротируют кнаружи, чтобы выделились подлопаточная мышца и ее переход в сухожилие. Нижняя граница мышцы распознается по проходящим здесь мелким сосудам. Следует оберегать переднюю огибающую плечевую кость артерию. Из каудального в краниальном направлении подлопаточную мышцу приподнимают в сухожильной части изогнутым зажимом и пересекают нитями мышечную часть подлопаточной мышцы.
Следует отказаться от отделения короткого сухожилия двуглавой мышцы у клювовидного отростка или остеотомии клювовидного отростка для сохранения проходящих под ними нервно-сосудистых структур. Сухожилие подлопаточной мышцы рассекается поперек над зажимом.
Дельтовидно-грудной доступ к головке плечевой кости (левое плечо).
1. Дельтовидная мышца
2. Головная вена
3. Дельтовидно-грудная борозда
Вентральный доступ к плечевому суставу (левое плечо).
Пунктирная линия: дельтовидно-грудная борозда латеральнее головной вены в качестве ориентира.
1. Дельтовидная мышца
2. Большая грудная мышца
3. Головная вена
Тупая диссекция через борозду двуглавой мышцы (левое плечо).
1. Дельтовидная мышца
2. Головная вена
3. Межбугорковое влагалище сухожилия
4. Ключично-грудная фасция
5. Короткая головка двуглавой мышцы
6. Клювовидно-плечевая мышца
Разведение дельтовидном мышцы латеральнее головной вены.
Рассечение фасции рядом с короткой головкой двуглавой мышцы.
1. Дельтовидная мышца
2. Головная вена
3. Короткая головка двуглавой мышцы
4. Длинная головка двуглавой мышцы
5. Клювовидный отросток
6. Сухожилие подлопаточной мышцы
7. Большая грудная мышца
Наружная ротация руки.
После диссекции через дельтовидно-грудную борозду и открытия ключично-грудной фасции выделяется подлопаточная мышца.
1. Дельтовидная мышца
2. Подлопаточная мышца
3. Короткая головка двуглавой мышцы
4. Большая грудная мышца
5. Длинная головка двуглавой мышцы
6. Передняя артерия, огибающая плечевую кость, сопутствующие вены
7. Головная вена
Наложение нитей и рассечение подлопаточной мышцы у места прикрепления сухожильной и мышечной частей.
1. Дельтовидная мышца
2. Подлопаточная мышца
3. Короткая головка двуглавой мышцы
4. Большая грудная мышца
5. Длинная головка двуглавой мышцы
6. Передняя артерия, огибающая плечевую кость, сопутствующие вены
Выделение суставной капсулы осторожным отведением подлопаточной мышцы и рассечение капсулы (пунктирная линия).
1. Сухожилие подлопаточной мышцы
2. Короткая головка двуглавой мышцы
3. Большая грудная мышца
Вид внутрисуставной части головки плеча после вскрытия капсулы.
1. Суставная капсула
2. Головка плечевой кости
3. Подлопаточная мышца
После установки ретрактора головки достигается хороший обзор суставной поверхности губы.
1. Суставная капсула
2. Головка плечевой кости
д) Выделение плечевого сустава. Как правило, подлопаточная мышца хорошо отслаивается от передней суставной капсулы. Суставную капсулу открывают вдоль суставной губы, выделяются передняя часть головки плеча, суставная губа и шейка лопатки. Для улучшения обзора можно установить маленький острый крючок Хомана на шейку лопатки. Для выделения края плечевого сустава устанавливается специальный изогнутый плечевой ретрактор, чтобы можно было удерживать головку плеча.
е) Ушивание раны. Закрытие капсулы выполняется при ротирированной кнутри руке швом суставной капсулы и подлопаточной мышцы. После установки дренажа Редона ушивают подкожный слой и кожу.
ж) Риски. Повреждение подмышечного нерва возможно в области латеральной подмышечной впадины. Слишком сильная тяга крючка у короткой головки двуглавой мышцы или клювовидно-плечевой мышцы может повредить ветви мышечно-кожного нерва.
Средняя часть ключицы и подлопаточной мышцы, а также порции короткой головки двуглавой мышцы и клювовидно-плечевой мышцы были удалены для выделения сосудисто-нервного пучка.
1. Дельтовидная мышца
2. Большая грудная мышца
3. Малая грудная мышца
4. Короткая головка двуглавой мышцы
5. Клювовидно-плечевая мышца
6. Поключичная мышца
7. Ключица
8. Клювовидный отросток
9. Акромион
10. Головка плечевой кости
11. Клювовидно-акромиальная связка
12. Подмышечная артерия
13. Грудоакромиальная артерия
14. Грудная ветвь грудоакромиальной артерии
15. Акромиальная ветвь грудоакромиальной артерии
16. Дельтовидная ветвь грудоакромиальной артерии
17. Передняя артерия, огибающая плечевую кость
18. Задняя артерия, огибающая плечевую кость
19. Плечевая артерия
20. Глубокая артерия плеча
21. Подключичная вена
22. Головная вена
23. Плечевая вена
24. Латеральный пучок (плечевого сплетения)
25. Задний пучок
26. Надлопаточная артерия, вена и нерв
27. Грудные нервы
28. Подмышечный нерв
29. Мышечно-кожный нерв
30. Лучевой нерв
31. Локтевой нерв
32. Медиальный кожный нерв предплечья
33. Срединный нерв
— Читайте далее «Техника расширенного переднего доступа к плечевому суставу с выделением плечевой кости»
Источник
Техника доступа к плечевому суставу при артроскопии
а) Основные показания:
• Нестабильность плеча
• Синдром сужения
• Артроз плечевого сустава
• Повреждение вращательной манжеты
б) Положение пациента при артроскопии плечевого сустава. Существует два метода, каждый имеет свои достоинства и недостатки. Мы предпочитаем положение на боку с вакуумным матрацем и фиксатором для руки. Верхняя часть тела откидывается на 30° в дорсальном направлении. Таким образом суставная впадина располагается на горизонтальной плоскости.
Хирург действует «как на тарелке». Рука в отведении на 45° и 15° поворотом вперед удерживается специальным устройством. При манипуляциях на акромиально-ключичном суставе лучше отведение на 20°. Для предотвращения перерастяжения сплетения в подмышечной впадине второй руки кладется валик. Продольное вытяжение составляет 5 кгс, для мускулистых пациентов до максимум 7,5 кгс. При усилии более 10 кгс возникает риск перерастяжения плечевого сплетения.
Некоторые хирурги предпочитают второй вариант, полусидячее положение (положение в шезлонге). Пациент укладывается в полусидячее положение, рука укрывается с возможностью свободного перемещения и лежит на стерильном подлокотнике.
Положение на боку для артроскопии плечевого сустава, подакромиального пространства и акромиально-ключичного сустава.
а Пациент в положении на боку с верхней частью тела, повернутой на 30° дорсально.
При этом суставная впадина располагается горизонтально (вставка).
б При вмешательствах на передних отделах сустава ассистент поднимает головку плеча из суставной впадины.
Положение полусидя. Предплечье на подлокотнике, локоть свободно «висит». Локоть не должен лежать.
в) Пути доступа к плечевому суставу при артроскопии. Мощная околосуставная мягкотканая манжета осложняет пальпацию при клиническом исследовании и доступ для артроскопии. Пути доступа длинные и требуют специфической техники. Помимо этого, вблизи портов проходят подлопаточный, подмышечный и мышечно-кожный нервы и важные периферические нервы. Вероятность повреждения головной вены вызывает необходимость ее перевязки и пересечения.
Важным портом к суставу и подакромиальному смежному суставу является дорсальный доступ. Артроскопия плеча начинается с введения артроскопа в этом месте.
Доступы к плечу определяются на основании костных ориентиров:
• Дорсальный доступ: 2 см дистальнее и медиальнее заднего верхнего угла акромиона.
• Верхний доступ: петля образованная остью лопатки, акромионом и латеральным концом ключицы.
• Латеральный доступ: с продлением переднего конца ключицы на 4 см латеральнее латерального края акромиона.
Остальные доступы определяют по внутрисуставным ориентирам и выполняются либо изнури наружу с помощью стержня Wissinger или же в обратном порядке после предварительного зондирования длинной канюлей.
При этом речь идет о переднем доступе в треугольнике между передней губой, верхним краем сухожилия подлопаточной мышцы и сухожилия двуглавой мышцы и о переднем верхнем порте в углу между передней губой и передним краем сухожилия подостной мышцы.
Передний нижний порт устанавливают вблизи кожно-мышечного нерва и у плечевого сплетения, поэтому он менее предпочтителен.
Пути доступа при положении на боку.
А Дорсальный доступ
В Верхний доступ
С Латеральный доступ
D Передний доступ
Е Передневерхний доступ
F Передненижний доступ
1. Подлопаточная артерия и нерв
2. Задняя артерия, огибающая плечевую кость, мышечная ветвь
3. Подмышечный нерв, дельтовидная ветвь
4. Задняя артерия, огибающая плечевую кость и подмышечный нерв
5. Малая круглая мышца
6. Большая круглая мышца
7. Подостная мышца
8. Надостная мышца
9. Мышечно-кожный нерв
10. Двуглавая мышца, короткая головка
11. Клювовидно-плечевая мышца
12. Двуглавая мышца, длинная головка
13. Подмышечная артерия
14. Подлопаточная мышца
15. Малая грудная мышца
а Дорсальный вид
б Вентарльный вид
Обзор доступов, представленный на открытом с латеральной стороны суставе после удаления головки плеча.
1. Подклювовидная сумка
2. Сухожилие подлопаточной мышцы
3. Подлопаточная мышца
4. Медиальная суставно-плечевая связка
5. Нижняя суставно-плечевая связка, передняя часть
6. Нижняя суставно-плечевая связка, задняя часть
7. Малая круглая мышца
8. Подостная мышца
9. Надостная мышца
A-F доступы, смотрите рисунки ниже
Пальпируемые костные ориентиры и планируемые доступы.
А Дорсальный доступ
Б Верхний доступ
В Латеральный доступ
Г Передний доступ
Д Передневерхний доступ
Е Передненижний доступ
г) Разрез. Маркируются костные ориентиры. При выполнении ассистентом внутренней ротации руки пальпируют соответствующее заднему доступу мягкое углубление. Разрез кожи длиной 8 мм по направлению кожных складок. Указательный палец левой руки устанавливается на верхушке клювовидного отростка. Мышцы проходят установленным в канюлю острым троакаром до ощущения сильного сопротивления сустава.
Троакар заменяют на тупой. С его помощью прощупывают в глубине угол, образованный краем впадины и контуром головки плеча. Затем троакар вставляют с направлением на верхушку клювовидного отростка в этом углу. В канюлю вставляется артроскоп. После оптической идентификации сустава вводят лактат Рингера под давлением 50 мм рт.ст.
Следующим этапом, выполняемым уже при диагностической артроскопии, является введение отводящей канюли через верхний доступ. Пальпируется краниальная «петля», в ее центре выполняется прокол-надрез. Вводится длинная первая канюля с направлением на кончик артроскопа. При этом оптика артроскопа направлена краниально, чтобы проверить вхождение канюли до повреждения сухожилия двуглавой мышцы. После корректировки положения канюлю заменяют на более толстую отводную. Дальнейшие манипуляции выполняются при постоянном протоке в суставе.
Дорсальный доступ. Доступ нацелен на верхушку клювовидного отростка.
Дорсальный доступ.
а 1. Головка плеча
2. Суставная щель
3. Суставная впадина лопатки
4. Подлопаточный нерв
б Головку плеча (1) и край впадины (2) нащупывают тупым троакаром.
Между ними находится вход в сустав (3).
Введение отводящей канюли под контролем артроскопа.
а Дорсальный вид
б Краниальный вид
Передний доступ с помощью штифта Wissinger.
а Контрапертура
б Установка рабочей канюли
в Установка артроскопа и тестового крючка
Замена канюли троакара в подакромиальном пространстве.
Инструментальная пальпация акромиона (1) и введение инструмента (2).
— Читайте далее «Техника проксимального доступа к плечевой кости»
Источник