Задний вывих в тазобедренном суставе
Тазобедренный сустав относится к наиболее стабильным из крупных суставов тела и для вывиха в нем необходима значительная сила.
Клиническая картина
Клиника заднего «чистого» вывиха типична: бедро укорочено и чуть согнуто, ротировано кнутри и приведено. Это классическое вынужденное положение может меняться в зависимости от наличия переломов головки и впадины. При вывихе, сочетающемся с переломом дна вертлужной впадины, возможно минимальное сгибание бедра, при раздроблении большого участка задней стенки впадины может не быть приведения бедра и прочее.
Осложнения
Одно из осложнений острого заднего вывиха – повреждение суставной губы. Чаще это повреждение является причиной неудачи при закрытом вправлении, и тогда оно выявляется и устраняется при открытом вмешательстве. Но возможны случаи, когда анатомическое вправление все же достигается, и в дальнейшем больного может беспокоить боль в суставе, а также такие симптомы, как ощущение периодических ложных блокад, щелчки и хруст при максимальном сгибании.
При дополнительном исследовании (МРТ), обнаруживается отрыв фрагмента губы и возникает вопрос об артроскопической операции. Даже после гладкого вправления «чистого» вывиха бедра, рекомендуется провести МРТ в относительно остром периоде травмы для выработки плана дальнейшего лечения.
Отрывы суставной губы – нередкие осложнения острого вывиха бедра. Клинические проявления так называемого «лабрального синдрома» заключаются в жалобах на периодическую боль в суставе, возникновение ощущений защелкиваний в суставе, иногда слышны треск и щелчки. Больной может самостоятельно вызывать эти симптомы при определенном положении ноги, что в большинстве случаев обостряет боль.
В некоторых случаях в зоне застарелых разрывов губы формируется паралабральная киста.
Диагностика
При заднем вывихе от механизма передней панели возможны: разрыв задней крестообразной связки, отрыв связки надколенника с небольшим фрагментом его нижнего полюса. Частое сочетание при этом механизме – поперечная рана (ссадина) на уровне связки надколенника. Уже само наличие осаднений или раны в этой области должно направить внимание врача на исключение или подтверждение заднего вывиха бедра.
Крайне важен выработанный алгоритм обследования такого больного. Одним из ведущих компонентов его является исследование, направленное на исключение первичной травмы седалищного нерва. При заднем вывихе бедра чаще страдает его малоберцовая порция с нарушением двигательной функции стопы (невозможность тыльного сгибания стопы и пальцев). Выявление клиники повреждения нерва должно быть обязательно отражено в истории болезни и вынесено в диагноз. Нерв страдает в 10-15% задних вывихов. Его повреждение может происходить от прямой травмы, от сдавления нерва костным фрагментом «крыши» вертлужной впадины, от ишемии при позднем вправлении. По данным La Velle, самостоятельное восстановление проводимости наблюдается в 60-70% случаев.
По мнению Fitzgerald, при помощи провокационных тестов можно предположить локализацию повреждения суставной губы. Так, если боль возникает в момент перевода согнутого, отведённого и ротированного кнаружи бедра в положение разгибания, приведения и внутренней ротации, то речь идёт об отрыве переднего фрагмента губы. Если же при переводе из полного сгибания, приведения и внутренней ротации в положение разгибания, отведения и наружной ротации – вероятнее задние отрывы. В практике в 92% случаев отрывы суставной губы происходят в передних или передневерхних отделах. Разрывы губы бывают продольными и радиальными, притом последние встречаются чаще. При радиальном разрыве имеется свободный конец суставной губы, который при МРТ напоминает клюв попугая.
Метод выбора для диагностики застарелых разрывов губы с клиникой «лабрального синдрома» – магнитно-резонансная артрография с введением в сустав gadolinium, что позволяет определить локализацию, размер оторванного кусочка и степень смещения в полость сустава.
Лечение заднего вывиха бедра
Закрытое вправление вывиха бедра относится к неотложным мероприятиям. Вывих должен быть устранен максимально быстро. Перед вправлением необходимо выполнить рентгенограмму таза в переднезадней проекции.
Для вправления в большинстве случаев применяется внутривенная анестезия. Для предотвращения дополнительных повреждений хряща головки нельзя производить многократные попытки вправления.
Применяются несколько известных способов вправления. Их можно разделить на тракционные и рычаговые.
Вправление по Allis-Kocher удобней производить, когда «каталка» с больным стоит на полу. Помощник прижимает таз за ости подвздошных костей. Хирург одновременно увеличивает сгибание в тазобедренном суставе и производит вытяжение по оси чуть приведённого бедра, как правило, в этот момент наступает вправление. Иногда приходится производить ротационные движения в суставе.
Способ вправления по Bigelow отличается лишь тем, что одна рука вправляющего лежит на надлодыжечной области, что добавляет к тракционному усилию некий рычаговый компонент. Щелчок при вправлении слышен далеко не всегда, и признаком наступившего вправления будет свободное разгибание в суставе и выравнивание длины конечностей. После вправления бедро необходимо отвести на 15-20°.
Метод вправления по Stimson-Джанелидзе считается самым атравматичным. Минусом его является необходимость положения на животе, что нередко невозможно при сочетанных повреждениях, одновременных переломах таза и др. Кроме того, вряд ли кто сегодня будет укладывать больного на живот в условиях наркоза без стопроцентной необходимости. Вероятно, авторы предлагали свой метод для вправления вывиха без анестезии или с местной анестезией, что в своевременных условиях недопустимо.
В условиях полноценного обезболивания и мышечной релаксации становится непринципиальным выбор способа вправления «чистого» заднего вывиха.
При любом способе закрытого вправления после выхода больного из наркоза необходимо повторно проверить функцию седалищного нерва.
При подтверждении диагноза застарелого разрыва губы с клиникой «лабрального синдрома» показана операция. Методом выбора считается артроскопическая лабрэктомия. Артроскопические хирурги накопили достаточный опыт подобных вмешательств и демонстрируют отличные результаты как у взрослых, так и детей.
Отрыв части суставной губы может быть и причиной образования рецидивирующего (привычного) вывиха бедра. Lieberman наблюдал 17-летнюю девушку с частыми рецидивами заднего вывиха, и произвел артроскопию с фиксацией оторванной губы по Bankart (через трансацетабулярные костные каналы). Был достигнут отличный результат.
По данным Santori, Villar 77% больных были довольны результатами артроскопических операций.
При неудаче двух попыток устранения заднего «чистого» вывиха возникают показания к неотложному открытому вправлению. В подавляющем большинстве случаев причиной «невправимости» служат костно-хрящевые фрагменты от головки или вертлужной впадины, в редких случаях – интерпозиция оторванной суставной или складкой капсулы.
При неудаче закрытого вправления остаётся незыблемым принцип – вывих должен быть устранен максимально быстро. Для открытого вправления «чистого» заднего вывиха могут применяться как передний, так и задний хирургический доступ. Существует точка зрения о том, что предпочтительнее передний разрез, но большинство ортопедов используют задний доступ Кохера-Лангенбека.
После открытого вправления «чистого» заднего вывиха бедра можно наложить скелетное вытяжение на небольшой срок (до снятия кожных швов), а можно ограничиться постельным режимом. Но уже и в это время больному разрешаются активные движения с ограничением приведения и значительного сгибания бедра.
Источник
Вывих тазобедренного сустава — травматическое повреждение, обусловленное сдвигом суставных поверхностей косточек сравнительно друг друга. Это сопутствуется появлением проблем с их нормальным соприкосновением, растяжением или разрывом капсулы сустава. Причин вывиха тазобедренного сустава у взрослых может быть несколько. Рассмотрим детальнее причины проблемы, симптомы и правила оказания первой помощи.
Причины патологии
Вывих тазобедренного сустава появляется по причине непрямой тупой усиленной травмы. В момент сильного воздействия оконечность кости бедра прорывает капсулу сустава, оказывает негативное воздействие на связки и по итогу выскакивает из суставной впадины. Очень часто такая патология появляется по итогу аварий на дороге, падения с высоту на согнутую, отведенную в сторону или вывернутую наружу ногу.
Может встречаться и врожденный вывих тазобедренного сустава, причиной которого могут быть:
- болезни мамы в первой половине вынашивания малыша;
- травмы и интоксикации;
- плохая экологическая обстановка в месте проживания или работы будущей матери.
Только обратившись к врачу, можно выяснить точную причину патологии.
Симптомы вывиха
После рождения малыша определить недоразвитость тазобедренных суставов можно во время ортопедического осмотра еще в роддоме.
Основные симптомы вывиха тазобедренного сустава у детей:
- Сдерживание отведения в сторону одного или обоих бедер. Для выявления данного симптома вывиха тазобедренного сустава необходимо конечности малыша согнуть под углом 90 градусов в коленных и тазобедренных суставах, после чего развести в сторону. В норме угол отведения составляет 170 градусов. В случае дисплазии угол становится значительно меньшим.
- Симптом щелчка или симптом Маркса. Этот признак можно выявить у малыша до трех месяцев, а после он пропадает. Для определения согнуть ножки младенца под углом 90 градусов в тазобедренных и коленных суставах. После они возвращаются к средней линии и медленно отводятся в сторону. В таком случае при вывихе будет издаваться характерный щелчок. При нем конечность грудничка вздрагивает.
- Одна конечность грудничка более короткая. Конечности малыша выгибаются в коленных и тазобедренных суставах, и прислоняются к животу симметрично. По уровню стояния коленного сустава выявляют проблему.
- Ассиметрия кожных складок. Этот симптом вывиха тазобедренного сустава у ребенка выявляется с прямыми конечностями сзади с спереди. Ассиметрия говорит о дисплазии тазобедренных суставов.
В более старшем возрасте у детей симптомы вывиха тазобедренного сустава также могут быть в виде нарушения походки, неисчезающего пульса, высокого стояния большого вертела.
Симптомы вывиха тазобедренного сустава у взрослых немного отличаются:
- интенсивная болезненность;
- изменение длины конечности — удлинение или укорачивание, в зависимости от разновидности травмы;
- изменение функций ног;
- видоизменение зоны сустава разного сочетания в соответствии с направлением сдвига оконечности бедренной кости;
- невозможность резких движений.
При возникновении любых симптомов вывиха тазобедренного сустава у ребенка или у взрослого необходимо обращаться к врачу, который проведет диагностику и поставит точный диагноз.
Вывих тазобедренного сустава у ребенка или взрослого давностью до трех суток считается свежим. Если прошло от 3 до 20 суток — несвежие, а если более 20 дней — старые. Особенно опасны осложненные травмы, которые сопутствуются:
- затрагиванием артерий, питающих оконечность бедра (по итогу начинает прогрессировать асептическое отмирание тканей);
- компрессией артерий, подпитывающих ткани бедра (в итоге может начать прогрессировать отмирание тканей);
- сдавлением либо повреждением внутренней гематомой, что приводит к хронической болезненности и нарушению функций конечности.
Очень важно при симптомах травмы правильно вправить вывих в тазобедренном суставе. Но этом занимается только специалист.
Диагностика
Профессиональный осмотр пациента не всегда дает возможность провести дифференциальную диагностику между подвывихом, ушибом, вывихом, совмещающимися с переломами костей, формирующих сустав. От точности и грамотности поставленного диагноза зависит тактика лечения вывиха бедра у взрослых и детей, и исход полученной травмы.
Специалистом назначаются:
- Рентгенография тазобедренного сустава в разнообразных проекциях. Исследование дает возможность изучить полностью соотношение костей таза и бедра, исключить возможные переломы.
- Компьютерная томография. Этот вид исследования показан в диагностически сложных ситуациях. КТ помогает помимо костной тканей также помогает рассмотреть состояние и мягких тканей.
- Ультразвуковое исследование. Эта методика позволяет выявить внутритканевые гематомы и иные повреждения мягких тканей.
Вспомогательные методики помогут диагностировать застарелую травму.
Лечение
Каждого человека, кто столкнулся с проблемой, интересует вопрос, как вправляют вывихи тазобедренного сустава. Первая помощь при травме — это использование анальгетиков, транспортная фиксация лестничными шинами, госпитализация. Вправление вывиха тазобедренного сустава у детей и у взрослых должно проводиться строго под наркозом с использованием медикаментов для расслабления мускулатуры. Это поможет обойти стороной избыточное насилие и возможного при этом хрящевого покрова оконечности кости бедра.
Рассматривая вопрос, как вправить вывих тазобедренного сустава, можно отметить множество способов. Но максимально распространенными являются методы Кохера и Джанелидзе.
По Джанелидзе
По этому методу справляют свежие травмы. Пациента укладывают на стол лицом вниз. Травмированная конечность при этом в свободном положении висит через край стола. Ассистент врача фиксирует больного, прижимая его таз к поверхности. В таком положение пациент должен пребывать не менее 10 минут. Только при таком условии наступает расслабление мышечной ткани.
После этот врач сгибает больную ногу в коленном суставе под углом 90 градусов, одной рукой надавливает на зону подколенной ямки вниз по оси бедра. Второй рукой зажимает зону голеностопного сустава. Голенью пользуются, как рычагом, и вращают ее во внутрь и в другую сторону. Вправленный вывих тазобедренного сустава сопутствуется характерным щелчком. Движения более не затруднены.
По Кохера
Вправление по данному методу осуществляется, когда человек лежит на спине. Заменяющий специалиста фиксирует человека, прижимая таз к поверхности. Хирург сгибает больную конечность под углом 90 градусов в коленном и тазобедренном суставах, и ротирует во внутреннюю сторону.
Итог оказанной помощи получают при помощи рентгена. После процедуры конечность укладывают на шину Белера и накладывают повязку из лейкопластыря с грузом в 2-3 кг. Спустя 4 недели разрешают передвигаться с костылями, а через 14 недель уже разрешена полная нагрузка на конечность. В застарелых случаях, когда привычный вывих тазобедренного сустава не был своевременно вправлен, показано хирургическое вмешательство.
Рассмотрев, как вправить вывих в тазобедренном суставе, стоит уделить внимание и эффективным медикаментам. В первые дни после вправления обязательно необходимо пользоваться анальгезирующими гелями. Антифлогистические средства назначаются только тогда, когда уходит острая боль. Обычно специалисты отдают предпочтение следующим средствам:
- Фастум-гель;
- Вольтарен;
- Венорутон.
Благодаря анальгезирующему и антифлогистическому действиям очень быстро уходит отечность и болезненность. Подбором подходящего средства занимается только травматолог в каждому случае индивидуально. Категорически запрещается заниматься самолечением. При неграмотном применении того или иного средства можно лишь усугубить ситуацию.
Реабилитация
После вправления привычного вывиха тазобедренного сустава больной обязательно должен пользоваться костылями, не опираясь при этом на поврежденную ногу. Полученная травма в пожилом возрасте требует еще большего внимания.
Во время восстановления после травмы пациенту может быть предложен целый комплекс реабилитационных процедур:
- общий массаж;
- парафиновые аппликации;
- УФ облучение по показанной схеме;
- пресные ванные с температурой около 37 градусов;
- лечебная гимнастика;
- электрофорез кальция и фосфора или йода;
- электрофорез и другие.
При осложненных привычных вывихах тазобедренного сустава восстановление включает:
- Обезболивание. Человеку назначаются анальгезирующие и успокоительные препараты. Если боли не проходят и настолько сильные, что сложно даже пребывать в состоянии покой, то рекомендуется приобрести особое приспособление для фиксации конечности. Вспомогательная мера — физиотерапия.
- Психологическая терапия. Специалист взаимодействует с подопечным в индивидуальном порядке. Важно привести человека в нормальное эмоциональное равновесие. После такой травмы больной очень часто погружается в депрессию задача родных — не допустить этого.
- Устранение гиподинамии. Малоактивный или вовсе неактивный образ жизни всегда провоцирует пролежни, трофические язвы, а также проблемы с сердцем, сосудами, желудком, кишечником. Для борьбы с гиподинамией показан массаж, который выполняется только ручной. Больному приобретается особая кровать.
- Диета. В рацион необходимо включить как можно больше продуктов, богатых витаминами, полезными микроэлементами. Очень важно включить в рацион пище, богатую кальцием и кремнием.
- Лечебная физкультура. Как только у человека появляются явные улучшения состояния здоровья, можно приступать к физическим упражнениям. Все упражнения, зарядка выполняются строго под контролем специалиста. Нагрузка на поврежденную ногу должна быть дозированной и постепенной. Врачи советуют в первое время использовать специальный бандаж, который окажет дополнительную поддержку.
Реабилитация при вывихе тазобедренного сустава обязательно включает лечебные упражнения. Их человек выполняет строго в мед. учреждении под контролем специалиста. Дополнительно также показаны:
- фитотерапия;
- закаливание;
- витаминизация.
Соблюдение всех перечисленных рекомендаций значительно сократит сроки восстановления пациента. В целом, вывих тазобедренного сустава — крайне сложная травма, которая требует незамедлительной помощи врачей. Ни в коем случае нельзя заниматься самолечением, чтобы не усугубить ситуацию и не остаться инвалидом. Особенно это касается маленьких детей.
Интересное видео
Источник
Анатомо-функциональная
характеристика тазобедренного
сустава включает ряд особенностей,
предохраняющих его от возникновения
травматических вывихов. К ним
относятся: а) полное соответствие
суставных поверхностей; б) прочные
связки, укрепляющие капсулу сустава;
в) мощный мышечный слой, окружающий
сустав; г) большой объем возможных
движений при значительно меньших
функциональных потребностях. В связи
с вышеизложенным вывихи в тазобедренном
суставе встречаются редко.
Травматические
вывихи бедра подразделяют на передние
и задние. В каждой из этих групп
смещение головки происходит вверх либо
вниз и в зависимости от этого
различают 4 вида травматических вывихов
бедра: 1) задневерхний или подвздошный;
2) задненижний или седалищный; 3)
передневерхний или надлонный; 4)
передненижний или запирательный.
Наиболее часто встречается подвздошный
вывих (до 85% от всех вывихов бедра).
Механизм
возникновения вывихов.
Травматические
вывихи в тазобедренном суставе
происходят в результате непрямого
приложения значительной силы. Непременным
условием возникновения вывиха является
сгибание в тазобедренном суставе,
так как при его разгибании сустав
блокируется напряжением мощных связок
и дальнейшие движения, особенно
ротация, возможны только вместе с
тазом. Вид вывиха зависит от степени
сгибания бедра, наличия приведения или
отведения, наружной или внутренней
ротации в момент травмы. Задний вывих
обычно происходит при сгибании не менее
45°, приведении и внутренней ротации
бедра. Для возникновения переднего
вывиха тоже необходимо сгибание, но в
сочетание с отведением и наружной
ротацией. Данное повреждение
сопровождается значительным разрушением
окружающих мягких тканей.
Диагностика
вывихов.
Положение
больного вынужденное, любое его
изменение сопровождается усилением
боли. При всех видах вывихов выявляется
сгибание бедра, однако, для каждого
вида его степень различна. Кроме
того, для задних вывихов характерны
приведение и внутренняя ротация,
для передних — отведение и наружная
ротация. При всех видах вывихов возникает
относительное укорочение нижней
конечности. Большой вертел расположен
выше линии, соединяющей седалищный
бугор и переднюю верхнюю ость подвздошной
кости (линия Розер-Нелатона), нарушается
равнобедренность треугольника Бриана,
линия Шумахера проходит ниже пупка.
Активные движения в тазобедренном
суставе отсутствуют, пассивные — резко
болезненны, при попытке выведения
конечности в среднефизиологическое
положение определяется симптом
пружинистого сопротивления. Положительный
симптом «поршня»: укороченную после
травмы ногу потягивают на себя. Ноги
становятся одинаковыми по длине. Как
только больную ногу отпускают – она
снова становится короче здоровой.
Разновидность | Симптомы |
Задний |
|
Передний |
|
Лечение.
Вправление бедра следует проводить
только под наркозом. Для устранения
свежих задних и запирательного вывиха
используют способ Джанелидзе. Больного
укладывают на стол животом вниз, так,
чтобы поврежденная конечность свешивалася
через его край. Помощник
фиксирует обеими руками таз, придавливая
его к столу. Конечность сгибают в
тазобедренном и коленном суставах и
несколько отводят. Врач осуществляет
тракцию книзу до ощущения перемещения
бедра кпереди, а затем производит
несколько ротационных движений.
Вправление бедра сопровождается
щелкающим звуком и восстановлением
пассивных движений в суставе.
При
всех несвежих и свежих надлонных
вывихах для вправления используют
способ Кохера: положение больного — лежа
на спине, помощник фиксирует таз, прижимая
его к столу. Для устранения несвежих
задних вывихов (подвздошный и седалищный)
по способу Кохера первым этапом ногу
максимально приводят, сгибают в
тазобедренном суставе и осуществляют
тракцию по оси, головка бедра при этом
выводится из-за заднего края вертлужной
впадины. Вторым этапом бедро
медленно ротируют кнаружи, в результате
головка бедра устанавливается напротив
впадины. Третий этап: при продолжающейся
тракции по оси бедра, ногу быстро
разгибают, отводят и ротируют кнутри.
На этом этапе происходит устранение
вывиха.
После
устранения вывиха выполняют контрольную
рентгенограмму. Если вывих не удалось
устранить при первой попытке,
производят еще одну или две попытки
вправления (не более!), однако,
каждый этап должен выполняться очень
тщательно. При безуспешности
закрытого устранения вывиха
производят открытое вправление.
После устранения вывиха, для профилактики
асептического некроза головки
бедренной кости проводится разгрузка
сустава в течение 4 — 6 недель с помощью
скелетного вытяжения, параллельно
назначают физиотерапевтические
процедуры, массаж и лечебную физкультуру
для тазобедренного сустава. После
этого до 4 месяцев с момента травмы
больной ходит с помощью костылей без
опоры на поврежденную конечность.
При отсутствии признаков аваскулярного
некроза головки бедра разрешают
нагрузку на поврежденную ногу.
Последствия
вывихов зависят не только от
лечебно-диагностических погрешностей.
В определенной степени они имеют
непосредственную связь с характером
повреждения и анатомо-физиологическими
особенностями сустава. Травматический
вывих бедра сопровождается полным
разрывом круглой связки и ее сосудов,
питающих также суставной хрящ и область
вертлужной впадины, а также разрывом
суставной капсулы и ее сосудов, идущих
к верхней части шейки бедра и к головке.
А так как между этими сосудами анастомозы
отсутствуют, то нарушение кровообращения
соответствующей части головки бедренной
кости в ряде случаев ведет к развитию
аваскулярного некроза с последующими
дегенеративно-дистрофическими
изменениями. Последние усугубляются
грубыми манипуляциями, ранними пассивными
движениями и при нагрузке, а также при
открытых вправлениях застарелых вывихов.
Это осложнение, как правило, выявляется
поздно. Несмотря на нарастающее
ограничение сгибательных и ротационных
движений, которое клинически проявляется
сравнительно рано, рентгенологически
диагноз подтверждается с большим
опозданием, так как уплотнение головки
определяется спустя 2—3 месяца после
перенесенной травмы. Неблагоприятные
последствия вывихов бедра нередко
связаны с недостаточно обоснованным
методом лечения, особенно когда вывих
сочетается с краевым переломом вертлужной
впадины. При вывихе бедра возможно
повреждение суставного хряща, покрывающего
кости, что увеличивает риск развития в
последующем артрита или остеоартроза
тазобедренного сустава.
Оперативное
лечение при переломе вертлужной
впадины,сдавлении седалищного
нера,застарелых вывихах= открытая
репозиция,через 2-3 месяца возможен
атрородез.При асептическом некрозе-
эндопротезирование.
Соседние файлы в предмете [НЕСОРТИРОВАННОЕ]
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
- #
Источник