Вывих коленного сустава крестообразный
Вывих коленного сустава. Диагностика и лечение
Вывихи в коленном суставе следует относить к неотложным ортопедическим состояниям. Больные с вывихом поступают редко, поскольку большая часть вывихов саморепонируется до обращения в отделение неотложной помощи. Часто диагноз поставить трудно. После вывихов коленного сустава нередко наблюдаются сосудисто-нервные нарушения. В 30—40% вывихов болыиеберцовой кости повреждается подколенная артерия. После этих повреждений отмечаются поражения малоберцового и большеберцового нервов вследствие их растяжения.
Вывихи классифицируют на основании направления смещения большеберцовой кости относительно бедренной. Передние вывихи встречаются часто; в одной группе наблюдений они составили почти 60% всех вывихов коленного сустава. Однако опыт авторов свидетельствует о том, что задние вывихи встречаются все же чаще. Вывихи болыиеберцовой кости можно классифицировать на передние, задние, внутренние, наружные и ротационные, включающие передненаружные, задневнутренние и задненаружные. Их можно также разделить на открытые и закрытые повреждения, переломовывихи и простые вывихи.
Каждому виду вывиха соответствует определенный механизм повреждения и характерные сопутствующие повреждения, которые будут рассмотрены в этой статье.
Передний вывих коленного сустава — наиболее частый вид вывиха, обычно возникающий при переразгибании голени. Типичная причина — пациент оступился в ямку во время быстрой ходьбы, что послужило причиной переразгибания и вывиха. Переразгибание приводит к разрыву задней части суставной капсулы, передней крестообразной связки и неполному разрыву задней крестообразной связки. Коллатеральные связки обычно остаются интактными, однако часто повреждается подколенная артерия вследствие растяжения или ранения.
Задний вывих коленного сустава обычно возникает при приложении прямой силы к переднему отделу большеберцовой кости при слегка согнутом колене. Происходит смещение большеберцовой кости кзади с разрывом задней части капсулы сустава и крестообразных связок. Повреждение артерии при этом вывихе наблюдается редко.
Наружный вывих коленного сустава возникает при воздействии мощной отводящей силы на большеберцовую кость против бедренной кости. При этом повреждаются большеберцовая коллатеральная связка, обе крестообразных связки и заднемедиальный отдел капсулы. При истинных наружных вывихах повреждение артерии происходит редко.
Внутренний вывих коленного сустава возникает при воздействии мощной приводящей силы на большеберцовую кость против бедренной кости. При этом повреждаются малоберцовая коллатеральная связка, обе крестообразных связки и задний отдел суставной капсулы. Этому вывиху сопутствуют частые повреждения малоберцового нерва, однако повреждение подколенной артерии встречается довольно редко.
Ротационный вывих коленного сустава. Задненаружные вывихи происходят, когда на передний отдел большеберцовой кости действует сила, направленная с переднемедиальной стороны. При этом возникает задний вывих с ротацией. Обычно отмечается разрыв заднемедиальной части суставной капсулы с частичным отрывом головок икроножной мышцы, повреждением мениска и хрящевым переломом. При этом часто страдает малоберцовый нерв. Задневнутренний вывих является результатом воздействия силы, направленной с переднелатеральной стороны на переднюю поверхность голени, что приводит к заднему вывиху с ротацией. Как правило, происходит разрыв большеберцовои коллатеральной связки, обеих крестообразных связок, заднемедиального отдела суставной капсулы с частичным отрывом головок икроножной мышцы, повреждением мениска и хрящевым переломом.
Как было упомянуто, каждому виду вывиха сопутствует несколько серьезных повреждений, которые рассматривались в предыдущем разделе о механизме повреждения.
Обследование при вывихе коленного сустава
Точный диагноз вывиха коленного сустава во многом зависит от внимательности и профессионализма врача.
Аксиома: значительную нестабильность коленного сустава после травмы следует считать последствием вправившегося вывиха, пока не доказано обратное.
Недиагностированный вправившийся вывих колена может иметь для больного неблагоприятные последствия. В одном обширном исследовании из 245 вывихов этого вида в 32% случаев наблюдалось повреждение подколенной артерии. Повреждение подколенной артерии следует устранять в первые 8 ч с момента повреждения, иначе до 86% этих повреждений закончатся ампутацией. У 66% больных, избежавших ампутации, наблюдались постоянные ишемические расстройства в голени и стопе.
Аксиома: больному с острой травмой коленного сустава, осложненной нестабильностью и отсутствием пульса на дистальных артериях, показано неотложное хирургическое вмешательство с целью ревизии.
Припухлость в подколенной ямке обусловлена повреждением подколенной артерии при вывихе
Спазм подколенной артерии является маловероятной причиной дис-тальной ишемии, и из-за ангиографии не следует откладывать хирургического вмешательства. Всегда осматривают дистальный отдел конечности и стопу, проверяя кожную температуру, пульс и артериальное давление допплеровским аппаратом. Несмотря на теплую стопу и отсутствие цианоза, может быть серьезно повреждена артерия.
Первичное обследование при острой травме коленного сустава с подозрением на вывих должно ограничиваться осмотром, пальпацией и исследованием состояния дистального сосудисто-нервного пучка. В анамнезе у больного — травма, основная жалоба — на боль. Гемартроза может и не быть, поскольку разрыв суставной капсулы позволяет крови вытекать в окружающие ткани. Как показано на рисунке, выбухание в подколенной ямке может указывать на повреждение подколенной артерии. У всех больных следует как можно раньше и полнее оценить состояние дистальных сосудов и нервов. Одновременно тщательно исследуют связки. Необходимо избегать переразгибания, поскольку оно приводит к ненужному растяжению малоберцового нерва. Вальгусная девиация голени при разогнутом коленном суставе действует как защита малоберцового нерва от растяжения.
Для выявления любого сопутствующего перелома обычно достаточно рентгенограмм в переднезадней и боковой проекциях. Больным с ухудшенным дистальным кровообращением проведение артериографии не должно задерживать хирургического вмешательства. Больным с передним или задним вывихом и нормальным дистальным пульсом для исключения повреждения артерии следует выполнить артериографию. Больные с внутренним или наружным вывихом и нормальным дистальным пульсом требуют тщательного наблюдения за появлением признаков ишемии.
Лечение вывиха коленного сустава
Неотложное лечение этих повреждений включает репозицию, иммобилизацию, оценку сосудистых повреждений и срочное направление к ортопеду. Для выполнения репозиции рекомендуется спинальная анестезия, но ее не всегда легко выполнить. Кроме того, для репозиции можно с успехом применить анальгетики (парентерально) и миорелаксанты.
Передний вывих коленного сустава можно репонировать следующим способом: ассистент осуществляет продольную тракцию за голень, а врач одновременно с этим выводит бедро кпереди в правильное положение. Следует избегать давления на подколенную ямку. После репозиции коленный сустав иммобилизуют в положении сгибания под углом 15°, чтобы не было давления на подколенную артерию.
Вправление заднего вывиха. Важнейшим моментом является дистракция
Задний вывих коленного сустава. Ассистент осуществляет тракцию по оси, в то время как врач выводит вперед и репонирует проксимальный отдел голени (рис. 314). Коленный сустав необходимо иммобилизовать под углом сгибания 15°.
Наружный, внутренний и ротационный вывихи коленного сустава. Тракция по оси с выведением голени в правильное положение приводит к репозиции. Интерпозиция тканей может блокировать репозицию и в этом случае требуется оперативное вмешательство. После репозиции коленный сустав иммобилизуют под углом сгибания 15°.
У 18% больных с отсутствием пульса до репозиции после репозиции пульс восстанавливается.
Осложнения вывиха коленного сустава
Вывихи в коленном суставе чреваты развитием серьезных осложнений.
1. Может развиться прогрессирующая ишемия дистального отдела конечности, что сделает необходимой ампутацию.
2. Типично дегенеративное заболевание сустава с последующим артрозом.
3. Возможна хроническая нестабильность сустава вследствие обширных повреждений связочного аппарата.
— Также рекомендуем «Вывих головки малоберцовой кости. Диагностика и лечение»
Оглавление темы «Травмы коленного сустава»:
- Механизмы повреждения связок коленного сустава. Патогенез травмы
- Классификация травм связок коленного сустава. Диагностика повреждений
- Лечение повреждений связок коленного сустава. Первая помощь
- Повреждение мениска коленного сустава. Диагностика и лечение
- Рассекающий остеохондрит коленного сустава — болезнь Кенига. Диагностика и лечение
- Хрящевые переломы коленного сустава и хондромаляция надколенника. Диагностика и лечение
- Хондромаляция надколенника — синдром смещения надколенника. Диагностика и лечение
- Болезни Ларсена—Юхансона и Осгуда-Шлаттера. Диагностика и лечение
- Вывих коленного сустава. Диагностика и лечение
- Вывих головки малоберцовой кости. Диагностика и лечение
Источник
Под вывихом коленной чашечки понимают ее выход за пределы межмыщелковой борозды бедренной кости. Такая травма чаще всего происходит у девочек в подростковом возрасте, что объясняется слабым связочным аппаратом.
Смещение коленной чашечки может привести к формированию привычного вывиха с растяжением или даже разрывом связок колена. Во время повторных смещений велика вероятность перелома суставного хряща или участков кости, с формированием внутрисуставных тел, которые блокируют движения в суставе. Их удаление требует оперативного вмешательства.
Причины смещения чашечки коленного сустава
Вывих надколенника может произойти при чрезмерно сильном воздействии на фоне полного здоровья колена (ДТП, падения с высоты, спортивные травмы). Не менее чаще встречается смещение чашечки при прыжке и других незначительных нагрузках. При таких воздействиях вместе с вывихом надколенника часто встречается разрыв передней крестообразной связки. Подробнее о нем можно узнать в статье «Причины, симптомы и лечение частичного разрыва передней крестообразной связки коленного сустава».
Предрасполагающими факторами к смещению коленной чашечки являются заболевания (артроз надколенно‐бедренного сустава, субхондральный перелом), а также анатомическая предрасположенность.
К анатомическим особенностям структуры коленного сустава, повышающим риск смещения надколенника, относятся:
- вальгусная деформация коленных суставов (Х‐образные ноги);
- малая глубина межмыщелковой борозды бедра;
- наружная стенка межмыщелковой борозды развита меньше, чем внутренняя;
- высокое расположение надколенника по отношению к кости бедра (малая глубина межмыщелковой борозды в этом отделе);
- врожденная дисплазия мыщелков;
- слабый связочный аппарат.
Механизм и этапы развития у человека
Вывих коленной чашечки у человека всегда происходит в момент разгибания ноги, так как в момент сгибания чашечка очень плотно прилегает к межмыщелковой борозде. При разгибании натяжение связок, удерживающих надколенник, ослабевает, и он может соскочить с привычного положения. Чаще надколенник смещается в наружную сторону, перескакивая через наружный мыщелок бедра.
Вывих в большинстве случаев формируется не одномоментно, а постепенно. Основные этапы этого процесса:
- Смещение коленной чашечки: происходит в результате растяжения медиальной удерживающей связки. При этом коленная чашечка сдвигается кнаружи в пределах межмыщелковой борозды. Латеральный мыщелок испытывает гиперпрессию (избыточное давление) от коленной чашечки, постепенно стирается, способствуя ее дальнейшему смещению.
- Подвывих: частичный выход надколенника за межмыщелковую борозду, его край лежит сверху на латеральном мыщелке.
- Собственно вывих: надколенник полностью покидает межмыщелковую борозду, перескакивая через мыщелок. Иногда это вызывает перелом хряща или кости мыщелков, а также другие осложнения.
Симптомы
Понять, что произошло смещение в коленном суставе, можно по таким признакам:
- резкая боль, которая увеличивается при попытке сдвинуть коленную чашечку на место;
- деформация колена с припухлостью с наружной стороны;
- невозможность движений в суставе;
- отечность;
- гиперемия кожных покровов (если произошло кровоизлияние);
- онемение поврежденной ноги ниже колена.
В большинстве случаев вывих чашечки коленного сустава самостоятельно вправляется при полном разгибании ноги еще до попадания к врачу. При этом надколенник остается гипермобильным (чрезмерно подвижным), наблюдается сильная отечность мягких тканей.
ВАЖНО! Даже при самостоятельном вправлении коленной чашечки важно обратиться в травматологию для обеспечения иммобилизации сустава, исключения разрыва связок и перелома.
Фото
Фото вывиха коленной чашечки можно увидеть ниже.
Методы диагностики
На догоспитальном этапе догадаться о смещении коленной чашечки можно по внешнему виду конечности и с помощью пальпации. При обращении к травматологу в абсолютном большинстве случаев пациента направляют на рентген. Снимки осуществляют одновременно двух колен, чтобы сравнить больное со здоровым. Обычно применяют две проекции (передне‐заднюю и латеральную). Для большей наглядности может быть использована тангенциальная проекция по Laurin, когда лучи направляют по касательной к коленной чашечке. Рентген‐диагностика позволяет выявить субхондральные повреждения и переломы кости.
С помощью УЗИ можно увидеть повреждения мягких тканей коленного сустава, а именно сухожилия квадрицепса и собственного сухожилия надколенника. Также оно позволяет оценить поверхность суставного хряща, наличие трещин и неровностей в нем. Для еще более подробной визуализации мягких тканей применяют магнитно‐резонансную томографию, но в подавляющем числе случаев достаточно рентгена и УЗИ.
Эти же исследования позволяют установить присутствуют ли анатомические особенности, предрасполагающие к смещению коленной чашечки, в частности высокое ее расположение. Так, метод Инсолл‐Салвати позволяет определить высоту расположения надколенника по соотношению длины его диагонали к длине собственного сухожилия надколенника. Различают нормальное, высокое и низкое расположение.
Если перечисленные выше исследования не дали четкой картины, выполняют артроскопию. Это инвазивный метод диагностики, при котором в сустав через отверстие в коже вводится микрокамера, которая визуализирует состояние его тканей. Артроскопию применяют и с лечебной целью, например для извлечения внутрисуставных тел, появившихся в результате смещения.
Полезное видео
На данном видео показаны возможности артроскопии при диагностике травм коленного сустава.
Диагностическая артроскопия коленного сустава
Лечение
Первая помощь при смещении коленной чашечки заключается в прикладывании холода, как и при ушибе. Подробнее об ушибе у ребёнка читайте в статье «Что делать, если ребенок ушиб колено: способы быстрого устранения боли и отека».
Если смещение колена произошло впервые, и оно не осложнено повреждением связок или переломом, показано лечение консервативными методами. При привычном вывихе коленной чашечки или при наличии осложнений (перелом, внутрисуставные тела, гипермобильность коленной чашечки после вправления) эффект может дать только операция.
Консервативное
Если до момента посещения травматолога коленная чашечка все еще смещена, врач ее вправляет под анестезией. При этом пациент сидит так, чтобы тазобедренный сустав был согнут под прямым углом (это уменьшает натяжение сухожилий), а колено должно быть разогнуто.
Для того, чтобы предотвратить повторное смещение коленной чашечки, лечение должно включать иммобилизацию на 4–6 недель. Для этого используют гипсовые шины или брейс (удерживающую эластичную повязку). Преимущества брейса перед гипсом в том, что он может быть снят в любой момент для проведения физиотерапии или применения мазей. Подробнее о том какие мази можно использовать при лечении травм колена можно узнать из статьи «Эффективное лечение ушиба колена после падения народными средствами в домашних условиях».
Активные занятия спортом в период ношения повязки исключены, чтобы растянутые связки успели восстановиться. После снятия фиксирующего материала конечность постепенно начинают разрабатывать, делая упражнения для четырехглавой мышцы, которая выпрямляет ногу в колене. Первое время движения в колене могут вызывать боль. О том, как с ней справиться, читайте в статье: «Способы лечения боли после перелома: устранение дискомфорта при разрушении коленного сустава и лодыжки».
Хирургическое
Во всех современных клиниках на сегодня оперативные вмешательства на суставах проводятся артроскопически, через прокол в коже без длинных разрезов.
ВАЖНО! Артроскопия коленного сустава – хирургический метод, позволяющий выявить повреждения костных структур, хряща, связок. Она имеет намного меньше противопоказаний по сравнению с классическим хирургическим вмешательством.
Артроскопия чаще всего не требует наркоза и проводится под спинальным или эпидуральным наркозом. Через 2–3 разреза в сустав вводятся артроскоп (трубка с камерой на конце) и эндоскопические инструменты.
Основные виды артроскопических операций при смещении коленной чашечки:
- шлифовка хряща (если есть неровности, трещины);
- релиз или артроскопическая мобилизация: рассечение наружной связки надколенника с возвращением его в нормальное положение (используется при смещении коленной чашечки без вывиха);
- капсулорафия по Ямомото: подтяжка надколенника в нормальное положение путем ушивания связок c противоположной стороны от смещения (показана при привычном вывихе);
- установка импланта в область мыщелка бедренной кости (чтобы предотвратить повторное смещение надколенника).
После операции также важно обеспечить иммобилизацию и покой колену. Это достигается ношением брейса около 6 недель и 2–3 недельным использованием костылей с опорой под локоть. В этот период для улучшения кровоснабжения структур сустава назначаются физио‐процедуры.
Реабилитация в виде упражнений лечебной физкультуры может быть начата только после окончания периода иммобилизация с плавным и постепенным повышением нагрузки. Подробнее об упражнениях читайте в статье «14 эффективных упражнений для восстановления колена после разрыва крестообразной связки: фото и видео рекомендации». Занятия спортом (бег, прыжки) разрешаются не ранее, чем через 12 недель после начала лечения.
Видео операции по Ямомото
На видео показано артроскопическое укрепление медиального удерживателя надколенника по Ямомото.
Реконструкция связки при привычном вывихе надколенника
Возможные осложнения
Смещение коленной чашечки, симптомы которого мало выражены и могут остаться незаметны, постепенно осложняется подвывихом и вывихом надколенника. Эти состояния нередко сопровождаются растяжением или разрывом связок. Если после вправления коленную чашечку не иммобилизовать, она начнет постоянно смещаться, сформируется привычный вывих.
При привычном вывихе постоянно происходит травматизация суставного хряща, что приводит к его истончению и трещинам. О лечении этих осложнений читайте в статье «Как вылечить трещину в хряще коленного сустава: практические рекомендации врачей».
Повреждение кости мыщелков при очередном смещении может привести к отлому участка кости и образованию внутрисуставных тел. Эти тела еще называют «суставной мышью», так как они выскальзывают при пальпации. Они вызывают болевой синдром и блокируют свободные движения в колене. Об их появлении может сигнализировать хруст в суставе, подробнее о котором написано в статье «Главный сигнал разрушения сустава – хруст в колене после травмы».
Таким образом, если на начальных этапах можно обойтись ношением фиксирующей повязки (брейса), то при осложнениях может помочь только оперативное лечение, которое требует в последующем еще более длительной иммобилизации.
Запомните:
- Смещение коленного сустава, симптомами которого являются резкая боль, деформация и отек, может развиваться даже при незначительных нагрузках, если имеется анатомическая предрасположенность.
- Смещение постепенно переходит в подвывих, а подвывих при прыжке или вращательных движениях туловища трансформируется в вывих колена.
- Для постановки диагноза вывиха коленной чашечки необходима рентгенограмма. При подозрении на осложнения также выполняются УЗИ, МРТ или КТ.
- В качестве первой помощи при смещении коленной чашечки можно прикладывать холод.
- Если смещение произошло впервые, то достаточно консервативной терапии. При повторных вывихах с осложнениями требуется хирургическая коррекция.
- Консервативное лечение смещения надколенника заключается в иммобилизации. Операция на коленной чашечке может быть направлена на шлифовку хряща, удаление отломков кости или хряща, а также установку чашечки в нормальное положение с помощью ушивания растянутой связки или ее рассечения на противоположной стороне.
- Реабилитация после смещения коленной чашечки включает массаж и упражнения лечебной физкультуры, направленные на укрепление квадрицепса.
Закончила ОНМедУ в 2012 году.
Источник