Виды белорусских тазобедренных суставов

1. Замена тазобедренного сустава нужна при переломе шейки бедра.

Не только. Перечень показаний широк: первичный (идиопатический) остеоартрит; асептический некроз головки бедренной кости; диспластический коксартроз; травмы, при которых восстановить целостность и функцию тазобедренного сустава невозможно. 

Благодаря установке эндопротеза пациенты обретают утраченную свободу движения, возвращаются к прежней де­ятельности. 

2. Эндопротезирование — удел пожилых.

В настоящее время вмешательство нередко требуется и трудоспособным. Первичный (идиопатический) остеоартрит, асептический некроз головки бедренной кости бывают даже у 25–35-летних пациентов. Раньше эти диа­гнозы ставили тем, кому за 70; сегодня — 45–55-летним. 

3. Если есть проблемы с тазобедренным суставом, установить протез следует как можно раньше.

Напротив, торопиться не стоит. Эндопротезирование — последняя возможность, когда все другие средства, в т. ч. органосохраняющие вмешательства (корригирующие остеотомии, введение препаратов на основе гиалуроновой кислоты в сустав, консервативная терапия), оказались безрезультатными. 

4. Ждать операции нужно долго.

Приблизительный срок — 12–14 месяцев. За это время необходимо тщательно подготовиться к операции; скорригировать проявления сопутствующих заболеваний, увеличивающих риск осложнений.

5. Импортный протез качественнее.

Неверно. Отечественные конструкции соответствуют мировым стандартам; закрывают 90% потребностей страны в эндопротезировании. Белорусские искусственные суставы пользуются спросом в России, Казахстане, Киргизии. 

Производятся из титана, керамики, пластмассы, различных сплавов. Есть цементные и бесцементные, однополюсные (протезируется только головка бедра) и тотальные (еще и вертлужная впадина). Оптимального варианта для всех не существует. Подбираются индивидуально с учетом анатомических и других особенностей. 

Взгляды на то, какие модели кому больше подходят, у ортопедов-травматологов разных стран отличаются.

Цементные целесообразно использовать у пациентов старше 60 лет. Объясняют это тем, что с возрастом костная ткань изменяется: ее губчатые структуры и кортикальная пластинка становятся тонкими, из-за чего сложно определить нужный размер протеза. А специальный цемент наполняет и фиксирует конструкцию. Бесцементные рекомендуют больным до 55 лет, физически активным и не имеющим остеопороза. Такие конструкции интегрируются (врастают) в костную ткань.

В некоторых странах Запада, например в Великобритании и Швеции, напротив, принято считать, что цементные протезы подходят молодым. При этом и у нас, и у них хорошие результаты операций. 

Качество протеза не гарантирует успеха. Необходимо правильно подобрать модель и установить. Еще важные условия для долгой службы конструкции — разумная эксплуатация, дозирование нагрузок. 

6. У эндопротезирования хватает противопоказаний.

Да, их немало: гнойные процессы, нарушения сердечного ритма, неврологические заболевания, церебральный паралич, артериальная гипертензия, ишемическая болезнь сердца. Но многие состояния перед операцией можно скорригировать. 

7. Вмешательство для белорусов бесплатно, но они должны возмещать стоимость эндопротеза.

Нет. В нашей стране отечественные конструкции для всех нуждающихся в операции закупает государство. Но если больной хочет импортный или желает поскорее попасть на вмешательство, стоимость эндопротеза ему придется оплатить самостоятельно (такое случается примерно в 20% случаев). 

8. После операции часто возникают осложнения.

Вероятность ранних осложнений (в первый месяц) в Беларуси очень мала — до 1% (как в западно-европейских клиниках), а риск поздних во многом зависит от пациента: выполнения врачебных рекомендаций, физической нагрузки.

9. Человек ощущает, что внутри появилась искусственная конструкция.

Наоборот, после вмешательства люди обычно с радостью констатируют, что не чувствуют ни дискомфорта, ни боли, мучившей годами и исчезавшей только после приема анальгетиков. 

10. Новый сустав позволяет заниматься любым видом деятельности. 

Правильно выполненная операция возвращает к труду, но есть и ограничения. Ведь эндопротезирование представляет собой внедрение в живую ткань чужеродной искусственной конструкции. Она как заноза — у одного организм ее не ощущает, а у другого стремится сразу же оттор­гнуть. 

К сожалению, практика показывает: многие пациенты, которых вмешательство избавило от боли, забывают, что у них сустав не родной. Такие приходят на прием к травматологу-ортопеду и сообщают: «Доктор, у меня было все хорошо: я и работал, и на даче канавы копал, и балки носил, а тут вдруг заболело». Слишком большие нагрузки могут привести к несостоятельности сустава и необходимости повторной операции, а также переломам кости и самой конструкции.

 11. Искусственный сустав прослужит всю жизнь.

Максимальный срок — 20 лет. К сожалению, в мире растет количество т. н. ревизионных операций (повторных вмешательств для устранения дефектов конструкции). Они намного сложнее и чреваты более серьезными проблемами, поскольку хирургу предстоит работать с измененными тканями.

 12. Надо следить, нет ли признаков несостоятельности протеза. Если появились — сразу идти к врачу.

Верно. В первую очередь стоит обратить внимание на возникновение боли при нагрузке (иногда — и в покое). Бывает, одна нога становится короче. Человек начинает хромать и чувствует нестабильность (дискомфорт) в области сустава. Некоторые принимают обезболивающее, делают легкий массаж, но это ситуации не исправит. Нужно обратиться в поликлинику к хирургу (травматологу-ортопеду) и сделать рентгеновский снимок.

Симптомокомплекс несостоятельности протеза последнее время расширяется. Признаки ее могут появиться уже спустя 2–3 года.

 13. После операции нужна реабилитация в специализированном центре.

Не всегда. Необходимость на­правления в специализированное ре­абилитационное мед­учреждение зависит от возраста пациента и степени тяжести заболевания. Например, у молодого мужчины асептический некроз головки бедра (т. е. до болезни был полный объем движений конечности) — после вмешательства структура и сила мышц сохранятся. Тогда ехать в реабилитационный центр не надо. 

А вот если больной 10–15 лет страдал деформирующим остео­артрозом, объем движений в пораженном суставе долго был ограничен, то атрофируются мышцы, отвечающие за подвижность в данном суставе. Таким людям нужно восстанавливаться под строгим наблюдением специалистов.

Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава — оперативное медицинское вмешательство
по замещению разрушенного патологическим процессом сустава на металлическую конструкцию, при котором происходит замена всех компонентов сустава.

Артроз тазобедренного сустава третьей степени, развившийся в результате различных заболеваний, — наиболее частое показание для выполнения эндопротезирования. Операция в таких случаях выполняется в плановом порядке.

В Республике Беларусь эндопротезирование протезом «Альтимед» выполняют с 1996 г. Уже есть хорошие отдаленные результаты эндопротезирования протезом отечественного производства. В Мозырской городской больнице тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава выполняется с 2010 года. На сегодняшний день произведено более 100 таких операций эндопротезами отечественного производства «Альтимед» и импортными конструкциями Waldemar Link.

Учет пациентов, нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов, и выполнение операций по эндопротезированию крупных суставов осуществляется организациями здравоохранения по месту жительства пациентов. Инструкция о порядке организации оказания медицинской помощи пациентам, нуждающимся в эндопротезировании крупных суставов, утверждена Постановлением Министерства здравоохранения Республики Беларусь от 9.12.2011 г. № 120.

В УЗ «Мозырская городская больница», как предписано вышеуказанной инструкцией, создана комиссия в составе 4 высококвалифицированных специалистов. Председателем комиссии назначен заместитель главного врача УЗ «Мозырская городская больница» по хирургии. Ведутся журнал учета пациентов, нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов, по форме, установленной приложением к настоящей инструкции, и соответствующая электронная база данных о пациентах. Получение конструкций эндопротезов белорусского производства, приобретенных за счет средств республиканского бюджета, гражданами РБ происходит согласно журналу учета пациентов, нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов.

Ежегодно проводится сверка пациентов, занесенных в журнал учета пациентов, нуждающихся в эндопротезировании крупных суставов.

Некорректно говорить о том, что якобы существует очередь на операцию по эндопротезированию. Очереди на операцию нет. Есть очередь на получение конструкции. Здесь хотелось бы заметить, что вложений государственных средств в таком объеме в такую отрасль здравоохранения, как эндопротезирование суставов, кроме как в Республике Беларусь, нет ни в одном другом государстве. Ни одно другое государство не оплачивает целиком стоимость конструкции и лечения.

Количество выполняемых операций напрямую зависит от объемов распределения по областям конструкций эндопротезов согласно годовому плану государственных закупок за счет средств республиканского бюджета и перераспределения их на межрайонные отделения, то есть от наличия конструкций протезов и полноты типоразмерного ряда в больнице, на базе которой выполняются данные вмешательства. Тип (цементной или бесцементной фиксации) и компоненты эндопротеза подбираются индивидуально с учетом изменений, вызванных болезнью, и особенностей анатомии каждого пациента.

Во внеочередном порядке эндопротезирование показано лишь в случае переломов шейки либо головки бедра, когда перелом не срастается даже после выполнения остеосинтеза (операция по соединению отломков кости металлоконструкцией).

Гражданин РБ может приобрести импортный эндопротез у организации здравоохранения за собственные средства. С нашей больницей сотрудничает на данный момент представитель компании Waldemar Link. Германская компания 76 лет на рынке медицинских изделий, более 50 лет занимается производством эндопротезов, ведет непрерывную научно-исследовательскую деятельность в направлении оптимизации эндопротезов тазобедренного сустава. Нет необходимости пациенту самостоятельно связываться с представителями компаний, предоставляющих конструкции эндопротезов. Пациент, у которого есть показания к эндопротезированию, желающий приобрести протез за собственные средства, госпитализируется в отделение травматологии УЗ «Мозырская городская больница» в день, назначенный заведующим отделением. При отсутствии противопоказаний к операции проводится предоперационное планирование: по рентгеновским снимкам ортопед определяет размеры компонентов конструкции эндопротеза. Затем врач связывается с представителями фирмы, оговаривает, какой тип протеза и каких размеров компоненты необходимы. В течение 1-4 дней конструкции и постановочный инструмент доставляют в больницу. После этого пациент вносит плату за конструкцию в кассу больницы. Оплачивается только стоимость конструкции (2-3 тыс. у.е. в настоящее время). Лечение, в том числе и оперативное, для граждан РБ бесплатно — за счет средств государственного бюджета.

Эндопротезирование тазобедренного сустава не является операцией по жизненным показаниям. Да, при хорошем исходе улучшаются качество жизни и способность к передвижению без дополнительной опоры и самообслуживанию, есть возможность вернуться к трудовой деятельности. Однако все это на ближайшие несколько лет. Срок «жизни» протеза по данным ряда зарубежных и отечественных научных деятелей менее15 лет. Спустя какое-то время любая конструкция эндопротеза любого производителя выходит из строя. В 80% случаев это связано с остеолизом — проще говоря, рассасыванием кости вокруг импланта. Срок службы во многом зависит от самого пациента: как он выполняет рекомендации врача, степени активности и, конечно же, массы тела. Если масса тела избыточна, не нужно думать, что конструкции хватит более чем на10 лет (скорее всего, это будет более короткий срок службы). Со временем изнашивается полиэтилен, может возникнуть перелом конструкции, перелом кости вокруг протеза. Все это приводит к нестабильности протеза. В таких ситуациях встает вопрос о ревизионном протезировании — повторном оперативном вмешательстве с целью замены компонентов протеза. Возможности ревизионного эндопротезирования ограничены объемом оставшейся кости. В крайне редких случаях удается выполнить повторную ревизию. Тем не менее в современной медицинской литературе отечественными и западными авторами описаны осложнения, при которых «выживаемость» протеза не достигает и 5 лет, а также могут быть еще более ранние осложнения. Поэтому, возможно, стоит отсрочить первичное эндопротезирование, к примеру, если болевой синдром не очень мешает привычной жизни и активности человека.

Эндопротезирование — это большое по своему объему оперативное вмешательство. Часто оно сопряжено с массивной кровопотерей и необходимостью ее восполнения препаратами донорской крови. За эндопротезированием стоит серьезный риск, в том числе и для жизни пациента. При этой операции наиболее высокий риск развития тромбоэмболии легочной артерии (0,5% — по данным мировой научной литературы). Даже несмотря на проводимую профилактику тромбоэмболии современными средствами данное осложнение часто заканчивается летально.

Поставив вопрос о необходимости этой операции, каждый пациент должен взвесить риск операции, возможных осложнений и свою нуждаемость в эндопротезе и только после этого принять решение. Тем не менее, протезирование тазобедренного сустава является эффективным и часто единственным способом восстановления утраченной функции конечности.

Человеку с болями и нарушением функции тазобедренного сустава следует обратиться в поликлинику на прием к ортопеду-травматологу. Врач проведет обследование амбулаторно. При отсутствии противопоказаний данные пациента будут внесены в список нуждающихся в протезировании. Когда подойдет очередь на получение конструкции, пациента вызовут в поликлинику, где будет выполнен ряд необходимых исследований, и пациент будет направлен в стационар для эндопротезирования.

Евгений КУЗЬМЕНКО,
зав. травматологическим отделением УЗ «Мозырская городская больница».