Артроскопия плечевого сустава реабилитация упражнения

В современной медицине стандарт лечения патологий, открытых и закрытых переломов, вывихов плечевого сочленения – это артроскопия. При проведении данной операции хирург делает маленькие проколы, через которые вводит артроскоп и другие инструменты, а за ходом операции помогает следить установленное в операционной оборудование. Часто для успешности операции используются специальные металлические крепления: пластины, шурупы и т. п. Несмотря на маленькую инвазивность процесса, обязательно требуется последующая правильная реабилитация. Ее сроки в два раза меньше по сравнению с полостными операциями, также намного ниже вероятность занесения в рану инфекции и других послеоперационных негативных последствий.

Реабилитация после артроскопии плечевого сустава

Особенности восстановительного периода

Реабилитационный период начинается с обезболивающих лекарств и организации специального восстановления и укрепления для мышц рядом с плечевым сочленением. В первые два дня рекомендовано ограничение подвижности сочленения фиксирующей повязкой. Через 5 дней можно начинать щадящие упражнения. Сгибать и разгибать руку разрешается только через полторы недели, но не следует проявлять чрезмерную активность, чтобы не спровоцировать осложнения.

Процесс восстановления также включает:

• правильное питание;
• полноценный сон;
• частые прогулки на свежем воздухе;
• лечебный массаж – с нижней части руки и наверх.

Массаж после хирургии

Комплексы реабилитационных упражнений врач выбирает для пациента в индивидуальном порядке. Это зависит от физической подготовки и тяжести травмы. Также каждая стадия включает разные занятия, они постепенно усложняются.

Ранний послеоперационный период

Ранним послеоперационным периодом называется время в первые 1,5 месяца после операции.

В этот период человек обязательно носит обездвиживающую суставное соединение повязку. Внешне она походит на манжету с перевязью для жесткого фиксирования. Если травма сильно разрушала сустав и связки плеча, после операции ее гипсуют к телу. Недостатком гипсования является неудобство, зато этот метод самый надежный, он предотвращает нежелательные и даже опасные смещения в ранний срок после хирургического лечения.

Когда повязку разрешается снять, устанавливает врач. Впоследствии он назначает лечебную физкультуру, чтобы мягкие ткани могли постепенно разрабатываться и восстанавливаться для постепенного возвращения пациента к привычной для него жизни.

Поздний послеоперационный период

Поздним периодом называется время спустя 1,5 месяца после операции. Длится он около 3 – 6 недель. Жесткая фиксация заменяется на иммобилизацию при помощи косыночной повязки.

Основные задачи позднего восстановления такие:

• постепенное увеличение амплитуды движений;
• тренировка мышц руки, чтобы можно было спокойно поднимать ее и держать горизонтально прямо;
• пассивно-активная разработка плеча – организуются упражнения с укороченным рычагом при помощи здоровой руки, в облегченном положении, вращательные движения.

Рекомендуется продолжать физиотерапевтическое лечение с целью профилактики поздних послеоперационных осложнений, улучшения эластичности тканей, трофики. Оно эффективно снимает спазмы и стимулирует правильную работу мышц. Для правильной поздней или ранней реабилитации можно обратиться в специальные центры, один из таких находится в Санкт-Петербурге на Большом Сампсониевском проспекте. Адреса других учреждений можно найти в интернете через браузеры Яндекс, Оперу и т. д.

Самыми эффективными методами физиотерапии на этом этапе являются следующие:

1. Фонофорез с лекарствами – Гидрокортизоном, Лидазой и т. п.
2. Электрофорез с йодидом калия и новокаином – курс из 10 – 15 процедур.
3. Магнитно-лазерная терапия.
4. Электростимуляция мышц верхних конечностей.
5. Ручной массаж шейно-воротниковой зоны и рук, начиная со здоровой руки. Сначала проводятся лимфодренирующие методики, затем комплексы, укрепляющие мышцы. Курс состоит из 10 – 20 процедур.

Предтренировочный и тренировочный периоды

Предтренировочный период начинается с 3-го или 4-го месяца в зависимости от состояния человека. Длится он до 6 – 8 месяцев. Главная цель – восстановить общую натренированность и физическое состояние, особенно это касается спортсменов.

Параллельно приступают к тренировкам специальных двигательных характеристик в соответствии со специализацией спортсмена. Следует пока отказаться от движений с большой амплитудой, маховых, форсированных на пораженную руку. Обязательно включают пассивные движения для постепенного увеличения угла отведения, разгибания, ротации.

При планировании системы тренировок требуется включать в нее микроциклы упражнений для силовой подготовки отводящих мышц, сгибателей в предплечье и наружных ротаторов плечевого сочленения.

Занятия с инструктором

Целью тренировочного периода, когда занятия возобновляются с прежней нагрузкой, становится восстановление способностей и умений спортсмена, коррекция его навыков.

После объективной оценки спортсмена допускают к соревнованиям уже через 8 – 12 месяцев после хирургического лечения артроскопически.

В зависимости от вида операции методика восстановления может немного изменяться. После артроскопических операций обычно основное внимание направлено на дифференцированную тренировку мышц, которые отвечают за стабилизацию сустава плеча.

После полноценного курса функционально-восстановительного лечения, которое следует за операцией, пациенты быстро возвращаются к спортивной карьере или трудовой деятельности.

Первые физические нагрузки

Основной способ восстановление после артропластики на плече – это лечебная гимнастика. Она помогает нормализовать двигательную активность сустава. ЛФК назначают уже в первые дни после хирургии.

Пока рука иммобилизирована, зарядку проводят другой рукой, а также суставами прооперированной руки, которые не затронула операция. Через 6 дней допустима минимальная нагрузка и на плечевой сустав.

Обычно ортезную повязку носят около 3 – 4 недель. Тренировки помогают предупредить формирование мышечных контрактур и обеспечить целостность рубца.

Правильные физические нагрузки будут восстанавливать и стимулировать кровоток в прооперированной зоне и во всей обездвиженной руке. Нагрузка на конечность обязательно контролируется: при суставном болевом синдроме в плече и формировании даже небольшого отека нагрузку стоит прекратить, иногда перерыв делается на несколько дней. Страдать от болей нельзя. Об этом следует рассказать врачу поликлиники для исключения осложнений.

Первое время после иммобилизации мышцы рефлекторно напрягаются в качестве защиты от повреждений. Из-за этого упражнения для разработки плечевого сустава могут доставлять небольшой дискомфорт и несильные тянущие болевые ощущения. Это не повод отказываться от тренировочных заданий, чтобы преодолеть рефлекторные сокращения.

После снятия ортеза врач назначает специальный комплекс занятий, интенсивные тренировки он разрешает не раньше, чем через 2 месяца. При выполнении активных упражнений допустимо применение блоковых тренажеров, резиновых амортизаторов, отягощений. Хорошо влияют на сустав упражнения в воде и плавание, маятниковые движения руками.

Правила выполнения лечебных упражнений

Чтобы добиться максимального укрепления сочленения после травмы и операции, важно соблюдать основные правила восстановления, иначе лечебная физкультура может только навредить. Основные правила такие:

• Системность проведения занятий. Упражняться потребуется регулярно, ежедневно, четко соблюдая установки и ограничения врача. Личные предпочтения не должны влиять на выбор упражнений. Если самочувствие плохое, нужно постараться выполнять все необходимые действия хотя бы в сидячем положении.
• Соблюдение техники безопасности. Каждое действие должно проводиться поступательно. Пациент и врач должны учесть возможности организма, физическую подготовку, чтобы не травмировать сустав еще больше. В первые дни занятий требуется проводить их в кабинете специалиста под его контролем. Он покажет правильную технику, чтобы пациент мог лучше понять ее.
• Постепенное прибавление нагрузок – только по совету лечащего доктора. При самостоятельном решении можно вновь травмировать сустав, тогда восстановление и операция будут еще более сложными.

Постепенное прибавление нагрузки

• Исключение резких движений и слишком больших и длительных нагрузок. Требуется беречь плечо. Когда рекомендованные упражнения превышают возможности, нужно объяснить это врачу.

Как проводятся физические нагрузки

Специалисты научно-исследовательских институтов советуют начинать активные нагрузки только через 3 – 6 недель после хирургии. Срок индивидуален для каждого пациента и обычно зависит от тяжести повреждения.

После разрешения силовых нагрузок на плечо пациент, как правило, уже разрабатывает руку настолько, что вполне способен заниматься с отягощениями и тренажерами. Рекомендуется также проводить занятия с резиновыми мячами, палками и специальными платформами.

Во время реабилитации техника выполнения упражнений имеет решающее значение для срока восстановления. Тренировки должны быть каждодневными, проводиться по несколько раз за день, по 10 – 12 повторов каждого упражнения. При слишком большой нагрузке и возникновении отека, красноты в области сустава, других дискомфортных ощущений требуется снижение интенсивности тренировок и обязательное посещение доктора, чтобы не сделать хуже.

Контроль инструктором первых занятий

ЛФК сначала обязательно контролируется инструктором, который учитывает индивидуальные особенности пациентов и может менять физкультурный комплекс, подстраивая его под конкретного человека.

В каждом случае артроскопии сустава плеча инструктор-реабилитолог учитывает объем хирургического вмешательства, проводилось оно под местным или общим наркозом, тяжесть полученной травмы, индивидуальную подготовку человека. Иногда операция затрагивает не только плечо, но и ключицу, всю плечелопаточную область. Врач обязательно рекомендует то, с какой активностью и скоростью будет проводиться реабилитация. Он обращает внимание и на возраст своего пациента, и на общее состояние его здоровья.

Артроскопия представляет собой малоинвазивную методику, прекрасно заменившую традиционную открытую операцию на плечевом суставе (ПС). Она позволяет проводить одновременно диагностику заболевания и устранять имеющиеся проблемы при минимальном ущербе. При процедуре не требуется разрезов, всего несколько небольших проколов, что дает возможность избегать повреждения соединительной ткани.

Обычно используется два/три прокола. В один вводится артроскоп, оснащенный источников света и микроскопической видеокамерой, которая передает изображение на монитор. Это позволяет подробно разглядеть все структуры. Одна или два других пункции используются для введения микрохирургических инструментов, необходимых для проведения операции.

Такая методика обеспечивает высокую точность оперирования, минимальность вмешательства, отсутствия послеоперационных осложнений и быстрый период реабилитации. Особой актуальностью процедура пользуется среди спортсменов, которым необходимо быстро восстановиться и продолжить тренировки.

Особенности операции

Путь пациента перед операцией начинается с консультации анестезиолога, который предложит возможные варианты анестезии. Чаще всего производится регионарная анестезия руки или только области плеча. Вещество (наркоз) вводится в основание шеи или по ходу чувствительных нервов, относящихся к плечу. В некоторых случаях врачи применяют комбинированную анестезию с седативными препаратами или легкими анестетиками общего действия, так как пациент может испытывать неприятные ощущения во время операции. Также необходимо будет сдать анализы крови, ЭКГ и флюорографию.

Важно сообщить лечащему врачу о лекарственных препаратах и/или пищевых добавках, которые принимаются. Вероятно, некоторые из них придется прекратить принимать на время до и после операции.

Вмешательство проводится в двух позициях: полулежащее положение и положение, лежа на боку. Каждое положение позволяет проводить разные операции, поэтому хирург выбирает более подходящий доступ для каждого пациента.

Во время хирургического процесса сначала вводится жидкость, увеличивающая размер сустава. Это позволяет получить более качественное и четкое изображение. Затем делаются проколы (от 1 до 3), в один из которых вводится артроскоп. После постановки диагноза в другие доступы вводятся микроинструменты для проведения операции. В конце операции хирург накладывает швы или пластырные полоски для бесшовного сведения краев ран, закрепляя их мягкой повязкой.

Операция обычно не занимает больше часа.

Видео операции

Показания к артроскопии

Использовать данное вмешательство предлагается хирургами в следующих ситуациях:

1. При первичной диагностике патологии или уточнения диагноза;
2. Сильный болевой синдром в плечевой области после прошедшего хирургического вмешательства. В данном случае артроскопия направлена на диагностику и при необходимости, удаление триггерных элементов;
3. Нестабильное состояние плечевого сустава (повреждение Банкарта, вывих плеча, в том числе и первичный).А) При переднем вывихе ПС вмешательство направлено на восстановление суставной губы (операция Банкарта). Метод нацелен на восстановление целостности суставной губы при помощи фиксации оторванной части на край суставного отростка лопатки.
   Б) При привычном заднем вывихе суставная губа восстанавливается вместе с ушиванием капсулы сустава сзади. В исследовании G.W. Misamore et W.A. Facibene показано, что после артроскопии 13 из 14 спортсменов, прооперированных таким методом, смогли достичь своих прежних физических кондиций и результатов.
   В) В случае сочетания заднего повреждения Банкарта, сопровождающегося задним разрывом связки суставной впадины лопатки, артроскопия позволяет зафиксировать оторванную суставную губу к краю суставной впадины лопатки, заднюю часть капсулы плеча к задней части головки плеча. В качестве фиксатора используются биорассасывающие фиксаторы-якоря.
4. Эпикондилит. Используется при неэффективности консервативного лечения. Операция сводится к тому, что мышцы отделяют от области прикрепления к мыщелку плечевой кости, затем удаляются хронически воспаленные и измененные ткани. Дальше мышцы обратно прикрепляют к кости.
5. SLAP-синдром (синдром «щелкающего плеча»). Характеризуется отрывом верхней компонентов суставной губы ПС, связанных с сухожилием длинной головки бицепса. В начальной стадии рекомендуется артроскопический дебридмент пораженной зоны. Такой способ дает возможность вывести из внутрисуставного пространства кусочки разрушившейся хрящевой ткани, разросшихся фрагментов синовиальной оболочки, костных выступов (остеофитов, мешающих скольжению суставной головки и приносящих дополнительные механические повреждения хрящу).
6. Капсулит («псевдозамороженное плечо»). Операция проводится только в случае неэффективности всех консервативных методов и направлена на удаление воспаленных участков капсулы сустава.
7. Повреждение вращательной манжеты. Во время операции оторванная часть сухожилия натягивается к месту его крепления и затем подшивают. Для этого применяются специальные материалы – «якорные фиксаторы». Все некротизированные, ДДИ ткани вращательной манжеты подвергаются обязательному удалению. После поврежденную зону, где диагностировали поврежедние манжеты, избавляют от остаточных фрагментов тканей (в том числе и мягких) для того, чтобы сухожилие смогло прочно закрепиться при помощи рубцовой ткани.
8. Присутствие в синовиальной жидкости свободных хондроматозных тел.
9. Разрастание костной ткани;
10. Остеосинтез переломов отростков лопаточной кости.
11. Бурсит, в том числе и удаление суставной сумки плечевого сустава. В данной операции врач-хирург полностью удаляет воспаленную суставную сумку.

Когда операция не поможет

Любая процедура имеет свои ситуации, когда она бессильна. Не рекомендуется прибегать к этому методу лечения и диагностики при:

• фиброзном или костном анкилозе;
• наличии инфицированной раны;
• гнойно-воспалительных процессов в околосуставных тканях;
• печеночной, почечной, сердечно-сосудистой недостаточности;
• деформирующий остеоартроз III-IV стадии.

В некоторых случаях, на усмотрение специалиста, операция может быть проведена:

• обширные повреждения (порванные связки и суставные капсулы, нарушение герметичности сустава);
• обильное кровоизлияние в суставную полость.

В случаях анкилоза и артроза плечевого сустава рекомендовано проводить эндопротезирование (замену пораженных суставных поверхностей на протез).

Какой наркоз

Существует несколько видов и тактик анестезии исходя из особенностей повреждения плечевого сустава.

1. Проводниковая анестезия при помощи межлестничной блокаде. Вводимый анестетик достигает каудальной порции шейного сплетения (С3, С4), верхних и средних отделов плечевого сплетения (С5, С6, С7), нижнего ствола препарат достигает позже и в значительно меньших концентрациях, поэтому блокада срединного и локтевого нервов чаще всего не наступает. Данный вид анестезии используется при остеосинтезе ключицы, устранения привычного вывиха плеча (ПВП), вправлении вывиха плеча, при операциях на верхней трети плеча.
2. Проводниковая анестезия через надключичный доступ. Местный анестетик хорошо взаимодействует со всеми стволами плечевого сплетения, однако в 80% случаев не достигает локтевого нерва. Показана такая анестезия при операциях на верхней конечности, локтевом суставе. Применяется при остеосинтезе плечевой кости.
3. Эндотрахеальный (ингаляционный) наркоз. Такая анестезия погружает пациента в состояние глубокого медикаментозного сна, близкого к физиологическом.
4. Комбинированная анестезия. Самый частый выбор врачей-хирургов. Применяется эндотрахеальный наркоз вместе с проводниковым. Это позволяет потенцировать эффективность методов и увеличить обезболивающий эффект после операционного вмешательства.

Боли и осложнения артроскопии плечевого сустава

Если хирург соблюдал все нормы безопасности, а в период реабилитации выполнялись рекомендации – осложнений обычно не наблюдается. Однако всегда существуют риски. К ним относятся:

• повреждение нервов или сосудистого сплетения, сгустки в области операционного доступа;
• кожные заболевания (экзема, гнойники, псориаз);
• воспалительный процесс в самом суставе;
• могут повреждаться хрящевые ткани, в результате чего может произойти полное
• срастание костных тканей (вплоть до развития клинической картины артроза IV стадии);
• боли разного характера в самом суставе и тканях вокруг него;
  тромботические осложнения.

Чаще остальных из осложнений встречается послеоперационное инфекционное осложнение. Возбудителями являются Propionibacterium acnae и Staphylococcus aureus. Такая инфекция дает более острое начало, быстрое развитие яркое картины инфекционного поражения: отечность и припухлость сустава, местная гиперемия (которая без должного лечения может перейти в генерализованную форму), болезненность и ограничение подвижности сустава.

Болевой синдром практически всегда сопровождает прооперированного в первые дни после операции. В этом периоде важно максимально зафиксировать прооперированную конечность и пользоваться любыми доступными препаратами для снятия болевых ощущений – НПВП, глюкокортикоиды и их внутрисуставные инъекции, внутрисуставные инъекции гиалуроната натрия (в зависимости от выраженности болей). Продолжительность этого периода у каждого пациента разная, однако, чаще всего состояние улучшается к концу первой недели после артроскопии.


Общие принципы реабилитации

Реабилитация после артроскопии – дело терпеливых и целеустремленных пациентов. Ощущение полного восстановления придет через полгода (~4-6 месяцев). Наибольшую опасность в период восстановления может сыграть прогрессирующая атрофия мышечного каркаса и застойные явления. Для предотвращения развития таких состояний необходимо заниматься лечебной гимнастикой, цель которой — укрепление плечевого сустава и его мышечных слоев.



Первые нагрузки


Самые первые движения плечевым суставом должны проходить под присмотром лечащего врача. Основная цель – донести до пациента правила и технику выполнения упражнений лечебной физкультуры. На 2 день упражнения выполняются в трех положениях: лежа на здоровом боку, лежа на спине и стоя. С 3-4 дня занятия продолжаются в зале ЛФК.


С конца первой недели необходимо начинать задействовать и активизировать травмированную конечность. Упражнения нацелены на улучшение локального кровоснабжения и предупреждение гипотрофии мышц плеча.

Первыми движениями пациента становятся последовательные активные и пассивные движения здоровым плечом. Такая методика сформирует двигательный стереотип, который поможет прооперированной стороне выполнять упражнения правильно. Важно прислушиваться к собственным ощущениям. Если во время занятий и после них появляются/усиливаются болевые ощущения – необходимо проконсультироваться с лечащим врачом. По итогам беседы может быть изменен комплекс упражнений на другой.



Правила выполнения гимнастики


Для достижения максимального укрепляющего эффекта необходимо соблюдать определенные правила.

1. 
Обязателен системный подход! Заниматься необходимо каждый день, четко придерживаясь прописанных рекомендаций. Не должно быть личных предпочтений. При плохом самочувствии упражнения все равно выполняются, хотя бы из исходного положения сидя.
2. 
Соблюдение техники безопасности. Каждое движение выполняется плавно и поступательно. Важно учитывать возможности своего тела, чтобы не навредить «больному» суставу. Если есть возможность –первые две недели стоит ходить в зал ЛФК и заниматься под наблюдением специалиста.
3. 
Отягощения и нагрузки повышаются постепенно, в соответствии с рекомендациями. В случае несоблюдения существует риск повторного и необратимого повреждения сустава. Потребуется новая операция.

4. Исключаются резкие движения и чрезмерные нагрузки. Плечо должно находиться в лояльном режиме.


Всем хочется восстановиться скорее, чтобы вернуться в повседневную жизнь. Но следует набраться терпения – дать плечу и мышцам набрать свои необходимые кондиции.



Как проводятся упражнения


Активные физические нагрузки допускаются через 3-6 недель после проведения операции. К этому моменту пациент уже может работать с отягощениями, резиновыми амортизаторами и блоковыми тренажерами.
ЛФК условно разделено на три направления:

• простые действия для поддержания мышечного тонуса;
• силовые активные нагрузк, затрагивающие всю плечевую зону;
• нагрузки с применением дополнительных приспособлений (эспандеров).

Упражнения для восстановления плеча после артроскопии


Самым первыми выполняются пассивные движения с отведением в плечевом сустава до 90 градусов, сгибанием до 90 градусов и внешний ротацией до 45 градусов. Если операция была обширной, то на первых этапах ротацию следует исключить. Упражнения выполняются из исходного положения (ИП): лежа и сидя, не менее 3-х раз в день.
 Занятие начинается с упражнения «маятник» (упражнения Кодмана).


Пациент опирается здоровой рукой о стол, в то время как больная свободно свисает вниз. Упражнение заключается в покачивании туловищем, а рука при этом полностью расслаблена. Со временем движение туловищем прекращаются, а свисающая рука продолжает раскачиваться по типу маятника. Движения выполняют в разных направлениях: влево-вправо, вперед-назад, по кругу.


Далее проводится пассивная наружная ротация плеча с помощью здоровой руки. В качестве вспомогательного инструмента используется гимнастическая палка, с помощью которой пассивно вовлекается пораженная рука в наружную ротацию.


Затем выполняют упражнения для раннего пассивного растяжения плеча в замкнутом контуре сидя за столом.

Поздний реабилитационный период (3-6 недель)

Задачи на этот период: увеличить амплитуду движений в плечевом суставе и начать постепенно тренировать мышечную силу верхней конечности (для возможности поднятия руки до горизонтального уровня). Добавляются пассивно-активные движения с использованием упражнений с укороченным рычагом.

Упражнения выполняются с помощью здоровой руки:

В облегченных положениях:

В закрытой кинематической цепи (гимнастическая палка):

Для увеличения амплитуды в плечевом суставе применяют упражнения с отведением верхней конечности по скользящей поверхности:

С помощью фитбола:

При помощи укладов (лечение положением):

Когда плечо будет достаточно укреплено, можно подключать изометрические и активные упражнения:


1. «Взбираемся» наверх.
 Локоть держится выпрямленным и, при помощи пальцев, мы подбираемся наверх вдоль стены или дверной притолоки. Рука поднимается максимально вверх.

2. Внутреннее вращение плеча. Рука заводится за спину и тянется к противоположной стороне тела.
3. Сгибание плеча. Рука поднимается к потолку, локоть держится прямо.
4. 
Приведение руки к туловищу. Отведя руку в сторону, мы ее поднимаем, разворачивая ладонью вниз. В данном упражнении не двигаем плечом и не наклоняем туловище.

5. Растяжка плеч. В положении стоя мы опираемся оперированной стороной тела на стену. При этом локоть согнут под углом в 90 градусов.

6. Внутреннее вращение плеча. Встаем на углу стены или у дверного проема. Опираемся оперированным плечом о стену и выдерживаем подобное положение в течение 5 секунд.

7. Внутреннее вращение плеча. В положении лежа на боку, сгибается локтевой сустав под 90 градусов. Удерживая небольшую гантелю в руках, поднимаем руку в направлении живота.

8. Внешнее вращение плеча. Техника похожа на «упражнение 7», только рука отводится от живота.


9. Упражнения с малым весом лежа на боку.

На заключительном этапе (8-12 недель) рекомендуется заниматься в зале при помощи амортизаторов и блоковых тренажеров. Наибольшим спросом пользуется механотерапия (Kinetec).



Спорт после артроскопии
 плеча

Травмы особенно часто преследуют спортсменов, особенно олимпийских видов спорта. Встает вопрос: а когда и реально ли вернуться на прежний уровень своих кондиций после артроскопии плечевого сустава? Реально, при грамотном и обязательном выполнении рекомендаций лечащего врача и необходимого периода восстановления.


Средние сроки (при соблюдении непрерывной реабилитации, удовлетворительного состояния сустава до травмы) восстановления составляют 6 месяцев. После проведения декомпрессии субакромиального пространства: 2-3 месяца. После реконструктирующей операции на суставной губе (в том числе и лопатки) и