Вывих плечевого сустава неотложная помощь

Патологическое отклонение, формирующееся под влиянием первичного повреждения верхней конечности, называется «привычный вывих плеча». Незначительные физические усилия, резкие движения пострадавшей рукой провоцируют рецидив заболевания. Болезнь не провоцируется внешними травматизациями и насильственными действиями – любой резкий взмах вызывает повторный вывих.

Общие сведения

Специалисты выделяют несколько вариантов разновидностей аномалии:

1. Врожденный тип – является следствием сложных родов и присутствует с момента рождения младенца;
2. Нетравматический – образуется под влиянием сторонних заболеваний и патологических процессов;
3. Травматический – регистрируется при механических травмированиях, как результат стороннего силового воздействия.

Первоисточники патологии

Предпосылками для возникновения привычного вывиха плеча служат отдельные факторы:

• Повреждения целостности тканей сустава;
• Дефект в задней части головки плеча;
• Поздно диагностированные переломы в данной зоне;
• Неверная схема терапии при первоначальной травматизации верхней конечности;
• Усложненные и запрещенные нагрузки – в момент прохождения терапии при первичных травмах;
• Аномальная структура плечевого сочленения;
• Нестандартная подвижность сустава;
• Несоответствующий размер головки плечевой кости – по отношению к сочленению;
• Патологическое растяжение суставных капсул;
• Нестабильность органа, связанная с возрастом или болезнями;
• Слабость мышечных тканей, окружающих проблемный участок;
• Образование параличей.

В большинстве случаев заболевание регистрируется у профессиональных спортсменов и граждан, занимающихся тяжелым физическим трудом.

Привычный вывих плеча развивается в детском возрастном периоде как последствие неосторожного обращения взрослых – поднятие за одну руку, резкие рывки.

Симптоматические проявления

Определение патологического отклонения осуществляется по отдельным признакам:

• Постоянной болезненностью на пораженном участке;
• Деформацией плеча, видимой без посторонних приспособлений (рентгена, УЗИ);
• Снижение двигательной функциональности больного сочленения;
• Потеря чувствительности верхних конечностей и колючие болезненные ощущения – при повреждениях нервов в момент травматизаций;
• Образование гематомы и выраженной отечности в месте расположения поврежденного сустава;
• Снижение чувствительности по всей области плеча.

Все указанные симптоматические проявления ярко проявляются в периодах первичных повторных вывихов. С течением времени признаки ослабевают и постепенно исчезают.

Первичная помощь

Оказание доврачебной помощи должно осуществляться за максимально короткие сроки. Своевременное вмешательство увеличивает шансы на быстрое восстановление поврежденного сочленения.

Первичные действия предполагают плотное закрепление пораженной верхней конечности – с целью остановки дальнейшего развития процесса. Для создания неподвижности разрешается применение любых подручных средств — медицинских бинтов, повязок, отрезков ткани. Один конец созданной повязки закрепляют на уровне шеи пациента, вторая служит опорой для согнутой конечности.

Данное условие позволит избежать самопроизвольных движений и защитит от нарастания болевого синдрома, возникающего под воздействием взмахов рукой. Следующий шаг предусматривает применение обезболивающих лекарственных препаратов – «Бенальгина», «Пентальгина», «Мига».

Если болезненные ощущения слабые, то для их подавления используют холодный компресс, накладываемый на проблемный участок. Этот способ поможет предотвратить возникновение гематом и остановит их разрастание. При прикладывании грелки со льдом, следует не забывать, что разрешенное время постоянной манипуляции не должно превышать 20 минут – во избежание развития холодового ожога.

После оказания первичной помощи, пострадавшего необходимо доставить в участковую поликлинику или местную больницу.

Методики терапии

После прибытия в медицинское учреждение и подтверждения диагноза «привычный вывих плеча», пострадавшему назначается симптоматическая терапия. Консервативное лечение предусматривает лекарственное воздействие, физиотерапевтические процедуры и ЛФК. Больным рекомендуется прием следующих медикаментозных средств:

1. Лекарств с обезболивающим спектром действия;
2. Противовоспалительные средства нестероидного типа – для уменьшения уровня воспалительного процесса и подавления проявлений болевого синдрома;
3. Хондропротекторы – предназначаются для укрепления связок сочленений, хрящевых тканей и улучшения обменных процессов в пораженной области;
4. Витаминотерапия – употребление поливитаминных препаратов, с преобладанием в составе кальция.

Для избавления от признаков острого поражения – болезненных ощущений, выраженных отеков и местных кровоизлияний – применяются наружные лекарственные препараты, изготавливаемые в форме мазей, гелей и спреев.

Определением уровней дозировки, выбором наиболее подходящего медикаментозного средства и продолжительностью терапии занимается лечащий специалист.

Все назначения проводятся в строго индивидуальном порядке, с учетом общего состояния пораженного сочленения, самочувствием больного и результатами диагностического обследования.

Физиотерапевтические процедуры проводятся для повышения функциональности местного кровообращения, ускорения процессов восстановления поврежденных тканей, подавления болевого синдрома. Для пациентов с привычным вывихом плеча рекомендуется лечение следующими манипуляциями:

• Грязевыми и парафиновыми обертываниями;
• Магнитотерапией;
• Электрофорезом;
• УВЧ-воздействием;
• Фонофорезом;
• Лазеротерапией;
• Сеансами массажа.

Вышеуказанные методики необходимы для ускорения процесса регенерации пораженных тканей и восстановления стабильного состояния сочленения. Занятия ЛФК играют важную роль в комплексной терапии подобных травматизаций. Индивидуально подобранные упражнения предназначены:

• Для устранения спазмов;
• Повышения общего тонуса мышечных тканей;
• Нормализации состояния больного сустава;
• Восстановления работоспособности сочленения.

Продолжительность консервативной терапии обычно не превышает трех календарных месяцев.

Хирургические вмешательства

Относятся к наиболее эффективным мерам влияния на поврежденный сустав, с привычным вывихом. Манипуляции назначаются в обязательном порядке при следующих условиях:

1. При обнаружении у больного застарелых травматических повреждений плеча;
2. При часто повторяющихся рецидивах – больше трех сбоев на протяжении одного года;
3. Незначительной или отсутствующей эффективности от используемого медикаментозного лечения.

Выбор варианта хирургического вмешательства напрямую зависит от показателей тяжести повреждения, продолжительности заболевания, индивидуальных отличий организма больного.

С целью излечения привычного вывиха плеча назначаются следующие типы операций:

• Манипуляция по укреплению проблемной капсулы сочленения;
• Восстановление при помощи пластики сухожилий и мышечных тканей – для устранения дисбаланса назначается изменение их размеров;
• Лечение имеющихся дефектов в костных тканях – для осуществления вмешательства используются специализированные упоры.

Оперативные вмешательства часто проводятся в форме комбинированных методик. Такой тип восстановления считается наиболее эффективным и позволяет провести операцию с наименьшими потерями для организма пациента – малоинвазивные варианты.

При назначении артроскопии специалист производит два незначительных прокола, позволяющих через них совершать все необходимые манипуляции. Эти методы позволяют существенно сокращать общие сроки послеоперационного периода. Хирургические размеры при них не проводятся.

Верно проведенная методика позволит предотвратить развитие рецидивов патологического процесса, случайное повреждение кровеносных сосудов, нервных окончаний и сухожилий. Основной целью хирургического воздействие является нормализация функциональности больного сочленения, восстановление стандартных показателей двигательной активности.

Послеоперационный период

После окончания хирургического вмешательства пораженную конечность фиксируют специальной повязкой – для исключения возможности случайных движений. Длительность ношения варьирует от одной недели до календарного месяца – продолжительность зависит уровня повреждения и варианта оперативной манипуляции.

Общее время периода реабилитации составляет до трех месяцев. В это время пациент должен проявлять повышенную осторожность – избегать любых сторонних нагрузок на область плечевого пояса. Полноценная двигательная активность появиться не раньше, чем через год от момента вмешательства.

Время восстановления направлено на закрепление положительных эффектов, предотвращение возможных последствий и ускоренную регенерацию проблемных участков. В процессе восстановления больным рекомендуется лечение:

• Сеансами массажа;
• Процедурами физиотерапевтического воздействия;
• Стимулированием мышечных тканей при помощи низкочастотных токов;
• Магнитотерапией;
• Фонофорезом с использованием обезболивающих лекарственных препаратов;
• Постоянными занятиями ЛФК.

Лечебная гимнастика разрешена через одну-полторы недели после хирургического вмешательства.

Занятия проводятся при условии отсутствия болезненных ощущений в точке поражения. Наиболее подходящие физиотерапевтические манипуляции подбираются врачом в индивидуальном порядке – по состоянию организма после проведенной ранее операции.

Возможные последствия патологии

При длительном игнорировании патологического процесса, неверно назначенной схеме терапии могут образоваться негативные результаты хронического вывиха плечевого сустава:

• Периодическое возникновение данного отклонения – без присутствия реальных причин;
• Атрофические изменения рядом расположенных мышечных тканей;
• Постоянно присутствующий болевой синдром в зоне поражения;
• Снижение двигательной функциональности сочленения;
• Образование патологической нестабильности органа;
• Видимое изменение пораженной области – местная деформация;
• Изменения в структурном строении плеча.

Привычный вывих плеча относится к негативным процессам, требующим оказания профессиональной помощи. Своевременное диагностирование проблемы, правильно назначенная терапия позволит больному предотвратить развитие возможных осложнений, образование рецидивов заболевания и в ускоренные сроки вернет его к обычной, повседневной жизни.

Попытки самостоятельного лечения приведут негативным последствиям, решаемым при помощи хирургического вмешательства.

Плечевой сустав, образованный головкой плечевой кости и суставной впадиной лопатки, прикрепляется к грудной клетке посредством связочного аппарата ключицы, грудино-ключичного сочленения и мышц. Соотношение объема движений в плечевом суставе и тораколопаточном сочленении составляет 2:1, так что приведение и поднятие плеча осуществляется как комбинация движений плечевого сустава и лопатки.

Вывих в грудино-ключичном сочленении 

Вывихи в этом сочленении происходят в переднем и заднем направлениях. Вывих в переднем направлении устраняется и лечится с помощью вытяжения ремнем за ключицу и наложения петлевидной повязки. Вывих в заднем направлении может требовать неотложного вправления ввиду угрозы сдавления жизненно важных структур в средостении (трахея, пищевод, крупные сосуды). Такой вывих можно устранить вытяжением за плечи, поместив мешок с песком между ними, а также путем наложения ремней или захвата ключицы полотенцем и ее тракции кпереди. 

Растяжение связок (вывих) в акромиально-ключичном сочленении 

Повреждения в акромиально-ключичном (АК) сочленении определяются степенью травмы АК-сустава и акромиально-ключичных связок. При первой степени растяжения имеет место частичный разрыв АК-связки без подвывиха сустава. При второй степени растяжения повреждается АК-сочленение и возможен подвывих, но клювовидно-ключичная связка остается целой. При растяжении третьей степени разрываются обе связки и имеется полный вывих в АК-сочленении. 

Повреждение акромиально-ключичного сочленения лучше всего диагностируется по локализации напряжения над АК-суставом и клювовидным отростком. При легкой тракции верхней конечности ключица перемещается кверху от клювовидного отростка. Такое смещение подтверждается на рентгенограммах обеих ключиц в переднезадней проекции; желательно получить снимок сразу обеих ключиц, при этом пациент в положении стоя должен иметь равное количество груза в каждой руке. Промежутки между клювовидным отростком и ключицей в отсутствие смещения ключицы кверху должны быть одинаковыми. 

Для лечения АК-вывиха обычно используются петлевая повязка и бинтование. При значительном выстоянии ключицы могут потребоваться специальные ремни и шины для АК-сочленения, которые помогают устранить смещение, или же применяется хирургическая фиксация. В поздние сроки симптомы артрита АК-сочленения или чрезмерное выстояние ключицы устраняются путем резекции дистального конца ключицы. 

Вывих плеча 

Вывих плеча относится к обычным повреждениям, особенно у молодых атлетов. Наиболее частое (95 %) направление дислокации — переднее или субкоракоидальное. Механизмом повреждения обычно является воздействие силы на плечо при его значительном отведении и ротации кнаружи с одновременным выходом головки плеча из суставной впадины; при этом происходит разрыв передней капсулы и суставной хрящевой губы с вывихом головки плеча кпереди. Если имеется перелом плечевой кости, то головка плеча смещается под клювовидным отростком кпереди. Значительное сокращение мышц вызывает боль и препятствует легкому вправлению. 

Пациент обычно сообщает о падении на вытянутую руку с ротацией плеча кнаружи. Отмечается сглаженность нормальных контуров над дельтовидной мышцей, а также выстояние клювовидного отростка; иногда головка плеча может пальпироваться спереди. 

Рентгенограмма показывает расположение головки плеча под клювовидным отростком. Снимки в аксиллярной позиции и тангенциальном положении лопатки подтверждают местонахождение головки кпереди от хрящевинной губы. Остается убедиться в том, что отрыв большого бугра плеча произошел в момент вывиха. Любой сопутствующий перелом (особенно перелом хирургической шейки или головки плечевой кости) может усложнить попытки репозиции. Если установлен сопутствующий перелом, то манипуляции по вправлению должны проводиться при общей или соответствующей регионарной анестезии для предупреждения вклинивания освободившегося отломка кости. 

Частота повторных вывихов значительно выше у молодых взрослых, имевших тяжелую первоначальную травму или неадекватную начальную иммобилизацию. Лечение пациентов до 30 лет состоит в закрытой репозиции и иммобилизации плеча в положении приведения и ротации внутрь с помощью повязки Вельпо или специальной шины для плеча. Лечение проводится не менее 4 нед, а обычно — в течение 6 нед. 

Вероятность повторного вывиха даже при таком лечении достаточно высока в случае разрыва суставной хрящевой губы, который приводит к повреждению Банкарта, так что в процессе заживления не происходит прикрепления хрящевой суставной губы к суставной борозде. При повторном вывихе проводится симптоматическое лечение; длительная иммобилизация, рекомендуемая при первичных вывихах, здесь не требуется. У лиц с повторным вывихом вероятность возникновения новых вывихов очень высока, поэтому им рекомендуется хирургическая коррекция. 

Задний вывих плеча наблюдается редко. Его наиболее частой причиной являются тонико-клонические судороги со значительной внутренней ротацией плеча. Задний вывих плеча следует заподозрить у любого пациента с жалобами на боль в плече после судорог или на появление феномена электрического тока в суставе. Вывих часто остается нераспознанным из-за неадекватного рентгенологического исследования. 

Истинно переднезадний снимок лопатки не обнаруживает наложения тени головки плеча на хрящевую губу. На снимке в тангенциальном положении лопатки определяется задний вывих головки плеча по отношению к хрящевой губе. Трансторакальная рентгенограмма в латеральной проекции часто сбивает с толку, и ее получение при диагностике заднего вывиха целесообразно. Наилучшим снимком, позволяющим продемонстрировать передний или задний вывих плеча, является качественная аксиллярная рентгенограмма. При осмотре пациентов с задним вывихом плеча отмечаются боль, невозможность пассивной наружной ротации руки, выстояние головки плечевой кости кзади и относительная сглаженность контуров сустава спереди. 

Основным условием успешного вправления переднего или заднего вывиха плеча является мышечная релаксация. Вывихнутое плечо обычно может быть вправлено любым из описанных способов при адекватном обезболивании и активном содействии пациента, особенно в отношении максимально возможного расслабления мышц. 

Метод, при котором пациент лежит ничком с грузом, подвешенным к запястью (не поддерживается рукой), относится к атравматическим способам вправления плеча. Другой способ состоит в применении противодействия с помощью простыни, которую ассистент тянет кпереди от подмышечной впадины в сторону противоположного плеча пациента. Затем врач, производящий вправление, можно осторожно производить постоянную и продолжительную тракцию плеча при его отведении примерно на 45°. При постоянной и длительной тракции этот метод обычно приносит успех. Иногда необходимо увеличение отведения более чем на 90° при одновременной ротации, что помогает приподнять плечо и вернуть его в прежнее положение.

При более грубых методах (таких, как прием Кохера) может применяться форсированное смещение плеча в такие положения, которые способны привести к перелому головки, шейки или диафиза плеча. Если имеет место сопутствующий перелом, то решение относительно необходимости проведения общей анестезии для максимальной релаксации мышц должно быть принято до начала вправления. 

При одновременном наличии смещенного перелома шейки плечевой кости и вывиха головки плеча часто показаны открытая репозиция и внутрикостная фиксация. 

Вывих плеча иногда сопровождается повреждением плечевого сплетения, но наиболее часто наблюдаемыми повреждениями являются паралич дельтовидной мышцы и гипотензия в области этой мышцы в результате растяжения аксиллярного нерва. Перед любыми попытками вправления следует оценить и зарегистрировать неврологический статус конечности, состояние сосудов и мышц-вращателей, а также задокументировать наличие любого сопутствующего перелома. 

Разрывы связок при ротационном ударе 

Разрывы связок при ротационном ударе являются результатом непрямого действия силы на плечо. При ротационном ударе затрагиваются мышцы ротаторного кольца: надлопаточная, надостная, подостная и малая круглая. Сухожилия этих мышц соединены вместе и прикреплены к малому и большому буграм, что способствует начальному отведению и контролю внутренней и наружной ротации плеча. У многих взрослых после 50 лет происходит дегенерация мышц-вращателей. Падение при непрямом воздействии силы на эти мышцы вызывает их разрыв, что может препятствовать активному отведению плеча. Разрыв может возникнуть и у более молодых лиц, но для этого требуется воздействие значительно большей силы. 

Тендинит мышц-вращателей и дегенерацию часто путают с бурситом или кальцифицирующим тендинитом, однако они редко сопровождаются кальцификацией в этой области. Диагностическим признаком кальцифицирующего тендинита служит появление кальфицикатов на рентгенограмме. У пациентов с ограниченными болезненными движениями, но без кальцификации следует предположить дегенеративный разрыв и тендинит вследствие дегенерации мышц ротаторного кольца. 

Пациент с острым отрывом мышцы жалуется на боль и невозможность отвести плечо в суставе, но он способен пожимать плечом и отводить его только кзади и кнутри. Диагноз ставится при артрографии; при этом определяется выход контраста за пределы плечевого сустава. Дифференциальная диагностика в ОНП часто проводится при инфильтрации местным анестетиком болезненной области плеча. Если активное отведение возможно после снятия боли, то у пациента нет полного отрыва мышц-вращателей. В том случае, когда после устранения боли пациент не в состоянии активно отвести плечо, но пассивное отведение возможно, имеются определенные основания для диагноза отрыва мышцы. Частичный отрыв мышцы часто поддается лечению с помощью иммобилизации. Полный отрыв мышц-вращателей требует хирургической коррекции.

Тендинит и теносиновит 

Тендинит и теносиновит в области надплечья возникают в результате дегенеративных изменений, происходящих в относительно бессосудистых тканях этой области, а также вследствие повторной травмы сухожилий. При репаративных процессах наряду с воспалительными изменениями в клетках часто отмечаются отложения кальцификатов. 

Кальцифицирующий тендинит чаще всего возникает в сухожилии надостной мышцы. Пациент жалуется на глубокую боль в плече и болезненность при круговых движениях; при этом отмечается напряжение над воспаленным участком. Теносиновит длинной головки двуглавой мышцы проявляется аналогичными симптомами при локализованном напряжении возле передней бороздки двуглавой мышцы. Кальцификация лучше всего определяется на снимках плеча в положении внутренней и наружной ротации. Отсутствие кальцификации предполагает отрыв мышцы-вращателя. 

В большинстве случаев эффективны противовоспалительные нестероидные препараты. В упорных случаях часто приносят облегчение удаление кальцификатов и инъекция местного анестетика и стероидов в наиболее болезненную область. 

У пациентов, не способных двигать плечом из-за возникающей при этом боли или из-за терапевтической иммобилизации, часто развивается слипчивый капсулит. Это болезненное со¬стояние можно устранить только упражнениями, способствующими растягиванию капсулы и восстановлению ее размеров, что обеспечит нормальный объем движений в плечевом суставе.

Опубликовал Константин Моканов