Внутрисуставное тело в плечевом суставе
г. Москва, ул. Вавилова, д. 97
м. Новые Черёмушки
г. Москва, ул. Школьная, д. 49
м. Римская
г. Москва, ул. Школьная, д. 11
м. Площадь Ильича
г. Москва, ул. Шкулева, д. 4
м. Волжская
г. Москва, Благовещенский пер., д. 6, стр. 1
м. Маяковская
г. Москва, ул. Ленинская Слобода, д. 26, стр. 6
м. Автозаводская
г. Москва, Ленинский пр-т, д. 20, стр. 1
м. Шаболовская
г. Москва, 3-й Хорошевский пр-д, д. 1, стр. 2
м. Беговая
г. Москва, ул. Маршала Голованова, д. 1, корп. 2
м. Марьино
г. Москва, Зубовский б-р, д. 22/39
м. Парк Культуры
г. Москва, ул. Дубининская, д. 57, стр. 8
м. Павелецкая
г. Москва, Рублёвское шоссе, д. 10
м. Кунцевская
г. Москва, ул. Старокачаловская, д. 3, корп. 3
м. Бульвар Дмитрия Донского
г. Москва, Пятницкое шоссе, д. 37
м. Пятницкое шоссе
г. Красногорск, ул. Успенская, д. 5
м. Пятницкое шоссе
г. Москва, Ленинградский пр-т, д. 52
м. Аэропорт
г. Москва, ул. Малая Полянка, д. 7/7, стр. 1
м. Полянка
г. Москва, ул. Солянка, д. 12, стр. 1
м. Китай-Город
г. Москва, Госпитальная пл., д. 3
м. Бауманская
г. Москва, ул. Сущёвский вал, д. 24
м. Марьина Роща
г. Колпино, ул. Павловская, д. 16А
м.
г. Санкт-Петербург, пр-т Тореза, д. 72, лит. А
м. Удельная
г. Москва, ул. Саляма Адиля, д. 2
м. Хорошево
г. Москва, ул. Москворечье, д. 16
м. Кантемировская
г. Санкт-Петербург, ул. Льва Толстого, д. 6-8
м. Петроградская
г. Москва, Литовский бульвар, дом 1А
м. Ясенево
г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, д. 6
м. Площадь Ленина
г. Санкт-Петербург, Пискаревский пр-т, д. 47
м. Академическая
г. Москва, ул. Маршала Тимошенко, д. 15
м. Крылатское
г. Москва, Ленинский пр-т, д. 8
м. Октябрьская
г. Москва, ул. Староволынская, д. 10
м. Славянский бульвар
г. Москва, ул. Москворечье, д. 20
м. Кантемировская
г. Москва, Иваньковское шоссе, д. 3
м. Щукинская
г. Москва, ул. Большая Серпуховская, д. 27
м. Серпуховская
г. Санкт-Петербург, ул. Садовая, д. 126
м. Нарвская
г. Москва, ул. Лобачевского, д. 42
м. Проспект Вернадского
г. Москва, Ломоносовский пр-т, д. 2, стр. 1
м. Университет
г. Москва, ул. Приорова, д. 10
м. Войковская
г. Москва, ул. Б. Пироговская, д. 6, стр. 1
м. Спортивная
г. Зеленоград, Каштановая аллея, д. 2, стр. 1
м. Речной Вокзал
Источник
- Авторы
- Резюме
- Файлы
- Ключевые слова
- Литература
Рябинин М.В.
1
Гвоздев М.А.
1
Авдеев А.И.
1
Сапрыкин А.С.
1
1 ФГБУ «Российский научно-исследовательский институт травматологии и ортопедии им. Р.Р.Вредена» Минздрава России
Синовиальный хондроматоз плечевого сустава в клинической практике встречается достаточно редко. В настоящее время оперативные вмешательства при данном заболевании предполагают удаление внутрисуставных хрящевых тел и локальную синовэктомию в пораженном суставе открытым или артроскопическим способом. Цель данной статьи – представить особенности клинической картины, патофизиологии, диагностики, а также отдаленные результаты лечения множественного синовиального хондроматоза, на примере двух пациентов, методами тотального реверсивного эндопротезирования и артроскопической техники. В данной статье описаны особенности клинической и интраоперационной картины синовиального хондроматоза плечевого сустава и отдаленные результаты лечения. Приводится клинический пример диагностики и лечения данной патологии у двух пациентов. В первом случае при раннем обращении, диагностике и удовлетворительном состоянии плечевого сустава было выполнено артроскопическое вмешательство с удалением внутрисуставных тел и локальной синовэктомией. Гистологическое исследование в первом случае подтвердило диагноз первичный синовиальный хондроматоз. Во втором случае при позднем обращении, посттравматических артрозных изменениях плечевого сустава было принято решение о проведении открытого вмешательства с выполнением эндопротезирования сустава. Гистологическое исследование во втором случае подтвердило диагноз вторичный синовиальный хондроматоз. В раннем и отдаленном послеоперационном периоде оба пациента отмечают хороший функциональный результат.
синовиальный хондроматоз
плечевой сустав
реверсивное эндопротезирование
внутрисуставное хрящевое тело
артроскопия.
1. Первичный синовиальный хондроматоз плечевого сустава. (Случай из клинической практики) / Р.М. Тихилов [и др.] // Травматология и ортопедия России. 2012. (1). С. 104-108.
2. Buess E., Friedrich B. Synovial chondromatosis of the glenohumeral joint: a rare condition. Arch.Orthop.Trauma.Surg. 2001. 121:109–111.
3. Murphey M.D., Vidal J.A., Fanburg-Smith J.C., Gajewski D.A. Imaging of synovial chondromatosis with radiologic-pathologic correlation. Radiographics. 2007. 27:1465–1488.
4. Случай лучевой диагностики синовиального хондроматоза / О.В. Родионова [и др.] // Медицинская визуализация. 2009. (4). С. 38-42.
5. Jong-Hun Ji, Mohamed Shafi, Dong-SeokJeong Secondary synovial chondromatosis of the shoulder. Knee Surg. Sports Traumatol.Arthrosc. 2015. Sep 7:23 (9):2624-7.
6. Результаты эндопротезирования плечевого сустава у больных с новообразованием проксимального отдела плечевой кости / И.М. Микайлов [и др.] // Травматология и ортопедия России. 2014. № 4 (74). С. 27-35.
7. Ненашев Д.В. Анализ отдаленных результатов эндопротезирования плечевого сустава / Д.В. Ненашев, А.П. Варфоломеец, С.В. Майков // Травматология и ортопедия России. 2012. № 2 (64). С. 71-78.
8. McKenzie G., Raby N., Ritchie D. A pictorial review of synovial osteochondromatosis. Eur Radiol. 2008. 18 (11):2662–2669.
9. Richman J.D., Rose D.J. The role of arthroscopy in the management of synovial chondromatosis of the shoulder. A case report Clin. Orthop. 1990. 257:91–93.
10. Ranalletta M., Bongiovanni S., Calvo J.M. et al. Arthroscopic treatment of synovial chondromatosis of the shoulder: report of three patients. J. Shoulder Elbow Surg. 2009. 18:e4–e8.
11. Urbach D., McGuigan F.X., John M. et al. Long-term results after arthroscopic treatment of synovial chondromatosis of the shoulder. Arthroscopy. 2008. 24:318–323.
Синовиальный хондроматоз (СХ) — это редкое доброкачественное поражение синовиальной оболочки сустава, с пиком заболеваемости в пятом десятилетии жизни. Самыми распространёнными симптомами являются: боль (85-100%), припухлость (42-58%), и уменьшение амплитуды движений в суставе (38-55%). Как правило, при данной патологии поражается один крупный сустав, чаще всего коленный (46%), в меньшей степени тазобедренный, локтевой, лучезапястный и голеностопный суставы. По данным литературы, плечевой сустав вовлекается приблизительно в 5% случаев. Согласно ряду отечественных, а также зарубежных исследований мужчины в два раза больше подвержены развитию данной патологии относительно женщин [1-3].
На сегодняшний день принципиально выделяют две формы СХ: первичный синовиальный хондроматоз (ПСХ) и вторичный синовиальный хондроматоз (ВСХ). Первичный синовиальный хондроматоз возникает спонтанно и проявляется в виде участков хрящевой метаплазии в толще синовиальной оболочки, которые в конечном итоге освобождаются с образованием свободных внутрисуставных тел. В свою очередь вторичный синовиальный хондроматоз возникает на фоне заболевания или травмы сустава [1; 4].
В настоящее время большинство пациентов с диагнозом синовиальный хондроматоз лечатся артроскопически, но ввиду поздней диагностики, что приводит к тяжелому повреждению сустава с большим количеством внутрисуставных тел, единственным верным решением может быть открытое радикальное вмешательство [5-7].
Цель данной статьи – представить особенности клинической картины, патофизиологии, диагностики, а также отдаленные результаты лечения множественного синовиального хондроматоза, на примере двух пациентов, методами тотального реверсивного эндопротезирования и артроскопической техники.
Материалы и методы
Первый случай
Женщина 27 лет обратилась с жалобами на боль, ограничение движений в правом плечевом суставе, возникающие при физической нагрузке. Травмы отрицает. Боли стали беспокоить с 18 лет. Не лечилась. Усиление болей и ограничение движений в суставе отмечает с 25 лет. В октябре 2016 года проходила лечение в РНИИТО. При объективном осмотре изменения контуров правого плечевого сустава не отмечалось. Пальпация болезненна вокруг правого плечевого сустава. Движения ограниченны, с хрустом: отведение 55°, сгибание 45°, разгибание 40°, внутренняя ротация 60°, наружная ротация 60°. По данным МРТ правого плечевого сустава от 28.07.16 г.: теносиновит влагалища длинной головки бицепса, хондроматоз.
Второй случай
Мужчина 55 лет обратился с жалобами на боль, ограничение активных движений в правом плечевом суставе. Впервые травма в 1983 году, при заведении штанги за голову произошел вывих головки правой плечевой кости. В дальнейшем у больного было около 50 вывихов, которые пациент вправлял самостоятельно. Неоднократно обращался за помощью по месту жительства и в Киевский НИИТО в 2009-2010 гг., установлен диагноз: деформирующий артроз, хондроматоз правого плечевого сустава. Оперативное лечение не проводилось. В марте 2016 года проходил лечение в РНИИТО. При объективном осмотре определялась умеренная гипотрофия дельтовидной мышцы, а также мышц-ротаторов справа. Пальпация болезненна вокруг правого плечевого сустава. Движения резко ограниченны, с хрустом: отведение 25°, сгибание 30°, разгибание 20°, полное отсутствие ротационных движений. По данным рентгенографии правого плечевого сустава от 03.03.16 г.: деформирующий артроз III ст. с массой свободных тел в полости сустава (рис. 1).
Рис. 1. Рентгенограммы пациента при поступлении: снимок правого плечевого сустава в прямой проекции и аксиальной проекции (второй случай)
Настоящее исследование проводилось с одобрения этического комитета ФГБУ «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» Минздрава России. Цель и методы исследования были объяснены обследуемым пациентам, от которых были получены добровольные письменные информированные согласия на проведение обследования, лечения и публикацию полученных данных.
Результаты
Учитывая молодой возраст, отсутствие повреждения плечевого сустава и малый размер свободных внутрисуставных тел по данным МРТ в первом случае, было принято решение о проведении диагностической артроскопии правого плечевого сустава с удалением свободных внутрисуставных тел. В положении пациента «пляжное кресло», при ревизии сустава выявлено: карман Ридля полностью заполнен хондроматозными телами, синовиальная оболочка воспалена и гипертрофирована. Выполнено удаление множественных свободных внутрисуставных тел, локальная синовэктомия (рис. 2).
Рис. 2. Общий вид хондроматозных тел в полости сустава и извлеченные хондроматозные тела (первый случай)
Послеоперационное гистологическое исследование удаленных тел подтвердило диагноз первичный синовиальный хондроматоз. В отдалённом периоде после операции, через 18 месяцев, пациентка активно жалоб не предъявляет, функция правого плечевого сустава восстановилась полностью, пациентка вернулась к ежедневной бытовой, профессиональной и спортивной деятельности (рис. 3).
Рис. 3. Фотографии пациентки через 18 месяцев после операции (первый случай)
Учитывая посттравматический деформирующий остеоартроз правого плечевого сустава, выраженные нарушения функции в нём во втором случае, было принято решение об эндопротезировании правого плечевого сустава реверсивным эндопротезом. Дельто-пекторальным доступом произведена артротомия плечевого сустава. В расширенной полости сустава определялись множественные (100 и более) внутрисуставные тела во всех отделах, которые удалены (рис. 4).
Рис. 4. Общий вид хондроматозных тел непосредственно в полости сустава и извлеченные хондроматозные тела (второй случай)
Пациенту имплантирован реверсивный эндопротез плечевого сустава Delta Xtend фирмы DePuy (рис. 5).
Рис. 5. Рентгенограммы пациента после оперативного лечения в прямой и аксиальной проекции (второй случай)
Послеоперационное гистологическое исследование удаленных тел подтвердило диагноз вторичного синовиального хондроматоза. В отдалённом периоде после операции, через 2 года, пациент активно жалоб не предъявляет, функция правого плечевого сустава восстановилась полностью, пациент вернулся к ежедневной бытовой и профессиональной деятельности (рис. 6).
Рис. 6. Фотографии пациента через 24 месяца после операции (второй случай)
Обсуждение
Синовиальный хондроматоз – редко встречающаяся патология, характеризующаяся наличием множественных участков метаплазии в толще синовиальной оболочки сустава, отличительной чертой которого является наличие свободных внутрисуставных тел [1; 4]. Этиология ПСХ до конца не изучена [3; 8].
Для диагностики СХ принципиальное значение имеют данные анамнеза, инструментальные методы диагностики (рентгенография, МРТ, КТ), а также гистологическое исследование имеют особенное значение для дифференциации между первичным и вторичным хондроматозом [1; 3]. ПСХ возникает спонтанно. В свою очередь для вторичного хондроматоза характерным признаком является наличие в анамнезе заболевания или травмы сустава [5].
На сегодняшний день наиболее популярным методом лечения СХ является артроскопическая коррекция патологии, заключающаяся в удалении внутрисуставных тел и локальной синовэктомии [9-11]. Первый случай артроскопического удаления свободных внутрисуставных тел при СХ плечевого сустава продемонстрировали Richman and Rose в 1990 [9]. В ходе обзора как отечественной, так и иностранной литературы, касающейся данного вопроса, были найдены единичные случаи лечения пациентов путем тотального эндопротезирования сустава [5-7].
Выводы
На наш взгляд, тенденция к артроскопической коррекции хондроматоза крупных суставов связана с постоянным прогрессом в техническом оснащении ЛПУ, что в свою очередь позволяет все большему числу пациентов получать адекватное лечение на начальной стадии заболевания. Артроскопическое лечение синовиального хондроматоза плеча – более предпочтительный метод по сравнению с открытой техникой, благодаря своим преимуществам: малой травматизации, ранней реабилитации и быстрому восстановлению пациентов. Артроскопическое удаление свободных внутрисуставных тел в плечевом суставе является методом выбора и должно быть предложено пациентам с СХ плечевого сустава. Именно такой метод лечения и был использован нами в одном из представленных случаев.
В другом варианте при наличии большого количества внутрисуставных тел с явлениями деформирующего остеоартроза плечевого сустава нам пришлось отказаться от артроскопической техники, и пациенту выполнено открытое вмешательство с тотальным реверсивным эндопротезированием плечевого сустава протезом Delta Xtend фирмы DePuy. В ближайшем и отдалённом послеоперационном периоде оба больных отмечают хороший функциональный результат.
Библиографическая ссылка
Рябинин М.В., Гвоздев М.А., Авдеев А.И., Сапрыкин А.С. РАЗЛИЧНЫЕ ПОДХОДЫ ОПЕРАТИВНОГО ЛЕЧЕНИЯ МНОЖЕСТВЕННОГО ХОНДРОМАТОЗА ПЛЕЧЕВОГО СУСТАВА // Современные проблемы науки и образования. – 2018. – № 3.;
URL: https://science-education.ru/ru/article/view?id=27638 (дата обращения: 24.04.2020).
Предлагаем вашему вниманию журналы, издающиеся в издательстве «Академия Естествознания»
(Высокий импакт-фактор РИНЦ, тематика журналов охватывает все научные направления)
Источник
Артроскопию плечевого сустава производят под эндотрахеальным наркозом. Положение больного на операционном столе — на здоровом боку с вытяжением за оперируемую верхнюю конечность грузом 5 кг, при этом рука отведена на 30° и согнута в плечевом суставе на 15-20°.
Положение больного на операционном столе в положении полусидя с вытяжением за верхнюю конечность на шине с отведением на 30° и передней девиацией на 15°
На коже над плечевым суставом обозначают внешние ориентиры: контуры акромиального отростка, клювовидного отростка, клювовидно-акромиальной связки и головки плечевой кости. Также маркируют стандартные доступы. Задний доступ расположен на 1 см ниже и 1,5 см медиальнее заднего угла акромиального отростка лопатки. Передний доступ находится между клювовидным отростком лопатки и головкой плечевой кости, при этом ориентиром служат сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча и сухожилие подлопаточной мышцы в так называемом безопасном пространстве.
Третий доступ может быть расположен в зависимости от необходимости или на 2-3 см кнаружи от переднего угла акромиального отростка лопатки, или на 2 см кнаружи от его заднего угла.
Маркировка артроскопических доступов на коже при диагностической артроскопии плечевого сустава
Выполнение диагностической артроскопии плечевого сустава начинают с введения в сустав через задний доступ в направлении к верхушке клювовидного отростка лопатки спинальной инъекционной иглой со шприцем 50-60 мл изотонического раствора натрия хлорида для расширения суставной полости.
Последовательность введения в сустав артроскопических инструментов и их расположение с внешней стороны при диагностической артроскопии плечевого сустава
После удаления иглы в том же направлении в сустав вводят 30-градусный артроскоп. Через передний доступ под контролем артроскопа вводят пластиковую инструментальную канюлю с трубкой для оттока жидкости и поисковый крючок. Осмотр полости плечевого сустава начинают, когда оптический срез артроскопа находится на уровне переднего края суставного отростка лопатки. Вращая артроскоп по часовой стрелке, осматривают суставную впадину лопатки с передней суставной губой, верхней и средней плечелопаточными связками.
Глубже расположено сухожилие подлопаточной мышцы, которое просвечивает через толщу суставной капсулы. Сухожилие длинной головки двуглавой мышцы плеча прикрепляется к верхнему полюсу суставного отростка лопатки и доступно осмотру на всем протяжении вплоть до межбугорковой борозды.
Суставной хрящ головки плечевой кости доступен осмотру в заднем и внутреннем отделе до большого бугра плечевой кости по всей сферической поверхности. Сухожилие надостной мышцы в виде веерообразных волокон можно осматривать полностью до места прикрепления к большому бугру плечевой кости.
Нормальное положение инструментальной канюли и поискового щупа в полости плечевого сустава
Патологические изменения элементов плечевого сустава представлены следующими вариантами: неполным отрывом сухожилия двуглавой мышцы плеча от места прикрепления к лопатке, «Slap-повреждением», надрывом сухожилия на протяжении, полным разрывом сухожилия и межбугорковым тендовагинитом.
Выше сухожилия двуглавой мышцы плеча видно сухожилие надостной мышцы, веерообразно прикрепляющееся к большому бугорку плечевой кости. Его патологические изменения имеют вид острого или хронического тендинита, Рубцовых изменений и утолщений дегенеративных надрывов или разрывов сухожилия не на всю толщу ткани и полнослойных разрывов различной величины.
Далее артроскоп несколько подтягивают кзади и передвигают вниз по суставной щели, при этом обзору становятся доступны почти вся ямка суставного отростка лопатки и передняя часть суставной губы от верхнего до нижнего полюса, а также суставная поверхность головки плечевой кости.
При продвижении артроскопа вперед осматривают передний отдел капсулы плечевого сустава и идущие последовательно сверху вниз верхнюю, среднюю и нижнюю плечелопаточные связки, причем последняя, самая выраженная, проходит косо вниз, отдавая пучки к средней и нижней частям суставной губы. Между верхней и средней плечелопаточными связками хорошо видно сухожилие подлопаточной мышцы.
На уровне нижнего полюса суставного отростка лопатки могут быть отмечены следующие повреждения.
• Отрыв суставной губы с нижней и средней плечелопаточными связками от суставного отростка лопатки с костным фрагментом или без него, (повреждение Банкарта), причем костные фрагменты остаются связанными с суставной губой, а нижняя и средняя плечелопаточные связки не повреждены на протяжении. В случаях острого первичного вывиха плеча эти связки отечны с очагами точечных кровоизлияний, при рецидивирующей нестабильности связки смещены книзу, в них отмечаются очаги рубцовой дегенерации.
• Отрыв суставной губы с капсулой плечевого сустава от суставного отростка лопатки и комплекса плечелопаточных связок, по типу «ручки лейки». Данное повреждение имеет место только в случае рецидивирующей нестабильности, причем, со слов пациентов, вывихи плеча произошли во время тяжелой травмы и устранялись с трудом.
• Дегенеративные изменения суставной губы, суставного хряща головки плечевой кости и суставного отростка лопатки, хронический синовит сустава выявляют у пациентов с длительным анамнезом заболевания и большой частотой рецидивов нестабильности плечевого сустава. Суставной хрящ на головке плечевой кости и суставном отростке лопатки теряет блеск, бывает разволокнен, очаги хондромаляции — от I до III степени — локализуются на внутренней и задней поверхностях головки плечевой кости и в переднем отделе суставного отростка лопатки. В случаях хронического синовита в полость сустава выступают полиморфные ворсины с очагами гиперплазии в виде полипообразных разрастаний.
• Повреждение суставного хряща на верхнезадней поверхности головки плечевой кости имеет вид компрессионного хондрального или остеохондрального перелома (повреждение Хилла-Сакса).
• Свободные внутрисуставные тела округлой формы, белого цвета, хрящевой консистенции единичны и, по-видимому, возникают в результате отрыва фрагмента суставного хряща в момент травмы.
Свободные внутрисуставные тела
Следующий этап — артроскоп переводят из полости плечевого сустава в субакромиальное пространство и располагают в толще субакромиальной сумки между акромиальным отростком лопатки и сухожилием надостной мышцы, покрывающей головку плечевой кости.
При этом обзору становятся доступны внесуставная поверхность сухожилия надостной мышцы, сухожилие клювовидно-акромиальной связки, акромиально-ключичное сочленение и суставная поверхность акромиального отростка лопатки.
Суставная поверхность акромиального отростка лопатки и клювовидно-акромиальная связка
Патологические изменения могут быть представлены в виде рубцовых изменений в субакромиальной сумке вплоть до ее грубого фиброза с гетеротонической оссификацией. Дегенеративные изменения на верхушке акромиального отростка лопатки и в акромиально-ключичном сочленении видны в виде шпоры и костных разрастаний, обусловливающих сужение субакромиального пространства.
С.П.Миронов, С.В.Архипов
Опубликовал Константин Моканов
Источник