Замена пкс коленного сустава

25.07.2016

Как бы много ни рассказывали про артроскопию, лучше один раз увидеть, чем сто раз услышать. Поэтому предлагаю вам вместе с нами заглянуть за дверь операционной, куда обычно вход посторонним воспрещен.

Будьте внимательны к себе!

Если бы у людей, получивших травму колена, появилась возможность заглянуть внутрь своего сустава, у них пропало бы желание откладывать лечение в долгий ящик. Когда ломается предмет первой необходимости, что вы делаете? Конечно же, сразу отдаете его в мастерскую. С коленным суставом, увы, не всегда так: зачастую мы изначально его не бережем, а потерявши плачем. Помните, что если своевременно не обратиться к врачу, то повреждение одного элемента коленного сустава непременно потянет за собой другие, а какие-то элементы (например, суставной хрящ) можно уже вообще не восстановить.

Все происходит гораздо проще, чем кажется

В нашей клинике спортсмены – частые гости. Они порой удивляются, что разрыв ПКС может произойти вот так легко: при резком движении, ударе или скручивании. Но здесь нет ничего удивительного, так как коленный сустав функционирует строго в определенных плоскостях и любое, тем более резкое, его смещение или удар может привести к травме.

Мила Кочетова в спорте с пяти лет, 12 лет профессионально занимается фехтованием. Травму колена получила на тренировке, играя в футбол, и год назад делала у нас операцию по замене ПКС. «В тот день у нас была игровая тренировка. Все произошло внезапно: стояла на воротах, когда рванула за мячом, ощутила резкую боль в колене. Результат – порванная ПКС», – теперь уже с улыбкой, успешно пройдя восстановление, вспоминает Мила.

«Не входить! Идет операция!»

А теперь наглядно проиллюстрируем, что происходит за дверями операционной в ходе артроскопии. В этот раз наш пациент – футболист (впрочем, на операционном столе все равны). Удар по колену во время матча привел к разрыву передней крестообразной связки. Спустя три месяца после травмы Антон решился на операцию.

Ему будет проведена резекция (удаление поврежденной части) внутреннего мениска, а также пластика ПКС (замена поврежденной связки на новую).

Все готово для начала операции. Антону сделали спинальную анестезию, так что при желании он сможет наблюдать за ходом операции. Не на все, конечно, стоит смотреть пациенту, но в нашем случае на мониторе ничего отталкивающего нет.

Тем более что крови, которой обычно бывает много при открытой операции, вы практически не увидите. На голень и бедро оперируемой нижней конечности накладываются пневматическая манжета и жгут – для обескровливания оперируемой конечности, а также чтобы избежать тромбоза. Ногу разместили в специальной подставке-держателе. Так бедро прочно удерживается боковыми упорами, что позволяет хирургу эффективно управлять положением коленного сустава во время операции.

Трансплантат из собственных тканей пациента

Начинаем операцию с забора трансплантата. Чуть ниже колена делаем отдельный небольшой разрез, откуда специальными инструментами извлекаем сухожильную часть полусухожильной и нежной мышц бедра, из которых формируем трансплантат. Эта манипуляция никак не отражается на двигательной функции конечности.

Сухожилия очень прочные и мощные, они полностью выполняют функции поврежденной крестообразной связки. В долгосрочной перспективе связка из собственных тканей показывает намного лучшие результаты по сравнению с искусственной.

Не пугайтесь, именно так выглядит только что извлеченное сухожилие.

Сухожилие помещают на специальную рабочую станцию, где оно освобождается от мышечной ткани, складывается в несколько раз, прошивается с помощью специальных нитей и замеряется.
Сухожилие какое-то время находится в натянутом состоянии. Это необходимо, чтобы в дальнейшем исключить его растяжение в суставе.

Наша бригада – это единая команда профессионалов, где каждый выполняет свою работу. В ходе операции мне помогает ассистент – врач -ортопед Матвеев Андрей Андреевич; всегда рядом операционная сестра Ирина, анестезиолог Виктория Геннадьевна и помощник анестезиолога Марина.

Артроскопическая операция проводится в водной среде: через оперируемый сустав под регулируемым давлением постоянно протекает стерильный раствор. После забора сухожилий для трансплантата начинается сама артроскопия, и мое внимание теперь переключается на монитор. Через два небольших разреза в сустав вводятся тонкие инструменты, с помощью которых удаляются остатки разорванной крестообразной связки и поврежденной части мениска.

Проводим диагностику всего коленного сустава. На мониторе с большим увеличением четко видны поврежденные элементы коленного сустава. Вы видите хрящевые трущиеся поверхности – внутренний мыщелок бедренной кости (полусфера). Между ними волокнистое образование – поврежденный внутренний мениск (продольный разрыв). В связи с тем, что травма произошла давно, уже налицо повреждение хряща мыщелка бедренной кости.

Антон дремал во время операции. В один из моментов проснулся и взглянул на монитор. У него расширились зрачки, когда он увидел, что представляет собой его коленный сустав. «Это что за белые лохмотья?» – спросил Антон. «Это все, что осталось от вашей передней крестообразной связки», – констатировал я.

Используя тот же разрез, из которого забирали трансплантат (новый разрез не нужен), при помощи специально разработанных инструментов под контролем артроскопа (он обеспечивает изображение на мониторе) производим формирование туннелей в бедренной и большеберцовой кости по специальным направителям.

Тоннели расположены точно в местах прикрепления поврежденной ПКС. Это позволяет восстановить точную анатомию поврежденной крестообразной связки коленного сустава.

Через туннели проводится сухожильный трансплантат.

Трансплантат фиксируется специальными имплантатами. Современные методы фиксации помогают предельно точно установить связку в место ее анатомического расположения и очень прочно ее зафиксировать. Формирование каналов происходит с помощью эндоскопических сверл разного размера.

Имплант для бедренной фиксации представляет собой маленькую пластинку и мощную петлю, через которую перекинуты сухожилия трансплантата.

Для прочной фиксации трансплантатов применяются также винты, пластинки, «пуговицы», штифты, остающиеся в суставе на всю жизнь. В нашем случае используем технику фиксации endobutton. Теперь все готово для проведения трансплантата.

После проведения трансплантата убеждаемся в стабильной жесткой фиксации. Далее трансплантат натягивается и фиксируется винтом в большеберцовой кости.

В завершение операции проводим артроскопический контроль положения и натяжения трансплантата в суставе. Так выглядит восстановленная передняя крестообразная связка внутри сустава.

Далее проводится клинический осмотр, и с помощью специальных тестов проверяем стабильность. Все в норме, связка натянута. Можно накладывать швы. Вся операция была выполнена через 2 разреза по 5 мм и 1 разрез 2–3 см. После заживления послеоперационные раны почти не будут заметны. Это еще один плюс артроскопии – отсутствие большого послеоперационного рубца.

Фотосюжет «с ринга» – лучшая награда для хирурга!

Наша работа сделана. Но теперь и вы сами должны приложить усилия для скорейшего восстановления. У нас в клинике оперируются люди разных профессий. Но именно со спортсменов советую брать пример. Когда спустя время я получаю от прооперированных пациентов благодарности в виде видеоотчета или фотографии «с ринга» – это лучшая награда для нас.

Признаюсь, что спортсмены – это благодарная аудитория. Ведь внутренняя мотивация, активная жизненная позиция и желание быстрее вернуться в форму у них порой сильнее, чем у прочих. Спорт для них – это ежедневная работа над телом и мышцами. Так что хочется сказать напоследок всем, кому предстоит операция: «Хочешь восстановиться – работай!»

Во время активных занятий спортом, при бытовых и производственных травмах часто возникают повреждения внутрисуставных структур коленного сочленения – менисков и крестообразных связок.

При нарушении работы этих элементов сустава нарушается плавность движений, возникают болевые ощущения, значительно снижается работоспособность человека.

Лучших результатов в лечении волокнистых структур коленного сустава можно добиться с помощью оперативного вмешательства – пластики крестообразных связок.

Анатомия

Коленный сустав образован большеберцовой, бедренной костями и надколенником. Суставные поверхности этих костей недостаточно хорошо сопоставимы между собой. Дополняют костные структуры и делают движения плавными внутрисуставные элементы: мениски и связки.

В колене имеются два мениска: наружный и внутренний. Они представляют собой хрящевые прослойки серповидной формы, расположенные в проекции суставной щели. Мениски служат в качестве амортизаторов и обеспечивают дополнительную амплитуду подвижности.

Стабилизирующими структурами являются крестообразные связки колена – передняя и задняя. Волокна этих элементов прочно фиксируют отделы сустава между собой:

1. Передняя крестообразная связка (ПКС) препятствует переразгибанию сустава.
2. Задняя крестообразная связка (ЗКС) предотвращает смещение бедра кзади.

Задняя связка практически никогда не разрывается отдельно, при обнаружении её патологии всегда нужно искать травму ПКС.

Разрывы связок

Повреждение перечисленных структур происходит под действием травмы различной степени тяжести, которая может привести к их растяжению, разрыву, отрыву от костной площадки.

Способствуют патологии женский пол, пожилой возраст, остеопороз, нарушение минерального обмена (например, низкое содержание кальция в крови), расстройства белкового метаболизма, системные заболевания – коллагенозы.

1. Причины нарушения целостности связок:
2. Прямой удар по коленному суставу.
3. Резкая остановка после бега при фиксированной стопе.
4. Разворот корпуса вокруг фиксированной конечности с силой, превышающей эластические способности связки.
5. Падения при фиксированной стопе, например, при занятиях на лыжах, сноуборде.

Симптомы разрыва связок

При возникновении травмы в области коленного сочленения необходимо убедиться в целостности внутрисуставных структур. Полноценную диагностику может провести только специалист – врач травматолог. Однако первые признаки может оценить каждый. К симптомам разрыва связки коленного сустава относятся:

1. Интенсивная боль в колене, препятствующая движению, опоре на ногу.
2. Отек подкожной клетчатки, возникающий через несколько минут после травмы.
3. Ощущение треска, щелчка во время получения повреждения.
4. Нестабильность голени относительно бедра.
5. Скопление крови в полости сустава.

Все эти признаки неспецифичны, могут встречаться при других повреждениях колена, и потому обязательно должны быть поводом обращения к врачу.

Диагностика

После обращения в травмпункт пациенту будет проведен ряд диагностических процедур. Начальным этапом диагностики является клиническое исследование, подразумевающее осмотр конечности врачом, проведение тестов, подтверждающих разрыв связки (переднего и заднего выдвижного ящика, Пивот-шифт и Лахман-тест).

Подтверждают клинические данные рентгенографией коленного сустава. К сожалению, рентген не всегда может дать полную картину заболевания, в этом случае прибегают к магнитно-резонансной томографии (МРТ). Эта методика позволяет визуализировать связки колена и обнаружить повреждение.

Консервативное лечение

Если произошло повреждение связок, которое привело только к растяжению или надрыву волокон, возможно проведение терапии без хирургического вмешательства.

После обезболивания сочленения, из него эвакуируют кровь с помощью укола, после чего конечность обездвиживают гипсом или прочной бандажной конструкцией на срок не менее шести недель. За ходом заживления наблюдают при помощи периодических ренген-снимков.

Когда повязка будет снята, необходимо вернуть подвижность суставу с помощью методов массажа и лечебной физкультуры.

Пластика

Наиболее надежным и эффективным методом терапии является оперативное вмешательство – пластика крестообразной связки. Эта процедура подразумевает замену разорвавшихся волокон на трансплантат из собственных или искусственных тканей, который не уступает по прочности своей связке.

В современных условиях травматичность и объем разрезов сведены к минимуму благодаря методу артроскопии.

Этот способ проведения операции на коленном суставе включает введение в полость сочленения камеры и хирургических инструментов. Несколько проколов по периферии сустава быстро заживают и не оставляют косметических дефектов.

Показания

Пластика передней крестообразной связки методом артроскопии имеет определенные показания, на которые будет ориентироваться травматолог при выборе метода лечения. К ним относятся:

1. Полные отрывы ПКС от места её прикрепления к костям.
2. Разрывы через всю ширину волокон связки.
3. Частичные повреждения при неэффективности консервативной терапии.
4. Застарелые травмы с повторяющимися эпизодами дискомфорта и болей в суставе.
5. Неэффективность других методов хирургического лечения, ранее проведенных операций, рецидивы после лечения.
6. Лигаментоз коленного сустава.

Эти состояния требуют проведения пластики. Операция чаще всего проводится с применением трансплантата из сухожилия собственной четырехглавой мышцы бедра.

Преимуществами такого способа являются отсутствие реакций отторжения на трансплантат, близость места повреждения, значительный объем сухожилия, из которого забирают лишь небольшой фрагмент.

Противопоказания

При ряде состояний организма пластика передней крестообразной связки колена может быть противопоказана. Врач должен комплексно обследовать пациента и выявлять все сопутствующие заболевания, чтобы не допустить возникновение осложнений. К противопоказаниям относятся:

1. Стойкая контрактура коленного сустава. Сращение между собой элементов сочленения не позволит в должной мере провести вмешательство на связке.
2. Тяжелое общее состояние больного: хронические заболевания сердечно-сосудистой, дыхательной, мочевыделительной системы, которые препятствуют проведению обезболивания и собственно операции.
3. Аллергические реакции на компоненты наркоза – проблема устраняется врачом-анестезиологом с помощью подбора другого метода обезболивания.
4. Гипотрофия сухожилия четырехглавой мышцы бедра – в этом случае применяется пластика с помощью другого трансплантата, включая аллотрансплантаты ПКС (полученные от донора посмертно).
5. Гнойные заболевания кожи в области операции, трофические нарушения – вмешательство возможно только после лечения сопутствующей патологии.

Большинство противопоказаний устраняются совместной работой травматолога и врачей других специальностей, состояние пациента компенсируется и начинается подготовка к пластике ПКС.

Ход операции

Первым этапом операции является обезболивание, которое может проводиться местно в области коленного сустава или методом общего наркоза с отключением сознания человека.

После проверки чувствительности в месте вмешательства производят подготовку операционного поля, а затем создают проколы кожных покровов и подлежащих мягких тканей для последующего введения инструментов.

Полость сустава наполняется физиологическим раствором, который растягивает ткани между собой. Создается пространство для работы внутри полости с помощью мини-инструментов.

Внутренние структуры осматриваются с помощью камеры, этот этап называется ревизией капсулы сустава. После определения локализации повреждения производится удаление поврежденных тканей передней крестообразной связки, устранение сопутствующей патологии менисков.

Следующим этапом операции производится фиксация заранее подготовленного трансплантата. Вариантами новой структуры являются:

1. Связка надколенника – для трансплантации забирается средняя порция волокон, направляющихся вниз к большеберцовой кости. Эта связка является продолжением мощного сухожилия четырехглавой мышцы бедра, её использование никак не сказывается на функции мышечного элемента.
2. Подколенные сухожилия задней группы мышц бедра. Забираются ткани с помощью специального инструмента стриппера через небольшой разрез в 3 см на задней поверхности колена.
3. При невозможности использования собственных тканей используются аллотрансплантаты – ткани, полученные от мертвого донора. Операции выполняются редко из-за риска отторжения пересаженных тканей.

Выделенная связка складывается пополам и фиксируется на кости в местах прикрепления собственной ПКС с помощью специальных швов.

Осложнения

Даже при использовании самых современных и безопасных методов оперативного лечения существует риск возникновения серьезных осложнений. К ним относятся:

1. Контрактура коленного сустава – нарушения объема движений, связанное с заменой элементов сочленения, длительным обездвиживанием колена. Для профилактики патологии существует ряд реабилитационных мероприятий, направленных на восстановление подвижности.
2. Артроз сустава – дегенеративное заболевание, которое сопровождается болью в передней части колена. Возникновение болезни связывают с забором сухожилия четырехглавой мышцы бедра.
3. Отрыв трансплантата от места прикрепления – возникает при нарушении режима реабилитации, сильных нагрузках на новую связку. Устраняется путем повторной операции на суставе.
4. Аллергические реакции на средства наркоза. Вероятность осложнения сводится к минимуму тщательным сбором анамнеза врачом-анестезиологом. При возникновении признаков аллергии медицинские работники в кратчайшие сроки устраняют патологическую реакцию.
5. Отторжение трансплантата – возможно при применении чужеродных тканей донора. В нашей стране в подавляющем большинстве случаев применяют собственные ткани организма, отторжение которых невозможно.

Следуйте советам специалистов, обязательно укажите на эпизоды аллергии, сопутствующие заболевания других органов и систем. Эти мероприятия помогут избежать развития осложнений после пластики ПКС.

Реабилитация

После проведенной операции всегда назначается комплекс реабилитационных мероприятий, принцип которых – ранняя бережная активизация движений в коленном суставе.

В раннем послеоперационном периоде нагрузка на новую связку должна быть минимальной – конечность обездвиживается на время фиксации трансплантата к кости. Для этих целей в современных условиях часто применяют ортезы и бандажи на коленный сустав. Устройства фиксируют колено, снижают объем движений, способствуют восстановлению утраченной функции.

После вмешательства на крестообразной связке рекомендуется передвигаться с помощью костылей. Спустя 1–2 недели назначается использование трости или других вспомогательных средств для ходьбы.

Постепенно увеличиваются нагрузки на сустав при помощи различных комплексов лечебной физкультуры. Выбор вида упражнений, кратности исполнения лежит на лечащем враче и физиотерапевте. Восстановление происходит более эффективно при сочетании гимнастики с электрофорезом противовоспалительных средств, магнитотерапией, иглорефлексотерапией и другими процедурами.

В позднем послеоперационном периоде отлично себя проявляют упражнения на беговой дорожке и велотренажере. Физиологический объем нагрузок обеспечивает правильное анатомическое формирование элементов сустава.

Прогноз

После успешного оперативного лечения и соблюдения рекомендаций врача вероятность полного восстановления крестообразной связки превышает 90%. К повседневным нагрузкам большинство пациентов возвращается через 4 месяца.

Спортивные упражнения рекомендуются к выполнению в полном объеме спустя 6 месяцев после вмешательства.

Восстановление прилежащих к суставу мышц зависит от активности выполнения лечебной гимнастики, комплекса проведенного физиолечения.