Заболевания хряща коленного сустава
Внутри коленного сустава есть хрящи. Они покрывают суставные поверхности костей: бедренной и большеберцовой. Хрящи смягчают трение. Они обеспечивают сохранность внутрисуставных структур даже на фоне интенсивных физических нагрузок. К сожалению, в силу различных заболеваний возможно истончение или механическое повреждение хрящей. В этом случае пациенту требуется лечение.
Принципы лечения
Подходы к лечению зависят от того, по какой именно причине истончился хрящ. Это может произойти в результате:
- воспалительных заболеваний;
- дегенеративных процессов;
- травм;
- проведенных хирургических операций.
Лечение может быть направлено на устранение симптомов, замедление дегенеративных процессов, купирование воспаления, усиление регенераторных способностей хрящевой ткани. Иногда требуется хирургическое вмешательство. Оно позволяет выполнить замещение дефектов хрящевой поверхности.
Консервативные методы
Если гиалиновый хрящ коленного сустава истончен, лечение начинают консервативными методами. Применяются такие способы терапевтического воздействия:
- Коррекция образа жизни.
- Физиотерапевтическое лечение и массаж.
- Лечебная физкультура.
- Медикаментозная терапия.
Коррекция образа жизни
Изначально необходимо устранить все факторы, которые могут провоцировать истончение хряща коленного сустава. Лечение начинают с того, что пациенту рекомендуют отказаться от тяжелой физической работы, спорта. Потому что при продолжающемся механическом раздражении хряща он будет повреждаться, а полноценное восстановление хрящевой ткани невозможно по причине его слабого кровоснабжения.
Пациенту необходимо:
- снижение массы тела, если ИМТ превышает 25 кг/м2;
- уменьшение нагрузки на больную ногу;
- применение ортопедических приспособлений (ортезов, стелек);
- использование трости или костылей.
Физиотерапия
Физиотерапевтическое лечение применяется с целью уменьшения отека, боли. Оно позволяет улучшить кровообращение в той зоне тела, которая находится в непосредственной близости к поврежденным коленным хрящам. В результате улучшается трофика тканей, уменьшаются явления гипоксии, ускоряются регенераторные процессы.
Применяются такие виды физиолечения:
- электрофорез;
- гальванизация;
- фонофорез;
- электростимуляция;
- магнитотерапия;
- лазеротерапия;
- вибромассаж и другие.
Физиотерапия часто сочетается с медикаментозным лечением. Местные препараты наносятся на кожу. Затем проводится электрофорез или фонофорез для их лучшего проникновения внутрь суставной полости.
Лечебная физкультура
Физические тренировки помогают укрепить мышцы, разгрузить коленный сустав. Они также способствуют восстановлению хряща за счет улучшения кровообращения. При нагрузке к мышце приливает кровь. Расширяются сосуды. Поэтому кровоснабжение суставной капсулы возрастает. Улучшается и кровенаполнение тех частей хряща, которые прилегают к капсуле.
Медикаментозная терапия
Применение препаратов остается одним из главных способов лечения. В данный момент не существует лекарственных средств, которые гарантированно восстанавливают хрящи или хотя бы предотвращают их дальнейшее разрушение. Однако ряд лекарственных средств позволяют добиться неплохих результатов за счет усиления регенераторных процессов, снижения воспаления, защиты хряща от сильных механических воздействий.
Препараты могут использоваться такими способами:
- применяются внутрь;
- вводятся внутримышечно или внутривенно;
- наносятся на кожу над коленным суставом;
- вводятся инъекционно внутрь сустава.
Так как в большинстве случаев происходит постепенное разрушение хряща коленного сустава, лечение проводится таблетированными формами препаратов. Они удобнее в использовании и не требуют постоянного участия медицинского персонала в лечебном процессе.
Часто применяются и внутрисуставные инъекции. Они хороши тем, что позволяют после нескольких введений лекарств получить устойчивый длительный результат. Он сохраняется полгода или год. Применение уколов в колено позволяет снизить потребность в медицинских препаратах, которые применяются перорально. Соответственно, уменьшается медикаментозная нагрузка и риск побочных эффектов.
Кремы и гели – это вспомогательное лечение. Оно исключительно симптоматическое. Используется для уменьшения боли, устранения отека. Нет местных препаратов, которые могли бы восстановить суставные хрящи колена или хотя бы замедлить их дегенерацию.
Основные группы препаратов, которые применяются для лечения хрящей коленных суставов
НПВС. Эти препараты не могут восстановить хрящи. Но они способны в некоторых случаях замедлить их дегенерацию за счет устранения воспалительного процесса. Кроме того, нестероидные противовоспалительные средства принимаются с целью снижения болевого синдрома, который неизбежно развивается в случае истончения хрящей из-за сильного трения суставных поверхностей во время выполнения любых движений в коленном суставе.
Хондропротекторы. Это препараты хондроитина и глюкозамина. Их получают из хрящей животных. Хондропротекторы вводятся внутрь сустава, инъекционно внутримышечно, наносят на кожу или принимают внутрь.
Только последний способ применения имеет смысл с точки зрения доказательной медицины. Нанесение хондропротекторов на кожу в виде геля не имеет доказанной эффективности. Введение в сустав или внутримышечно приносит пользу, но лечение нужно длительное (от 6 месяцев), а при таком способе введения переносимость терапии значительно ухудшается.
Несмотря на то, что врачи очень часто назначают хондропротекторы внутрь в капсулах, нет доказательств, что они восстанавливают суставной хрящ. Исследования лишь показывают, что при артрозе коленного сустава длительное применение хондроитина в комбинации с глюкозамином позволяет уменьшить симптомы заболевания.
Гиалуронат. Вводится внутрь коленного сустава. Подобные препараты также выпускаются в лекарственных формах для наружного использования или для применения внутрь. Однако такие способы лечения не имеют убедительных доказательств эффективности. Поэтому гиалуронат в таблетках в основном продается как биологически-активные добавки, а не препараты.
Введение гиалуроновой кислоты внутрь сустава позволяет повысить её концентрацию в синовиальной жидкости. Уменьшается трение хрящей, предотвращается их дистрофия. Симптомы уменьшаются или уходят на несколько месяцев. После этого инъекцию гиалуроната можно выполнить повторно.
PRP. Этой аббревиатурой обозначают богатую тромбоцитами плазму. Её получают из собственной крови пациента, центрифугируют, а затем вводят в сустав. Это один из самых эффективных способов усиления регенерации хрящей. Тромбоциты выделяют большое количество факторов роста. В результате репарация хрящевой ткани усиливается. Но восстановление хрящей колена возможно только в случае ранней стадии артроза или при незначительном их травматическом повреждении.
Хирургические методы
При значительных дефектах суставной поверхности восстановление хрящевой ткани возможно только хирургическими методами. Для этого используется множество различных методов. Некоторые из них очень дорого стоят и доступны только за границей (Германия, Швейцария, США). Одни способы появились недавно, другие применяются уже более 50 лет.
Наибольшую эффективность хирургические методы восстановления хряща имеют при:
- рассекающем остеохондрите;
- травматическом повреждении колена;
- остеоартрозе до 2 степени.
При других заболеваниях, а также в случае выраженного гонартроза полноценно восстановить хрящевые поверхности часто не удается.
Основные хирургические методы восстановления гиалинового хряща коленного сустава:
Субхондральная туннелизация. Врач просверливает в нескольких местах хрящ и субхондральную костную ткань. Открывается кровотечение. Результатом становится образование на месте искусственно нанесенной травмы волокнистого хряща.
Микрофрактурирование. Усовершенствованная методика, которая постепенно вытесняет туннелизацию. Механизм воздействия аналогичный. Формируются множественные микропереломы субхондральной кости с сохранением её каркаса. Методика более безопасна, потому что исключаются ожоговые повреждения хрящей, неизбежные при сверлении.
Аутотрансплантация хряща. Применяется для закрытия тех дефектов суставной поверхности, которые подвергаются максимальным механическим нагрузкам. Здесь хрящи имеют наибольшую толщину. Для аутотрансплантации берутся хрящи с другого участка тела пациента и подсаживаются в коленный сустав. Недостатками метода является дополнительная травматизация донорских участков и недостаток материала при обширных хрящевых дефектах.
Имплантация аутологичных хондроцитов. Берут маленький фрагмент хряща, затем культивируют. Фактически, для пациента выращивается новый хрящ. Его закрепляют на матрице, придавая нужную форму, и имплантируют в сустав. Метод максимально эффективен у пациентов до 55 лет, при дефекте хрящевой поверхности до 10 квадратных сантиметров. Недостатки: высокая стоимость и необходимость проведения двух операций (для забора хряща, а затем для его имплантации в колено).
При появлении признаков повреждения суставных хрящей человек должен обращаться к врачу как можно быстрее. Есть немало способов восстановления суставных поверхностей колена, однако большинство из них становятся малоэффективными в запущенных клинических случаях.
Источник
Что такое коленный артрит?
Болезнь артрит — воспалительный процесс, причиной, является нарушение суставного хряща. Что такое суставной хрящ? Это гладкое соединение косного окончания белого цвета, находится между костями. Болезнь изменяет сустав и области возле него. К ним относятся:
- Участки под суставным хрящом;
- Суставные капсулы;
- Мышцы, выполняющие движения колена.
Признаком болезни, является высушивание суставного хряща. В результате развития болезни, хрящ становиться мягким и разрушается. Болезнь прогрессирует, и появляются новые костные образования, внутри костей образуются полости, в них появляется жидкость. Чем сильнее происходит разрушение суставного хряща в коленях, тем кости больше трутся друг об друга, вызывает воспаление, боль и приводят к деформации сустава.
При артрите в коленях наш организм борется, образовывает новую хрящевую ткань. Она уступает по составу «родной», при воздействии физических нагрузках на сустав, новая ткань не защищает кости. В процессе они подтверждены деформации и не так эффективно амортизируют удары на колено, и теряют возможность поворачивать. Здесь же наш организм вновь трансформируется и образовывает на костях не нужное количество новообразований. Результат этой трансформации – коленный сустав становиться не ровным, шершавым и человек не может двигаться.
Чем отличается артрит от артроза
Причины артрита коленного сустава
Учётные провели многовековые исследования, и выделили основные причины возникновения артрита в коленях.
Биохимическая причина
Основная клетка хрящевой ткани — хондроцит, выполняет выработку фибриллярного белка — коллагена и воды. Эти вещества входят в основу соединительной ткани организма. Но бывает и так, что этот «завод» выдаёт ошибку и пропорции хондроцита, коллагена и воды нарушаются. Наш организм выравнивает положение и вырабатывает дополнительно основную клетку хрящевой ткани, а хондроциты в большом количестве «выпускают» коллаген и сложные белки — протеогликаны. Но и здесь обратная сторона, большой объём жидкости, размывает новые, созданные молекулы хрящевой ткани. В итоге хрящевое соединение становится тонким и не соответствует норме.
Причина повреждения механическим путём
При сильных, постоянных, тяжёлых физических нагрузках происходят разрушение костей возле суставного хряща, такие нагрузки приводят к травмам и истощению хрящевой ткани в коленях.
Кислотная причина
Причина, которую называют ряд учёных, приводит к артриту левого и правого коленного сустава. В результате накопления кислотных отходов в коленном суставе, нарушается функциональность колена. Время проходит, и эти накопления кристаллизуются и затвердевают, возникает воспаление и деформация колена.
Аллергическая причина
Существует ещё причина, основой является аллергия на пищу. При поступлении продуктов питания в желудочный тракт человека, происходит разделение на благоприятные и неблагоприятные элементы. Сбой организма приводит к тому, что благоприятные элементы в желудке человека, организм воспринимает как неблагоприятные и выделяет тканевый гормон — гистамин. Этот гормон поднимает тревогу в тканях и во всем организме. Большое количество гистамина приводит к дисбалансу организма.
Подробнее о диете при артрите коленного сустава
Причина свободных радикалов
У человека в организме накапливаются вредных вещества, которые приводят к образованию свободных радикалов. Что такое свободные радикалы? Это молекулы со свободным, непарным электроном, которые ускоряют процесс старения, и принимают активное участие в развитии артрита колена. Они накапливаются в организме человека, когда количество свободных радикалов увеличивается до критических показателей, организм не справляется с ними. Если в рационе человека преобладают жиры животного, то при расщеплении образуются жирные кислоты, которые формируют образование свободных радикалов. Конечно же, организму не нравится «мусор», и он приступает к «чистке», образовывает ферменты. Они сильно воздействуют на радикалы и на весь организм, разрушают все на пути.
Причина наследственности
Медики констатируют, что артрит в коленях можно получить от родственников по наследству, поэтому стоит внимательно относиться к здоровью своих суставов.
Симптомы артрита коленного сустава
Что Вы ощущаете, просыпаясь утром? Воздушность? Легкость? Тяжесть или напряженность?
Если тяжесть и напряженность вероятнее Вы попали – у Вас артрит.
Беда приходит аккуратно, вначале лёгкая боль в коленях при физической нагрузке. Отдохнув, мы не ощущаем боль, и думаем, что переутомились. Поэтому на вопросы врача, отвечаем невнятно. Когда болезнь «набирает обороты» боль не покидает, даже в дни отдыха. Сустав болит постоянно, и даже ночью боль становится не приятной и изнурительной.
Стартовые боли, возникают при движении, после отдыха. Такие боли это результат оседания суставного хряща. Когда хрящ возвращается на место, боль проходит. Хрящ разрушается, возникает заклинивание сустава и резкая боль. Она препятствует нормальному функционированию сустава, происходит блокада колена.
Скованность
Есть такой симптом артрита коленного сустава, при котором происходит скованность движений. Во время длительного нахождения в одном положении, когда смотрите телевизор или передвигаетесь на транспорте, в результате длительного покоя, возникает «заклинивание» колена. В начале развития болезни, эффект краткосрочный, сустав быстро разрабатывается по щелчку пальцев. Чем больше болезнь проникает в нашу жизнь, тем амплитуда становится все меньше, постоянная ходьба и физические упражнений становятся беспомощными.
Хруст в суставах
Когда заболевание ещё «молодое» пораженный сустав хрустит и скрипит, эти звуки и ощущения называют крепитацией. Происходит трение поверхности сустава друг об друга, при воздействии на него физических нагрузок.
Деформация сустава
Из-за чего вызвана деформация сустава? Организм совершает «ошибку» в работе регулировки сустава, образовывая новые наросты, которые изменяют форму колена и в конечном итоге затрудняют движение коленного сустава.
Врачебная диагностика
Какой врач занимается лечением артрита коленей?
Врач стремится подробнее узнать у больного, болел ли он и как часто инфекционными заболеваниями? Есть ли у него аллергия? Были ли травмы? Какие боли мучают?
Врач начинает осмотр пациента на основании ответов, которые получил от больного. Производит ощупывание, выявляет от прикосновения проблемные участки тела.
Когда болезнь только что появилась, боль может отсутствовать. Следующим шагом врачебной диагностики артрита в коленном суставе считается наличие опухоли вокруг колена. Опухоль у колена, это признак наличия жидкости в суставе, она давит на суставную ткань, эту особенность заметит опытный врач.
Затем проверяют ограничение движение, есть ли у пациента посторонние шумы при воздействии нагрузок на сустав. Для этого врач просит пациента сгибать и разгибать больной сустав. Первый признак артрита в коленном суставе, эта возникшая боль в процессе движения.
Чтобы наверняка убедится в подозрениях артрита, необходимо сделать – рентгеновские снимки.
Степени артрита
На основании рентгеновских снимков, выделяют следующие степени артрита:
Первая степень вызывает усталость, когда организм отдохнул, боль исчезает, деформация отсутствует. На этой стадии возникает отек возле колена и затруднение движение после сна. На снимках рентгена видно нарушения кровоснабжения суставного хряща и костные новообразования.
Вторая степень характеризуется постоянными болями после физических нагрузок и после отдыха, опухоль и покраснение возле колена.
Третья степень — суставной хрящ деформируется, мышцы теряют свою эластичность, на хрящевой ткани появляются наросты на поверхности, суставная щель сужается, сустав реагирует на смену погоды. На рентген видно, что суставная щель исчезает. Третья степень плавно может перетечь в артроз коленного сустава.
Источник
Наиболее часто при заболевании поражается коленный сустав, реже тазобедренный у лиц мужского пола в молодом возрасте.
Отсутствие лечения приводит к нарушению двигательной активности и инвалидности пациента. Код по МКБ 10 — М93.2.
Причины возникновения болезни Кенига
Точная причина развития болезни Кенига неизвестна. К одной из наиболее распространённых теорий относят нарушение кровообращения. В результате к хрящевой ткани поступает недостаточное количество питательных веществ, необходимых для полноценного метаболизма.
Из-за медленного прогрессирования патологии точно связать с ее воздействием повреждения сложно.
К предрасполагающим факторам развития болезни Кенига относят:
- Наличие в анамнезе тромбозов глубоких вен, а также перенесённого тромбофлебита нижних конечностей;
- Заболевания артерий (например, облитерирующий эндартериит);
- Врожденные патологии строения костной или хрящевой ткани;
- Заболевания коленного сустава травматического характера (растяжения связочного аппарата, перелом, вывих);
- Послеоперационные осложнения;
- Синовиальный хондроматоз, поражающий соединительную ткань капсулы;
- Эндокринные патологии.
Среди факторов риска выделяют:
- Мужской пол;
- Молодой возраст пациента, наиболее подвержены лица до 30 лет;
- Генетическую предрасположенность, заболевание чаще встречается у пациентов с отягощенной наследственностью;
- Наличие вредных привычек, например, злоупотребление алкоголя или курение;
- Избыточную массу тела;
- Длительные физические нагрузки на нижние конечности. Среди них профессиональные занятия спортом или тяжёлая работа;
- Воздействие токсических веществ при работе на вредном производстве.
Симптомы и признаки болезни Кенига
Наиболее часто заболевание протекает бессимптомно, поэтому патологию выявляют уже на поздних стадиях.
Одним из основных симптомов болезни Кенига является болевой синдром.
Первоначально, пациент предъявляет жалобы на дискомфорт, возникающий в области пораженного коленного сустава. Он усиливается при нагрузках, после длительной ходьбы или занятий спортом. По мере прогрессирования патологии дискомфорт сменяется на ноющую боль.
В результате нарушается качество жизни, снижается трудоспособность.
На 3 и 4 стадиях происходит изменение внешнего вида коленного сустава за счёт присоединения отека и покраснения тканей. Данные симптомы связаны с развитием воспалительной реакции.
Наибольший дискомфорт для пациента создаёт блокировка сустава. При попадании оторвавшейся частицы между суставными поверхностями возникает выраженный болевой синдром, а также невозможность сгибания или разгибания конечности. Это приводит к временной нетрудоспособности.
II формы болезни Кенига
В клинической практике выделяют 2 формы болезни. Среди них:
— Ювенильная или подростковая
Заболевание развивается в детском возрасте и проявляется до полового созревания. Для патологии характерно смазанное течение с неярко выраженными симптомами. Данная форма хорошо поддаётся консервативной терапии после чего возможно полное выздоровление. Она может встречаться у девочек и мальчиков.
— Взрослая
Наиболее подвержены ее развитию мужчины в возрасте до 30 лет. Заболевание может протекать бессимптомно, обострение возникает при прогрессировании остеохондрита. Для улучшения самочувствия применяются хирургические методы лечения, так как консервативная терапия неэффективна.
IV стадии болезни Кенига
Клинические симптомы заболевания зависят от его стадии, среди которых выделяют:
Несмотря на отсутствие внешних повреждений на хрящевой ткани, а также сохранение его функциональной активности, происходит постепенное размягчение его структуры и выпячивание небольшого участка в полость коленного сустава.
Данные изменения невозможно определить с помощью рентгенографии, поэтому достоверным методом исследования является томография. Характерно развитие дискомфорта после физических нагрузок.
Прогрессирует разрыхление и образование выпячивания хряща, в результате чего субхондральный слой приобретает клиновидную форму и высокую плотность. Данные изменения удаётся выявить с помощью рентгенографии.
Внутри коленного сустава развивается воспалительный процесс, который причиняет пациенту не только дискомфорт, но и боль. После физических нагрузок сустав может отекать.
На повреждённой поверхности развивается асептическое воспаление и структура гиалинового хряща полностью изменяется.
Пациент предъявляет жалобы на постоянную боль, стихающую в состоянии покоя. На рентгенограммах фиксируются выраженные изменения.
Из-за его постоянного касания окружающих тканей происходит их раздражение и развитие хронического воспалительного процесса.
Может развиваться блокада сустава, которая вызывается попаданием образования между суставными поверхностями.
Диагностика болезни Кенига
Из-за неспецифичности клинических проявлений постановка диагноза на ранних стадиях может быть затруднительной. В большинстве случаев на данном этапе опрос больного, выяснение жалоб и осмотр не даёт результатов.
Лишь на 3 и 4 стадии возможно выявление отека колена, его болезненности или блока.
Основную роль в постановке диагноза играют дополнительные методы обследования, среди которых:
Рентгенография
Один из наиболее распространённых и общедоступных методов обследования применим на 3 и 4 стадии патологического процесса. Незначительные изменения на суставной поверхности с его помощью не удаётся выявить.
Компьютерная и магнитно—резонансная терапия
Исследования применяются на начальных стадиях заболевания, так как с их помощью удаётся выявить даже незначительные изменения в коленном суставе. Это могут быть набухания хряща или трещины.
Ультразвуковое сканирование
Доступный и неинвазивный способ может применяться на различных стадиях болезни Кенига. С его помощью выявляются валики или клинья, приподнимающиеся над суставными поверхностями, а также участки отслоения хряща.
Артроскопия
Инвазивный метод исследования является одним из наиболее информативных. Его выполнение носит также и лечебную цель, так как позволяет извлечь из полости сустава отделившиеся фрагменты.
Сцинтиграфия
Радионуклидный способ диагностики, выполняющийся на томографах, применяется для установки степени поражения суставной поверхности и оценки данных изменений в динамике.
Проведение ревматологических проб
Взятие крови на ревматологический фактор применяется с целью дифференциальной диагностики. При болезни Кенига данные показатели будут отрицательными.
К какому врачу обращаться
Специалистом, который решает данную проблему является ортопед. При этом на начальных стадиях заболевания можно обратиться к терапевту или педиатру. Они выполнят основное обследование, которое позволит поставить диагноз и направить пациента к профильному врачу.
Лечение болезни Кенига
В настоящее время терапия болезни Кенига предусматривает несколько направлений. Для достижения максимального эффекта показано сочетание различных методов лечения, например медикаментозного и физиотерапевтического. Подбор осуществляется лечащим врачом, исходя из жалоб и выявленных с помощью дополнительных методов исследования изменений.
Медикаментозное
Использование лекарственных средств показано для больных с ювенильной формой, а также при первой и второй стадии у взрослых пациентов. Среди основных групп лекарственных средств выделяют:
Нестероидные противовоспалительные препараты. Они позволяют уменьшить выраженность воспалительного процесса в суставе, а также болевого синдрома. К ним относят Диклофенак, Кетопрофен, Нимесулид.
Хондропротекторы. Механизм действия хондропротекторов заключается в восстановлении хрящевой структуры сустава. Для достижения эффекта требуется их длительный приём. К наиболее популярным представителям данной группы относят Глюкозамин или Хондроитин.
Препараты, направленные на восстановление обмена веществ в костях и хрящах. Их вводят непосредственно в полость коленного сустава.
Витамины. Применяются витамины группы В или аскорбиновая кислота.
Физиотерапия
Одновременно с консервативной терапией и ограничением физической нагрузки применяются различные методы физиотерапии. Среди них выделяют ультразвук, ионофорез, электрофорез, тепловые процедуры или аппликации с лекарственными средствами.
Данные методы направлены на стимуляцию зон роста и обменных процессов. Показателем эффективности назначенных процедур является устранение болевого синдрома.
ЛФК
Назначение лечебной физкультуры для пациентов с болезнью Кенига направлено на улучшение кровообращения и усиление притока крови с кислородом и полезными веществами к пораженному хрящу. Данный механизм тормозит дегенеративные процессы.
Упражнения необходимо выполнять пациентам совместно с приемом лекарственных средств, а также на этапе восстановления после оперативных вмешательств. Подбор осуществляется исходя из степени тяжести заболевания, его формы, возраста пациента и уровня его физической подготовки.
Лечебная физкультура противопоказана при остром воспалительном процессе в коленном суставе и выраженном болевом синдроме.
На начальных этапах лечения больному разрешено выполнять только постизометрическую релаксацию, которая направлена на расслабление и напряжение мышц в колене.
Постепенно добавляют и динамические упражнения. Для достижения эффекта процедуры должны выполняться ежедневно.
Магнитотерапия
Магнитотерапию относят к одному из наиболее эффективных и безопасных методов физиотерапевтического лечения для пациентов с болезнью Кенига. Ее механизм основан на воздействии магнитного поля на организм. Для улучшения самочувствия пациенту назначают от 5 до 15 процедур. На фоне терапии отмечается: