Боковая проекция локтевого сустава

Рентгенограмма локтевого сустава в норме

а) Общие положения:

• В дистальном отделе плечевой кости выделяют две суставные поверхности:

о Блок, расположенный с медиальной стороны, сочленяется с локтевой костью

— Продолжается кзади в ямку локтевого отростка

— Ямка локтевого отростка сочленяется с локтевым отростком локтевой кости

о Головка мыщелка, расположенная с латеральной стороны, сочленяется с лучевой костью

о Блок отделен от головки мыщелка межмыщелковым гребнем

о Гиалиновый хрящ покрывает блок и головку мыщелка

• Проксимальный отдел лучевой кости:

о Круглая, слегка вогнутая суставная поверхность (ямка) сочленяется с головкой мыщелка

• Проксимальный отдел локтевой кости:

о Локтевой отросток сочленяется с блоком и ямкой локтевого отростка:

— Суставная поверхность называется блоковидной вырезкой

о Венечный отросток: треугольная вершина переднего суставного края

о Бугорок венечного отростка: отдельное возвышение на медиальной поверхности:

— Место прикрепления локтевой коллатеральной связки

• Плечелоктевой сустав — истинный блоковидный сустав:

о Возможно только сгибание и разгибание

• В плечелучевом суставе возможны более сложные движения:

о Сгибание, разгибание, супинация и пронация

• Проксимальный лучелоктевой сустав:

о Гиалиновый хрящ покрывает сочленяющиеся поверхности лучевой и локтевой костей

о Возможны пронация и супинация

б) Внутреннее содержимое:

• Капсула сустава:

о Капсула растянута в переднем и заднем отделах, что позволяет выполнять сгибание и разгибание

о Капсула прочно прикрепляется с медиальной и латеральной сторон, предотвращая смещение кнаружи и кнутри:

— Усилена медиальной и латеральной коллатеральными связками

о Верхняя граница: немного выше ямки локтевого отростка в переднем и заднем отделах

о Нижняя граница: метафиз лучевой кости, венечный отросток локтевой кости:

— Суставные карманы дистальнее кольцевидной связки всегда заполняются контрастом при артрографии

о Медиальная и латеральная: капсула строго параллельна подлежащим костям, усилена коллатеральными связками

• Локтевая коллатеральная связка (ЛоКС):

о Также обозначается как медиальная коллатеральная связка

о Обеспечивает стабильность при вальгусной нагрузке

о Имеет три пучка: передний, задний и поперечный

о Передний пучок:

— Функционально наиболее важный

— Начинается от нижней поверхности медиального надмыщелка

— Прикрепляется к бугорку венечного отростка

— Расположен глубже места начала общего сухожилия сгибателей

о Задний пучок:

— Начинается от медиального надмыщелка

— Прикрепляется к локтевому отростку

о Поперечный пучок:

— Не имеет функционального значения

— Проходит в заднепереднем направлении к локтевому отростку

• Лучевая коллатеральная связка (ЛуКС):

о Обозначается также как латеральная коллатеральная связка

о Обеспечивает стабильность при варусной нагрузке

о Тоньше, чем локтевая коллатеральная связка

о Проходит от латерального надмыщелка к кольцевидной связке

• Латеральная локтевая коллатеральная связка (ЛЛКС):

о Также обозначается как лучелоктевая коллатеральная связка о Обеспечивает передне-заднюю ротационную стабилизацию

о Отходит от латерального надмыщелка позади лучевой коллатеральной связки

о Продолжается косо кзади и книзу, огибая головку и шейку лучевой кости

о В заднем отделе срастается с кольцевидной связкой

о В дистальном отделе прикрепляется к гребню супинатора локтевой кости

• Кольцевидная связка:

о Образует кольцо вокруг головки лучевой кости

о Прикрепляется спереди и сзади к лучевой вырезке локтевой кости

о Срастается с лучевой коллатеральной и латеральной локтевой коллатеральной связками

о Место начала поверхностной головки супинатора

• Добавочная лучевая коллатеральная связка:

о Имеется не всегда

о Отходит от переднего отдела кольцевидной связки

о Прикрепляется к гребню супинатора локтевой кости

о Стабилизирует кольцевидную связку при варусных нагрузках

• Синовиальная «бахрома» или складка:

о Менископодобное образование, иногда имеющееся между головкой мыщелка и головкой лучевой кости

о Складка синовиальной оболочки

о Может приводить к ограничению подвижности в суставе (или полному отсутствию движений при крупном размере), однако четких критериев не разработано

Локтевой сустав в ПЗ проекции. У этого пациента имеется отверстие локтевого отростка—вариант нормы, при котором в костном веществе между ямкой локтевого и ямкой венечного отростков имеется отверстие.


Рентгенограмма в боковой проекции. Определяется наложение головки мыщелка на блок плечевой кости. Головка лучевой кости всегда должна пересекать головку мыщелка (лучемыщелковая линия), а линия, проведенная вдоль переднего отдела плечевой кости, всегда должна пересекать середину головки мыщелка (передняя плечевая линия).


Наружная косая проекция. Лучевая и локтевая кости больше не накладываются друг на друга, хорошо видны бугристости лучевой и локтевой костей. Внутренняя косая проекция используется редко.


Показана головка лучевой кости. Снимок в боковой проекции с поперечным направлением пучка рентгеновских лучей. Головка лучевой кости визуализируется лучше, чем на стандартном снимке в боковой проекции, так как ее изображение не накладывается на венечный отросток. Такой снимок получают при подозрении на перелом головки лучевой кости.

в) Проекции при визуализации локтевого сустава:

• Рентгенография:

о Стандартные проекции: передне-задняя (ПЗ), боковая, наружная косая

о ПЗ проекция:

— Полное разгибание при полной супинации

— Медиальный мыщелок больше, чем латеральный

— Рентгенонегативный участок в дистальном отделе плечевой кости, обусловленный ямками локтевого и венечного отростков

о Боковая проекция:

— Сгибание под прямым углом

— Рентгенонегативное переднее жировое тело в норме визуализируется в виде прямой или немного косой линии кпереди от дистального отдела плечевой кости

— Заднее жировое тело не визуализируется без наличия жидкости в суставе

— Линия супинатора: тонкая рентгенопрозрачная полоска жировой ткани кнаружи от супинатора, параллельная проксимальному отделу тела лучевой кости, смещается при переломе головки лучевой кости или наличии жидкости в суставе

о Наружная косая проекция:

— Используется для визуализации головки лучевой кости без наложений

о Проекция головки лучевой кости:

— Боковая, при сгибании под прямым углом, пучок рентгеновских лучей направлен перпендикулярно под углом 45° к проекции головки и шейки лучевой кости

о Проекция «локтевая борозда» при сгибании:

— Локтевой сустав согнут, ладонь лежит на плечевом поясе, плечо и локоть в одной плоскости, пучок рентгеновских лучей направлен точно вниз

— Визуализируется локтевой отросток анфас, медиальный и латеральный надмыщелки и локтевая борозда

г) Особенности визуализации:

• Рентгенографические особенности:

о Тонкий гребень у дистального метафиза плечевой кости с медиальной и латеральной стороны:

— Может имитировать периостальную реакцию

о Рентгенонегативные участки при визуализации бугристости лучевой кости анфас:

— Могут имитировать очаг деструкции

о Неравномерная оссификация эпифизов/апофизов у пациентов с незрелым скелетом:

— Латерального надмыщелка, блока, головки мыщелка

— Может имитировать костно-хрящевой перелом или участок некроза кости

о Борозда у места прикрепления кольцевидной связки:

— Может имитировать неполный перелом или эрозию

— Также рекомендуем «Артрограмма локтевого сустава в норме»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.5.2019

330

УКЛАДКИ

• Информативность снимка. На боковой рентгенограмме плечевой кости

определяются передняя и задняя поверхности диафиза плеча, четко видны

корковое вещество и мозговая полость (рис. 328).

« Критерии правильности укладки. На снимке должен быть отображен

дистальный метаэпифиз плечевой кости с тем, чтобы можно было правильно

определить проксимальный и дистальный концы зафиксированного на

снимке отдела плечевой кости. Костная структура хорошо видна на снимках,

выполненных в положении больного сидя у стола или лежа. На транстора-

кальном снимке костная структура не видна. Прослеживаются только

контуры плечевой кости, позволяющие определить направление смещения

отломков при травме.

УКЛАДКИ
ДЛЯ РЕНТГЕНОГРАФИИ

ЛОКТЕВОГО СУСТАВА

СНИМОК ЛОКТЕВОГО СУСТАВА
В ПРЯМОЙ ЗАДНЕЙ ПРОЕКЦИИ

• Назначение снимка. Снимок предназначен для изучения рентгеновской

суставной щели, структуры и контуров смежных концов плечевой кости

и костей предплечья. Снимок назначают при различных заболеваниях

сустава и в случаях травмы.

9 Укладки больного для выполнения снимка. 1. Больной сидит боком

к столу. Рука отведена в плечевом суставе, максимально разогнута в локте-

вом суставе и расположена на столе или на подставках. Кисть находится

в положении супинации. Кассету размером 18Х 24 или 24Х 30 см укладывают

под заднюю поверхность локтевого сустава. Суставная щель, находящаяся

на 3 см дистальнее медиального надмыщелка, легко прощупываемого* под

кожей, соответствует средней линии кассеты. На нее отвесно и направляют

пучок рентгеновского излучения (рис. 329).

2. Снимок может быть выполнен и в положении больного лежа на

спине. Рука максимально разогнута в локтевом суставе, кисть — в положе-

нии супинации. Положение кассеты и центрация пучка рентгеновского

излучения те же (рис. 330).

3. Укладка при выполнении снимка локтевого сустава в прямой проек-

ции в случаях сгибательной контрактуры в суставе имеет некоторые особен-

ности. Для получения изображения суставной щели необходимо уложить

руку так, чтобы к кассете, расположенной на снимочном столе, прилегала

задняя поверхность предплечья. Ладонь при этом обращена вверх. Плечо

располагается под углом к кассете. В зависимости от выраженности

сгибательной контрактуры больной либо сидит на высокой скамейке у края

стола, либо стоит. Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно

на середину локтевой ямки (рис. 331). При угле сгибания больше 90° изобра-

жение суставной щели получается искаженным.

• Информативность снимка. На рентгенограмме выявляются дистальный

конец плечевой кости, ее суставная поверхность, образованная головкой

и блоком, рентгеновские суставные щели плечелучевого, плечелоктевого

и проксимального лучелоктевого суставов, головка лучевой кости, локтевой

и венечный отростки локтевой кости и проксимальные отделы диафизов

лучевой и локтевой костей (рис. 332).

Прямая задняя проекция. На рентгенограмме локтевого сустава в прямой задней проекции критерием правильности укладки является изображение рентгеновских суставных щелей плечелучевого, плечелоктевого, и проксимального лучелоктевого суставов.

На рентгенограмме (рис. 135а) суставная головка представлена дистальным эпифизом плечевой кости, а суставная впадина — проксимальными отделами костей предплечья.

Суставная поверхность дистального конца плечевой кости образована головкой (1) и блоком (2). Контур последнего волнистый, так как образован латеральным (2а), медиальным (26) валами и углублением между ними (2в). Медиальный вал блока по размеру больше латерального, последний плавно переходит в закругленный контур головки.

Проксимальнее головки и медиального вала блока располагаются надмыщелки, из которых медиальный (3) больше латерального (4). Структура дистального конца плечевой кости неоднородна. Равномерно-губчатая структура определяется в области головки, блока и медиального надмыщелка. Верхний контур суставной поверхности головки иногда изображается в виде тонкой интенсивной линии (5). Над блоком обычно выявляется участок повышенной прозрачности, обусловленный суммарным отображением ямки локтевого отростка (6) и венечной (7) ямки; верхний контур последних образует выраженную дугообразную линию. Выше указанного контура прослеживаются мелкие просветления округлой формы, обусловленные питательными отверстиями.

Рис. 135. Рентгенограмма локтевого сустава в прямой задней (а) и боковой (б) проекциях.

1 — головка плечевой кости; 2 — блок; 2а — латеральный вал блока; 26 — медиальный вал блока; 2в — углубление между валами блока; з — медиальный надмыщелок; 4 — латеральный надмыщелок; 6 — верхний контур головки плечевой кости, 6 — ямка локтевого отросткаг 7 — венечная ямка; 3 — локтевой отросток; 9а — медиальный скат суставной поверхности венечного отростка. 96 — латеральный скат суставной поверхности венечного отростка, 9 — гребешок блоковидной вырезки; 10 — рентгеновская суставная щель плечелоктевого сустава; 11 — суставная поверхность лучевой вырезки; 12 — суставная окружность головки лучевой кости, 13 — рентгеновская суставная щель проксимального лучелоктевого сустава; 14 — суставная поверхность головки лучевой кости; 15 — рентгеновская суставная щель плечелучевого сустава; 16 — шейка лучевой кости; 17 — бугристость лучевой кости.

Одной из индивидуальных особенностей является отверстие на месте венечной ямки и ямки локтевого отростка, которое обрамлено четкими контурами и которое не следует принимать за деструкцию.

Аркообразная структура дистального метафиза плечевой кости описана выше.

Локтевой отросток (5), имеющий вид прямоугольника, проецируется на эпифиз плечевой кости. Контуры его без резких границ продолжаются в диафиз локтевой кости. Суставная поверхность венечного отростка представлена двумя интенсивными линиями, расположенными под углом друг к другу соответственно кривизне блока. В ней различают медиальный {9а) и латеральный (96) скаты, разделенные гребешком блоковидной вырезки (9). Изогнутое линейное просветление, расположенное между описанными анатомическими образованиями, представляет собой рентгеновскую суставную щель плечелоктевого сустава (10). От наружного края латерального ската венечного отростка под прямым углом идех интенсивная вертикально расположенная линия, являющаяся отображением су ставной поверхности лучевой вырезки (77). Параллельно ей находится четкий линейный контур суставной окружности головки лучевой кости (12). Между ними в виде вертикально расположенного линейного просветления прослеживается рентгеновская суставная щель проксимального лучелоктевого сустава (13).

На головке лучевой кости имеется суставная поверхность (14), замыкающая пластинка которой образует вогнутую интенсивную линию, ориентированную параллельно контуру головки плечевой кости. Передний край головки лучевой кости представлен тонкой выпуклой линией. Контуры суставных поверхностей головки плечевой и головки лучевой костей отграничивают рентгеновскую суставную щель плечелучевого сустава, дающую линейное дугообразно изогнутое просветление (15)

Структура головки и шейки лучевой кости (16) равномерная, мелкопетлистая, корковое вещество шейки по направлению к головке истончается. На границе шейки и диафиза лучевой кости по ее медиальному кон-туру определяется бугристость, имеющая крупнопетлистое строение (17). Ось шейки и головки образует с диаф зом лучевой кости тупой угол, открытый кнаружи.

Таким образом, рентгеновские суставные щели плечелоктевого и плечелучевого суставов выявляются в виде лентовидной полосы просветления (10 и 75), имеющей извитый ход соответственно параллельным суставным поверхностям. Признаком правильного соотношения в локтевом суставе при данной проекции является ось, проведенная по середине шейки и головки лучевой кости, которая должна разделить головку плечевой кости на две равные части.

Боковая проекция. На рентгенограмме локтевого сустава в боковой проекции (рис. 135 б) прослеживаются передние и задние поверхности плечевой, локт вой и лучевой костей. I лок и головка плечевой кости проецируются друг а друга, определяясь в виде концентрических кругов, что и служит показателем правильности укладки. Головка образует наибольшую обращенную кпереди полуокружность (7). Блок проецируется несколько кзади от головки. Наименьший по размерам четкий концентрический круг соответствует углублению между валами блока (2в). При правильной укладке оба вала блока представлены одним кругом. При неправильной укладке круг, располагающийся межд контуром углубления блока и контуром головки, обусловлен наружным валом блока (2а), а круг, частично проецирующийся на блоковидную вырезку — его внутренним валом (26).

Проксимальнее суставных поверхностей спереди определяется дно венечной ямки (7), а сзади — дно ямки локтевого отростка (6), между которыми ра полагается пластинка Коркового вещества, по форме напоминающая букву «X» Медиальный надмыщелок, располагаясь вне полости сустава, проецируется кзади от ямки локтевого отростка, в виде закругленного выступ , на задний контур плечевой кости (3). Латеральный надмыщелок обычно не выходит в краеобразующий отдел и поэтому в этой проекции не изучается. Концентрические круги головки и блока располагаются кпереди от оси диафиза плечевой кости.

Контуры суставной поверхности блоковидной вырезки локтевой кости параллельны соответствующим концентрическим кругам блока плечевой кости. Наименьшему концентрическому кругу (углублению между валами) соответствует гребешок блоковидной вырезки (9), под которым на фоне локтевой кости обычно проецируется дугообразная вогнутая линия.

отображающая проекционно укороченную суставную поверхность одного из скатов блоковидной вырезки.

Между контурами блоковидной вырезки и концентрическими кругами блока можно проследить рентгеновскую суставную щель плечелок-тевого сустава.

Контур гребешка блоковидной вырезки кверху переходит в контуры локтевого (S), а кпереди — венечного отростков. Дистальнее венечного отростка определяется бугристость локтевой кости. Суставная поверхность головки лучевой кости располагается соответственно головке плечевой кости и представлена двумя линиями. Вогнутая интенсивная линия обусловлена замыкающей пластинкой, а тонкая и выпуклая-отдаленным ее краем. Между головкой плечевой кости и суставной поверхностью головки лучевой кости прослеживается рентгеновская суставная щель плечелучевого сустава. Головка лучевой кости в своем заднем отделе частично наслаивается на венечный отросток локтевой кости и плавно переходит в передний и задний контуры шейки. По задней поверхности ниже шейки расположена бугристость лучевой кости (17).

Аксиальная проекция. Рентгенограмма локтевого сустава в аксиальной проекции (рис. 136) предназначена для изучения проксимального отдела локтевого отростка с его суставной поверхностью и заднего отдела суставной поверхности блока плечевой кости. Отчетливо определяются медиальный (21) и латеральный (20) скаты блоковидной вырезки локтевого отростка (8) с разделяющим их гребешком (S), а также соответствующие им медиальный (26) и латеральный (2а) валы блока плечевой кости с расположенным между ними углублением (2в). Между указанными образованиями прослеживается изогнутая под тупым углом лентовидная полоса просветления, отображающая задний отдел рентгеновской суставной щели плечелоктевого сустава (10). Прослеживаются задний шероховатый контур локтевого отростка и оба надмыщелка плечевой кости. Метафизы плечевой кости и костей предплечья плохо дифференцируются из-за цроек-ционного суммирования.