Вывих плечевого сустава нижний передний

Вывих плеча – это самый обыкновенный вывих, причём из всех видов вывихов он встречается чаще всего. Причина частоты встречаемости лежит в том, что суставная впадина является мелкой и движения плеча чрезвычайно обширны и разнообразны; а также в том, что суставная сумка плечевого сустава имеет необходимую для свободы движений ёмкость, которая так велика, что в неё может поместиться тело втрое больше плечевой головки; наконец частому появлению вывихов плеча способствует то, что плечевая кость или же целая верхняя конечность представляют прекрасный рычаг для производства вывиха при действии посредственных причин, вообще преобладающих в происхождении вывихов.

Причины и виды

Вывихи плеча по месту стояния сместившейся головки разделяются на:

1) нижние, или подмышечные;

2) передние, или предсуставные;

3) задние, или подостные.

Поэтому вывихи плеча могут быть во все стороны, исключая верхнюю: кверху вывих невозможен, так как выхождению сюда головки мешает плечевой свод; впрочем, если от насилия отломится латеральный конец лопаточной кости, то в таком случае появится возможность для смещения плечевой головки вверх, но тогда уже получается не простой вывих, а осложнённый перелом.

Чаще всего человек падая на какую-либо сторону, протягивает и поднимает свою руку, чтобы удариться ею, а не головой, и получает вывих плеча книзу от этого удара. Вывих плеча книзу называется подмышечным, потому что головка плеча при нём выступает в подмышечную впадину, образуя здесь возвышение. Происхождение этого вывиха очень понятно: протянутая рука от удара поднимается кверху до невозможности, головка плеча в то же время по законам рычагов опускается вниз, напирает на суставную сумку, разрывает её и выходит из сустава в подмышку. Когда головка, опускаясь под нижний край суставной впадины лопатки, тут и остаётся, то подмышечный вывих получает название подсуставного. Но это случается очень редко. Большей же частью головка плеча из первоначального своего положения как раз под нижним краем суставной ямки переходит в другое положение, занимая переднюю часть подмышечной впадины и становясь под клювовидный отросток. Объясняется это изменение стояния головки тем, что сама конечность, опускаясь по тяжести после форсированного поднятия во время происхождения вывиха, стремится приблизиться к туловищу; для этого головка должна податься кверху, между тем, прямо сверху она встречает препятствие со стороны нижнего края суставной ямки; вследствие этого, обходя край последней, она идёт кпереди и становится ниже клювовидного отростка лопатки. Таким образом получается ещё один подмышечный вид вывиха плеча – вывих подклювовидный. Переход подсуставного вывиха в подклювовидный часто вызывается кроме того попытками вправления; старание привести отведённую от туловища руку ближе к туловищу ведёт к этому переходу.

Бывает иногда, хотя и чрезвычайно редко, что рука, обращённая в момент происхождения вывиха прямо кверху, так в этом положении и остаётся, поэтому больной вынужден держать локоть выше головы. Положение это, можно сказать, самое тягостное для больного, так как держание руки, обращённой локтем вверх, в высшей степени затруднительно, тем более что сама больная рука своей силой не удерживается, а её надо удерживать другой рукой. Выведение же из этого неудобного положения вызывает нестерпимую боль. Редкость этой формы зависит от того, что поднятая кверху рука обыкновенно опускается от своей тяжести вниз и занимает положение, свойственное вывиху подсуставному или подклювовидному.

Если поднятая рука во время происхождения вывиха была отведена в то же время назад, то головка давит на передний отдел суставной капсулы, прорывает её и становится спереди и изнутри суставной ямки между клювовидным отростком и рёбрами. Если при этом сила, производящая вывих, очень велика, то она может головку протолкнуть еще далее вперед и вверх; в таком случае плечевая головка встает под ключицей, и тогда передний вывих называется подключичным.

В том случае, когда человек падает на протянутую руку, обращённую несколько вперёд, может от давления головки плеча прорваться задняя часть суставной сумки и произойти задний вывих; тогда головка смещается под лопаточную ость в подостную ямку, и вывих получает название засуставного или подостного.

Таково происхождение вывихов плеча от обычных посредственных, или непрямых, причин. Но бывают вывихи плеча и от непосредственных, или прямых, причин, а именно от ударов чем бы то ни было, например, при падении на плечо тяжести. В этих случаях вид вывиха обусловливается направлением удара; если удар последовал по плечевому суставу сверху, то головка выбивается прямо вниз; если удар подействовал сзади, то будет передний вывих; если спереди – задний вывих.

Симптомы и признаки

Чаще всего наблюдается подмышечный вывих, а именно – подклювовидный. Частота этого вида вывиха объясняется тем, что здесь суставная сумка менее всего укреплена. Реже наблюдаются передние виды вывиха плеча, особенно подключичный; при них должен последовать значительный разрыв мышц, укрепляющих плечевой сустав. Также редко приходится видеть задний вывих плеча, потому что задняя часть суставной капсулы отличается плотностью и к тому же подкрепляется крепкими мышцами.

Обыкновенно, приходя с вывихом плеча, больной с крайней осторожностью держит повреждённую руку за предплечье здоровой рукой, склоняет голову и сам весь перегибается на больную сторону. При осмотре повреждённая рука оказывается отведённой от туловища и кажется как бы переломленной у прикрепления дельтовидной мышцы, причем заметно исчезновение нормальной округлости плечевого сустава: дельтовидная область, выпуклая у здорового человека, здесь является плоской. При ощупывании области плечевого сустава дельтовидная мышца оказывается напряжённой, но при сильном давлении под ней ощущается углубление, указывающее на то, что здесь больше нет головки; в то же время легко ощупывается акромиальный отросток, который, вследствие отсутствия под ним плечевой головки, выпячивается и как бы обостряется. Если взять повреждённую руку за локоть и начать приводить её к туловищу, то этого сделать не получается. Локоть и нижняя часть плеча всегда при вывихе остаются на определённом расстоянии от туловища, например, на расстоянии в 4-8 см; случается, что локоть удаётся опустить вниз, прижимая к боку больного, и даже привести в соприкосновение с тазом, но это приведение кажущееся: больной в это время перегибается, удаляя грудь от локтя так, что расстояние между ними остаётся одно и то же. Затем, если мысленно провести линию чрез плечевую кость снизу вверх, то она пойдет не по направлению плечевого сустава как в нормальном состоянии, а мимо сустава. Это изменение направления оси плечевой кости вместе с напряжением дельтовидной мышцы и вызывает кажущееся искривление, которое производит такое впечатление, как будто кость переломлена.

Все эти признаки свойственны всем видам вывихов плеча. Самые главные признаки – пустота плечевого сустава, из которого ушла головка плеча, и отведение руки или, вернее, локтя от туловища. На основании этих явлений можно с уверенностью предположить, что у больного имеется вывих плеча.

Вопрос о виде вывиха плеча решается главным образом положением плечевой головки; кроме того некоторые явления, общие всем видам вывихов плеча, изменяются при различных видах, и это также может помогать определению вида вывиха.

При подсуставном вывихе локоть удалён от туловища больше чем при всех других видах, и притом по направлению прямо кнаружи; головка же прощупывается в виде выпуклости прямо подмышкой посредине её. Что это именно плечевая головка, можно убедиться, взяв одной рукой за локоть, а другую положив подмышку и производя ротаторные (вращательные) движения плеча. Если вместе с плечевой костью прощупываемое подмышкой тело движется, то значит имеется дело с плечевой головкой, которая притом не представляет перелома, потому что, будучи отломлена, она бы с телом плечевой кости не двигалась. Так как при подсуставном виде вывиха плеча головка стоит ниже сустава, то появляется удлинение руки при измерении.

Подклювовидный вывих отличается только тем, что головка хотя и прощупывается чрез подмышку, но не посредине подмышечной впадины, а в переднем её отделе, как раз сзади большой грудной мышцы, образующей переднюю стенку.

При предсуставном вывихе наблюдаются все те же симптомы, что и при предыдущих видах, но головка чрез подмышку не прощупывается; она уходит вглубь под мышцы и образует лишь выпячивание большой грудной мышцы спереди плечевого сустава.

Редкая форма подключичного вывиха узнается по присутствию головки как раз ниже ключицы; имеющаяся здесь ямка (ямка моренгейма) сглаживается; головка тут легко прощупывается; конечность по причине стояния плечевой головки выше сустава должна быть укорочена.

Наконец также редкий подостный вывих плеча определяется направлением оси плечевой кости кзади и нахождением головки под остью лопатки. Отведение руки при этом виде вывиха плеча наименьшее; это обусловливается подвижностью лопатки, которая легко смещается и позволяет приводить руку к туловищу больше чем при передних и нижних видах; при последних видах головка плеча упирается, встречая препятствие в укреплённом плечевом своде.

Решающим при диагностике вывихов плеча является рентгенологическое исследование, которое выполняется в двух проекциях: передней и аксиальной.

Лечение

Чтобы вправить вывих плеча, прежде всего можно испробовать один из многих способов вправления. Самый простой и лёгкий – это старинный способ Авиценны. Способ этот состоит в простом вправлении плечевой головки без вытяжения и противовытяжения: вправляющий вводит свою руку, соименную с вывихнутой, и с осторожностью, не производя ни малейшего насилия, чтобы не вызвать спазматического сокращения мышц, старается полусогнутыми и сжатыми между собой пальцами зайти за головку плеча и, достигнув её верхушки, сдвинуть и поставить её на место. При этом вправление производится без наркоза. На способ Авиценны более всего можно надеяться тогда, когда приходится вправлять вывих плеча сразу же после его возникновения, пока ещё не успело развиться судорожное сокращение мышц. При подкрыльцовых вывихах этот способ часто достигает цели. А при предсуставных вывихах, когда головка уходит внутрь и вверх и не прощупывается со стороны подкрыльцовой впадины, способ Авиценны неуместен.

В тех случаях, где вывих плеча не удается вправить по способу Авиценны, необходимо прибегнуть к обыкновенному вытяжению, чтобы подвести головку к суставной впадине. А для того, чтобы производить вытяжение, надо удерживать туловище и в частности лопатку, т. е, производить противовытяжение.

Вытяжение производят руками, ухватив ими за нижнюю часть плеча, или же для удобства вытяжения накладывают на плечо выше локтя петлю из полотенца и тянут за его концы. Вытяжение при передних вывихах производится по направлению вниз, кнаружи и кзади, а при задних – по направлению книзу, кнаружи и кпереди. Противовытяжение производят двумя полотенцами; одно из них проводится кругом груди горизонтально, а другое косо, чрез область ключицы и лопатки; первое служит для того, чтобы туловище больного не сдвигалось под влиянием вытяжения, а второе назначается для укрепления лопатки. Когда головка плеча под влиянием вытяжения приблизится к суставной впадине, именно к отверстию, через которое она вышла, то её пальцами вталкивают в сустав, причём обычно слышится характерный щелчок.

Кроме этого вытяжения, производимого для вправления вывихов плеча по общим правилам, существует еще способ вытяжения, отличающийся от обыкновенного тем, что при нём вывихнутую руку поднимают кверху. Этот способ называется Мотовским по имени французского хирурга Мота, введшего его в употребление. При Мотовском способе производят противовытяжение и вталкивание головки пальцами так же точно, как и при обыкновенном способе вытяжения. Даже и само вытяжение начинают теми же самыми приёмами, обхватив нижнюю часть плеча руками или обвязав её полотенцем в виде петли. Особенность Мотовского способа состоит только в том, что, начав вытяжение, поднимают повреждённую руку постепенно максимально кверху и, когда она будет поднята насколько можно, её резко опускают, прижимая к туловищу. Вследствие поднятия руки плечевая головка, бывшая до того выше сустава, опускается вниз и становится против отверстия в капсуле. Когда руку резко опускают, то головка легко проскальзывает в сустав. Если бы опускать руку постепенно, то головка могла бы по старому пути уйти туда, где она и ранее стояла при вывихе. Чтобы она не возвратилась на старое место при опускании руки, нужно упираться в неё пальцами, стараясь втолкнуть её в сустав. При недостатке помощников можно вправлять вывихи плеча по способу Мота, посадив больного на пол и прислонив здоровым боком в угол комнаты; вправляющий при этом становится сзади больного и, взяв обеими руками вывихнутую руку его, упирается коленом в плечевой свод, производя таким образом противовытяжение; далее поднимает и резко опускает руку в то время, как помощник упирается пальцами в подмышку больного с целью вправления плечевой головки.

Часто прибегают к вправлению вывихов плеча по способу Кохера (немецкого хирурга), состоящему во вращении плеча кругом оси сначала кнаружи, потом обратно, кнутри. Для этого вправляющий берёт вывихнутую конечность одной рукой за локоть, другой – за самую нижнюю часть предплечья и действует предплечьем, как рычагом, именно, сперва поворачивает прижатое к туловищу плечо кнаружи, затем поднимает всю руку кверху, производя в то же время вытяжение, и потом сильно поворачивает плечо внутрь, приводя его назад, к туловищу. При последнем повороте помощник упирается пальцами в головку, чтобы втолкнуть её в сустав. При способе Кохера первым поворотом плеча головка сдвигается с места, причём разрываются сращения, если они успели образоваться, и ставится против отверстия суставной сумки, а вторым поворотом вводится в сустав. При этом способе, как и при предыдущих, больной находится в сидячем положении, если он находится не под наркозом. При наркозе же, конечно, вправление производится у лежащего на постели больного. Лучше всего вправлять вывих плеча под наркозом; тогда обыкновенно он вправляется легко вследствие устранения судорожного мышечного сокращения, которое представляет большей частью главное препятствие для приведения головки на своё место. Притом же, что очень важно, вправление под наркозом совершается без боли.

Существуют ещё многие другие способы вправления вывихов плеча, но указанных приёмов вполне достаточно для того, чтобы добиться вправления, если только вывих не такой застарелый, при котором остаются без успеха все попытки вправления, безопасные для больного. Форсированное же вытяжение, когда производят вытяжение не один человек, а несколько, может вести к разрыву нервов, сосудов и даже к отрыву всей конечности, и потому его надо избегать, отказываясь от самого вправления.

Когда вправление вывиха окончено, тогда надо прежде всего убедиться в том, что оно не кажущееся, а действительно состоялось, не полагаясь на одно ощущение щелчка, которого иногда вовсе не бывает, или же оно бывает обманчивым. С этой целью после вправления вывиха нужно произвести повторное исследование плеча посредством осмотра, ощупывания и рентгена. Если при этом окажется, что сустав выполнился, получив свою округлость, пустота его, бывшая до вправления, исчезла, к тому же все движения в плечевом суставе возобновились и получили полную свободу, а равно сделалось возможным прижатие плеча и локтя к груди без образования между ними промежутка, то в таком случае можно считать вывих вправленным и приступить к последовательному его лечению, которое должно состоять в первое время из применения холода, мазей, обезболивающих и иммобилизации поврежденной конечности.

Иммобилизируюшую повязку или шину оставляют на 1-2 недели, смотря по силе ушиба, размерам разрыва капсулы и окружающих мышц. После этого повязку снимают и приступают к производству массажа и гимнастики.

Прогноз при свежих и простых вывихах плеча вполне благоприятен; с вправлением вывиха через определённый срок, например, чрез 2-3 недели, всё приходит в норму, и больной выздоравливает. Что касается осложнённых вывихов, то прогноз зависит от осложнений.