Вальгусная деформация коленного сустава эндопротезирование

Показания, подготовка к тотальному эндопротезированию коленного сустава в условиях варусной деформации

Показания:

а) Дегенеративные заболевания сустава, в т. ч. коленного, являются одной из ведущих причин нетрудоспособности населения Соединенных Штатов

б) Все больше таких пациентов нуждаются в тотальном замещении коленного сустава (ТКА) как единственном методе радикального избавления от болевого синдрома

в) ТКА показано пациентам с умеренным и выраженным остеоартритом коленного сустава, у которых оказалось неэффективным консервативное лечение

г) Существует определенные состояния и/или деформации коленного сустава, которые могут так или иначе усложнить хирургическое вмешательство. Такие состояния требуют наличия у хирурга определенных знаний и навыков, которые позволят добиться адекватной функции эндопротеза коленного сустава и увеличить срок его службы

д) Варусная деформация — это наиболее часто встречающаяся фиксированная угловая деформация коленного сустава, встречающаяся при его дегенеративном поражении

е) Варусная деформация обычно связана с дефицитом костной ткани внутреннего отдела коленного сустава и сопровождается контрактурой мягких тканей медиальной поверхности коленного сустава. Дефицит костной ткани внутреннего мыщелка может быть минимальным, но в то же время сопровождаться удлинением латеральных мягкотканных структур коленного сустава. Также при варусной деформации может формироваться сгибательная контрактура коленного сустава

ж) Тяжелой варусной деформацией обычно считается такая деформация, когда варусное отклонение механической оси превышает 20°. Такие тяжелые деформации требуют тщательного предоперационного планирования, задачей которого является устранение всех причин имеющейся деформации

з) При тотальном эндопротезировании варусного коленного сустава необходимо придерживаться логичного и поэтапного подхода.

Обследование и лучевая диагностика перед тотальным эндопротезированием коленного сустава в условиях варусной деформации

а) Перед операцией всем пациентам проводится исчерпывающее физикальное обследование:

• Походка

• Оценка степени варусной деформации

• Оценка объема коррекции за счет вальгусной нагрузки, если эта деформация не фиксирована

• Оценка объема движений

• Сила мышц

• Стабильность связок

• Нейрососудистый статус

б) Рентгенологическое обследование включает рентгенограммы стоя в прямой проекции, в боковой и аксиальной проекциях (рис. 1):

• Рентгенограммы позволяют оценить выраженность дегенеративных изменений, ось коленного сустава, качество и дефицит костной ткани

в) Для более точного предоперационного планирования необходима рентгенография конечности целиком с захватом тазобедренного, коленного и голеностопного суставов (рис. 2)

• Механическая ось конечности определяется построением прямой линии, соединяющей центр головки бедренной кости через центр коленного сустава с центром голеностопного сустава

г) Стресс-рентгенография в прямой проекции позволяет оценить целостность коллатеральных связок и возможность пассивной коррекции варусной деформации

д) Полезным при предоперационном планировании будет предварительное определение размеров компонентов и глубины опилов с помощью шаблонов (рис. 3):

• Высота проксимального большеберцового опила

• Необходимость дополнительной аугментации медиального плато по выполнении опила

• Высота дистального опила бедра

• Возможные размеры имплантов.

Хирургическая анатомия: анатомия варусного колена

а) При варусной деформации коленного сустава медиальные структуры коленного сустава обычно укорачиваются

б) Поддерживающие/стабилизирующие мягкотканные структуры коленного сустава подразделяют на статические и динамические (рис. 4)

в) Статические стабилизаторы:

• Поверхностная медиальная коллатеральная связка (МКС)

• Глубокая МКС

• Задняя косая связка

• Капсула сустава

г) Динамические стабилизаторы:

• Полуперепончатая мышца

• Гусиная лапка

• Четырехглавая мышца

Положение пациента

а) Пациент укладывается в положение на спине на обычный операционный стол

б) Под все костные выступы конечностей подкладываются мягкие подушки

в) В верхней трети бедра оперируемой конечности накладывается турникет. Он должен располагаться максимально далеко от зоны хирургического доступа

г) Перед обработкой конечности необходимо еще раз выполнить обследование коленного сустава в условиях анестезии, чтобы лучше понять, насколько сустав стабилен и возможности пассивной коррекции варусной деформации

д) Различные приставки к операционному столу помогают придать ноге необходимое во время операции положение:

• Вертикальный боковой упор для бедра и упор для стопы позволяют придать конечности положение сгибания в коленном суставе 90° (рис. 5). Валик под ягодицей позволит устранить наружную ротацию конечности в тазобедренном суставе

• Существует также большое число вариантов различных ногодержателей фабричного производства, которые позволяют более прочно фиксировать конечность во время операции.

— Также рекомендуем «Техника тотального эндопротезирования коленного сустава в условиях варусной деформации»

Редактор: Искандер Милевски. Дата публикации: 5.4.2020

Тотальное эндопротезирование коленного сустава, как реконструктивно-восстаноaвительное оперативное вмешательство, обеспечивает благотворное воздействие на организм благодаря исчезновению боли и восстановлению движений и функции в коленном сустава и функции конечности в целом.

Полное замещение суставных поверхностей колена показано пациентам, страдающим сильными болями и ограничением движений вследствие ревматоидного артрита, остеоартроза, нарушений суставной конгруэнтности травматической этиологии или аваскулярного характера, при наличии бедренно-надколенниковой эрозии, варусных или вальгусных деформаций, сгибательных контрактур и др.

В то же время хирургам и пациентам следует помнить, что ни одна модель эндопротеза коленного сустава не может полностью гарантировать надежность, крепость и длительность службы, сравнимые со свойственными естественному человеческому суставу. Вес пациента и уровень его активности существенно влияют на срок службы любого эндопротеза коленного сустава. Поэтому пациент должен быть проинструктирован относительно всех послеоперационных ограничений, особенно касающихся рода трудовой деятельности и спортивной активности.

Следует помнить, что искусственный сустав – это не нормальный сустав. Но зачастую иметь такой сустав человеку может быть намного лучше, чем иметь свой собственный, но больной. В настоящее время качество искусственных суставов, техника их установки достигли значительного совершенства и позволили снизить риск различных послеоперационных осложнений до 0,8-1%. Несмотря на это, всегда возможны те или иные осложнения, связанные с воспалением тканей вокруг сустава или с расшатыванием элементов эндопротеза. Точное соблюдение рекомендаций специалистов он позволит снизить вероятность таких осложнений до минимума. В то же самое время трудно требовать от хирурга стопроцентных гарантий идеальной работы имплантируемой конструкции, так как ее функция зависит от целого ряда причин, например: запущенности основного заболевания, состояния костной ткани в месте предполагаемого оперативного вмешательства, сопутствующих заболеваний, проводимого ранее лечения и т.д.

Обычно срок службы качественного эндопротеза составляет не менее 10-15 лет. У 60% больных он достигает 20 лет. В последние годы появились новые искусственные суставы, расчетный срок службы которых должен достигнуть 25-30 лет. Именно «расчетный срок службы», так как наблюдения за этими суставами в своей массе не превышают пока 10 лет.

Существует множество различных конструкций эндопротезов коленного сустава, но правильный выбор сустава, необходимого именно конкретному больному, сможет сделать лишь ортопед-травматолог, который постоянно занимается этой проблемой.

Показания и противопоказания к эндопротезированию коленного сустава

Многолетний опыт эндопротезирования коленных суставов показал, что успешный исход операции зависит, в первую очередь, от своевременности и правильности определения показаний к этому сложному хирургическому вмешательству. Это, в свою очередь, облегчает как проведение самой операции, которая в таких случаях бывает менее травматична для самого пациента, так и проведение затем реабилитационных мероприятий.

На основании нашего опыта были разработаны показания к тотальному эндопротезированию коленного сустава, которые разделены на абсолютные и относительные.

Абсолютные показания:

1. Фиброзный и костный анкилоз различной этиологии.

2. Ограничение движений с сильным болевым синдромом вследствие:

а) ревматоидного артрита;

б) остеоартроза одного или нескольких отделов сустава;

в) нарушения суставной конгруэнтности травматической этиологии или аваскулярного характера;

г) наличия многоплоскостных (варусных или вальгусных со сгибательной контрактурой) деформаций коленного сустава.

Относительные показания:

1. Малоподвижность в коленных суставах при конкордантных установках и небольшом болевом синдроме.

2. Психологический настрой больного на тотальное эндопротезирование при незначительной степени поражения коленного сустава и болевом синдроме. Противопоказания следует также разделить на абсолютные и относительные.

К абсолютным необходимо отнести:

•  активную гнойную инфекцию;
• сердечно-сосудистые заболевания в стадии суб- и декомпенсации;
• значительные дефекты кости на большеберцовой, бедренной или надколенниковой поверхности, скелетные аномалии развития.

К относительным противопоказаниям относятся:

• удаленные очаги инфекции (мочеполовая система, легкие, кожа (хронические поражения или изъязвления), которые должны лечиться до, во время и после имплантации;
•  хронические заболевания почек, сердечно-сосудистой системы в стадии компенсации;

• слабые волевые качества больного и психологическая неподготовленность больного к операции данного типа.

Предоперационная подготовка

После определения показаний к тотальному эндопротезированию коленного сустава больной проходит первый этап реабилитационного лечения – предоперационную подготовку. Продолжительность и характер ее в значительной степени зависят от стадии и тяжести заболевания, типа деформации и функциональной недостаточности суставов и мышц.

Пациентам, которым показано тотальное эндопротезирование коленного сустава, целесообразно начинать предоперационную подготовку минимум за 1 -2 месяца до операивного вмешательства.

Программа предоперационной подготовки должна включать:

1.  Информирование пациента и его психологическую подготовку.
2. Максимально возможное снижение избыточного веса пациента.
3. Максимальное устранение контрактур и деформаций коленного сустава.
4. Укрепление мышц пораженной конечности.
5. Обучение упражнениям, которые будут рекомендованы в послеоперационном периоде.
6. Профилактика и лечение остеопороза.

Информирование пациента и его психологическая подготовка

Тотальное эндопротезирование коленного сустава представляет собой сложное реконструктивно-восстановительное вмешательство, которое обеспечивает благотворное воздействие на организм благодаря исчезновению боли, восстановлению движений в коленном суставе и функции конечности в целом. Поэтому врач должен профессионально объяснить последовательность всех этапов подготовки к операции и послеоперационного восстановления, а также возможные трудности на каждом этапе и пути их преодоления.

Искусственный коленный сустав – это инородное тело для организма человека, поэтому есть определенный риск возникновения воспалительных реакций после операции. Для их снижения больным рекомендуется:

— провести санацию ротовой полости с полным излечением кариозноизмененных зубов;

— вылечить гнойничковые заболевания кожи, мелкие раны, ссадины, воспалительные заболевания ногтей;

— санировать очаги хронической инфекции и хронические воспалительные заболевания, если они есть у больных, следить за их предупреждением.

После получения всей объективной информации больной должен четко представлять все возможные трудности и неудобства, ожидающие его на этапах лечения, а также те преимущества, которые дает тотальное эндопротезирование коленного сустава по сравнению с другими методами лечения. Для еще большего утверждения больного в правильности выбранного им метода лечения желательно, чтобы больному удалось побеседовать с пациентами, которые уже заканчивают реабилитацию после эндопротезирования коленного сустава, и он на их примере мог удостовериться в правильности принятого им решения.

Максимально возможное снижение избыточного веса пациента

Долговечность надежного стабильного контакта между компонентами эндопротеза и костью зависит, в первую очередь, от сравнительно небольшой нагрузки на этот сегмент опорно-двигательного аппарата. Поэтому, готовя больного к эндопротезированию коленного сустава, следуют обращать особое внимание на его вес. В норме вес больного не должен превышать две последние цифры его роста, но даже при росте свыше 180 см желательно, чтобы он не намного превышал 80 кг. Достичь таких показателей удается далеко не всем пациентам. Поэтому больным с избыточным весом после консультации с эндокринологами, гастроэнтерологами и диетологами следует проявить силу воли и выполнить все их рекомендации, чтобы максимально приблизить свой вес к норме.

В дальнейшем, при достижении необходимых показателей веса тела следует постоянно его поддерживать, что явится одним из залогов профилактики нестабильности компонентов эндопротеза коленного сустава.

Максимальное устранение контрактур и деформаций коленного сустава

При многих заболеваниях коленного сустава различной этиологии (ревматоидный артрит, остеоартроз, при нарушении суставной конгруэнтности травматической этиологии и др.) развивается сгибательная контрактура с варусной или вальгусной деформацией колена, что может помешать оптимальному проведению операции. Сгибательная контрактура в коленном суставе под большим углом может потребовать во время операции значительно большей резекции костной ткани суставных концов, чем обычно, что может впоследствии негативно сказаться на сроках службы эндопротеза. Кроме того, одномоментное устранение значительной сгибательной контрактуры во время операции может также вызвать перерастяжение сосудисто-нервного пучка с последующими сосудистыми и неврологическими нарушениями.

Учитывая вышеизложенное, необходимо в предоперационном периоде обязательно провести комплекс мероприятий, направленных на максимальное устранение контрактур и деформаций коленного сустава. Этот комплекс включает, в зависимости от степени контрактуры, ряд последовательных манипуляций. В частности, редрессации под наркозом пораженного коленного сустава, наложения аппарата Волкова-Оганесяна, этапных гипсовых повязок, специальных укладок с дозированным грузом, фиксации в ортезах или гипсовых шинах коленных суставов в положении достигнутого уменьшения контрактур и деформаций (рис. 1-4).

Рис. 1. Устранение сгибательных контрактур коленных суставов с помощью аппарата Волкова-Оганесяна на одном и этапных гипсовых повязок – на втором коленном суставе одновременно.

Рис. 2. Устранение сгибательных контрактур коленных суставов с помощью специальных укладок с грузом.

Рис. 3. Устранение сгибательных контрактур коленных суставов с помощью специальных механизмов.

Рис. 3. Устранение сгибательных контрактур коленных суставов с помощью специальных механизмов (продолжение).

Рис. 4. Фиксация устраненной контрактуры в ортезе.

Проведенные мероприятия позволят в дальнейшем максимально щадяще провести оперативное вмешательство, будут способствовать профилактике сосудистых и неврологических осложнений и, в конечном счете, должны значительно улучшить отдаленные результаты тотального эндопротезирования коленного сустава.

Герасименко С.И., Полулях М.В., Рой И.В., Бабко А.Н., Гужевский И.В., Громадский В.Н., Заморский Т.В., Черняк В.П.

Институт травматологии и ортопедии АМН Украины

(продолжение)

Опубликовано на сайте ОРТОПЕДИЧЕСКАЯ РЕАБИЛИТАЦИЯ. Please leave any comments there.