Замена связок в коленном суставе
Как бы много ни рассказывали про артроскопию, лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. Поэтому предлагаю вам вместе со мной заглянуть за дверь операционной, куда обычно вход посторонним воспрещен.
Позвольте представиться — Сергей Александрович, фамилия — Щетинин, я хирург, заведующий отделением ортопедии и спортивной травматологии клиники Аrthroscopia.ru на базе университетской клинической больницы.
Чтобы понять, сколь многого добилась медицина за последние годы в области реконструкции коленного сустава, стоит напомнить, как мало было в ее силах всего лишь десять лет тому назад.
Когда-то для замены передней крестообразной связки (ПКС) в ходе операции делался большой открытый полостной разрез, при этом у пациента не было шансов быстро встать на ноги. Другая проблема: в качестве имплантата использовались искусственные материалы. Связка из такого материала была недолговечной и могла повторно порваться. А для фиксации имплантата к кости применялись металлические винты, которые не всегда приживались и со временем могли быть отторгнуты организмом.
Сегодня на смену открытым операциям пришла артроскопия. С помощью микроскопической видеокамеры через 3–5-миллиметровые разрезы в колене стало возможным заглянуть внутрь сустава – на мониторе с большим увеличением отражаются все поврежденные элементы. Хирург смотрит на экран и при этом манипулирует специальными инструментами, выполняя тончайшие операции на коленном суставе: восстановление связки, сшивание мениска, пересадка хряща… Процесс требует не только мастерства, но и порой настоящего вдохновения. Но все же для нас это обычная работа – восстанавливать функции коленного сустава.
Будьте внимательны к себе!
Если бы у людей, получивших травму колена, появилась возможность заглянуть внутрь своего сустава, у них пропало бы желание откладывать лечение в долгий ящик. Когда ломается предмет первой необходимости, что вы делаете? Конечно же, сразу отдаете его в мастерскую. С коленным суставом, увы, не всегда так: зачастую мы изначально его не бережем, а потерявши плачем. Помните, что если своевременно не обратиться к врачу, то со временем повреждение одного элемента коленного сустава непременно потянет за собой другие, а какие-то (например, суставной хрящ) можно уже вообще не восстановить.
Все происходит гораздо проще, чем кажется
В нашей клинике спортсмены – частые гости. Они порой удивляются, что разрыв ПКС может произойти вот так легко: при резком движении, ударе или скручивании. Но здесь нет ничего удивительного, так как коленный сустав функционирует строго в определенных плоскостях и любое, тем более резкое, его смещение или удар может привести к травме.
Мила Кочетова в спорте с пяти лет, 12 лет профессионально занимается фехтованием. Травму колена получила на тренировке, играя в футбол, и год назад делала у нас операцию по замене ПКС. «В тот день у нас была игровая тренировка. Все произошло внезапно: стояла на воротах, когда рванула за мячом, ощутила резкую боль в колене. Результат – порванная ПКС», – теперь уже с улыбкой, успешно пройдя восстановление, вспоминает Мила.
«Не входить! Идет операция!»
А теперь наглядно проиллюстрирую, что происходит за дверями операционной в ходе артроскопии. В этот раз наш пациент – футболист (впрочем, на операционном столе все равны). Удар по колену во время матча привел к разрыву передней крестообразной связки. Спустя три месяца после травмы Антон решился на операцию.
Ему будет проведена резекция (удаление поврежденной части) внутреннего мениска, а также произведена пластика ПКС (замена поврежденной связки на новую).
Все готово для начала операции. Антону сделали спинальную анестезию, так что при желании он сможет наблюдать за ходом операции. Не на все, конечно, стоит смотреть пациенту, но в нашем случае на мониторе ничего отталкивающего нет.
Тем более, что крови, которой обычно бывает много при открытой операции, вы практически не увидите.
На голень и бедро оперируемой нижней конечности накладываются пневматическая манжета и жгут – для обескровливания оперируемой конечности, а также чтобы избежать тромбоза. Ногу разместили в специальной подставке-держателе. Так бедро прочно удерживается боковыми упорами, что позволяет хирургу эффективно управлять положением коленного сустава во время операции.
Трансплантат из собственных тканей пациента
Начинаем операцию с забора трансплантата. Чуть ниже колена делаем отдельный небольшой разрез, откуда специальными инструментами извлекаем сухожильную часть полусухожильной и нежной мышц бедра, из которых формируем трансплантат. Эта манипуляция никак не отражается на двигательной функции конечности.
Сухожилия очень прочные и мощные, они полностью выполняют функции поврежденной крестообразной связки. В долгосрочной перспективе связка из собственных тканей показывает намного лучшие результаты по сравнению с искусственной.
Не пугайтесь, именно так выглядит только что извлеченное сухожилие.
Сухожилие помещают на специальную рабочую станцию, где оно освобождается от мышечной ткани, складывается в несколько раз, прошивается с помощью специальных нитей и замеряется.
Сухожилие какое-то время находится в натянутом состоянии. Это необходимо, чтобы в дальнейшем исключить его растяжение в суставе.
Наша бригада – это единая команда профессионалов, где каждый выполняет свою работу. В ходе операции мне помогает ассистент – врач -ортопед Матвеев Андрей Андреевич; всегда рядом операционная сестра Ирина, анестезиолог Виктория Геннадьевна и помощник анестезиолога Марина.
Артроскопическая операция проводится в водной среде – через оперируемый сустав, под регулируемым давлением постоянно протекает стерильный раствор. После этапа — забора сухожилий для трансплантата, начинается сама артроскопия и мое внимание теперь переключается на монитор. Через два небольших разреза в сустав вводятся тонкие инструменты, с помощью которых удаляются остатки поврежденной, разорванной крестообразной связки и поврежденной части мениска.
Проводим диагностику всего коленного сустава. На мониторе с большим увеличением четко видны поврежденные элементы коленного сустава. Вы видите хрящевые трущиеся поверхности – внутренний мыщелок бедренной кости (полусфера). Между ними волокнистое образование – поврежденный внутренний мениск — продольный разрыв. В связи с тем, что травма произошла давно, уже налицо повреждение хряща мыщелка бедренной кости.
Антон дремал во время операции. В один из моментов проснулся и взглянул на монитор. У него расширились зрачки, когда он увидел, что представляет собой его коленный сустав. «Это что за белые лохмотья?» – спросил Антон. «Это все, что осталось от вашей передней крестообразной связки», – констатировал я.
Используя тот же разрез, из которого забирали трансплантат (новый разрез не нужен), при помощи специально разработанных инструментов под контролем артроскопа (он обеспечивает изображение на мониторе) производим формирование туннелей в бедренной и большеберцовой кости по специальным направителям.
Тоннели расположены точно в местах прикрепления поврежденной передней крестообразной связки. Это позволяет восстановить точную анатомию поврежденной крестообразной связки коленного сустава.
Через туннели проводится сухожильный трансплантат.
Трансплантат фиксируется специальными имплантатами. Современные методы фиксации помогают предельно точно установить связку в место ее анатомического расположения и очень прочно ее зафиксировать. Формирование каналов происходит с помощью эндоскопических сверл разного размера.
Имплант для бедренной фиксации представляет собой маленькую пластинку и мощную петлю, через которую перекинуты сухожилия трансплантата.
Для прочной фиксации трансплантатов применяются также винты, пластинки, «пуговицы», штифты, остающиеся в суставе на всю жизнь. В нашем случае используем технику фиксации endobutton. Теперь все готово для проведения трансплантата.
После проведения трансплантата убеждаемся в стабильной жесткой фиксации. Далее трансплантат натягивается и фиксируется винтом в большеберцовой кости.
В завершение операции проводим артроскопический контроль положения и натяжения трансплантата в суставе. Так выглядит восстановленная передняя крестообразная связка внутри сустава.
Далее проводится клинический осмотр и с помощью специальных тестов проверяем стабильность. Все в норме, связка натянута. Можно накладывать швы. Вся операция была выполнена через 2 разреза по 5мм и 1 разрез 2-3 см.
После заживления послеоперационные раны почти не будут заметны. Это еще один плюс артроскопии – отсутствие большого послеоперационного рубца.
Фотосюжет «с ринга» – лучшая награда для хирурга!
Наша работа сделана. Но теперь и вы сами должны приложить усилия для скорейшего восстановления. У нас в клинике оперируются люди разных профессий. Но именно со спортсменов советую брать пример. Когда спустя время я получаю от прооперированных пациентов видеоотчет или фотографии «с ринга» – это лучшая награда для меня. Признаюсь, что спортсмены – это благодатная аудитория.
Ведь внутренняя мотивация, активная жизненная позиция и желание быстрее вернуться в форму у них порой сильнее, чем у прочих. Спорт для них – это ежедневная работа над телом и мышцами. Так что хочется сказать напоследок всем, кому предстоит операция: «Хочешь восстановиться – работай!»
Источник
Коленный сустав (КС) обладает широким функционалом, принимает на себя весь вес тела человека и выполняет множество сложнейших движений. Большие нагрузки и различные заболевания делают его уязвимым.
Способы лечения и замены КС
Нередко травмы и дегенеративно-дистрофические заболевания вызывают столь сильные и необратимые изменения, что требуется операция или замена коленного сустава. Эндопротезирование позволит избавиться от сильных болей, вернуть ноге двигательную активность, а пациенту – возможность самостоятельно передвигаться.
Операции на коленном суставе
Операцию назначают при различных патологических состояниях, основными причинами которых выступают травмы и артроз. К хирургическому вмешательству прибегают в случаях, когда консервативное лечение не помогает. Показанием к операции служат выраженная деформация сочленения и обширное разрушение его структуры, значительно ухудшающие качество жизни пациента.
Один из видов операторного вмешательства
Операция на коленном суставе может быть экстренной или плановой. К срочному хирургическому вмешательству прибегают при травмах и гнойном артрите, когда операция является единственно возможным способом лечения.
Плановые операции направлены на улучшение функций сустава, корректировку формы и целостности его анатомических составляющих, возвращение подвижности колену. В этом случае может выполняться восстановление целостности поврежденной структуры, ее удаление или операция по замене коленного сустава.
Способы оперативного вмешательства
Операции на колене проводятся двумя способами: открытым и артрорскопическим. Артроскопия колена служит отличной альтернативой полостной хирургии. Она проводится с помощью специального прибора – артроскопа, является щадящей, редко приводит к осложнениям и требует короткого периода реабилитации.
При артроскопии используется эпидуральная анестезия. Это малоинвазивный (минимально травмирующий ткани организма) метод хирургического вмешательства, при котором делается три маленьких надреза, через которые в полость сустава вводятся эндоскоп с камерой и инструменты.
Отличия между открытой и закрытой операциями
Виды операций
В зависимости от характера повреждения коленного сочленения хирургическое лечение предполагает разные способы и объемы вмешательства.
- Хирургия мягких тканей (киста Беккера).
- Хирургия околосуставных элементов (мениск, связки). Это очень обширная группа операций, включающая удаление, восстановление, протезирование мениска и пластику связок.
- Хирургия костной ткани (репозиция отломков). Проводится для сопоставления отломков при внутрисуставных переломах с помощью остеосинтеза, представляющего собой соединение осколков крепежными средствами: скобами, спицами, шурупами.
- Резекция. Предполагает полное удаление сочленения при обширной гнойной инфекции или переломах с раздроблением, когда нет возможности провести репозицию отломков.
- Артропластика коленного сустава. Этот вид хирургического вмешательства затрагивает гиалиновый хрящ, покрывающий образующие сустав головки костей. Артропластика обеспечивает восстановление хряща коленного сустава с помощью искусственных материалов. На пораженные участки наносятся специальные пасты и смеси, плотность и характеристики которых аналогичны гиалиновым хрящам.
- Замена коленного сустава. Во время этой операции все сочленение или его части заменяются эндопротезом. Для изготовления протезов используют различные материалы, размер подбирается индивидуально. Эндопротезирование с успехом решает вопрос, как восстановить утраченные функции колена.
Пластика ПКС коленного сустава (передней крестообразной связки)
Как выглядит инструмент для артропластики
Крестообразные связки колена (передняя и задняя) являются стабилизирующими структурами, прочно фиксирующими отделы сустава. Характерной травмой служит повреждение передней связки, но, поскольку связки функционально тесно связаны, практически никогда не встречается разрыв задней связки без патологии передней. При растяжении связок или надрыве волокон для лечения используют гипс или тутор на коленный сустав для иммобилизации сочленения.
При полном разрыве волокон единственно возможным методом лечения служит оперативное вмешательство – пластика ПКС коленного сустава, которая проводится методом артроскопии.
Во время операции разорвавшиеся волокна заменяют собственными или искусственными тканями. Следом за оперативным вмешательством проводится реабилитация после ПКС, направленная на постепенную и бережную активизацию движений в коленном сочленении.
Осложнения после операций на КС
Любое хирургическое вмешательство сопряжено с риском осложнений, среди которых могут присутствовать следующие:
- инфекции;
- гемартроз;
- растяжение связок;
- нарушение иннервации;
- тромбоз вен нижних конечностей и нарушение кровообращения;
- смещение протеза;
- аллергические реакции на материалы при артропластике сустава.
Зачем назначают медикаментозное лечения
Для предотвращения осложнений после операции назначается комплексное медикаментозное лечение. Для фиксации сустава используется гипс, отрез или эластичный бандаж.
Реабилитация после операций на КС
Реабилитационные мероприятия назначаются врачом индивидуально в каждом случае и могут включать различные процедуры. Они направлены на восстановление функций сочленения и возвращение пациента к полноценному образу жизни. Их характер зависит от вида операции, тяжести заболевания, возраста пациента и индивидуальных особенностей.
Реабилитационные мероприятия включают:
- физиопроцедуры;
- массаж коленного сустава;
- ЛФК;
- медикаментозное лечение (таблетки, мазь, гель);
- санаторно-курортное лечение.
В ближайший после операции период нагрузка на ногу ограничивается, колено иммобилизируется и фиксируется. Для этих целей используют гипс, брейс на коленный сустав, ортезы и бандажи. Устройства ограничивают объем движений и препятствуют развитию отека.
Реабилитация после операции на КС заключается в укреплении окружающих мышц и разрабатывании сочленения с помощью лечебной физкультуры. Упражнения выполняются с постепенным увеличением нагрузки. Как укрепить коленный сустав с помощью упражнений определяет лечащий врач.
Реабилитация после травмы коленного сустава и хирургического вмешательства проходит более эффективно при сочетании ЛФК с физиопроцедурами.
Поступательное увеличение нагрузок в пределах физиологического объема обеспечивает восстановление коленного сустава и анатомически правильное формирование его элементов.
Восстановление хряща
В случае травм и ушибов колена всегда повреждается гиалиновый хрящ, который плохо восстанавливается. Помимо этого, хрящевая ткань со временем изнашивается естественным путем, истончается, теряет эластичность и становится шероховатой. Вместо мягкого скольжения суставные поверхности испытывают сильное трение.
Без лечения процесс дегенерации прогрессирует, появляется болевой синдром и ограничение движений. Его усилению способствуют лишний вес и малоподвижный образ жизни, поскольку отсутствие двигательной активности напрямую способствует разрушению хрящей.
На начальных этапах для восстановления хряща используют лекарственные препараты, согревающие мази, противовоспалительный гель и сосудорасширяющие средства. Наиболее эффективными препараты для лечения являются хондропротекторы, в состав которых входят хондроитин и глюкозамин.
Методы восстановления хряща
Эти препараты вызывают укрепление и регенерацию хрящевой ткани. Они эффективны только на начальных стадиях, если разрушение хряща уже произошло, принимать хондропротекторы бесполезно. В таком случае восстановить разрушенную хрящевую ткань сможет оперативное вмешательство.
Методики хирургического восстановления хрящевой ткани
- Туннелизация. При ее проведении в прилегающих к хрящу костных тканях делают каналы для улучшения микроциркуляции и питания хряща.
- Артропластика. Она представляет собой эндопротезирование хрящевой ткани. Во время операции пораженные участки хряща удаляются и заменяются искусственными тканями.
- Микрофрактурирование. С помощью этой методики стимулируется естественный рост хрящевой ткани из собственных многофункциональных клеток.
- Трансплантация хондроцитов. Эта методика предполагает выращивание в лабораторных условиях хрящевой ткани из клеток пациента с последующей пересадкой на место поврежденных участков.
Протезирование коленного сустава
Операция по замене коленного сустава – технически сложная и проводится только в плановом порядке.
Она показана при выраженных разрушениях костно-хрящевой ткани сочленения и необратимых нарушениях его функций. При ее проведении выполняется полное (тотальное эндопротезирование) или частичное (однополюсное эндопротезирование) удаление поврежденных структур с последующей заменой протезами.
Протезы изготавливают из керамики, металлических сплавов, пластика, комбинируя их сочетание. Реабилитация после замены коленного сустава очень сложная и занимает около 6 месяцев. При успешно проведенной операции и тщательном выполнении реабилитационных мероприятий большинству пациентов удается полностью восстановить функции колена.
Возможные варианты протезирования
Реабилитация включает:
- ЛФК;
- массаж;
- физиопроцедуры;
- медикаментозное лечение, в том числе обезболивающие препараты, витамины, гель для коленного сустава и пр.;
- полноценное питание.
Повязки на коленный сустав
Жесткая фиксация коленного сочленения с помощью гипса не всегда необходима – она приводит к атрофии мышц, снижению микроциркуляции крови и ухудшению питания тканей. Фиксирующие бандажи и ортезы ограничивают движения и обеспечивают частичную подвижность колена, при этом сохраняя мышечный тонус и нормальный уровень микроциркуляции крови. Они защищают и стабилизируют сочленение, предупреждают появление отеков. За счет легкого массажа улучшается кровообращение и питание суставных структур.
Виды фиксирующих повязок
Эластичный бандаж. Это эластичная повязка без дополнительных поддерживающих элементов и ребер жесткости. Она обеспечивает слабую или среднюю степень фиксации и выполняет защитные и профилактические функции. Эластичный бандаж используют при занятиях спортом, хронических воспалительных и дегенеративных заболеваниях сустава.
Разновидности эластичных бандажей
Усиленный бандаж. У него уже есть ребра жесткости, увеличивающие фиксацию. Некоторые модели для усиленной фиксации оснащены ремешками и плотными вставками. Они частично ограничивают движения в колене и позволяют стабилизировать переразгибание коленного сустава. Усиленный бандаж используют для фиксирования сустава во время реабилитационного периода, при растяжении связок, повреждениях мениска.
Более жесткий вариант фиксации колена
Туторы и ортезы. Тутор на коленный сустав имеет литую конструкцию, обеспечивает самую жесткую фиксацию и по свойствам соответствует гипсовой повязке. Ортез состоит из множества деталей, представляет собой сложную конструкцию с жестким каркасом и мягкими фрагментами. За счет шарниров, креплений, пластмассовых и металлических элементов обеспечивается твердая фиксация. Ортезы выпускаются разных размеров и форм. Система ремней и пряжек обеспечивает индивидуальную степень фиксации в заданных направлениях, позволяя избежать лишнего сдавливания и нарушения кровообращения.
Одной из современных разновидностью ортеза служит брейс на коленный сустав, который не только фиксирует сочленение, но и оказывает корригирующее и разгружающее воздействие. Брейс представляет собой разъемный корсет, который изготавливается из вспененной резины (неопрена), усиливается шарнирами и ребрами жесткости из пластика, карбона и сплавов. Конструкция имеет 3-и степени жесткости и позволяет задавать с помощью регулировок доступный диапазон движений.
Туторы и брейсы для фиксации
Показания для использования фиксирующих повязок:
- Дегенеративо-деструктивные заболевания. Использование эластичных бандажей при артрозах за счет их компрессионного действия, обеспечивающего легкий массаж и улучшающего кровообращение, позволяет снизить отечность и болевой синдром.
- Реабилитационный период. Двигательная активность сочленения после травм или операций всегда ограничивается. Туторы и ортезы служат прекрасной альтернативой гипсу, избавляют от тяжелого веса и неудобств, а при необходимости позволяют использовать мази или гель. Также фиксаторы незаменимы при растяжении связок, поскольку берут на себя их стабилизирующие функции.
- Профилактическая фиксация сустава. Фиксаторы используются при высоких нагрузках для увеличения стабильности сочленения и защиты от возможных травм спортсменами и при тяжелой физической работе.
Для удержания медикаментозных средств или слабой фиксации сочленения накладывается марлевая черепашья повязка на коленный сустав. При ее наложении движения в суставе возможны, но производятся с усилием. Наиболее часто ее используют при оказании первой помощи после различных травмах колена.
Вариант наложения сходящейся повязки
Другой способ наложения
Контрактура коленного сустава
Она не является самостоятельным заболеванием, это осложнение, возникающее вследствие перенесенной травмы или болезни и характеризующееся стойким ограничением объема движения в коленном суставе. При этом может затрагиваться как сгибание, так и разгибание.
Степень контрактуры имеет большой диапазон: от незначительного ограничения до полной неподвижности сочленения.
Причиной развития могут стать врожденные деформации, травмы, ожог, воспалительные и дегенеративно-дистрофические заболевания, длительная иммобилизация. Обычно контрактуре сопутствуют внешняя деформация сочленения и болевой синдромом, для снятия которого пациенты используют обезболивающие препараты, мази и гель. В зависимости от рода ограничения движений выделяется сгибательная контрактура коленного сустава, когда он зажат в положении сгибания, и разгибательная контрактура коленного сустава, фиксирующая его в положении разгибания.
Для лечения контрактуры используют консервативные и оперативные методы. Со свежими контрактурами, возникшими в результате иммобилизации, успешно борются лечебная физкультура и массаж коленного сустава.
При застарелых контрактурах консервативное лечение не эффективно, поскольку с течением времени рубцовое перерождение затрагивает здоровые ткани, развиваются вторичные артрозы.
При неэффективности консервативного лечения прибегают к оперативному вмешательству для удаления рубцов, удлинения мышц, пластики связок и сухожилий, корректировки формы суставных поверхностей.
Заключение
В зависимости от патологий коленного сочленения используются разные способы и объемы хирургического вмешательства, но все они преследуют одну и ту же цель: восстановление функций сустава и возвращение колену утраченной подвижности. Оперативное лечение позволит избавиться от сильных болей и существенно улучшить качество жизни.
Источник