Видео доступов к тазобедренному суставу

Заднебоковой доступ в настоящее время все шире применяется при малоинвазивном эндопротезировании тазобедренного сустава. Исторически так сложилось, что риск первичного вывиха при заднебоковом доступе случается чаще, чем при применении переднего или бокового доступа. Техника выполнения малоинвазивного метода с применением заднего доступа направлена на минимальное повреждение мышц и суставной сумки.

Сохранение мышц неповрежденными, или, по крайней мере, малоповрежденными, снижает риск вывиха протеза и ускоряет процесс реабилитации и восстановления двигательной функции конечности. Приводимое описание хода операции направлено на выявление трудностей, связанных с малым разрезом и сохранением мышц и связок. Особое внимание уделено четырем позициям, которые позволяют поочередно напрягать и расслаблять мягкие ткани и минимизировать вмешательство.

Техника операции

Размещение пациента. (Installation du patient)

Пациент находится в положении лежа на боку. Две передние и задние опоры обеспечивают фиксацию таза. Третья опора поддерживает третью часть голени. Такое положение позволяет использовать четыре положения ноги при операции:

Оборудование. (Instrumentation)

Достаточно использовать стандартный инструментарий. Он включает рамку Шарли, ретрактор Хохманна и фрезы, чтобы обеспечить прямой доступ к вертлужной впадине. Иногда необходимо применение специальных инструментов, чтобы облегчить доступ. Например, иногда вертужный ретрактор Хохманна может быть заменен изогнутым ретрактором (Precimed). Доступ к бедренной кости осуществляется бедренным элеватором.

Нанесение маркеров для выполнения разреза. (Graphique de l’incision)

Нанесение ориентиров упрощает выполнение разреза. Верхний бугор большого вертела хорошо пальпируется, когда пациент находится в положении лежа на боку на плоской поверхности. От этого места наносятся две точки: первая на расстоянии 1 см располагается за бугром большого вертела, вторая — на расстоянии 10 см от вершины по оси бедренной кости. По линии, связывающей эти две точки делается разрез: 2 см ниже и 7 см выше от бугра вертела.

Начало операции, разрез поверхности. (L’abord superficiel)

Голеностопный сустав помещается на опоре. Колено согнуто и повернуто вовнутрь. Поверхность кожи обрабатывают антисептиком и делают разрез. В разрезе видна большая ягодичная мышца. Таким образом открывают операционное поле. Большая ягодичная мышца рассекается атравматическим способом снизу вверх по направлению волокон. В нижней части разреза рассечение широкой фасции облегчает манипуляции. В рану вводится рамка Шарнли. Она будет держать края большой ягодичной мышцы в течении всей операции. Передний клапан рамки располагается по направлению большого вертела.

Рассечение глубоких мышц. (L’abord musculaire profond)

Под поверхностным слоем видны только средняя ягодичная мышца, которая расположена сверху, и квадратная мыщца, расположенная снизу. В середине операционного пространства находится слой жировой ткани, который покрывает мышцы тазобедренного сустава. Обзор сверху улучшается с помощью распорок Фарабефа. Сверху вниз вставляют ретракторы Хохмана в нижнюю часть суставной капсулы, отодвигают наружные запирательные мышцы и квадратную мышцу бедра. Между этими ретракторами рассекают жировую ткань и обнажают тазобедренные мышцы. Рассечение начинают снизу вдоль большого вертела без вскрытия суставной капсулы. Нижняя близнецовая мышца толстая и мясистая, ее волокна отводят назад. Затем находят сухожилие внутренней запирающей мышцы и отводят его назад. Рассекают верхнюю близнецовую мышцу.

Появляется мощное белое сухожилие грушевидной мышцы. Его поднимают над поверхностью суставной сумки с помощью ретрактора Фарабефа. Эта часть операции выполняется при отведенной ноге.

Рассечение суставной сумки. (La section capsulaire)

Суставную сумку открывают Т-образным разрезом. Разрез начинают с заднебокового края вертлужной впадины, рядом с грушевидной мышцей. Разрез проходит по оси шейки бедра от зада к переду холодным скальпелем вблизи от седалищного нерва. Далее разрез продолжают в направлении перпендикулярном большому вертелу. Края раздвигают проволочными ретракторами.

Сгибание бедра. (La luxation de hanche)

Бедро сгибают, отводят и поворачивают вовнутрь. Шейку бедра отсекают традиционным способом осциллярной пилой. Извлекают головку, раскачивая шейку с применением пинцета (щипцов) Фарабефа.

Экспозиция вертлужной впадины. (L’exposition du cotyle)

Три ретрактора располагаются вкруговую и открывают доступ к вертлужной впадине. Каждый раз меняется положение ноги, что облегчает расположение каждого ретрактора. Изогнутый ретрактор устанавливается вслепую, ощупью. Его конец проталкивают вглубь вертлужной впадины, чтобы захватить край переднего рога после перфорации капсулы на уровне кости.

Нога остается в отведенном положении.

Сухожилие грушевидной мышцы и рассеченные края капсулы поднимают наверх. Это самый деликатный момент операции. Положение, при котором нога отведена, позволяет ослабить напряжение сухожилий. После отведения края суставной сумки обнажается вертлужная губа. Расчищается пространство между суставной капсулой и вертлужной губой. Фиксация осуществляется с помощью гвоздя Стенмана, который закрепляют 1-2 см выше вертлужной впадины.

Нога расположена на упоре и повернута вовнутрь. Ретракторы Хохмана располагают ниже заднего рога после перфорации суставной сумки. Гвоздь Стенмана, который устанавливается вертикально на заднем крае вертлужной впадины, обеспечивает необходимую защиту седалищного нерва.

Подготовка вертлужной впадины. (La preparation du cotyle)

После рассечения вертлужной губы вертлужную впадину фрезеруют стандартным способом. Ввод осуществляют между передним и нижним ретрактором.

Установка вертлужной компоненты. (Mise en place du cotyle)

Закрепление вертлужной компоненты проводят тем же способом. Установленные проволочные ретракторы позволяют избежать интерпозиции.

Экспозиция бедренной кости (L’exposition femoral)

При таком типе доступа работа с бедренной костью не представляет больших трудностей. Бедро остается повернутым вовнутрь, голеностоп поднят наверх, отведение ноги облегчает извлечение/удаление шейки бедра. Три ретрактора обеспечивают доступ по оси бедренной кости.

Рамка Шарнли остается на месте. Элеватор располагают под шейкой бедра. При установке бедренной компоненты необходимо избегать контакта протеза с поверхностью кожи.

Уменьшение напряжения. (Reduction prothetique et contention posterieure)

Применение проволочных ретракторов снимает напряжение и позволяет избежать интерпозиции. Как только протез установлен, сухожилие грушевидной мышцы возвращают на место. Оно ложится наискосок по задней верхней части вертлужной компоненты протеза.

Два края капсулы соединяют пересечением проволочных ретракторов. Клапан открывает заднюю часть разреза. Накладывают узловые швы по вертикальной части Т-образного разреза капсулы. Горизонтальную часть оставляют свободной (не зашивают).

Закрытие операционного поля. (Fermeture musculo cutanee)

Зашивают большую ягодичную мышцу. Кожу зашивают узловым швом.

Обсуждение

Первые публикации, посвященные эндопротезированию малоинвазивным доступом, вызвали довольно жаркие споры, аналогичные дискуссиям по поводу артроскопии в начале 80-х годов.

Противники метода отмечали, что вследствие малого разреза ухудшается визуальный контроль операции и повышаются риски осложнений, в частности, неправильное позиционирование протеза. Такие риски, действительно, существуют, и надо проявлять исключительную осторожность при использовании такого доступа.

Защитники метода отмечают, что при малоинвазивном методе восстановление двигательной функции происходит быстрее, хотя риски осложнений соизмеримы с теми, которые бывают при стандартном методе.

Существует большое количество публикаций, посвященных сравнительному исследованию стандартного и малоинвазивного доступов при протезировании суставов [Chimento et al (7), Ogonda et al (8), Nakamura et al (9)]. На данный момент нет объективных доказательств преимущества малоинвазивного доступа на основании таких показателей, как послеоперационные боли, потеря крови и скорость функционального восстановления.

Некоторая путаница создается при употреблении термина «малоинвазивный доступ». Иногда считается, что под малоинвазивным доступом подразумевается малый, по сравнению со стандартным методом, разрез, который используется как «мобильное окно» для проникновения в глубокие слои. Таким образом, в данной публикации мы сознательно ограничились возможным влиянием капсульных и мышечных элементов на вывих протеза.

Восстановление поверхности суставной сумки было предметом многочисленных исследований. С 1996 Scott затем Pellisis и др рекомендуют зашивать суставную сумку и утверждают, что при этом количество случаев вывиха протеза уменьшается от 4% до 0% при (по Scott) и от 6,2% до 0,8% (по Pellisis). Другие исследования подтвердили эти результаты: Chiu et al (12) приводят 2.3-0%, Goldstein et al (13) 2.8-0.6%, Dixon et al (14) 0.4% на 255 прооперированных тазобедренных суставов.

По мнению вышеперечисленных авторов, восстановление суставной сумки является постулатом. Техника может быть различная: по мнению одних авторов нижнюю часть капсулы пришивают к верхней части [Goldstein et al (13), Swanson et al (15)] или к средней ягодичной мышце [Scott et al (10), Dixon et al (14)]. По мнению других авторов, необходимо полное зашивание капсулы и внешних ротаторов над большим вертелом [Mahoney et al (16)]. По отчетам всех исследователей вероятность вывиха составляла не более 1%.

Грушевидная мышца очень устойчива к механическим нагрузкам [Hitomi et al (18)]. Согласно биомеханическим исследованиям Snijders et al (18), на первом этапе операции при сгибании бедра на 90 и при последующем отведении ноги грушевидная мышца растягивается почти на четверть длины.

При разрезе сухожилия с последующим сшиванием контроль с применением радиомаркеров показывает, что швы расходятся в 90% случаев [Stahelin et al (20)]. Вероятность разрыва сухожилия уменьшается на 75% при прикреплении капсулы и сухожилия к вертелу [Stahelin et al (20)].

Минимальная травматизация грушевидной мышцы также играет существенную проприоцептивную роль при восстановлении ходьбы, и объясняет, в частности, возможность ходить с одной палкой и ходить вверх-вниз по лестнице четыре-пять дней спустя после операции.

Заключение

Для хирургов, которые привыкли к стандартному заднему доступу, использование малоинвазивного доступа предполагает ограниченный визуальный контроль через узкий разрез. Метод инсталляции и экспозиции компенсирует ограничения. Применение описанной в статье техники операции характеризуется максимальным сохранением мышечных элементов. Последовательное обучение позволит производить успешные замены сустава без риска возникновения осложнений. В случае возникновения трудностей на любом этапе процесс обучения может быть продлен.

К многочисленным преимуществам малоинвазивного метода относят снижение пост-оперативного болевого синдрома, уменьшение потерь крови и ускорение процесса реабилитации. Отметим также, что предлагаемый метод позволяет избежать осложнений в виде вывиха двойным путем: зашиванием суставной сумки и сохранением грушевидной мышцы.

Техника заднего доступа по Kocher-Langenbeck к тазобедренному суставу

а) Основные показания:

• Переломы вертлужной впадины с вовлечением задней колонны, задней стенки и поперечные переломы, в комбинации с передним доступом при переломах колонн

• Удаление внутрисуставных костных фрагментов

Задний доступ к тазобедренному суставу.

Укладка и направление разреза кожи.

б) Положение пациента и разрез для заднего доступа по Kocher-Langenbeck к тазобедренному суставу. Операцию можно проводить при укладке пациента на живот или на бок, в обоих случаях обеспечивается возможность движения конечности. Разрез кожи начинается несколько каудальнее большого вертела по оси бедра, следуя в каудальном направлении, а затем по дуге выше вертела в дорзальном направлении, с ориентиром на заднюю верхнюю подвздошную ость. После выделения широкой фасции ее рассекают продольно несколько дорзальнее вертела.

Большую ягодичную мышцу разводят по ходу волокон до появления ягодичного нервно-сосудистого пучка. Необходима особая осторожность, поскольку нижний ягодичный нерв иннервирует вентральную часть большой ягодичной мышцы.

Затем выполняется рассечение вертельной сумки, идентифицируется седалищный нерв, проще всего по его прохождению по квадратной мышце бедра. На нерв не следует накладывать лигатуру, его необходимо щадить в течении всей операции. Можно уменьшить натяжение нерва сгибанием коленного сустава. После выделения тазово-вертельных мышц («короткие наружные ротаторы») их отделяют на 1-2 см от места прикрепления у вертела. При этом ни в коем случае нельзя повредить медиальную огибающую бедренную кость артерию.

Она определяется у краниального края квадратной мышцы бедра. После перевязки концов сухожилий их отделяют от капсулы бедренного сустава до седалищной вырезки. Затем рассекается дорзальная суставная сумка и выделяется головка бедра. Для лучшего обзора можно вставить винт Шанца в шейку бедра над безымянным бугорком и с его помощью вызвать подвывих.

в) Ушивание раны. Короткие наружные ротаторы при закрытии раны фиксируют на заднем крае большой ягодичной мышцы. Затем сшивают подвздошно-большеберцовый тракт и полностью закрывают рану.

г) Риски. К возможным осложнениям доступа относятся повреждения седалищного нерва, медиальной огибающей бедренную кость артерии и возникающая в результате этого недостаточность кровоснабжения головки бедра, а также повреждения нижнего ягодичного нерва с развитием атрофии большой ягодичной мышцы.

д) Достижение широкой экспозиции. Если необходима широкая экспозиция тазобедренного сустава, можно выполнить двухуровневую вертельную остеотомию сдвига (разворот вертела по Mercati). Для этого выделяется место прикрепления латеральной широкой мышцы бедра у вертела. Выполняется плоская поэтапная сагиттальная остеотомия.

При отведении выполняется дальнейшая мобилизация как в краниально-медиальном направлении относительно средней ягодичной мышцы, так и в дистально-медиальном направлении под латеральной широкой мышцей бедра. Тогда при сгибании в тазобедренном суставе можно сместить всю мышцы в вентральном направлении. После циркулярной капсулотомии и введения винта Шанца в безымянной бугорок можно поднять головку бедра из сустава. Тем самым достигается практически полная экспозиция вертлужной суставной поверхности.

Для восстановления кортикальных слоев достаточно двух винтов для малых фрагментов.

На ротированной внутрь ноге пересекаются тазово-вертельные мышцы («короткие наружные ротаторы»):

1. Нижняя близнецовая мышца

2. Верхняя близнецовая мышца

3. Внутренняя запирательная мышца

4. Грушевидная мышца

5. Малая ягодичная мышца

6. Средняя ягодичная мышца

7. Большая ягодичная мышца

8. Квадратная мышца бедра

9. Латеральная широкая мышца бедра

10. Широкая фасция

11. Седалищный нерв


После отведения коротких наружных ротаторов в дорзальном направлении Т-образно рассекают суставную сумку тазобедренного сустава:

1. Капсула тазобедренного сустава

2. Большой вертел

3. Большая ягодичная мышца

4. Средняя ягодичная мышца

5. Малая ягодичная мышца

6. Грушевидная мышца, близнецовые мышцы, внутренняя запирательная мышца, наружная запирательная мышца

7. Квадратная мышца бедра

8. Латеральная широкая мышца бедра


При открытом тазобедренном суставе шейку бедра для лучшего обзора можно обойти двумя изогнутыми ретракторами Хомана. При необходимости выполняется остеотомия большого вертела (пунктирная линия):

1. Латеральная широкая мышца бедра

2. Большой вертел

3. Средняя ягодичная мышца

4. Головка бедра

5. Край вертлужной впадины


После двухуровневой остеотомии весь костный массив с местом прикрепления средней ягодичной мышцы и латеральной широкой мышцы смещают в вентральном направлении:

1. Тело бедренной кости

2. Латеральная широкая мышца бедра

3. Средняя ягодичная мышца

4. Головка бедра


С помощью винта Шанца, введенного из безымянного бугорка в шейку бедра,

при каудо-латеральном вытяжении может произойти частичный хирургический вывих бедра,

после чего значительно улучшаются условия для полноценного осмотра сустава:

1. Вертлужная впадина

— Перейти в раздел статей по «травматологии»

Оглавление темы «Оперативные доступы к тазу и тазобедренному суставу.»:

1. Техника разреза для доступа к лобковому симфизу и тазовому кольцу
2. Техника переднего доступа к задним отделам тазового кольца (заднему тазовому полукольцу)
3. Техника разреза для заднего доступа к крестцу
4. Техника латерального малоинвазивного доступа для трансподвздошно-крестцовой установки винтов
5. Техника разреза для доступа к седалищной и лобковой костям
6. Техника подвздошно-пахового доступа по Leturnel к тазобедренному суставу
7. Техника заднего доступа по Kocher-Langenbeck к тазобедренному суставу