Внешняя ротация тазобедренного сустава

Эти вращательные движения происходят по механической оси нижней конечности (ось OR). При «прямом» положении конечности эта ось совпадает с вертикальной осью тазобедренного сустава (ось OZ). В таких условиях наружная ротация означает движение, в результате которого кончики пальцев стопы оказываются повернутыми кнаружи, а при внутренней ротации они поворачиваются кнутри.

Когда колено полностью разогнуто, ротация происходит только за счет тазобедренного сустава. Однако это не та поза, при которой оценивают амплитуду круговых движений тазобедренного сустава.

Лучше это делать в положении пациента лежа на животе или сидя на краю кушетки со свешенными ногами и коленными суставами, согнутыми под прямым углом.

Если пациент лежит на животе, исходным положением является такое, при котором голень согнута под прямым углом к бедру и располагается вертикально к кушетке. При перемещении голени кнаружи из этого положения происходит внутренняя ротация бедра на 30—40°, а при перемещении кнутри — наружная ротация до 60°.

В положении пациента сидя на краю кушетки со свешенными ногами, согнутыми в коленных суставах на 90°, применимы те же критерии: при движении голени кнутри происходит наружная ротация бедра, а при движении кнаружи — внутренняя ротация. При этом общая амплитуда наружной ротации может быть больше, чем в положении на животе, поскольку при сгибании конечности в тазобедренном суставе расслабляются подвздошно-бедренная и лобково-бедренная связки, играющие важную роль в ограничении наружной ротации.

В положении сидя со скрещенными по-турецки ногами наружная ротация сочетается с отведением бедра и сгибанием, превышающим 90°. Люди, занимающиеся йогой, могут достичь такой степени наружной ротации, что бедра и голени лежат параллельно друг другу в горизонтальной плоскости («поза лотоса»).

Величина ротации зависит от угла наклона кпереди (антеверсии) шейки бедренной кости, который у маленьких детей обычно довольно большой. Это приводит к внутренней ротации бедер, и при ходьбе малыш косолапит и заметно плоскостопие. По мере роста ребенка угол антеверсии шейки бедра уменьшается до показателей, обычных для здорового взрослого человека, и походка становится нормальной. Однако такой большой угол антеверсии может сохраниться или даже увеличиться, если ребенок привыкнет сидеть на полу с согнутыми ногами, прижав пятки друг к другу.

Эта поза требует внутренней ротации бедер и ведет к дальнейшему увеличению угла антеверсии шейки бедра благодаря высокой пластичности скелета. Ситуацию можно исправить, заставляя ребенка принимать обратное положение, т.е. сидеть по-турецки со скрещенными ногами или, еще лучше, в «позе лотоса». Со временем это приводит к перестройке шейки бедреной кости в сторону некоторой ретроверсии.

Угол антеверсии шейки бедра довольно трудно измерить по стандартным рентгенограммам, но с помощью компьютерной томографии (КТ) это можно сделать легко и точно. Таким образом, для оценки ротационных нарушений нижней конечности, которые обычно «начинаются» с тазобедренного сустава, следует использовать КТ.

1. Ротационные движения в тазобедренном суставе 2. Круговые движения в тазобедренном суставе

Круговые движения в тазобедренном суставе

Как и во всех суставах, обладающих тремя степенями свободы, круговые движения в тазобедренном суставе можно определить как сочетание элементарных движений, происходящих одновременно вокруг трех осей.

При максимальной амплитуде круговых движений ось нижней конечности описывает в пространстве конус, вершина которого находится в центре тазобедренного сустава, — это конус круговых движений. Он далеко не симметричен, поскольку максимальные амплитуды различных элементарных движений в пространстве не одинаковы. Конечность при этом описывает не круг, а движется по синусоиде, проходя через различные секторы пространства, определяемые пересечением трех плоскостей».

А — сагиттальная плоскость, в которой совершаются сгибание и разгибание;

В — фронтальная плоскость, в которой осуществляются отведение и приведение,

С — горизонтальная плоскость.

Восемь секторов пространства пронумерованы римскими цифрами от I до VIII, и конус последовательно проходит через сектора III, И, I, IV, V и VIII. (Сектор VIII лежит ниже плоскости С — по диагонали напротив сектора IV.) Обратите внимание на то, как дуга обходит опорную конечность: если бы ее не было, дуга бы пошла далее медиально. Стрелка R, служащая продолжением нижней конечности дистально, кпереди и кнаружи в секторе IV, является осью конуса круговых движений и соответствует функциональному положению тазобедренного сустава и положению, в котором его иммобилизируют.

Страссэр (Strasser) предложил заключить эту дугу в сферу с центром О, находящимся в центре тазобедренного сустава, при этом радиус OL представляет собой бедро, а экваторная ось EI горизонтальна. В этой сфере можно определить максимальную амплитуду различных движений, пользуясь системой параллелей и меридианов (на рис. не показано).

Тот же автор предложил идентичную схему для плечевого сустава. Однако она значительно интереснее, поскольку плечо обладает большей амплитудой вращения вокруг продольной оси, нежели бедро.

Начиная из исходного положения OL, при отведении (стрелка АЬ) и приведении (стрелка Ad), бедро проходит по горизонтальному меридиану МН; внутренняя ротация (стрелка Ri) и наружная ротация (стрелка Re) осуществляются по оси OL.

Движения, представленные сгибанием и разгибанием в тазобедренном суставе, можно разделить на две группы в зависимости от того, осуществляются ли они вдоль параллели Р (сгибание F1 или центробежное) или вдоль большого круга С (сгибание F2 или центростремительное). Сгибание F2 раскладывается на уже рассмотренное F1, и F3, проходящий по меридиану МН. Однако эти разграничения кажутся не имеющими большой практической ценности.

Более существенным является то, что при ограниченной амплитуде отведения мы можем воссоздать псевдопарадокс Кодмана для тазобедренного сустава.

Общие сведения

Основное движение: наружная ротация в объеме 45° при разогнутом тазобедренном суставе.

Все тесты производятся в положении лежа на спине. При степенях 5, 4 и 3 голень испытываемой нижней конечности свешивается свободно с края опоры. Неиспытываемая нижняя конечность стоит на опоре, максимально согнута в тазобедренном и коленном суставах, чтобы стабилизировать таз.

Наружная ротация тазобедренного сустава

Мы испытываем остальные степени при выпрямленных нижних конечностях. Степень 2 исследуем в двух исходных положениях лежа на спине или стоя. Второе положение используется для проверки реже, так как пациент при этом активно напрягает мускулатуру туловища и главным образом квадратную мышцу поясницы, а также мускулатуру второй, неиспытываемой нижней конечности.

Фиксация в положении лежа на спине нижней трети бедра для степеней 5, 4 и 3 является необходимой. Таз всегда закрепляется на гребне подвздошной кости.

Таблица 1.48. Наружная ротация тазобедренного сустава

Объем движения будет ограничен подвздошно-бедренной связкой и напряжением внутренних ротаторов тазобедренного сустава.

Тест

Тест наружной ротации тазобедренного сустава. 5,4.Исходное положение: лежа на спине, голень испытываемой нижней конечности свешивается свободно за край опоры. Неиспытываемая нижняя конечность стоит стопой на опоре, максимально согнута в тазобедренном и коленном суставах. Фиксация: в нижней трети бедра в подколенной ямке. Движение: наружная ротация бедра в полном объеме (45°). Стопа при этом передвигается. Сопротивление: рукой плотно на внутренней поверхности сверху от голеностопного сустава.

Тест наружной ротации тазобедренного сустава. 3. Исходное положение: лежа на спине, голень испытываемой нижней конечности свешивается свободно за край опоры. Неиспытываемая нижняя конечность стоит стопой на опоре, максимально согнута в тазобедренном и коленном суставах. Фиксация: в нижней трети бедра в подколенной ямке Движение: полная наружная ротация в тазобедренном суставе.

Тест наружной ротации тазобедренного сустава. 2а. Исходное положение: стоя на неиспытываемой нижней конечности. Испытываемая нижняя конечность в легкой внутренней ротации, стопа наружу. Фиксация таза вверху. Движение: полная наружная ротация в тазобедренном суставе. 2б. Исходное положение: лежа на спине, нижние конечности вытянуты, испытываемая нижняя конечность во внутренней ротации. Фиксация: таз фиксируется на неиспытываемой стороне слегка на гребне подвздошной кости. Движение: полная наружная ротация в тазобедренном суставе Решающим для проверки является первый тур движения, то есть из внутренней ротации в промежуточное положение.

Тест наружной ротации тазобедренного сустава. 1,0. Исходное положение: лежа на спине, нижние конечности вытянуты. При испытании движения ощупывается натяжение мышцы выше большого вертела. При этом наблюдают, приводит ли это к движению нижней конечности в направлении ротации.

Ошибки и указания

1. При степени 2 важно соблюдать стабилизацию таза и не допускать одновременного поднятия стороны таза натяжением квадратной мышцы поясницы.

2. При положении лежа на спине при степени 2 пациент заменяет наружную ротацию пронацией (вращением кнутри) стопы.

Контрактура

Наружная ротация бедра будет особенно заметна при отведении. Вероятно, это связано с укорочением грушевидной мышцы.

В. Янда

Опубликовал Константин Моканов

Верхняя конечность

Исходным положением надо считать то положение, в котором сустав устанавливается при свободном вертикальном положении туловища и конечности.

ПЛЕЧЕВОЙ СУСТАВ

Исходное положение – положение руки, свободно свисающей вдоль туловища. Возможные движения: отведение, сгибание вперед, разгибание назад, ротация кнаружи и внутрь.

Отведение в плечевом суставе частично производится вместе с лопаткой. В здоровом плечевом суставе отведение возможно до 90° (без участия лопатки – Чаклин), и до угла 180° – с лопаткой. Угломер приставляется к суставу сзади во фронтальной плоскости, шарнир должен совпасть с головкой плечевой кости, одна из бранш устанавливается вдоль туловища параллельно позвоночному столбу, другая – по оси плеча. Чтобы не было отклонения туловища в противоположную сторону, рекомендуется одновременно с больной отводить и здоровую руку.

Сгибание (поднимание руки вперед) в плечевом суставе происходит в сагиттальной плоскости, в этой же плоскости устанавливается угломер к наружной поверхности плеча, одна бранша идет отвесно, параллельно туловищу, чтобы больной не отбрасывал туловище назад. Сгибание в неизмененном суставе возможно на 20—30° (Герасимова, Гусева) и с участием лопатки на 180°. Чаклин указывает, что сгибание возможно на 90°. По Марксу – 70°.

Разгибание происходит также в сагитальной плоскости. Винт угломера устанавливается на середине головки плечевой кости. Разгибание возможно до угла 45° (по Марксу 37°), оно зависит от эластичности, и тренированности связочного аппарата сустава и мышц. Поэтому нужно измерять разгибание в больном и здоровом суставах.

Ротацию плеча измеряют у больного в лежачем положении. Рука согнута в локтевом суставе под прямым углом. Угломер прикладывается, к предплечью так, что винт его находится на уровне локтевого отростка, бранши угломера идут посередине предплечья, находящегося .в среднефизиологическом положении (среднее между супинацией и пронацией). При ротации плеча кнутри или кнаружи одна бранша угломера следует за движением предплечья, вторая остаётся в сагитальной плоскости. В здоровом плечевом суставе ротация кнаружи возможна на 80°, кнутри – около 90° (сравнить с ротацией другого плеча). По Марксу внутренняя ротация 60°, наружная ротация 36°.

ЛОКТЕВОЙ СУСТАВ

Возможны: супинация, пронация, сгибание и разгибание.

При измерении сгибания и разгибания в локтевом суставе предплечье находится в среднем положении между супинацией и пронацией. Угломер прикладывается к наружной поверхности руки, винт на уровне наружного мыщелка плеча. Одна бранша идет по середине плеча, другая к третьему пальцу кисти. В здоровом локтевом суставе сгибание возможно до угла около 40°, разгибание до 180° (по Марксу разгибание/сгибание 10°/0°/150°). Для сравнения измеряют объем движений в другом суставе. Если, например, сгибание в правом локтевом суставе ограничено до 90°, а разгибание до 160°, отмечают: сгибательная контрактура правого локтевого сустава, амплитуда движений 160-90°.

Супинация и пронация происходит благодаря вращению головки лучевой кости вокруг продольной оси кости и перемещению нижнего конца луча вокруг нижнего конца локтевой кости. С нижним концом луча связана кисть, последняя также меняет свое положение (супинация – кисть ладонью вверх, пронация – ладонью вниз). Исходное положение: плечо опущено, локоть под прямым углом и прижат к туловищу. Предплечье находится в горизонтальной плоскости, предплечье и кисть в положении среднем между супинацией и пронацией. Угломер во фронтальной плоскости перед кистью. Винт угломера на уровне вытянутого третьего пальца. Обе бранши сдвинуты, находятся в вертикальном положении. Одна бранша остается в исходном положении, другая следует за кистью. В здоровом локтевом суставе супинация возможна до 90° (по Марксу в лучелоктевом суставе пронация/супинация 80°-90°/0°/80°-90°).

ЛУЧЕЗАПЯСТНЫЙ СУСТАВ

Возможны: сгибание, разгибание, отведение и приведение. Исходное положение – кисть ладонью повернута вниз, имеет одну ось с предплечьем. Угломер располагается сбоку. Со стороны пятого пальца, винт на уровне суставной щели лучезапястного сустава. Одна бранша идет вдоль локтевой стороны предплечья, вторая – вдоль пятой пястной кости.

Угол разгибания индивидуально различен и равен 110°.

Сгибание в здоровом лучезапястном суставе возможно до 130° (по Марксу от нулевого положения сгибание/разгибание 80°/0°/70°).

При определении отведения и приведения в лучезапястном суставе исходное положение: предплечье и кисть по одной оси в положении супинации. Угломер прикладывается к ладонной поверхности руки, винт на линии лучезапястного сустава. Одна бранша идет вдоль предплечья, другая вдоль третьей пястной кости. Стрелка угломера на 180°.

Отведение (движение в сторону большого пальца) в здоровом суставе возможно до 160°, приведение (движение в сторону мизинца) возможно до угла 135° (по Марксу, по нейтральному положению – радиальное/ ульнарное отведение 20°/0°/30°).

ПЯСТНОФАЛАНГОВЫЕ И МЕЖФАЛАНГОВЫЕ СУСТАВЫ

Возможно: сгибание и разгибание.

Исходное положение: пястная кость и основная фаланга пальца расположены по одной оси. Угломер приставляется к наружной (движение в 5 и 4-ом пальцах) или внутренней (движение 1, 2, 3 пальцев) стороне кисти. Сгибание в пястно-фаланговом суставе II, III, IV, V пальца возможно до 80°, разгибание до 0°.

Пястно-фаланговый сустав большого пальца имеет иной объем движений: сгибание до 45°, разгибание до 15°.

В межфаланговых суставах возможно сгибание и разгибание. Угломер приставляется к пальцу сбоку, бранши идут вдоль фаланг пальцев. Сгибание возможно до 90°, разгибание до угла 0°.

При ограничении сгибания, когда концы пальцев не доходят до ладони, следует измерять расстояние (в см) до конца пальцев или ногтевой фаланги от середины ладони при максимально возможном сгибании.

Возможные причины появления болезненных ощущений

Болевой синдром может проявиться по разным причинам. В ряде случаев боли, ощущаемые в тазобедренном суставе, спровоцированы не повреждением структур сустава или его соседних тканей, а патологиями пояснично-крестцового отдела позвоночного столба, брюшной полости или половых органов.

Болезненные ощущения в тазобедренном суставе вызываются следующими патологиями:

• Тендосиновит, тендинит;
• Осложнения ревматических заболеваний;
• Транзиентный остеопорз;
• Коксартроз;
• Воспаление внутренней суставной поверхности из-за дегенеративных процессов хрящевой ткани;
• Артриты;
• Перелом бедренной кости или шейки бедра. Крайне опасная травма. Активность человека при этом сильно ограничивается, а период реабилитации часто сопровождается осложнениями: тромбозом, инфекциями. Возраст и наличие остеопороза служат факторами риска;
• Травматизация менисков (разрыв мениска в колене)и сустава, растяжение связок и сухожилий;
• Седалищный бурсит, бурсит вертельной сумки, ущемление седалищного нерва;
• Опухоли;
• Остеомиелит;
• Инфекция сустава или околосуставных образований, вызываемая бактериями или вирусами (туберкулез кости, болезнь Лайма);
• Неврологические патологии позвоночника;
• Паховая грыжа;
• Фибромиалгия;
• Лейкемия;
• Асептический некроз головки бедренной кости, т. е. постепенное разрушение кости бедра в ее суставной части из-за прекращения кровотока. Может возникнуть как негативное последствие после назначения гормональных препаратов или как осложнение при некоторых патологиях.
• Наследственные заболевания.

Многие из этих причин могут быть взаимосвязаны. Например, артрит может развиться после травмы. Широкий спектр возможных патологий – серьезная причина для того чтобы не заниматься самолечением, а обратиться за медицинской помощью при наличии признаков поражения тазобедренного сустава.