Задний доступ к плечевому суставу

Артротомия- рассечение капсулы сустава с целью обнажения его полости (вскрытие сустава).

Показания — артротомия выполняется с целью:

S Вскрытия суставной полости при воспалительных заболеваниям сустава (гнойный артрит), открытых повреждениях как этап выполнения первичной хирургической обработки.

S              Доступа к суставу при выполнении других оперативных вмешательств не нем (артропластика, артродез, резекция сустава и пр.).

Инструменты — скальпель (остроконечный, брюшистый), хирургические ножницы, пинцеты, крючки (пластинчатые, зубчатые), желобоватый зонд, кровоостанавливающие зажимы (Бильрот), шовный материал, хирургические иглы.

Обезболивание — наркоз.

Положение пациента — больной лежит на операционном столе, конечность отведена, ротирована кнаружи и уложена на дополнительный столик или подставку.

Рассмотрим доступы к плечевому суставу.

Оперативные доступы к плечевому суставу делят на передние, задние, верхние и нижние.

Передние доступы.

Передний дельтовидно-пекторальный доступ. Разрез кожи начинают на 1 см ниже ключицы, в зоне клювовидного отростка и опускают на 10-12 см по дельтовидногрудной борозде. После рассечения кожи и подкожной клетчатки обнажается v. cefalica, Которую следует отвести кнутри, или при невозможности отведения, пересечь между двумя лигатурами. Тупым путем проникают вглубь между волокнами дельтовидной и большой грудной мышц. Обнажают поверхность суставной капсулы. Капсулу можно

вскрыть вертикальным, поперечным или комбинированным разрезом.

Передний доступ к плечевому суставу, расширенный книзу. Разрез начинают у нижнего края клювовидного отростка на 1 см ниже ключицы, а затем продолжают его книзу и кнаружи. Нижняя дугообразная часть разреза проходит у наружного края дельтовидной мышцы и поворачивает назад и слегка кверху. Волокна дельтовидно мышцы рассекают поперек над местом их прикрепления к акромиону. Мышцы отводят кнаружи и кзади и проникают к капселе сустава.

Переднебоковой доступ к плечевому суставу. Разрез начинают от акромиально-ключичного сочленения, проводят по переднему краю ключицы до ее средней трети и далее книзу по переднему краю дельтовидной мышцы до нижней ее трети. Тупо проникают в дельтовидногрудную борозду. Открывается область клювовидного отростка и капсула сустава. Капсулу вскрывают дугообразным разрезом, который проводят параллельно переднему краю суставной впадины.

Переднебоковой доступ к плечевому суставу, расширенный кзади. Разрез начинают от середины ости лопатки ведут к акромиону, обходят его и далее по переднему краю ключицы до границы наружной и средней ее трети и поворачивают по переднему краю дельтовидной мышцы до нижней ее трети. После рассечения поверхностных слоев открывается дельтовидная мышца, которую рассекают, отводят кнаружи и кзади, широко обнажая кансулу плечевого сустава.

Задние доступы

Задний доступ. Дугообразный разрез мягких тканей, обращенный вогнутой стороной к подмышечной впадине. Начинают от наружного края акромиона, затем поворачивают слегка кверху и назад, проводят вокруг гребня лопатки и заканчивают у его основа-

128
ния. Обнажают волокна дельтовидной мышцы. Последнюю отделяют от кости и оттягивают книзу, при этом обнажается задняя поверхность суставной капсулы.

Расширенный задний доступ к плечевому суставу. Разрез начинается от переднего края акромиально-ключичного сочленения, идет по нижнему краю акромиона до перехода его в гребень, поворачивает под прямым углом и идет косо книзу по заднему краю дельтовидной мышцы до наружного края лопатки. В нижней части разреза рассекают апоневроз и мышечные волокна, которые отводят кнаружи. Освобождают внутренний край акромиона. После чего производят остеотомию акромиона. Весь лоскут отводят кнаружи и освобождают верхнюю заднюю поверхность сустава. Обязательным моментом завершения операции является остеосинтез акромиона.

Задний чресспинальный доступ по Хаджистамову. Разрез начинают на 1 см выше ости лопатки, который затем огибает спереди акромиально-ключичное сочленение и спускается книзу к дельтовидной бугристости. Длина горизонтальной ветви разреза 9-

11. см. Кожный лоскут оттягивают книзу. Свободную часть акромиона и гребня рассекают вдоль с помощью долота. Костный разрез длиной 5 -7 см проходит по середине кости и слегка вогнут кверху. Он заканчивается у акромиально-ключичного сочленения, которое не вскрывают. ОТ концов костного разреза книзу проводят два разреза через мышцы, которые рассекают продольно волокнам. Образованный четырехугольный лоскут отпрепаровывают книзу. Суставную капсулу вскрывают между прикреплением на- достной и подостной мышц.

Верхние доступы

Саблевидный доступ. Подковообразный разрез начинают на 7 см ниже клювовидного отростка, проводят над внутренней третью дельтовидной мышцы, акромиально-ключичным сочленением, за-

129
тем ведут книзу и заканчивают, в 5 см от акромиона. Волокна дельтовидной мышцы разводят по ходу разреза. Акромиально- ключичное сочленение вскрывают и перепиливают наружную часть ключицы, а затем отсекают конец акромиона. Костно-мышечный лоскут оттягивают книзу. Таким образом широко обнажается капсула сустава.

Чрезакромиальный верхне-передний доступ. Разрез начинают от верхнего края акромиона, затем поворачивают под острым углом вниз по ходу дельтовидногрудной складки. В переднюю часть разреза проникают через волокна дельтовидной мышцы, после чего рассекают клювовоидно-акромиальную связку. Возможна также и остеотомия акромиона, для увеличения ширины доступа.

Доступ к поддельтовидной слизистой сумке и большому бугорку плечевой кости.

Разрез начинают от акромиона и продолжают по наружной стороне плеча на 5 см книзу. Тупо проникают через волокна дельтовидной мышцы. Слизистую сумку, расположенную над большим бугорком плечевой кости рассекают и вскрывают. В случае необходимости рассекают и нижнюю часть сумки, под которой расположены сухожилия мышц.

Артротомия плечевого сустава по Аангенбеку.

Данную операцию выполняют чаще всего при гнойных артритах плечевого сустава. Доступ — передний дельтовидно-пек- торальный. Капсулу сустава вскрывают очень осторожно по желобоватому зонду или ножницами, куполообразно приподнимая пинцетами последнюю. Полость сустава освобождают от гноя, осматривают, промывают растворами антисептиков. Через полость сустава спереди назад, вводят корнцанг таким образом, чтобы он выпячивал ткани на задней стенки сустава. По выпячиванию рас-

130
секают ткани, выполняя задний доступ к полости сустава. Корнцанг не извлекают, а проводят из переднего разреза в задний и захватывают резиновую трубку с отверстиями для дренажа. Корнцанг извлекают, при этом заводя трубку в полость сустава. Рану не ушивают. Асептическая повязка. Иммобилизация.

Техника заднего доступа к плечевому суставу по Gartsman, Habermeyer/Herzberg

а) Основные показания:

• Дорсальные повреждения вращательной манжеты

• Задневерхние разрывы

• Задняя нестабильность

• Задние переломы края суставной впадины

б) Положение пациента и разрез при заднем доступе к плечевому суставу. Если перед этим выполнялась артроскопия, пациент лежит на боку, рука укрыта с возможностью свободного перемещения. Альтернативным является положение на животе.

Оперируемое плечо подпирается подушкой, рука укрывается с возможностью свободного перемещения, чтобы ее можно было при необходимости в отведении на 90° с согнутым локтем можно было положить на край стола. Анатомия показана на рисунке ниже.

Анатомия. Для выделения подлопаточного, подмышечного и лучевого нерва отделены дельтовидная и подостная мышцы.

1. Трапециевидная мышца

2. Подостная мышца

3. Малая круглая мышца

4. Дельтовидная мышца

5. Длинная головка трехглавой мышцы плеча

6. Медиальная головка трехглавой мышцы плеча

7. Латеральная головка трехглавой мышцы плеча

8. Большая круглая мышца

9. Лопатка

10. Плечевая кость

11. Суставная капсула плечевого сустава

12. Надлопаточная артерия

13. Артерия, огибающая лопатку

14. Задняя артерия, огибающая плечевую кость

15. Глубокая артерия, вена плеча

16. Плечевая артерия

17. Надлопаточный нерв

18. Подмышечный нерв

19. Лучевой нерв

20. Мышечные ветви лучевого нерва

в) Доступ к плечевому суставу по Gartsman. При уложенной руке разрез начинается на ости лопатки через краниальную суставную щель и примерно 10 см проходит вдоль задней подмышечной складки в каудальном направлении. После отведения руки на 90° подкожно определяют нижний край позвоночной поверхности дельтовидной мышцы и тупо проходят между дельтовидной и малой круглой мышцей.

Для сохранения подмышечного нерва его выделяют в латеральном подмышечном промежутке между большой и малой круглой мышцей латеральнее длинной головки трехглавой мышцы. При наружной ротации руки и установке крючка Хомана над большим бугорком и поддельтовидной мышцей достигается место прикрепления надлопаточной мышцы. При необходимости доступ можно расширить примерно на 5 см в подмышечную впадину.

Дорсальный доступ к плечевому суставу.

После рассечения подкожного слоя выделяется дорсальная мускулатура плеча.

1. Дельтовидная мышца

2. Подостная мышца

3. Малая круглая мышца

4. Трехглавая мышца плеча, длинная головка

г) Доступ к плечевому суставу по Habermeyer/Herzberg. Разрез кожи с началом на ости лопатки идет через краниальную суставную щель и дугообразно над дорсальной суставной щелью примерно 12 см в направлении нижней подмышечной складки. Под кожным слоем выполняется выделение фасций дельтовидной, малой круглой, большой круглой мышц и широчайшей мышцы спины.

Для сохранения подмышечного нерва выделяют его в латеральном подмышечном промежутке между большой и малой круглыми мышцами латеральнее длинной головки трехглавой мышцы. Затем тупо (пальцем) мышечное брюшко широчайшей мышцы спины отделяется до его сухожильного прикрепления от большой круглой мышцы. Для сохранения лучевого нерва выполняется острое отделение сухожильного прикрепления с рукой в положении отведения и внутренней ротации.

Дорсальный доступ к плечевому суставу.

После тупой диссекции между подостной и малой круглой мышцами выделяется капсула с открытием по ходу волокон.

1. Дельтовидная мышца

2. Подостная мышца

3. Малая круглая мышца

д) Ушивание раны. Шов капсулы и восстановление мышц выполняется узловыми швами, дельтовидная мышца ушивается непрерывным швом. Щель между малой круглой мышцей и подостной мышцей закрывать не следует.

е) Риски. Повреждение подмышечного нерва возможно как от сильного давления крючка в области дельтовидной мышцы, так и при диссекции между большой и малой круглой мышцей. В верхнем углу раны проходящий у основания акромиона подлопаточный нерв может повредиться при чрезмерной ретракции подостной мышцы.

— Читайте далее «Техника доступа к плечевому суставу при артроскопии»

Техника доступа к плечевому суставу при артроскопии

а) Основные показания:

• Нестабильность плеча

• Синдром сужения

• Артроз плечевого сустава

• Повреждение вращательной манжеты

б) Положение пациента при артроскопии плечевого сустава. Существует два метода, каждый имеет свои достоинства и недостатки. Мы предпочитаем положение на боку с вакуумным матрацем и фиксатором для руки. Верхняя часть тела откидывается на 30° в дорсальном направлении. Таким образом суставная впадина располагается на горизонтальной плоскости.

Хирург действует «как на тарелке». Рука в отведении на 45° и 15° поворотом вперед удерживается специальным устройством. При манипуляциях на акромиально-ключичном суставе лучше отведение на 20°. Для предотвращения перерастяжения сплетения в подмышечной впадине второй руки кладется валик. Продольное вытяжение составляет 5 кгс, для мускулистых пациентов до максимум 7,5 кгс. При усилии более 10 кгс возникает риск перерастяжения плечевого сплетения.

Некоторые хирурги предпочитают второй вариант, полусидячее положение (положение в шезлонге). Пациент укладывается в полусидячее положение, рука укрывается с возможностью свободного перемещения и лежит на стерильном подлокотнике.

Положение на боку для артроскопии плечевого сустава, подакромиального пространства и акромиально-ключичного сустава.

а Пациент в положении на боку с верхней частью тела, повернутой на 30° дорсально.

При этом суставная впадина располагается горизонтально (вставка).

б При вмешательствах на передних отделах сустава ассистент поднимает головку плеча из суставной впадины.


Положение полусидя. Предплечье на подлокотнике, локоть свободно «висит». Локоть не должен лежать.

в) Пути доступа к плечевому суставу при артроскопии. Мощная околосуставная мягкотканая манжета осложняет пальпацию при клиническом исследовании и доступ для артроскопии. Пути доступа длинные и требуют специфической техники. Помимо этого, вблизи портов проходят подлопаточный, подмышечный и мышечно-кожный нервы и важные периферические нервы. Вероятность повреждения головной вены вызывает необходимость ее перевязки и пересечения.

Важным портом к суставу и подакромиальному смежному суставу является дорсальный доступ. Артроскопия плеча начинается с введения артроскопа в этом месте.

Доступы к плечу определяются на основании костных ориентиров:

• Дорсальный доступ: 2 см дистальнее и медиальнее заднего верхнего угла акромиона.

• Верхний доступ: петля образованная остью лопатки, акромионом и латеральным концом ключицы.

• Латеральный доступ: с продлением переднего конца ключицы на 4 см латеральнее латерального края акромиона.

Остальные доступы определяют по внутрисуставным ориентирам и выполняются либо изнури наружу с помощью стержня Wissinger или же в обратном порядке после предварительного зондирования длинной канюлей.

При этом речь идет о переднем доступе в треугольнике между передней губой, верхним краем сухожилия подлопаточной мышцы и сухожилия двуглавой мышцы и о переднем верхнем порте в углу между передней губой и передним краем сухожилия подостной мышцы.

Передний нижний порт устанавливают вблизи кожно-мышечного нерва и у плечевого сплетения, поэтому он менее предпочтителен.

Пути доступа при положении на боку.

А Дорсальный доступ

В Верхний доступ

С Латеральный доступ

D Передний доступ

Е Передневерхний доступ

F Передненижний доступ

1. Подлопаточная артерия и нерв

2. Задняя артерия, огибающая плечевую кость, мышечная ветвь

3. Подмышечный нерв, дельтовидная ветвь

4. Задняя артерия, огибающая плечевую кость и подмышечный нерв

5. Малая круглая мышца

6. Большая круглая мышца

7. Подостная мышца

8. Надостная мышца

9. Мышечно-кожный нерв

10. Двуглавая мышца, короткая головка

11. Клювовидно-плечевая мышца

12. Двуглавая мышца, длинная головка

13. Подмышечная артерия

14. Подлопаточная мышца

15. Малая грудная мышца

а Дорсальный вид

б Вентарльный вид


Обзор доступов, представленный на открытом с латеральной стороны суставе после удаления головки плеча.

1. Подклювовидная сумка

2. Сухожилие подлопаточной мышцы

3. Подлопаточная мышца

4. Медиальная суставно-плечевая связка

5. Нижняя суставно-плечевая связка, передняя часть

6. Нижняя суставно-плечевая связка, задняя часть

7. Малая круглая мышца

8. Подостная мышца

9. Надостная мышца

A-F доступы, смотрите рисунки ниже


Пальпируемые костные ориентиры и планируемые доступы.

А Дорсальный доступ

Б Верхний доступ

В Латеральный доступ

Г Передний доступ

Д Передневерхний доступ

Е Передненижний доступ

г) Разрез. Маркируются костные ориентиры. При выполнении ассистентом внутренней ротации руки пальпируют соответствующее заднему доступу мягкое углубление. Разрез кожи длиной 8 мм по направлению кожных складок. Указательный палец левой руки устанавливается на верхушке клювовидного отростка. Мышцы проходят установленным в канюлю острым троакаром до ощущения сильного сопротивления сустава.

Троакар заменяют на тупой. С его помощью прощупывают в глубине угол, образованный краем впадины и контуром головки плеча. Затем троакар вставляют с направлением на верхушку клювовидного отростка в этом углу. В канюлю вставляется артроскоп. После оптической идентификации сустава вводят лактат Рингера под давлением 50 мм рт.ст.

Следующим этапом, выполняемым уже при диагностической артроскопии, является введение отводящей канюли через верхний доступ. Пальпируется краниальная «петля», в ее центре выполняется прокол-надрез. Вводится длинная первая канюля с направлением на кончик артроскопа. При этом оптика артроскопа направлена краниально, чтобы проверить вхождение канюли до повреждения сухожилия двуглавой мышцы. После корректировки положения канюлю заменяют на более толстую отводную. Дальнейшие манипуляции выполняются при постоянном протоке в суставе.

Дорсальный доступ. Доступ нацелен на верхушку клювовидного отростка.


Дорсальный доступ.

а 1. Головка плеча

2. Суставная щель

3. Суставная впадина лопатки

4. Подлопаточный нерв

б Головку плеча (1) и край впадины (2) нащупывают тупым троакаром.

Между ними находится вход в сустав (3).


Введение отводящей канюли под контролем артроскопа.

а Дорсальный вид

б Краниальный вид


Передний доступ с помощью штифта Wissinger.

а Контрапертура

б Установка рабочей канюли

в Установка артроскопа и тестового крючка


Замена канюли троакара в подакромиальном пространстве.

Инструментальная пальпация акромиона (1) и введение инструмента (2).

— Читайте далее «Техника проксимального доступа к плечевой кости»