Замена тазобедренных суставов на имплантанты

Эндопротезирование тазобедренного сустава – операция достаточно серьезная, требующая вложений и сил на подготовку и реабилитацию. Поэтому естественно, что пациенты в первую очередь интересуются сроком службы будущего имплантата.

Ни один врач не ответит, сколько конкретно будет «жить» та или иная модель. Можно говорить только о расчетном сроке. Но, зная некоторые детали о пациенте и изучив его анамнез, можно спрогнозировать более точное время. Срок службы эндопротеза тазобедренного сустава также зависит от того, насколько скрупулезно соблюдал прооперированный человек указания врача в реабилитационный период и после него.

Материалы изготовления

При подборе эндопротеза для каждого пациента хирург учитывает его индивидуальные особенности: образ жизни, спорт, возраст, вес, состояние костной ткани. В зависимости от этого выбирается тот или иной материал имплантата или их сочетание: металл, полиэтилен или керамика.

Для молодых и активных оптимально подойдут высокопрочные протезы с узлом трения (головка и ацетабулярная чаша) керамика-керамика или металл-металл. При таких сочетаниях вкладыш либо не требуется, либо он небольшой толщины, что позволяет использовать крупные головки, значительно увеличивающие диапазон движения бедра.

Монокерамические подороже, но их прочностные характеристики выше, чем у металлических, темп износа 0,0001 мм в год. А также микрочастицы, вырабатывающиеся в минимальном количестве в процессе трения, не вызывают аллергии или негативного воздействия на органы.

Раньше керамических протезов остерегались из-за высокой вероятности раскола, но с появлением последних поколений керамики Biolox forte и Biolox delta, выпускаемой немецким заводом CeramTec, такие опасения напрасны. Ведущие производители преобладающую часть керамических компонентов изготавливают именно из этого материала.

С 1960-го года в хирургической практике популярно по причине высокой износостойкости и приемлемой стоимости эндопротезирование парами трения металл-полиэтилен: металлическая головка и вкладка ацетабулярной чаши из высокомолекулярного полиэтилена («поперечносвязанного»).

Керамические головки значительно тверже, устойчивее к царапинам и более гладкие, чем металлические, поэтому узел трения керамика-полиэтилен служит вдвое дольше вышеупомянутого варианта металл-полиэтилен.

У полиэтилена, дополнительно стабилизированного витамином Е, существенно повышается износостойкость – до 99%.  Имплантаты вертлужных впадин, изготовленные из такого материала, изнашиваются всего на 0,01 мм в год.

Остеопороз как причина ненадежной фиксации протеза

Срок службы эндопротеза в большой степени определяется прочностью его фиксации в полости кости. Для этого необходима плотная костная ткань, с которой у большинства пациентов проблемы из-за различных болезней типа остеопороза.

Остеопороз – это потеря механической прочности и нарушение структуры всей костной ткани вследствие дисбаланса в процессе обновления клеток. Из-за повышенной хрупкости костей при остеопорозе часты переломы, в том числе и шейки бедра.

В норме у человека в возрасте 30-50 лет количество разрушенных клеток кости замещается равным объемом новых. После 50-ти лет теряется примерно 1% костных клеток в год. После 65-ти возникает старческий остеопороз, связанный с естественным ослаблением и износом скелета.

Особенно трудно приходится женщинам – в первый год после наступления климакса потеря составляет 10%, далее 2-3%. Это связано с изменением гормонального фона, поэтому в некоторых странах популярна гормонозаместительная терапия, позволяющая избежать потерь мышечной и костной массы.

Но недуг может начать развиваться задолго до положенного срока по следующим причинам:

• курение;
• злоупотребление кофе и алкоголем;
• преобладание в рационе мяса;
• недостаток кальция и витамина D3;
• на фоне ревматоидного артрита;
• малоподвижный образ жизни.

Если у пациента остеопороз, то при протезировании шейки бедра возможен перелом кости, трещины или перфорации. Тогда в ход идут дополнительные приспособления фиксации: винты и пластины. Но они также могут ломаться из-за медленного послеоперационного заживления, не имея естественной поддержки в виде плотной костной ткани. В ходе эксплуатации имплантата винты иногда меняют свое положение, что вызывает разного рода травмы и необходимость проведения ревизионной операции. Так что говорить о длительном сроке службы тазобедренного эндопротеза при наличии у пациента остеопороза не приходится.

Что нельзя делать после операции

Постоперационный период играет ключевую роль для продолжительности срока службы протеза тбс. Очень важно постоянно следить за прооперированным бедром, соблюдая его правильное положение:

• спать первые дни только на спине, сохраняя полуотведенное положение ноги;
• поворачиваться на здоровый бок можно, но только слегка отведя протезированную ногу. Для страховки лучше подложить под нее валик или подушку;
• постоянно спать на здоровом боку допустимо не ранее, чем через 2 недели;
• первую неделю не двигать больным бедром с большой амплитудой, не совершать резких и вращательных движений;
• ни при каких обстоятельствах не сгибать бедро под углом менее 90 градусов (стулья должны быть высокими или подложить подушку);
• нельзя скрещивать ноги или закладывать одну на другую;
• очень важно регулярно выполнять специальные упражнения.

Через три месяца по рентгенограмме врач оценит состояние сустава.

Как уменьшить износ

Основные правила для продления срока службы эндопротеза тазобедренного сустава:

1. Следует избегать различных инфекций, простудных заболеваний, поскольку это может вызвать воспаление в области протезированного сустава.
2. Нельзя набирать лишний вес после эндопротезирования.
3. Исключить подъем и перенос тяжестей, а также резкие движения и прыжки на прооперированной ноге.
4. Не допускать сгибания бедра менее, чем на 90 градусов, иначе возможен вывих.
5. Не подниматься быстро по лестницам, особенно по крутым.
6. Принимать профилактические меры против остеопороза: активный образ жизни, например, ходьба на лыжах или плавание, употреблять рыбу, молочные продукты, овощи, витаминные добавки при необходимости.

Соблюдая несложные правила, с которыми подробно ознакомит лечащий врач, следя за собой в плане веса и регулярно выполняя специальный комплекс упражнений, можно существенно продлить срок службы даже не слишком дорогого тазобедренного протеза. А игнорируя все это − попасть на ревизионную операцию гораздо раньше срока даже с самым прочным имплантатом (чаще по причине вывиха).

Ревизионная операция

В среднем современный тазобедренный протез служит не меньше 15 лет, а большинство из них (70%) спокойно «доживают» до 20-25 лет. Но все же приходит время, когда дальнейшее ношение имплантата становится не комфортным, появляются боли, которые многие терпят до предела. Этого делать ни в коем случае нельзя. Чем раньше будет проведено оперативное вмешательство, тем удачнее пройдет установка нового протеза. Тем более случается, что в замене нуждается не вся система, а какой-либо один компонент.

Это высокотехнологичное оперативное удаление родного нежизнеспособного сустава с последующей имплантацией искусственного ТБС (эндопротеза). Во всем мире ежегодно выполняют до 500 тыс. подобных вмешательств людям с патологиями тазобедренного сустава, отзывы о лечении достаточно хорошие. Процент развития серьезных послеоперационных осложнений ничтожно мал – 1-2 %, что внушает большие надежды на успех.

Видео разрушения ТБС:

Ревизионная хирургия назначается в связи необходимостью замены изношенного протеза по окончании срока эксплуатации или вышедшего из строя устройства по причине возникших осложнений (инфекции, травм и пр.).

Показания

Если консервативное лечение уже не в силах улучшить качество жизни, хирургия является единственным способом возобновления нормальной амплитуды движений и ликвидации боли. Основные показания следующие:

• деформирующий артроз, или коксартроз (одна из самых частых причин дегенеративно-дистрофической природы);
• ревматоидного и любого другого системного генеза дегенеративно-дистрофические патологии с дислокацией в ТБ отделе;
• перелом шейки бедра (вторая по распространенности проблема, нуждающаяся зачастую в срочной установке эндопротеза);
• врожденная или приобретенная дисплазия (вывих) ТБС (преимущественно встречается первый тип аномалии);
• асептический некроз бедренной головки, то есть омертвение хряща вследствие локального нарушения кровообращения.

При переломах шейки перспективы на восстановление самые что ни на есть отличные, поскольку до травмы хромоты еще не было.

Еще недавно после переломов ТБС пациент был приковыван к постели, где он доживал максимум свой последний год. В травматологии, попросту не было еще способа установки искусственного сустава. Сегодня если своевременно поменять шейку сустава вместе с головкой бедра на долговечный имплантат, человек продолжает жить как и до травмы. Особенно актуальным такая хирургия является для пожилых людей, у которых срастание костей проблематично.

Процедура учитывает возрастное бессилие организма – агрессивным методам наркоза (общей анестезии) пожилого человека не подвергают, обезболивание может проводиться при помощи высокоэффективной и безопасной местной анестезии. После операции разрешается ранняя активизация пациента, при этом реабилитация проходит относительно легко и быстро.

Отметим, жидкое протезирование не лечит суставы. Если кто-то все еще надеется на чудодейственное исцеление необратимых изменений посредством внутрисуставных инъекций, раскроем секрет, он попросту теряет деньги и время. Хрящ уже не восстановится, если имеется коксартроз 3 степени, и уколы здесь делать бессмысленно.

Противопоказания

Их не много, что дает возможность довольно широко применять методику, дарить пациентам свободу и легкость движений, причем даже людям преклонных лет:

• сердечный порок с критическим сбоем ритма сердца;
• тяжелой формы дыхательная и сердечно-сосудистая недостаточность;
• хронические заболевания в декомпенсированной фазе;
• сложно поддающийся контролю сахарный диабет;
• местные инфекционные и воспалительные процессы;
• общие инфекционно-воспалительные патологии в обострении;
• серьезные психические нарушения;
• ярко выраженный остеопороз костных тканей;
• венозный тромбоз конечностей;
• ожирение 3 степени (условное противопоказание);
• непереносимость материалов эндопротеза и используемых медикаментов.

Лучшие клиники эндопротезирования тазобедренного сустава, например, в Чехии, Германии, Израиле, принимают людей, которым было отказано в лечении в медучреждениях на территории своего государства.

Виды операций

В зависимости от характера поражений ТБС подбирается хирургическая техника. Если необходима полная замена, будет применен тотальный эндопротез; если обновление поверхности головки, тогда берется поверхностного вида имплантат; и т.д.

Хирургический подход может быть:

• тотальным;
• поверхностным;
• однополюсным;
• биполярным.

Малоинвазивный способ

В таком медицинском направлении, существует две хирургические техники выполнения артропластики:

• классическая;
• малоинвазивная.

Оперировать технически намного проще, если операционная рана будет большой. Поэтому ортопеды-травматологи утверждают, что классическая процедура на крупных суставах, все же, в неоспоримом приоритете.

Во многих клиниках практикуют малоинвазивный подход, используя почти в 2 раза меньший разрез, чем при традиционном вмешательстве. Однако и передовые хирурги с достаточным опытом все больше сходятся во мнении, что лучше лишний раз не рисковать, а использовать проверенную, традиционно устоявшуюся тактику, стандарт протезирования – создавать аккуратный разрез с прямого бокового доступа, длиной приблизительно в 13 см.

Согласно минимально инвазивному приему разрез равен примерно 7 см. Наиболее часто применяемые доступы, обеспечивающие менее травматичный с точки зрения физиологии подход, задне- и переднебоковые. Достоинствами миниинвазивного вида являются сохранность отводящих мышц, компактность операционной раны, ускоренный темп реабилитационного восстановления. Клинические исследования показывают, что интраоперационные кровопотери при щадящем вмешательстве незначительные, болевой синдром в постоперационную фазу менее выражен по сравнению со стандартной процедурой.

Госпитализация

Всю необходимую информацию относительно подготовительных предоперационных мероприятий предоставляет лечащий доктор. Также на этой стадии хирург определяется с выбором эндопротеза и планирует каждый шаг, а анестезиолог подбирает подходящий вид анестезии на основании показателей здоровья пациента.

В клинике поступившего больного тщательно обследуют различные специалисты:

• осмотр у основного специалиста (ортопеда-травматолога);
• рентген, МРТ, УЗИ т/б сустава, при необходимости эндоскопическое обследование проблемного отдела;
• консультация узкопрофильных врачей (терапевт, кардиолог, иммунолог, анестезиолог, стоматолог, гастроэнтеролог и пр.);
• общий и биохимический анализ крови;
• коагулограмма (определяет работу системы гемостаза, в частности механизм и время свертываемости крови);
• тест на группу и резус-фактор крови;
• клинический анализ мочи;
• флюорография;
• электрокардиограмма.

Анестезия

Теперь осветим главные моменты, касающиеся наркоза, который применяется при замене двух тазобедренных суставов. По правилам допускается использование общей (полной эндотрахеальной), спинальной, эпидуральной анестезии или комбинацию двух последних видов.

К первому методу обращаются в крайне редких случаях, почти 90% операций выполняется либо под спинальным, либо под эпидуральным обезболиванием, оба подхода относятся к местному (регионарному) типу наркоза и не сопровождаются отключением сознания.

• Если вам будет показана спинальная анальгезия, тогда в субарахноидальное пространство позвоночника будет внедрена ультратонкая игла, через которую анестезиолог в спинномозговую жидкость произведет введение оптимальной дозы раствора-анестетика, за счет чего произойдет блокада передачи нервных импульсов.

• Если эпидурально, тогда наркоз будет подаваться через тонкий катетер в перидуральное пространство позвоночного столба. Такой прием приводит к полной потери болевой чувствительности в активной зоне оперирования.

Ход операции

Хирург самостоятельно определяет, по какой технологии производить замену, какой применить доступ и какую модель импланта устанавливать, исходя из конкретной клинической ситуации. А сейчас проведем краткое описание этапов хирургии.

1. После действия анестезии и широкой антисептической обработки кожных покровов, коагулятором или скальпелем выполняется разрез по межвертельной линии до открытия сустава.
2. Далее выполняется под правильным углом и уровнем пересечение бедренной кости в зоне шейки. Разверткой врач создает канал в подвергнувшемся остеотомии трубчатом элементе.
3. Затем в созданный выпор вставляют клиновидную ножку, которая идеально должна совпадать с его параметрами, поэтому обработка данной кости должна пройти на безупречном уровне. На конусообразную верхушку ножки насаживается шаровидное тело имплантата.
4. Сзади или спереди, в зависимости от примененного доступа, бедро смещают в сторону и приступают к подготовке вертлужной впадины. Используя долото и фрезы, специалист всецело удаляет гиалиновый хрящ с ее днища. Имплантат (чашу) вставляют в очищенное ложе. В него помещают полиэтиленовый вкладыш.
5. Осуществляется вправление компонента бедра в чашку. После в рану ставится дренаж, рассеченные ткани ушиваются, на конечность накладывается повязка.

Принцип хирургии при всех видах оперативных вмешательств, о которых мы упомянули ранее, почти одинаков.

Одновременное двустороннее эндопротезирование ТБС, рекомендуется в исключительно редких ситуациях, операционная травма будет больше, а, следовательно, и риск осложнений возрастет.

Виды фиксации сустава

В ортопедии и травматологии разработаны 3 способа фиксации, это:

• цементный;
• бесцементный;
• комбинированный.

При цементном креплении ваш новый сустав «посадят» на медицинский цемент на основе акрилатов. Замешанный раствор застывает очень быстро, за 10 минут, образуя плотный монолит, отличающийся мегапрочностью. Цементный раствор вводят в канал трубчатого элемента и углубление повздошной кости, а затем на него осуществляют «посадку» структурных единиц, входящих в комплект эндопротеза. Этот прием как нельзя лучше подходит для пожилых людей и пациентов, у которых обнаружен остепороз. Фиксируемые поверхности у таких имплантов глянцевые.

Бесцементная фиксация – это самый распространенный прием. Его принцип заключается в заколачивании деталей, у которых поверхность шероховатая, в подготовленные кости. Сразу, естественно, прочной связи с костями не свершится, имплантат должен хорошо обрасти соединительнотканными структурами, на что уйдет до 3 месяцев.

Комбинированное протезирование – это сочетание двух рассмотренных технологий единовременно в ходе одной операции. Подобной версии технология предназначена для тех, у кого обнаружена различная плотность кости бедра и таза. Когда какая-то из костей имеет хорошие показатели минеральной плотности, в то время как другая находится в неудовлетворительном состоянии.

Виды эндопротезов

Эндопротезная продукция, представлена следующими производителями:

• Zimmer;
• Johnson&Johnson;
• Biomet;
• Aesculap;
• Stryker.

Нельзя выделить из числа перечисленных брендов лучшего. Технологический подход, сборка, материалы, разнообразие типоразмеров, видовой ассортимент у всех одни и те же. Любой имплантат располагает самыми отменными техническими характеристиками. Поэтому отдавать свой приоритет какой-то определенной фирме попросту не имеет смысла. Высококачественные составляющие из диоксида циркония для всех моделей из керамики производит крупный концерн Ceramtech (США).

Пара трения

Пара трения может быть разной: полностью металлической, керамической или в сочетании с полиэтиленом. Подбор узла трения определяется многими критериями: возрастом, весом, полом, физическим статусом, предполагаемым уровнем активности, заболеваниями в анамнезе и характером и тяжестью основной патологии. Больному может быть рекомендована любая из сочетающихся вариаций, фигурирующая в этом списке:

• металл-металл;
• металл-полиэтилен;
• керамика-керамика;
• керамика-полиэтилен.

Объективно лучший вариант керамика-перекрестносвязанный полиэтилен. Это – современная комбинация, которая обеспечивает превосходную амортизацию и скольжение, отлично имитируя работу здорового сустава и гарантируя полную амплитуду движений.

Срок службы протеза

При корректно проведенной операции, грамотной реабилитации и строгом соблюдении правильного образа жизни, искусственный аналог тазобедренного сустава прослужит 20-30 лет. По возвращении домой необходимо не забывать об особенном режиме:

• чаще ходить, не допуская переутомления;
• ходить на костылях сколько сказал специалист, который наблюдает вас;
• продолжать заниматься лечебной гимнастикой, освоенной вами еще в медучреждении;
• следить за общим самочувствием и обращаться в больницу при любых недомоганиях, даже если они не связаны с протезированной ногой;
• следить за осанкой в момент сидения и в вертикальном положении;
• не перекрещивать ноги, кроме того, вы должны сидеть после эндопротезирования так, чтобы колени не находились на одном уровне с бедрами и, тем более, не превышали его;
• избегать интенсивных видов спорта, требующих совершения прыжков, поднятия тяжести, резких рывков телом и махов ногами.