Анатомия локтевого сустава на рентгене

Рентгенограмма локтевого сустава в норме

а) Общие положения:

• В дистальном отделе плечевой кости выделяют две суставные поверхности:

о Блок, расположенный с медиальной стороны, сочленяется с локтевой костью

— Продолжается кзади в ямку локтевого отростка

— Ямка локтевого отростка сочленяется с локтевым отростком локтевой кости

о Головка мыщелка, расположенная с латеральной стороны, сочленяется с лучевой костью

о Блок отделен от головки мыщелка межмыщелковым гребнем

о Гиалиновый хрящ покрывает блок и головку мыщелка

• Проксимальный отдел лучевой кости:

о Круглая, слегка вогнутая суставная поверхность (ямка) сочленяется с головкой мыщелка

• Проксимальный отдел локтевой кости:

о Локтевой отросток сочленяется с блоком и ямкой локтевого отростка:

— Суставная поверхность называется блоковидной вырезкой

о Венечный отросток: треугольная вершина переднего суставного края

о Бугорок венечного отростка: отдельное возвышение на медиальной поверхности:

— Место прикрепления локтевой коллатеральной связки

• Плечелоктевой сустав — истинный блоковидный сустав:

о Возможно только сгибание и разгибание

• В плечелучевом суставе возможны более сложные движения:

о Сгибание, разгибание, супинация и пронация

• Проксимальный лучелоктевой сустав:

о Гиалиновый хрящ покрывает сочленяющиеся поверхности лучевой и локтевой костей

о Возможны пронация и супинация

б) Внутреннее содержимое:

• Капсула сустава:

о Капсула растянута в переднем и заднем отделах, что позволяет выполнять сгибание и разгибание

о Капсула прочно прикрепляется с медиальной и латеральной сторон, предотвращая смещение кнаружи и кнутри:

— Усилена медиальной и латеральной коллатеральными связками

о Верхняя граница: немного выше ямки локтевого отростка в переднем и заднем отделах

о Нижняя граница: метафиз лучевой кости, венечный отросток локтевой кости:

— Суставные карманы дистальнее кольцевидной связки всегда заполняются контрастом при артрографии

о Медиальная и латеральная: капсула строго параллельна подлежащим костям, усилена коллатеральными связками

• Локтевая коллатеральная связка (ЛоКС):

о Также обозначается как медиальная коллатеральная связка

о Обеспечивает стабильность при вальгусной нагрузке

о Имеет три пучка: передний, задний и поперечный

о Передний пучок:

— Функционально наиболее важный

— Начинается от нижней поверхности медиального надмыщелка

— Прикрепляется к бугорку венечного отростка

— Расположен глубже места начала общего сухожилия сгибателей

о Задний пучок:

— Начинается от медиального надмыщелка

— Прикрепляется к локтевому отростку

о Поперечный пучок:

— Не имеет функционального значения

— Проходит в заднепереднем направлении к локтевому отростку

• Лучевая коллатеральная связка (ЛуКС):

о Обозначается также как латеральная коллатеральная связка

о Обеспечивает стабильность при варусной нагрузке

о Тоньше, чем локтевая коллатеральная связка

о Проходит от латерального надмыщелка к кольцевидной связке

• Латеральная локтевая коллатеральная связка (ЛЛКС):

о Также обозначается как лучелоктевая коллатеральная связка о Обеспечивает передне-заднюю ротационную стабилизацию

о Отходит от латерального надмыщелка позади лучевой коллатеральной связки

о Продолжается косо кзади и книзу, огибая головку и шейку лучевой кости

о В заднем отделе срастается с кольцевидной связкой

о В дистальном отделе прикрепляется к гребню супинатора локтевой кости

• Кольцевидная связка:

о Образует кольцо вокруг головки лучевой кости

о Прикрепляется спереди и сзади к лучевой вырезке локтевой кости

о Срастается с лучевой коллатеральной и латеральной локтевой коллатеральной связками

о Место начала поверхностной головки супинатора

• Добавочная лучевая коллатеральная связка:

о Имеется не всегда

о Отходит от переднего отдела кольцевидной связки

о Прикрепляется к гребню супинатора локтевой кости

о Стабилизирует кольцевидную связку при варусных нагрузках

• Синовиальная «бахрома» или складка:

о Менископодобное образование, иногда имеющееся между головкой мыщелка и головкой лучевой кости

о Складка синовиальной оболочки

о Может приводить к ограничению подвижности в суставе (или полному отсутствию движений при крупном размере), однако четких критериев не разработано

Локтевой сустав в ПЗ проекции. У этого пациента имеется отверстие локтевого отростка—вариант нормы, при котором в костном веществе между ямкой локтевого и ямкой венечного отростков имеется отверстие.


Рентгенограмма в боковой проекции. Определяется наложение головки мыщелка на блок плечевой кости. Головка лучевой кости всегда должна пересекать головку мыщелка (лучемыщелковая линия), а линия, проведенная вдоль переднего отдела плечевой кости, всегда должна пересекать середину головки мыщелка (передняя плечевая линия).


Наружная косая проекция. Лучевая и локтевая кости больше не накладываются друг на друга, хорошо видны бугристости лучевой и локтевой костей. Внутренняя косая проекция используется редко.


Показана головка лучевой кости. Снимок в боковой проекции с поперечным направлением пучка рентгеновских лучей. Головка лучевой кости визуализируется лучше, чем на стандартном снимке в боковой проекции, так как ее изображение не накладывается на венечный отросток. Такой снимок получают при подозрении на перелом головки лучевой кости.

в) Проекции при визуализации локтевого сустава:

• Рентгенография:

о Стандартные проекции: передне-задняя (ПЗ), боковая, наружная косая

о ПЗ проекция:

— Полное разгибание при полной супинации

— Медиальный мыщелок больше, чем латеральный

— Рентгенонегативный участок в дистальном отделе плечевой кости, обусловленный ямками локтевого и венечного отростков

о Боковая проекция:

— Сгибание под прямым углом

— Рентгенонегативное переднее жировое тело в норме визуализируется в виде прямой или немного косой линии кпереди от дистального отдела плечевой кости

— Заднее жировое тело не визуализируется без наличия жидкости в суставе

— Линия супинатора: тонкая рентгенопрозрачная полоска жировой ткани кнаружи от супинатора, параллельная проксимальному отделу тела лучевой кости, смещается при переломе головки лучевой кости или наличии жидкости в суставе

о Наружная косая проекция:

— Используется для визуализации головки лучевой кости без наложений

о Проекция головки лучевой кости:

— Боковая, при сгибании под прямым углом, пучок рентгеновских лучей направлен перпендикулярно под углом 45° к проекции головки и шейки лучевой кости

о Проекция «локтевая борозда» при сгибании:

— Локтевой сустав согнут, ладонь лежит на плечевом поясе, плечо и локоть в одной плоскости, пучок рентгеновских лучей направлен точно вниз

— Визуализируется локтевой отросток анфас, медиальный и латеральный надмыщелки и локтевая борозда

г) Особенности визуализации:

• Рентгенографические особенности:

о Тонкий гребень у дистального метафиза плечевой кости с медиальной и латеральной стороны:

— Может имитировать периостальную реакцию

о Рентгенонегативные участки при визуализации бугристости лучевой кости анфас:

— Могут имитировать очаг деструкции

о Неравномерная оссификация эпифизов/апофизов у пациентов с незрелым скелетом:

— Латерального надмыщелка, блока, головки мыщелка

— Может имитировать костно-хрящевой перелом или участок некроза кости

о Борозда у места прикрепления кольцевидной связки:

— Может имитировать неполный перелом или эрозию

— Также рекомендуем «Артрограмма локтевого сустава в норме»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 31.5.2019

Лучевые критерии нормы структур плечевого сустава

1. По данным рентгенографии:

— ключично-акромиальные суставы примерно на одном уровне с обеих сторон;

— уровень расположения головок плечевых костей симметричен;

— толщина кортикального слоя ключицы по ее верхней поверхности равна 2—4 мм;

— ширина области грудино-ключичного сочленения равна 3—5 мм;

— ширина области ключично-акромиального сочленения равна 2—4 мм;

— угол между осью диафиза плечевой кости и линией анатомической шейки плечевой ко­сти составляет 60—62°;

— ширина суставной щели плечевого сустава равна 4—6 мм.

2. По данным КТ и МРТ:

— гленоидальный угол (угол суставной впадины) составляет около 5° ретроверсии — угол образован линией вдоль края суставной впадины и перпендикуляром к длинной оси ключицы;

— ширина суставной щели плечевого сустава менее 6 мм;

— ширина ключично-акромиального сочленения менее 1 см;

— отсутствие жидкости в субакром и ал ьной сумке;

— четко дифференцируется слой жировой клетчатки субакромиально;

— угол наклона акромиального отростка лопатки (в косой сагиттальной плоскости) состав­ляет 10—40°;

— диаметр сухожилия длинной головки двуглавой мышцы плеча приблизительно равен 4-6 мм.

Локтевой сустав по анатомическому строению является одним из наиболее сложных суста­вов. Образуют его дистальный эпифиз плечевой кости и проксимальные суставные концы обеих костей предплечья. Дистальный метафиз плечевой кости имеет два надмыщелка — относительно большой и крутой медиальный и более плоский латеральный. В средней части дорсальной и ладонной поверхности метафиза плечевой кости расположены две ямки — венечная и ямка локтевого отростка, разделенные тонкой костной перегородкой, образующей дно этих ямок.

Дистальный эпифиз плечевой кости имеет сложную форму. Латеральная часть его являет­ся головкой мыщелка плечевой кости (или так называемым латеральным мыщелком плеча), а медиальная имеет форму блока. Входящая в сустав головка лучевой кости плоская, круглая сочленяется с головкой мыщелка плечевой кости и с лучевой вырезкой проксимального кон­ца локтевой кости. Головка лучевой кости переходит в шейку, у которой имеется хорошо вы­раженная, с выпуклой наружной поверхностью бугристость. Проксимальный конец локте­вой кости имеет блоковидную вырезку и два отростка. Венечный отросток характеризуется небольшими размерами. Он расположен у ладонной поверхности блоковидной вырезки. Мас­сивный локтевой отросток образует верхнедорсальную часть проксимального конца локтевой

Рис. 19.26. Рентгенограмма локтевого сустава взрослого.

1 — плечевая кость; 2 — головка плечевой кости (латеральный мыщелок плеча); 3 — локтевой отро­сток локтевой кости; 4 — медиальный надмыще-лок плечевой кости; 5 — головка лучевой кости; 6 — заднее «жировое тело»; 7 — переднее «жировое тело».

кости. К дорсальной его поверхности, игра­ющей роль апофиза, прикрепляется сухожи­лие трехглавой мышцы. На лучевой стороне проксимального конца локтевой кости, не­посредственно под блоковидной вырезкой, находится полуцилиндрическая лучевая вы­резка, сочленяющаяся с боковой поверхно­стью головки лучевой кости.

Таким образом, в состав локтевого сустава входят три сочленения, имеющие общую по­лость сустава: плечелучевой, плечелоктевой и проксимальный лучелоктевой суставы (рис. 19.26).

После окончания формирования локтевого сустава возможна оценка всех рентгенологических показателей его анатомического строения. На переднезадней рентгенограмме к таким показа­телям относится, прежде всего, соотношение пространственных положений плеча и предплечья, которое характеризуется величиной угла, образующегося пересечением продольных осей на­званных сегментов верхней конечности. В норме угол открыт в лучевую сторону при значении его 175-162°. Контуры и структура метаэпифизов костей, образующих локтевой сустав, ровные, плавно-закругленные, с большей или меньшей степенью выпуклости. Структура дистально­го метафиза плечевой кости характеризуется наличием так называемых аркад — системы очень мощных дугообразных силовых линий, выпуклостью обращенной вверх, а также отображением дна венечной ямки и ямки локтевого отростка в виде овального участка пониженной оптической плотности и верхнего края второй ямки — в виде дугообразной полосы. Архитектонику струк­туры дистального эпифиза плечевой кости проксимальных метафизов костей предплечья об­разуют системы вертикально ориентированных силовых линий.

На рентгенограммах в боковой проекции пространственное положение дистального мета-эпифиза плечевой кости характеризуется величиной угла, образующегося при пересечении продольной оси диафиза и линии, соединяющей дно ямок плечевой кости с центром сустав­ной поверхности латерального мыщелка плеча. Нормативные значения этого угла (открыто­го в вентральную сторону) — 35—45°. Дистальный эпифиз плечевой кости отображается на боковой рентгенограмме в виде четырех окружностей. Самая большая и наиболее вентрально расположенная соответствует латеральному мыщелку плечевой кости, самая маленькая и наи­более четко очерченная — выемке между валами блока.

Для плече-локтевого сочленения показателем нормы анатомических соотношений явля­ется равномерность ширины рентгенологической суставной щели, проецирующейся между

контуром блоковидной вырезки локтевой кости и нижней частью контура окружности, соот­ветствующей латеральному валу блока дистального эпифиза плечевой кости. Критерием нор­мы анатомических соотношений в плечелучевом сочленении служит расположение центра суставной ямки головки лучевой кости на уровне границы между первым и вторым квадранта­ми головки мыщелка плечевой кости (считая от вен­трального края суставной поверхности головки). Приведенный показатель действителен только при условии выполнения рентгенограммы при положе­нии предплечья к плечевой кости под углом, близ­ким к 90°.

Этапы оссификации костей локтевого сустава Возраст с 3 месяцев до 1 годахарактеризуется сле­дующими изменениями.

В течение первых 9—12 месяцев после рождения метаэпифизы костей, образующих локтевой сустав, в общем сохраняют степень оссифицированности, достигнутую к концу внутриутробного развития. Не считая увеличения размеров диафизов и хрящевых моделей эпифизов и апофизов, происходит только незначительное окостенение шейки лучевой кости. Хрящевое строение в этот период имеют оба надмы-щелка плечевой кости, дистальный ее эпифиз, го­ловка и часть шейки лучевой кости, полностью ве­нечный отросток, а также дорсальная и частично верхняя часть локтевого отростка локтевой кости.

Рис. 19.27. Рентгенограм­мы локтевого сустава.

а — 1год:

1 — плечевая кость; 2 — ме-тафиз плечевой кости; 3 — локтевая кость; 4 — лучевая кость; 5 — ядро оссифика­ции латерального мыщелка плеча.

б — 1 год. Появляется ядро оссификации латерального мыщелка плеча: 1 — ядро латерального мыщелка пле­ча.

в, г — 3 года:

1 — ядро головки латераль­ного мыщелка плечевой ко­сти; 2 — область медиаль­ного надмыщелка; 3 — ядро головки лучевой кости.

С 1 года до 4 летосновным проявлением энхондрального костеобразования является начало окостенения дистального эпифиза плечевой кости и головки лучевой кости (рис. 19.27). В ди-стальном эпифизе плечевой кости в эти сроки оссифицируется только головка мыщелка и ча­стично латеральный вал блока. Центр оссификации головки лучевой кости появляется в возрасте 3 лет и локализуется в центральном ее отделе, в возрасте 4 лет возможно начало оссификации медиального надмыщелка плечевой кости, хотя средние ее сроки — 6—7 лет. Хрящевое строе­ние до 4 лет сохраняют оба надмыщелка плечевой кости; полностью медиальный вал блока дистального эпифиза плечевой кости и около половины объема хрящевых моделей латерального вала и головки мыщелка; преобладающая часть головки и около ‘/3 длины шейки лучевой кос­ти; венечный отросток и верхнедорсальная часть локтевого отростка локтевой кости.

Показателем соответствия локального костного возраста паспортному возрасту у детей в воз­расте 1 года служит наличие центров оссификации головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плечевой кости, у детей 3 лет — наличие ядра окостенения головки лу­чевой кости.

7—11 лет.Возраст 6 лет является сроком начала окостенения медиального надмыщелка пле­чевой кости (рис. 19.28). В 7 лет появляются множественные центры окостенения медиаль­ного вала блока дистального эпифиза плечевой кости, локализующиеся преимущественно в латеральных двух третях его хрящевой модели. Примерно в 8 лет они сливаются между со­бой, и в это же время появляется первое ядро окостенения апофиза локтевого отростка локте­вой кости (рис. 19.29). К 10 годам окостеневает почти весь медиальный вал блока и начинает­ся окостенение верхней части локтевого отростка локтевой кости за счет появления одного, иногда двух отдельных центров оссификации. В течение этого возрастного периода заканчи­вается также окостенение головки лучевой кости и значительно увеличивается степень осси-фицированности головки мыщелка и латерального вала блока дистального эпифиза плече­вой кости, окончательно оформляется архитектоника костной структуры метафизов и час­тично эпифизов костей, образующих локтевой сустав.

Хрящевое строение к 11 — 12 годам сохраняют: латеральный надмыщелок плечевой кости; кра­евые отделы медиального вала блока дистального эпифиза плечевой кости; небольшой учас-

Рис. 19.28. Рентгенограммы