Вальгусная деформация локтевого сустава причины

Синостоз луче-локтевого соединения

Врожденный луче-локтевой синостоз представляет собой редкий дефект развития сустава и характеризуется костным сращением проксимальных концов лучевой и локтевой костей. Сращение их дистальных концов является казуистикой. Чаще эта патология двусторонняя. У мужчин встречается реже. При односторонних поражениях большой процент дефектов приходится на левую руку. Это заболевание часто сочетается с другими пороками конечностей (синдактилия, недоразвитие сегментов и др.).

Симптомы.  Невозможность произвести ротационные движения, отсутствует пронация и супинация предплечья. Обычно предплечье находится в положении пронации, что лишает больного возможности умываться, правильно удерживать ложку, причесываться, стирать и др. Движения в локтевом суставе обычно сохранены.

Протяженность синостозирования бывает разная от 1- 2 см до значительных размеров, захватывается иногда 1/3 и более лучевой кости.

Различают 3 типа луче-локтевого синостоза,

I тип- истинный врожденный луче-локтевой синостоз, при котором оба проксимальных конца лучевой и локтевой костей представляют единый костный блок, протяженность которого может быть от 2-3 до 8-10 см.

II тип — синостоз, при котором имеется недоразвитие головки лучевой кости или ее вывих. Шейка утолщена, тело лучевой кости дугообразно изогнуто, кости могут быть недоразвиты, место сращения костей расположено ниже головки: на уровне метафиза и диафиза на значительном протяжении.

III тип — синостоз, при котором имеет место сращение на протяжении верхней трети диафиза костей при сохранившейся головке лучевой кости.

Лечение:  при врожденном луче-локтевом синостозе консервативные методы лечения неэффективны; операция может быть проведена в возрасте не ранее 8 лет, она заключается в разъединении костного сращения с частичной резекцией места сращения и применении прокладки между локтевой и лучевой костями.

Прогноз  благоприятный.

Варусные и вальгусные деформации в области локтевого сустава

Симптомы.  Физиологический вальгус в локтевом суставе составляет 5-6°, при врожденном пороке он может достигать 20-30°. Cubitus. valgus зависит от недоразвития наружного мыщелка плечевой кости, Cubitus varus- от недоразвития или неправильного развития внутреннего мыщелка плечевой кости, при этом функция сустава не нарушается. Эти пороки относятся к косметическим дефектам, по поводу которых и обращаются больные (преимущественно женщины) за помощью.

Лечение  оперативное — корригирующая остеотомия плечевой кости.

Прогноз  благоприятный.

Врожденный анкилоз и контрактуры в локтевом суставе

Поражение может быть односторонним и двусторонним, Встречается как среди мужчин, так и женщин. В значительной мере эти пороки сочетаются с другими.

Симптомы.  Кожа в виде паруса натягивается при попытке разогнуть руку и препятствует полному разгибанию. Анкилоз возникает в положении разгибания, что невыгодно для самообслуживания больного, нарушается и трудоспособность. На месте анкилоза суставная щель рентгенологически не прослеживается, суставные концы плечевой кости, лучевой и локтевой гипопластичны и не имеют обычной конфигурации. Множественное врожденное анкилозирование суставов наблюдается при артрогрипозе.

Лечение.  При контрактуре устраняется «кожный парус» путем пластической операции в области локтевого сустава. При анкилозах показана частичная резекция сустава, иногда ограничиваются только остеотомией на уровне суставной «щели», с установкой предплечья под углом 90-100° в функционально выгодном положении. Оперативное лечение показано не ранее 12-14-летнего возраста.

Прогноз  благоприятный.

Врожденный вывих головки лучевой кости

Довольно редко встречающийся порок развития.

Симптомы.  Ограничение подвижности в области локтевого сустава, особенно супинации и разгибания. С тыльной стороны лучевой кости в области локтевого сустава вывихнутая головка прощупывается в виде костного выступа, который при разгибании и сгибании локтевого сустава движется вместе с предплечьем. Чаще вывих головки лучевой кости бывает передний и наружный.

На рентгенограмме  видна уменьшенная в размерах и деформированная головка лучевой кости. Обычно она диспластична, контуры ее волнисты, иногда в ней обнаруживаются участки склероза. Лучевая кость изогнута и на уровне бугристости образует угол 150-170°, возникает cubit us valgus. Шейка лучевой кости удлинена, на ней иногда появляются экзостозные образования. Предплечье при вывихе головки слегка премировано. Локтевая кость в проксимальном отделе утолщена. Тело ее дугообразно изогнуто, дуга открыта в медиальную сторону.

Причиной вывиха головки лучевой кости считают либо ее недоразвитие, либо внутриутробное искривление локтевой кости, препятствующее правильному формированию локтевого сустава.

Лечение  — только хирургическое, лучше проводить его в подростковом возрасте, когда закрываются зоны роста (в норме у девочек закрываются зоны роста лучевой кости в 14-15 лет, у мальчиков — в 15-17 лет); операция заключается либо в устранении вывиха, либо в резекции головки лучевой кости.

Прогноз  благоприятный.

Вальгусная деформация (carpus valgus) —

это тип деформации во фронтальной плоскости,

угол которой открыт наружу (латерально).

Актуальность темы. Из всех ортопедических проблем передней конечности вальгусная деформация костей предплечья встречалась в 18 % случаев, т.е. из 50-ти собак различных пород – у 9-ти имелись те или иные признаки вальгусной деформации передней конечности. Из 9-ти собак 6 животных были из хондродистрофичных пород (такса, джек-рассел и др.), остальные три были представителями средних и крупных пород (алабай, среднеазиатская овчарка, немецкая овчарка).

Этиология. Основной причиной, которая приводит к данной патологии является местное нарушение роста костей предплечья у молодых, растущих собак. Нарушение роста костей связано с ранним закрытием ростковых зон. А непосредственные причины, приводящие к раннему закрытию ростковых зон следующие:

1. Травмы ростковой зоны. Переломы, трещины костей, которые чаще всего затрагивают дистальную, локтевую, ростковую зону.
2. Неправильное питание. Чрезмерный, длительный прием несбалансированного с фосфором кальция растущим собакам приводит к эндохондральной оссификации ростковой зоны.
3. Наследственные факторы. Наследственная неспособность дистальной ростковой зоны локтевой кости расти так же быстро, как дистальной лучевой ростковой зоны (чаще встречается у хондродистрофичных пород собак – такса, джек-рассел терьер, бассет-хаунд.

Локальные нарушения роста кости являются важной группой ортопедических проблем, которые возникают у молодых животных. Но мы рассмотрим наиболее распространенное нарушение роста костей предплечья – вальгусную деформацию на фоне раннего закрытия или замедления роста дистальной локтевой ростковой зоны.

Раннее закрытие или замедление роста дистальной локтевой ростковой зоны.

Патогенез и клинические признаки. При такой патологии локтевая кость перестает расти или растет медленно, а рост лучевой кости продолжается с обычной скоростью. В этом случае направлению роста мешает эффект «натянутой тетивы» (рис. 2 а, б). Соответственно, происходит сначала краниальное (по типу «натянутого лука»), (рис.2 а) а затем медиальное искривление лучевой кости (рис.3). Все это и вызывает вальгусное искривление в области запястья. Позже может произойти подвывих локтя (рис.4), т.к. растущая лучевая кость толкает мыщелки плечевой кости проксимально (вверх). У многих хондродистрофичных пород собак, к хромоте чаще всего приводит именно подвывих локтя, а вот вальгусная деформация запястья клинически не столь очевидна, чтобы отличаться от здоровой конечности собаки той же породы. У высоконогих, средних и крупных пород собак вальгусное искривление запястья развивается быстрее, визуально выражено сильнее и как правило, является причиной хромоты. У таких собак нагрузка на запястный сустав возрастает, что в конечном итоге приводит к деформации сустава и пястных костей.

Зачастую, такие деформации костей врачи называют рахитом. Это заблуждение нужно опровергнуть. Рахит – заболевание растущих животных, проявляющееся нарушением роста и развития костей из-за недостатка в рационе витамина D. По непонятной причине, наши врачи рахитом называют любые локальные утолщения, искривления костей у щенков. Научно доказано, что истинный рахит (недостаточность витамина D) встречается у собак исключительно редко и даже в эксперименте его сложно смоделировать.

Тактика хирургического лечения. Лечение данной патологии только хирургическое. Основной ошибкой врачей является попытка «выпрямить» деформацию костей путем наложения иммобилизующей повязки. Такое «лечение» приводит к контрактурам и еще большему нарушению функции конечности.

Теперь разберем подробно, по порядку, с учетом возраста животного поэтапную тактику лечения. Видимое изменение вида конечности обычно возникает в 4 — 5 месяцев. У крупных пород параллельно возникает слегка заметная хромота, из-за увеличения нагрузки на запястный сустав. У таких собак хромота достаточно быстро прогрессирует. В возрасте 4 –7 месяцев, независимо от породы, при видимом искривлении конечности нужно, как можно быстрее провести «дистальную сегментарную остеотомию локтевой кости» (рис.5). Данная операция снимает эффект «натянутой тетивы» с локтевой кости, при этом лучевая кость продолжает расти и начинает постепенно выпрямляться за счет продолжающегося роста. Применение после операции дополнительной фиксации нецелесообразно, т.к. основную нагрузку на дистальном участке костей предплечья несет лучевая кость. Нередко данную операцию сочетают с операцией по «блокировке медиального участка дистальной ростковой зоны» (рис.6 а, б). В возрасте 4-5 мес. дополнять первую операцию второй преждевременно. Это объясняется тем, что при второй операции рост лучевой кости может реально замедлиться, что приведет к видимому укорочению больной конечности по сравнению со здоровой. Сочетание этих двух методик возможно, в основном, с 6-ти месячного возраста. Для каждой конкретной породы определение возраста для проведения операции по «блокировке медиального участка дистальной ростковой зоны» достаточно субъективно и зависит от опыта хирурга. Если в 4 -5 мес. проведена «дистальная остеотомия локтевой кости» и она в течении 1- 1,5 мес. не приводит к видимым улучшениям, то в кратчайшие сроки применяют методику «блокировки медиального участка дистальной ростковой зоны». Если эту операцию проводить после 7-8 — ми месячного возраста, то видимый результат, как правило неоднозначный.

У мелких, хондродистрофичных пород хромота развивается позднее, примерно в 6 – 10 месяцев и связана она в основном, с подвывихом локтевого сустава (рис.4). У таких пород особенно при наличии хромоты и отсутствии видимой деформации конечности, бывает достаточно проведение только «проксимальной динамической остеотомии локтевой кости», для корректировки подвывиха локтя. ( рис.7 )

Теперь, когда проведены все возможные операции, у врача остается 3 – 5 месяцев, чтобы дождаться окончания роста конечностей в длину и оценить послеоперационный результат. Хорошим результатом считается отсутствие визуальных различий между передними конечностями и отсутствие хромоты. Если по окончании роста костей остается видимое искривление конечности и/или хромота, то приступают к следующей оперативной методике: «корректирующая остеотомия лучевой кости». Обязательное условие данной операции – это окончание роста костей в длину (10 – 12 мес). Видя схему данной операции, врач должен понимать, что искривление костей предплечья происходит в двух проекциях: краниально и медиально. Существует две разновидности такой операции:

«клиновидная остеотомия» (рис.8 а, б, в)

«косая остеотомия» (рис.9 а, б)

Стабилизация места остеотомии осуществляется либо при помощи пластины, либо аппаратом внешней фиксации. Чаще используют клиновидную остеотомию.

Приступая к остеотомии лучевой кости хирург должен оценить состояние запястного сустава и пястных костей. Возникает вопрос – зачем? В идеале, главной целью корректирующей остеотомии, в каждом случае, является восстановление, насколько это возможно, нормальной функции запястного сустава и всей конечности. Полная анатомическая реконструкция костей предплечья не обязательно гарантирует восстановление нормальной функции конечности, т.к. деформация затрагивает мышцы и связки, а также соседние кости конечности, в основном, пястные кости. Но в практике нередко встречаются животные, у которых запястный сустав и пястные кости деформированы (рис.10). Это случается, в основном, у крупных собак, когда хозяева пропустили сроки тех операций, при которых исправления возможны за счет оставшегося роста животного (остеотомия локтевой кости, блокировка медиального края дистальной зоны лучевой кости). В таких ситуациях даже корректирующая остеотомия не всегда позволяет визуально выровнять запястье, хотя лучевая кость анатомически становится ровной и прямой (рис.10). В таком случае следует серьезно подумать о совмещении корректирующей остеотомии лучевой кости с артродезом запястного сустава (рис. 11 а, б, в, г, д). Если, в данном случае артродез запястного сустава не проводить, то остеотомией лучевой кости мы выравниваем только анатомическую форму костей предплечья. При этом растянутые связки запястного сустава и искривление пястных костей будут создавать видимое искривление конечности из-за вынужденного, неправильного положения сустава.

Выводы. Теперь, исходя из всего вышесказанного можно составить грамотную, поэтапную схему хирургического лечения вальгусной деформации костей предплечья:

1. Дистальная (иногда проксимальная) остеотомия локтевой кости или:
Дистальная остеотомия локтевой кости + блокировка медиального участка дистальной ростковой зоны.
2. Корректирующая остеотомия лучевой кости или:
Корректирующая остеотомия лучевой кости + артродез запястья.

Белов Михаил Викторович, кандидат ветеринарных наук. 
Ветеринарная клиника ортопедии, хирургии и терапии «Перспектива-вет», Санкт-Петербург.