Узи коленных суставов мастер класс
УЗИ сканер HS50
Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.
Введение
В современной лучевой диагностике ультрасонографии отводится ведущая роль, причем сфера ее применения постоянно расширяется. Если 15-20 лет назад ультразвуковая диагностика имела распространение лишь в классическом поясе — акушерство и гинекология, уронефрология, органы брюшной полости, то в последнее десятилетие, благодаря совершенствованию аппаратуры, разработке новых методологических приемов, стало возможным применение эхографии в тех областях, которые ранее считались недоступными для ультразвука.
Одно из таких направлений развития ультрасонографии — применение ее в травматологии и ортопедии [1-5], в частности, для обследования коленных суставов.
Методика исследования
Исследование проводится линейными или конвексными датчиками частотой от 5 до 10 МГц. При этом врач ультразвуковой диагностики должен знать не только нормальную и ультразвуковую анатомию обследуемого сустава, но и строго соблюдать предлагаемый протокол ультразвукового сканирования.
Анатомической особенностью строения коленного сустава является наличие менисков — хрящевых пластинок трехгранной формы, расположенных между суставными поверхностями, проникающих на определенное расстояние в суставную полость (рис. 1, 2). Наружный край мениска срастается с суставной сумкой, внутренний заострен в форме клина и обращен в полость сустава.
Рис. 1. Коленный сустав: а — вид спереди, б — поперечный срез.
1 — бедро, 2 — латеральный мыщелок бедра, 3 — ant. cruciate lig., 4 — post. meniscofemoral lig., 5 — post. cruciate lig., 6 — capsular lig.; 7 — малоберцовая кость, 8 — большеберцовая кость, 9 — tibial coll. lig., 10 — медиальный мениск, 11 — медиальный мыщелок бедра, 12 — медиальный мениск, 13 — латеральный мениск, 14 — ant. cruciate lig., 15 — trans. lig., 16 — post. meniscofemoral lig., 17 — post. cruciate lig.
Рис. 2. Коленный сустав: вид сбоку.
1 — бедро, 2 — большеберцовая кость, 3 — сухожилие m.quad riceps, 4 — верхний заворот колена, 5 — бурса передней части надколенника, 6 — жировые тела, 7 — собственная связка надколенника, 8 — глубокая бурса надколенника, 9 — надколенник.
Травматические повреждения и заболевания менисков — одна из наиболее частых причин болей в коленном суставе.
В начале исследования больной находится в положении лежа на животе, ноги слегка согнуты в коленях. Датчик располагается в области подколенной ямки параллельно длинной оси нижней конечности в месте максимальной пульсации артерии, определяемой пальпаторно, и на экране монитора эта позиция служит для определения правильного положения датчика (рис. 3).
Рис. 3. Ультрасонограмма и схемы заднего отдела коленного сустава.
1 — бедренная кость, 2 — большеберцовая кость, 3 — суставная щель, 4 — подколенная артерия, 5 — медиальная головка m.gastrocnemius.
Под контролем руки исследователя датчик смещается по проекции суставной щели латерально до момента, когда на экране появится клиновидная эхопозитивная структура умеренной интенсивности, соответствующая заднему рогу наружного мениска (рис. 4).
Рис. 4. Ультрасонограмма и схемы проекции заднего рога мениска.
1 — бедренная кость (наружный мыщелок), 2 — большеберцовая кость, 3 — задний рог латерального мениска, 4 — латеральная го ловка m.gastrocnemius, 5 — суставная щель.
При этом до визуализации заднего рога мениска иногда выявляется сeсамоидная косточка (рис. 5).
Рис. 5. Ультрасонограмма, схема подколенной области и расположение датчика.
1 — бедренная кость, 2 — латеральная головка m.gastrocnemius, 3 — сесамоидная кость.
Затем больной поворачивается на больную сторону, нога сгибается в колене до 50-60°, датчик располагается в проекции суставной щели над промежуточной частью мениска и постепенно смещается кпереди до момента, когда на экране монитора визуализируется структура переднего рога. Аналогично исследуется медиальный мениск (рис. 6).
Рис. 6. Ультрасонограмма, схема медиального отдела коленного сустава и расположение датчика.
1 — бедренная кость, 2 — большеберцовая кость, 3 — медиальный мениск (средняя порция), 4 — m.sartorius.
Исследование немного ниже подколенной области коленного сустава под углом в 60° от продольного среза позволяет визуализировать медиальную и латеральную головки m.gastrocnemius (рис. 7).
Рис. 7. Ультрасонограмма, схема подколенной области и расположение датчика.
1 — большеберцовая кость, 2 — медиальная головка m.gastrocnemius, 3 — латеральная головка m.gastrocnemius, 4 — подколенная артерия.
Поворот на 90° ультразвукового датчика от продольной оси конечности в проекции бедренной кости дает возможность визуализировать медиальный и латеральный мыщелки бедра, сосуды подколенной области, частично заднюю и переднюю крестообразные связки (рис. 8).
Рис. 8. Ультрасонограмма, схема подколенной области и расположение датчика.
1 — медиальный мыщелок, 2 — латеральный мыщелок, 3 — сосуды подколенной ямки, 4 — жировые тела, 5 — часть задней крестообразной связки, 6 — часть передней крестообразной связки.
Исследование переднего отдела коленного сустава позволяет оценить состояние надколенника, сухожилия m.quadriceps, собственной связки надколенника, жировых тел и верхнего заворота коленного сустава (рис. 9-17).
Рис. 9. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании переднего отдела коленного сустава.
1 — нижний край надколенника, 2 — большеберцовая кость, 3 — жировые тела, 4 — собственная связка надколенника, 5 — глубокая бурса надколенника.
Рис. 10. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании верхнего отдела коленного сустава.
1 — надколенник, 2 — собственная связка надколенника, 3 — место прикрепления связки, 4 — подкожно-жировая клетчатка.
Рис. 11. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании нижнего отдела коленного сустава.
1 — большеберцовая кость, 2 — жировые тела надколенника, 3 — собственная связка надколенника.
Рис. 12. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании коленного сустава в покое.
1 — нижний край надколенника, 2 — бедренная кость, 3 — большеберцовая кость, 4 — собственная связка надколенника.
Рис. 13. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании коленного сустава при напряжении m.quadriceps.
1 — нижний край надколенника, 2 — бедренная кость, 3 — большеберцовая кость, 4 — собственная связка надколенника.
Рис. 14. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при поперечном исследовании верхней части коленного сустава.
1 — собственная связка надколенника, 2 — жировые тела.
Рис. 15. Ультрасонограмма, схема и расположение датчика при исследовании нижнего отдела коленного сустава.
1 — большеберцовая кость, 2 — внутренняя бурса надколенника, 3 — собственная связка надколенника.
Рис. 16. Ультрасонограмма и схема нижнего отдела бедра и надколенника.
1 — верхний полюс надколенника, 2 — бедренная кость, 3 — сухожилие m.quadriceps, 4 — жировая ткань.
Рис. 17. Ультрасонограмма и схема места прикрепления сухожилия m.quadriceps в поперечном срезе.
1 — m.quadriceps, 2 — бедренная кость.
Протокол УЗИ коленного сустава
В протоколе УЗИ коленного сустава должны быть отражены следующие позиции:
- Наличие выпота в верхнем завороте (есть, нет).
- Эхоструктура жидкости (однородная, неоднородная).
- Наличие инородных тел (есть, нет).
- Сухожилие прямой мышцы бедра (целостность нарушена, не нарушена).
- Надколенник — контуры (ровные, неровные), наличие бурсита (есть, нет).
- Собственная связка — целостность (нарушена, не нарушена), структура (одно родная, неоднородная, пониженной эхогенности), толщина, наличие бурсита (есть, нет).
- Состояние жировых тел (структура изменена, не изменена), гипертрофия (есть, нет).
- Состояние медиопателлярной складки — структура (изменена, не изменена), повреждение (есть, нет).
- Боковые связки — структура (изменена, не изменена), наличие/отсутствие диастаза сухожилий при проведении функционального теста.
- Суставные поверхности бедеренной и большеберцовой костей (ровные, неровные), костные разрастания (есть, нет), наличие дополнительных включений (есть, нет).
- Гиалиновый хрящ — контуры (ровные, неровные), толщина (истончен, в пределах нормы — до 3 мм).
- Мениски: наружный — форма (правильная, неправильная), структура (однородная, неоднородная), контуры (четкие, нечеткие; ровные, неровные), фрагментация (есть, нет), кальцинация (есть, нет), наличие жид костного образования в паракапсулярной зоне (есть, нет); внутренний — аналогичным образом описываются форма, структура, контуры, наличие фрагментации, кальцинации, паракапсулярная зона.
- Наличие кисты Беккера в подколенной области (есть, нет).
Литература
- Миронов С.П., Еськин Н.А., Орлецкий А.К., Цыкунов М.Б. Новый метод тестирования с помощью сонографии при повреждении связок коленного сустава // Тез. докл. VI конгресса Европейского общества спортивной травматологии и артроскопии коленного сустава. — Берлин, 1994. — С.43.
- Еськин Н.А. Комплексная оценка повреждений и заболеваний мягких тканей и суставов /Дисс. …д-ра мед. наук. — М., 2000.
- Fornage B.D. Ultrasonography of Musculs and Tendons // Springer — Verlag. NewYork, 1988. 227 p.
- Petersen L.J.,Rasmunssen O.S. ULscanning som diagnostik metode ved mistanke om menisklaesion i knaeet. Prospektiv blindet undersogelse af 52 patienter // Ugersk Laeger, 1999, 161 (41): 5679 — 5682.
- Yabe M., Suzuki M., Hiraoka N., Nakada K., Tsuda T. A case of intraarticular fracture of the knee joint with three layers within lipohemarthrosis by ultrasonography and computed tomography // Radiat Med., 2000, 18 (5): 319 — 321.
УЗИ сканер HS50
Доступная эффективность. Универсальный ультразвуковой сканер, компактный дизайн и инновационные возможности.
Источник
При выполнении ультразвукового исследования (УЗИ) коленного сустава следует придерживаться определенной последовательности и стремиться получить стандартные позиции (срезы). Для отображения при ультразвуковом исследовании всех элементов сустава используют четыре стандартных доступа: передний, медиальный, латеральный и задний.
Передний доступ
Данный доступ обеспечивает визуализацию сухожилия четырехглавой мышцы бедра, переднего заворота, надколенника, наднадколенной сумки, собственной связки надколенника, поднадколенной сумки, жирового тела коленного сустава. Пациент находится в положении лежа на спине, конечность выпрямлена. Исследование начинают с оценки состояния сухожилия четырехглавой мышцы бедра, для чего получают его продольный срез. Сухожилие четырехглавой мышцы бедра не имеет синовиальной оболочки и по краям окружено гиперэхогенной полоской. Для снижения эффекта анизотропии конечность можно согнуть на 30-45 градусов или под колено подложить валик.
В дистальном отделе позади сухожилия четырехглавой мышцы бедра имеется супрапателлярная сумка. В норме в ней может присутствовать небольшое количество жидкости.
Следуя проксимально вверх, изучают структуру мышечной ткани, получают поперечные и продольные срезы четырехглавой мышцы бедра. Режим панорамного сканирования обеспечивает визуализацию всех четырех мышечных пучков, составляющих четырехглавую мышцу бедра.
Далее получают изображение надколенника и собственной связки надколенника. При этом оценивается состояние жирового тела колена и поднадколенной сумки.
Медиальный доступ
Этот доступ обеспечивает визуализацию внутренней боковой связки, тела внутреннего мениска, медиального отдела суставного пространства.
Пациент находится в положении лежа на спине, конечность выпрямлена. Датчик устанавливается на медиальной поверхности сустава, в продольном положении, по срединной линии по отношению к суставной щели.
При правильной установке датчика на экране монитора должна быть четко видна суставная щель. Улучшение визуализации мениска можно достичь сгибанием ноги в коленном суставе до 45-60 градусов. Оценивается состояние суставной щели, контуры бедренной и большеберцовой костей, толщина и состояние гиалинового хряща, наличие выпота в полости сустава.
Над суставной щелью видны волокна медиальной боковой связки, которые начинаются от проксимальной части медиального мыщелка бедренной кости и прикрепляются к проксимальной части метафиза большеберцовой кости. Для улучшения визуализации тела внутреннего мениска конечность нужно ротировать кнаружи, при этом возникает расхождение суставной щели, и мениск располагается кзади от медиальной боковой связки.
Из медиального доступа иногда удается визуализировать переднюю крестообразную связку. Для этого пациента просят максимально согнуть ногу в коленном суставе. При этом датчик располагают ниже надколенника и направляют плоскость сканирования в полость сустава. Костными ориентирами служат мыщелок бедренной кости и надмыщелок большеберцовой кости. Волокна передней крестообразной связки визуализируются частично. За счет эффекта анизотропии связка моет быть гипоэхогенной, и лишь часть волокон, располагающихся перпендикулярно УЗ-лучу, будет гиперэхогенными.
Латеральный доступ
Данный доступ обеспечивает визуализацию дистального отдела широкой фасции бедра, сухожилия подколенной мышцы, наружной боковой связки, дистальной части сухожилия двуглавой мышцы бедра, тело наружного мениска, латерального отдела суставного пространства.
Пациент находится в положении лежа на спине, нога согнута в коленном суставе под углом в 30-45 градусов, ротирована кнутри. Датчик устанавливается на латеральной поверхности сустава, в продольном положении, по срединной линии по отношению к суставной щели. Костными ориентирами служат головка малоберцовой кости, Гердиев бугорок большеберцовой кости, латеральный мыщелок бедренной кости. Сканирование в краниальном направлении позволяет осмотреть волокна широкой фасции бедра. Костным ориентиром прикрепления волокон сухожилия служит Гердиев бугорок на передне-боковой поверхности большеберцовой кости. Между Гердиевым бугорком большеберцовой кости и латеральным мыщелком бедренной кости в выемке располагается сухожилие подколенной мышцы, прикрепляющееся на задней поверхности большеберцовой кости.
Визуализировать часть этого сухожилия удается при сканировании наружной боковой связки. Волокна наружной боковой связки проходят над суставной щелью.
Наружная боковая связка начинается от латерального мыщелка бедра, проходит над сухожилием подколенной мышцы и прикрепляется к головке малоберцовой кости, сливаясь с волокнами сухожилия латеральной головки двуглавой мышцы бедр.
При фиксированном положении датчика в области головки малоберцовой кости и ротации проксимального конца датчика книзу определяется сухожилие латеральной головки двуглавой мышцы бедра. Для оценки тела наружного мениска или определения целостности волокон наружной боковой связки конечность нужно ротировать кнутри, при этом мениск будет располагаться кзади от наружной боковой связки и отделяться от ее волокон сухожилием подколенной мышцы. При трехмерной реконструкции мениска можно получить фронтальный срез суставной поверхности большеберцовой и бедренной костей, а также оценить протяженность разрывов менисков.
Задний доступ
При этом доступе визуализируются сосудисто-нервный пучок подколенной ямки, медиальная и латеральная головки икроножной мышцы, дистальная часть волокон сухожилия полуперепончатой мышцы, задний рог внутреннего мениска и задний рог наружного мениска, задняя крестообразная связка.
Пациент находится в положении лежа на животе. Датчик располагается поперечно длинной оси конечности в подколенной ямке. Сосудисто-нервный пучок смещен латерально в подколенной ямке. Подколенная артерия располагается позади вены, ниже визуализируются мышечные пучки подколенной мышцы. При панорамном сканировании с использованием энергетического картирования можно проследить ход подколенной артерии. Сухожилия медиальной и латеральной головок икроножной мышцы начинаются от соответствующих мыщелковых поверхностей бедренной кости. Сухожилие полуперепончатой мышцы прикрепляется к задне-медиальной поверхности проксимальной части большеберцовой кости. Между сухожилием полуперепончатой мышцы и медиальной головкой икроножной мышцы располагается небольшая сумка, в которой обычно находится шейка кисты Бейкера. Ориентирами для визуализации этой сумки при поперечном сканировании являются: задняя поверхность медиального мыщелка бедренной кости, покрытая гиалиновым хрящом, сухожилие полуперепончатой мышцы, волокна икроножной мышцы.
При продольном сканировании подколенной ямки датчик смещается латерально и ротируется соответственно плоскости полости сустава. При этом визуализируется задний рог наружного мениска. Из этой позиции визуализируется также задняя крестообразная связка, при этом датчик поворачивается против часовой стрелки на 30 градусов при исследовании правой конечности и на 30 градусов по часовой стрелке при исследовании левой конечности. Задняя крестообразная связка, также как и передняя, визуализируется частично. Волокна ее за счет эффекта анизотропии гипоэхогенные.
Для оценки заднего рога медиального мениска необходимо сместить датчик медиально в подколенной ямке и получить изображение волокон сухожилия медиальной головки двуглавой мышцы бедра, прикрепляющихся к медиальному надмыщелку большеберцовой кости. Из этой позиции визуализируется тело медиального мениска.
Из заднего доступа можно также оценить малоберцовый нерв, который, покидая латеральную часть седалищного нерва в дистальном отделе бедра, следует латерально и вниз вдоль задней поверхности дистального отдела сухожилия бицепса бедра до перехода на подколенную область, далее — вокруг головки малоберцовой кости на переднюю поверхность голени. В данной зоне часто происходят повреждения нерва между волокнами фиброзного туннеля.
Источник