В переднем коленном суставе

Запрос «Колено» перенаправляется сюда; см. также другие значения.

Коле́нный сустав, коле́но (лат. articulatio genus) — сустав, соединяющий бедренную кость, большеберцовую кость и надколенник.

Анатомия[править | править код]

В передней части сустава расположен надколенник (коленная чашечка). Надколенник и четырёхглавая мышца бедра соединены сухожилием, продолжением которого является связка надколенника. В связочный аппарат входят:

боковые (малоберцовая и большеберцовая коллатеральные)
задние (подколенная, дугообразная, связка надколенника, медиальная и латеральная поддерживающие)
внутрисуставные (крестообразные, поперечная связка колена (между менисками)

Крестообразные связки
находятся в полости коленного сустава. К разрывам их приводят запредельные движения в коленном суставе.

Передняя крестообразная связка (лат. lig. cruciatum anterius) начинается от задневерхней части внутренней поверхности наружного мыщелка (костного выступа) бедренной кости, пересекает полость коленного сустава и прикрепляется к передней части передней межмыщелковой ямки большеберцовой кости также в полости сустава. Эта связка стабилизирует коленный сустав и не даёт голени чрезмерно смещаться вперёд, а также удерживает наружный мыщелок большеберцовой кости.
Задняя крестообразная связка коленного сустава (лат. lig. cruciatum posterius) начинается от передневерхней части боковой поверхности внутреннего мыщелка бедра, пересекает коленный сустав и прикрепляется к задней межмыщелковой ямке большеберцовой кости. Она стабилизирует коленный сустав, и удерживает голень от смещения назад.

Суставные поверхности костей покрыты хрящом. Между сочленяющимися поверхностями бедренной и большеберцовой костей имеются внутренний и наружный мениски, представляющие собой серповидные (формы полулуний) хрящи. Коленный сустав имеет несколько синовиальных сумок:

наднадколенниковая
глубокая поднадколенниковая
подсухожильная портняжной мышцы
подкожная преднадколенниковая
подколенное углубление

Их число и размеры индивидуально варьируют. Находятся преимущественно между, под, около сухожилий. Синовиальная мембрана образует несколько складок, содержащие жировую ткань.

Является сложным (несколько суставных поверхностей), комплексным (содержит мениски). По форме является мыщелковым.

У человека коленное сочленение допускает движения сгибания и разгибания (фронтальная ось) — общий объём движений 151 градусов, а при согнутом положении (вследствие расслабления коллатеральных связок) — и вращение вокруг оси. Общий объём вращений составляет 15 градусов, пассивное вращение — 35 градусов. Связки играют роль ограничения движений сустава.

Травмы[править | править код]

Колено является наиболее частым местом спортивных травм (таких, например, как разрыв мениска или связки).

Травмы крестообразных связок[править | править код]

Разрыв передней крестообразной связки может произойти при действии силы, направленной вперед, на заднюю поверхность коленного сустава при согнутой и повернутой внутрь голени. Часто встречается не изолированный разрыв крестообразной связки, а так называемая «несчастная триада» или триада Турнера. Это разрыв передней крестообразной связки, разрыв внутренней (коллатеральной большеберцовой) боковой связки и разрыв внутреннего (медиального) мениска.

Разрывы крестообразных связок могут сопровождаться отрывными переломами костных пластинок в местах прикрепления связок или переломом межмыщелкового возвышения, что значительно затрудняет последующее лечение. Очень часто разрывы крестообразных связок происходят у спортсменов во время игры в футбол, при занятиях горнолыжным спортом, у борцов. Задняя крестообразная связка разрывается при резком разгибании голени в коленном суставе или при прямом ударе по передней поверхности голени, когда она согнута в коленном суставе.

Разрывы связок часто бывают сочетанными. Наиболее тяжёлым повреждением считается разрывы обеих крестообразных, обеих боковых и капсулы сустава. Это приводит к разболтанности коленного сустава и к утрате возможности ходьбы этой ногой. При разрыве крестообразных связок возникает резкая боль. Происходит кровотечение в сустав (гемартроз). Сустав увеличивается в размерах. Выявляется симптом «баллотирования» надколенника. Однако для некоторых пациентов сам момент травмы может пройти незамеченным. Позже появляется ощущение неустойчивости, разболтанности в коленном суставе.

Основным симптомом разрыва крестообразных связок считается симптом «выдвижного ящика». При помощи специальных приёмов врач смещает голень пациента вперед или назад. При разрыве передней крестообразной связки голень избыточно смещается вперёд — симптом «переднего выдвижного ящика», а при разрыве задней крестообразной связки голень легко смещается назад — симптом «заднего выдвижного ящика».

При застарелых разрывах связок симптом «выдвижного ящика» может стать нечётким вследствие развития вокруг места разрыва жировой клетчатки, которая отчасти стабилизирует коленный сустав. Диагноз уточняют при рентгенологическом исследовании. Иногда приходится прибегать к введению контраста в полость коленного сустава или к компьютерной или магнито-резонансной томографии. При необходимости проводят артроскопию: вводят зонд в полость сустава и осматривают сустав изнутри. В качестве первой помощи необходимо обезболить место повреждения, обездвижить коленный сустав с помощью шины и доставить пострадавшего в травмпункт.

Лечение разрыва крестообразных связок коленного сустава[править | править код]

Производится пункция коленного сустава для удаления крови из полости сустава. Удалив кровь, в сустав вводят раствор новокаина. После этого, предварительно убедившись, что движения в коленном суставе сохранены и разрыва менисков сустава нет, на ногу накладывают гипсовую повязку. Нога при этом несколько согнута в коленном суставе.

Длительность иммобилизации до одного месяца. Затем гипс снимают и назначают лечебную физкультуру, массаж и физиотерапевтическое лечение. Обычно сразу после травмы хирургическое восстановление целостности крестообразных связок не производят, так как возможны осложнения в виде контрактур коленного сустава. Однако, если произошёл отрывной перелом костного фрагмента и имеется его смещение, проводится срочное оперативное вмешательство. Костный фрагмент фиксируют к кости.

Показанием к отсроченной реконструкции связок служит разболтанность сустава, нарушение функции ходьбы. Проводится она через 5-6 недель после травмы. Связки не сшивают, это бесперспективно. Выполняется пластическая реконструкция. Для этого берут трансплантат из связки надколенника. Иногда прибегают к эндопротезированию связок с помощью искусственных материалов.

Однако срок службы искусственных связок ограничен. Операция может быть выполнена открытым способом, через широкий разрез и вскрытие полости сустава, полуоткрытым — через минимальный разрез или эндоскопическим способом. Эндоскопический способ пластики крестообразных связок является наименее травматичным. Движения в суставе начинают уже через несколько дней после операции, но большие нагрузки на сустав не рекомендуются в течение года.

Методика исследования[править | править код]

Применяются физикальные методы исследования: осмотр, пальпация, а также сбор анамнеза. Из инструментальных методов для визуализации изменений анатомических структур сустава большое распространение получило МР-исследование. Для оценки целостности и структуры костей, формирующих сустав, предпочтение отдаётся рентгенографии и компьютерной томографии.
В настоящее время для диагностики применяют также артроскопию.

Рентгенологическое исследование коленных суставов[править | править код]

Самым доступным, одним из информативных и распространённых исследований является рентгенологическое исследование.

Стандартные проекции, применяемые при рентгенографии коленного сустава — прямая (передне-задняя) и боковая. По мере необходимости их дополняют правой или левой косой, а также аксиальной проекциями. Основным правилом при рентгенологическом исследовании коленного сустава является полипозиционность[2][3].
Эффективность рентгенодиагностики повреждений коленного сустава напрямую зависит от качества рентгенограмм, критериями которого являются:

в прямой проекции: симметричность аксиальных сторон обоих мыщелков бедренной кости;
расположение межмыщелковых возвышений по центру межмыщелковой ямки; частичная маскировка головки малоберцовой кости метаэпифизом большеберцовой кости (примерно на 1/3 своего поперечного размера); наложение контуров надколенника на центральную область метаэпифиза бедренной кости.

в боковой проекции: возможность просмотра надколенно-бедренного сустава и бугристости большеберцовой кости.

На рентгенограммах между суставными поверхностями костей видна так называемая рентгеновская суставная щель. Рентгеновской она называется потому, что, будучи заполненной хрящом и прослойкой синовиальной жидкости, которые не дают изображения на рентгенограммах, она имеет вид более прозрачной полосы между суставными поверхностями.

Снимок, выполненный в положении максимального разгибания колена, является стандартным для передне-задней проекции. Он позволяет исследовать переднюю часть суставной щели. Прямой снимок коленного сустава может производиться как в положении лёжа, так и стоя. Когда суставная патология имеет механическую природу и предполагается повреждение связочного аппарата — предпочтительно производить рентгенографию стоя, как при нагрузке, так и в расслабленном состоянии, для исследования суставной щели и оси сустава.

Рентгенологическое исследование коленного сустава в прямой проекции обязательно дополняется боковым снимком. При боковой рентгенографии центральный луч проходит по суставной щели с уклоном на 10° в каудо-краниальном направлении. При этом края мыщелков бедренной кости накладываются друг на друга и их суставные поверхности смещаются в своей задней нижней части. Это позволяет хорошо различать их контуры и оценить состояние бедренно-надколенникового сочленения.

Боковой снимок коленного сустава производится либо в положении пациента лёжа на боку, в условиях полной расслабленности сустава, либо стоя, без нагрузки на исследуемый сустав. Лёгкое сгибание колена, равное 30° или 15°, позволяет определить состояние бедренно-надколенникового сочленения. Сгибание предназначено для визуализации надколенника в момент его внедрения в межмыщелковое пространство (трохлею).

Для выявления нестабильности надколенника снимок коленного сустава производится в момент сокращения четырёхглавой мышцы бедра. С помощью такого приёма возможна косвенная оценка состояния связочного аппарата и высоты стояния надколенника.

При подозрении на повреждение крестовидных связок дополнительно производится боковая рентгенограмма в условиях физиологической нагрузки. Для этого больного просят перенести вес тела на повреждённую конечность. При повреждениях крестообразных связок происходит смещение концов костей, составляющих коленный сустав, относительно друг друга в зависимости от повреждённой структуры. Так, смещение суставного конца бедренной кости относительно большеберцовой кости вперёд, более чем на 5 мм, говорит о разрыве задней крестообразной связки, тогда как при смещении назад следует предполагать разрыв передней крестообразной связки.

Также существует укладка по Шпаченко Александру Борисовичу (аксиальная проекция). Применяется для получения снимков с возможностью просмотра надколенно-бедренного сустава и бугристости большеберцовой кости.

Этот тип укладки отличаться множеством способов размещения исследуемого сустава. Возможна корректировка как по углу сгиба коленного сустава, так и по горизонтальном/вертикальном перемещении исследуемого сустава, что помогает добиться максимально качественного результата снимка. Больного садят на стул рядом с аппаратом, немного выдвигая вперёд ногу, которую нужно исследовать, вторую же ногу отводят в сторону, противоположную первой. Также можно поставить ногу на подставку для регулировки по вертикали. Кассету больной держит обеими руками максимально параллельно трубке аппарата, и как можно ближе к коленному суставу. Режим ставят такой же, как и при боковой проекции.

Изображения[править | править код]

МРТ коленного сустава.
МРТ коленного сустава.
Рентгенограмма коленного сустава в боковой проекции.
Крестообразные связки.
Передний и латеральный вид колена.

Литература[править | править код]

Колено, коленное сочленение // Энциклопедический словарь Брокгауза и Ефрона : в 86 т. (82 т. и 4 доп.). — СПб., 1890—1907.

Примечания[править | править код]

↑ 1 2 Foundational Model of Anatomy
↑ Кишковский А. Н., Тютин Л. А., Есиновская Г. Н. Укладки для рентгенографии коленного сустава. В кн.»Атлас укладок при рентгенологических исследованиях». Медицина, Ленинград 1987 стр. 379—486.
↑ Лагунова И. Г. Рентгенанатомия скелета. Медицина, Москва, 1981, стр. 320—335.

Ссылки[править | править код]

3D-анимация: костно-связочный аппарат колена на YouTube
3D-анимация: артерии коленного сустава на YouTube
Сайт о заболеваниях коленных суставов

Источник

Боль в переднем отделе коленного сустава

Под болью в переднем отделе коленного сустава подразумевают
боль, которая локализуется в переднем или центральном отделах коленного
сустава. В качестве причин можно рассматривать следующие состояния:

Пателлофеморальный болевой синдром.
Хондромаляция надколенника.
Болезнь Осгуда-Шлаттера.
Синдром Синдинга-Ларсена-Иогансона.
Синдром синовиальной складки.
Болезнь Гоффа.
Повреждение суставного хряща.
Онкология. Большинство пациентов будут
испытывать боль в области локализации опухоли. Боль может усиливаться во время
физической активности и часто дает о себе знать ночью. Костная масса вокруг
опухоли становится слабее, и в результате может произойти перелом кости.
Рассекающий остеохондрит.
Пателлофеморальная нестабильность/подвывих.
Стрессовый перелом надколенника. Стрессовый перелом
надколенника вызван либо усталостью в результате субмаксимальных стрессовых
нагрузок, либо недостаточностью, когда кость была ранее ослаблена из-за
физиологического стресса. Уменьшение амортизационной способности вследствие
повторяющихся нагрузок приводит к возникновению стрессового перелома.
Тендинит надколенника.
Пателлофеморальный остеоартрит.
Анзериновый бурсит коленного сустава. Анзериновая
сумка – это одна из множества сумок, окружающих коленный сустав, которая
располагается под гусиной лапкой. Пациенты анзериновым бурситом часто жалуются
на спонтанные боли и болезненность при пальпации нижнемедиальной поверхности
коленного сустава.
Тендинопатия четырехглавой мышцы бедра.
Препателлярный бурсит.
Синдром илиотибиального тракта.

Друзья, этот и другие вопросы будут подробно разбираться на семинаре «Диагностика и терапия проблем суставов нижних конечностей». Узнать подробнее…

Эпидемиология/Этиология

Этиология боли в переднем отделе коленного сустава (БПАКС) является
многофакторной и не вполне определенной из-за разнообразия симптомов,
локализации боли и уровня боли, испытываемой пациентом. Основными факторами
могут быть аномалии надколенника, мышечный дисбаланс или слабость, приводящие к
неправильному расположению надколенника при сгибании и разгибании коленного
сустава. Сюда также относится фактор чрезмерного использования и связанные с
ним состояния: тендинопатия, инсерционная тендинопатия, нестабильность
надколенника, хондральные и остеохондральные повреждения.

Характеристика/Клиническая картина

Нет четкого определения боли в передней части коленного
сустава, поскольку пациенты могут предъявлять различные симптомы. Возможны функциональный
дефицит, крепитация и/или нестабильность. В повседневной жизнедеятельности боль
часто возникает или усиливается при спуске по лестнице, приседании, нажатии
педали сцепления в автомобиле, ношении обуви на высоком каблуке или длительном
сидении с согнутыми коленями. Пациенты также могут ощущать нестабильность,
особенно при ходьбе вверх и вниз по лестнице или через пандусы. Люди с травмами
вследствие чрезмерного использования могут сообщать о чувстве нестабильности
или податливости, что вероятно связано с нейромышечной ингибицией,
обусловленной болью, мышечной слабостью, нестабильностью надколенника или
сустава.

Дифференциальная диагностика

Отраженная боль из тазобедренного сустава,
например, поражение головки эпифиза бедренной кости.
Отраженная боль от подкожного нерва.

Методы диагностики

Тестирование коленного сустава (фото с семинара по лечению коленного сустава)

Оценка боли в переднем отделе коленного сустава является
сложной задачей, поскольку боль может быть неспецифической, а дифференциальная
диагностика довольно обширна. Это требует тщательного обследования, анализа
симптомов, глубокого знания связанных структур и типичных травм. Оценка роста и
развития молодых людей также имеет важное значение для установления диагноза.

Заболевания тазобедренного сустава и поясничного отдела позвоночника
могут провоцировать боль в колене и должны быть исключены.

Некоторые ключевые факторы, которые необходимо учитывать при
постановке диагноза:

локализация боли, ее характер, начало и
продолжительность, как она себя проявляет при движении и в покое (по ночам),
факторы, усиливающие и уменьшающие боль;
травма (острая макротравма, повторяющаяся
микротравма, недавняя/отдаленная);
механические симптомы (блокирование,
нестабильность, ухудшение во время физической активности или после ее окончания);
симптомы воспаления, такие как утренняя
скованность, припухлость;
эффективность предыдущего лечения и текущий
уровень функциональной активности пациента: есть ли в анамнезе указания на подагру,
псевдоподагру, ревматоидный артрит или другие дегенеративные болезни суставов.

Применение методов инструментальной диагностики, таких как
ультразвук и магнитно-резонансная терапия, являются отличными способами
дифференциальной диагностики и выявления внутрисуставных патологий.

Таким образом, диагностика и выбор тактики лечения являются
достаточно трудоемкими процедурами. Европейская Реабилитационная Коллегия
разработала руководство, которое должно привести к упрощению выбора терапии и,
в конечном счете, улучшению результатов лечения.

Они предлагают следующие параметры оценки:

Симптомы: (1) боль (расположение и тип) или (2) проблемы
нестабильности.
Конфигурация нижней конечности: (1) асимметричное
расположение надколенника, (2) высокий угол Q, (3) вальгусное колено, (4) рекурвация
коленного сустава, (5) пронация подтаранного сустава.
Положение надколенника: (1) высокое стояние
надколенника, (2) низкое стояние надколенника, (3) смещение надколенника, (4) наклон
надколенника, (5) ротация надколенника.
Мышцы и мягкие ткани: (1) гипотрофия медиальной
широкой мышцы бедра, (2) дисбаланс между медиальной и латеральной широкими
мышцами бедра, (3) слабость разгибателей коленного сустава, а также сгибателей
и абдукторов бедра, (4) натяжение медиального удерживателя надколенника, (5)
натяжение боковых мышечных структур, хамстрингов и/или прямой мышцы бедра.
Функция коленного сустава (боль и/или изменение
траектории движения надколенника): во время различных видов физической
активности, например, ходьба по лестнице, упражнения на степ-платформе и
приседания на одной ноге.

Для выявления пателлофеморальной боли у подростков и молодых
людей может быть использован опросник Kujala ((Anterior Knee Pain Scale (AKPS)),
который был разработан для пациентов с болью в переднем отделе коленного
сустава. Ittenbach и соавт. предполагают, что данный опросник является
высоконадежным (он показал хорошую ретестовую надежность), но все же он не без
ограничений, и необходимы дальнейшие исследования его применения вне
клинической среды и в общей популяции.

Функциональная шкала нижней конечности (Lower Extremity
Functional Scale (LEFS)) является дополнительным тестом для самооценки с целью анализа
трудностей, которые пациент испытывает во время физической активности. Эта шкала
менее специфична для пациентов с БПАКС, чем вышеописанный опросник AKPS,
однако, она также имеет высокую ретестовую надежность.

Оценка исходов

Функциональная шкала нижней конечности и опросник по боли в
передней части колена могут использоваться как для первоначального скрининга,
так и для обнаружения изменений в процессе лечения и даже после его окончания.

Выбор тактики лечения

При наличии костной аномалии или дисфункции удерживателя надколенника консервативное лечение может быть менее успешным. Тем не менее, оперативное лечение необходимо рассматривать лишь в том случае, когда лица с исправимыми анатомическими аномалиями потерпели неудачу при проведении консервативной терапии.

Физическая терапия

Техника мобилизации коленного сустава

Для достижения долгосрочных результатов сперва необходимо
корректировать постуральные нарушения и измененные двигательные паттерны, а уже
потом переходить к укрепляющей программе. При оценке функциональных нарушений и
компенсаторных паттернов следует тестировать всю нижнюю конечность. Значительные
расхождения в длине ног должны быть устранены, поскольку это является
провоцирующим фактором. Eng и соавт. считают, что для пациентов с БПАКС ортезирование
наряду с упражнениями дает лучшие результаты по сравнению с одними
упражнениями. Вместе с тем, любая программа упражнений и/или растяжек должна
быть индивидуализирована в зависимости от имеющихся симптомов и двигательных
дисфункций.

Если удерживатель надколенника напряжен и негативно влияет
на пателлофеморальный сустав, можно применять мануальные техники и тейпирование
колена по McConnell. Есть доказательства того, что тейпирование колена в
сочетании с упражнениями обеспечивает превосходное снижение боли по сравнению с
одними упражнениями. Такие методы лечения, как проприоцептивная тренировка, тейпирование
и ортезирование, лучше всего использовать в качестве дополнения к традиционной
физиотерапии – исследования показывают, что они не столь эффективны, когда
применяются в качестве монотерапии.

Улучшение эксцентрического мышечного контроля более
эффективно, чем концентрические упражнения. Причем упражнения в условиях
замкнутой кинематической цепи более функциональны и минимизируют нагрузку на пателлофеморальный
сустав. У пациентов с БПАКС наблюдается снижение силы разгибателей колена, а
также силы медиальной широкой мышцы бедра, хотя Witvrouw и соавт. пришли к
выводу, что медиальная широкая мышца бедра не может работать изолированно. Считается,
что причиной слабости медиальной широкой мышцы бедра является нервно-мышечная
дисфункция.

Длина хамстрингов, икроножной мышцы и прямой мышцы бедра, влияет
на пателлофеморальную механику. Тугие хамстринги приводят к повышению силы
реакции на уровне пателлофеморального сустава, поскольку в этом случае
четырехглавая мышца работает с большим усилием. Поэтому рекомендуется
регулярное растяжение хамстрингов.

Однако, согласно Mason и соавт, которые сравнили
эффективность упражнений на растяжку, упражнений на укрепление квадрицепсов и тейпирование
(изолированно и в комбинации), изолированная растяжка и укрепление квадрицепсов
привели к лучшим результатам, чем тейпирование. Они также пришли к выводу, что
сочетание этих методов рекомендуется в качестве первоначального подхода к
лечению пателлофеморальной боли, но дальнейшее индивидуализированное лечение
является более функциональным. Глобальное лечение также имеет важное значение.

Заключение

Боль в переднем отделе коленного сустава является симптомом, а не диагнозом. Постановка диагноза требует учета множества патологий, которые могут быть заподозрены в ходе анализа клинической картины и тестирования пациента. Существует также высокая корреляция между БПАКС и нарушением биомеханики бедра, поэтому любая оценка должна включать всю кинетическую цепь. Лечение очень индивидуализировано и руководство Европейской Реабилитационной коллегии является полезным инструментом для выбора неоперативного протокола лечения.

Источник: Physiopedia — Anterior knee pain.