Узи коленного сустава остеоартроз
Реферат
Коленный сустав — является вторым по величине крупным суставом организма, в функциональном отношение играющим для человека исключительно важную роль, являясь залогом его физической активности. По частоте поражения коленный сустав также занимает второе место [3]. В общей структуре воспалительных и дегенеративно-дистрофических заболеваний коленного сустава ведущее место принадлежит деформирующему остеоартрозу и ревматоидному артриту [4, 7, 8]. Поражение коленного сустава при данной патологии, даже при незначительных нарушениях функций, приводит к значительному дискомфорту для человека, к стойкому снижению трудоспособности, а при длительном течении процесса — к инвалидизации [5]. В связи с тем, что основной контингент больных приходится на работоспособный возраст, то выявление и раннее установление правильного диагноза являются актуальными.
Для диагностики заболеваний коленного сустава в настоящее время применяются различные методы исследования: рентгенография, артроскопия, компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ), сцинтиграфия. Несмотря на большое количество диагностических методов основная роль в диагностике заболеваний коленного сустава принадлежит традиционной рентгенографии [6]. Однако традиционная рентгенография не может удовлетворять потребностям ранней диагностики, так как в большинстве случаев изменения, определяемые на рентгенограмме, позволяют определить поражение коленного сустава при вовлечении в патологический процесс костных элементов, и зачастую эти изменения уже необратимы и трудны для лечения.
В последнее время интенсивно развивается методика ультразвукового исследования (УЗИ) костно-суставной системы [1, 2]. Применение УЗИ в артрологии относительно новое направление и довольно перспективное.
Цель нашего исследования — оценить значимость и возможности УЗИ в диагностике и дифференциальной диагностике деформирующего остеоартроза и ревматоидного артрита при поражении коленного сустава. Проведение УЗИ у 159 пациентов позволило определить критерии, необходимые для дифференциального диагноза между этими двумя заболеваниями в зависимости от стадии процесса. Авторы показывают, что УЗИ является высокоинформативным методом диагностики, не уступает рентгенологическому методу исследования, и рекомендуют его применение в широкой клинической практике.
Введение
Диагностика и дифференциальная диагностика деформирующего остеоартроза и ревматоидного артрита коленного сустава осуществляется с учетом жалоб больного, анамнеза, клинических проявлений, данных лабораторного исследования и диагностических (инструментальных методов), одним из которых является УЗИ. Так как патогенез деформирующего остеоартроза и ревматоидного артрита различен, то и выявляемые при выполнении УЗИ признаки, позволяют провести дифференциальный диагноз.
Деформирущий остеоартроз — дегенеративно-дистрофическое заболевание суставов, характеризующееся первичной дегенерацией суставного хряща, с последующим изменением суставных поверхностей и развитием краевых остеофитов, что приводит к деформации сустава.
Ревматоидный артрит — хроническое системное соединительно-тканное заболевание с прогрессирующим поражением (синовиальных) суставов по типу эрозивно-деструктивного полиартрита.
Для проведения дифференциального диагноза оценивались следующие структуры коленного сустава: мягкие ткани (наличие или отсутствие отека), гиалиновый хрящ (толщина, равномерность толщины, структура, поверхность), изменения синовиальной оболочки (утолщение, наличие разрастаний), состояние суставных сумок, заворотов и суставной полости (наличие выпота), суставные поверхности (появление краевых костных остеофитов).
Материал и методы
Проанализированы результаты обследования 159 пациентов с патологией коленного сустава в возрастном диапазоне 18-85 лет, из них 127 (79,9%) женщин и 32 (20,1%) — мужчин. Длительность анамнеза составляла от 3 месяцев до 30 лет. 146 (91,8%) пациентов с диагнозом деформирующий остеоартроз, 13 (8,2%) — с ревматоидным артритом. УЗИ проводились на ультразвуковом аппарате Hawk 2102 XL с использованием линейного датчика с диапазоном частот 6-12 МГц.
Результаты и обсуждение
Проведено УЗИ у 146 (91,8%) пациентов с диагнозом деформирующий остеоартроз. У 72 (49,3%) пациентов установлена I стадии деформирующего остеоартроза, у 69 (47,3%) — II стадия, у 5 (3,4%) пациентов — III стадия. У 13 (5%) пациентов с поражением коленного сустава диагностирован ревматоидный артрит, из них у 7 (53,8%) пациентов — I стадии заболевания, у 5 (38,5%) — II стадии, у 1 (7,7%) — III стадии (табл. 2-4, рис. 1-3).
Таблица 1. Показания нормального состояния структур коленного сустава при УЗИ.
| Структура сустава | Норма при УЗИ |
|---|---|
| Мягкие ткани сустава | Отсутствие отека |
| Гиалиновый хрящ | Толщина 3-4 мм, равномерен по толщине, однородный по эхоструктуре, с ровной, четкой поверхностью |
| Синовиальная оболочка | Не визуализируется |
| Суставные сумки и завороты | Гипоэхогенное образование с наличием складок и разветвлений, без выпота |
| Суставная полость | Выпот не определяется |
| Суставные поверхности | Контуры четкие, ровные. Деформации нет |
| Краевые костные остеофиты | Отсутствуют |
Таблица 2. Сравнительная характеристика деформирующего остеоартроза и ревматоидного артрита при I стадии заболевания.
| Признаки | Ревматоидный артрит | Деформирующий остеоартроз |
|---|---|---|
| Мягкие ткани сустава | Незначительный отек | Чаще отсутствие отека, реже незначительный отек |
| Гиалиновый хрящ | Толщина 3-5 мм (норма или утолщен, вследствие его набухания) | Неравномерное уменьшение толщины до 1,5-2 мм |
| Синовиальная оболочка | Локальное утолщение до 5 мм с единичными мелкими узелковыми разрастаниями | Очаговое утолщение до 1 мм |
| Суставные сумки и завороты | Однородный выпот в 1-2 синовиальных сумках, объемом до 6-9 мл | — |
| Суставная полость | Выпот в незначительном количестве | — |
| Суставные поверхности | — | Незначительная деформация |
| Краевые костные остеофиты | — | Единичные остеофиты |
Таблица 3. Сравнительная характеристика деформирующего остеоартроза и ревматоидного артрита при II стадии заболевания.
| Признаки | Ревматоидный артрит | Деформирующий остеоартроз |
|---|---|---|
| Мягкие ткани сустава | Отек выражен | Отек умеренный |
| Гиалиновый хрящ | Равномерное истончение до 2 мм, появление на поверхности единичных кист и эрозий | Неравномерное истончение до 1,0-1,4 мм, повышение его эхогенности |
| Синовиальная оболочка | Локальное утолщение до 8 мм, или диффузное до 5 мм, появление множественных бахромчатых разрастаний | Очаговое утолщение до 2 мм |
| Суставные сумки и завороты | Мелкодисперсный, плохо перемещающийся выпот в 3 и более сумках, объемом до 15 мл | Однородный выпот в 1-2 синовиальных сумках, объемом до 6-8 мл |
| Суставная полость | Наличие выпота в умеренном количестве | Выпот в незначительном количестве |
| Суставные поверхности | Уплощение суставных поверхностей | Значительная деформация |
| Краевые костные остеофиты | — | Множественные остеофиты |
Таблица 4. Сравнительная характеристика деформирующего остеоартроза и ревматоидного артрита при III стадии заболевания.
| Признаки | Ревматоидный артрит | Деформирующий остеоартроз |
|---|---|---|
| Мягкие ткани сустава | Отек значительно выражен | Отек значительно выражен |
| Гиалиновый хрящ | Равномерное истончение до 1 мм и менее, появление на поверхности множественных кист и эрозий | Неравномерное истончение до 1 мм и менее, с гиперэхогенными включениями в структуре |
| Синовиальная оболочка | Диффузная пролиферация до 5 мм, с выраженными бахромчатыми разрастаниями | Очаговое утолщение до 3 мм |
| Суставные сумки и завороты | Значительное количество крупнодисперсного, с хлопьями, легко перемещающегося между сумками выпота | Умеренное количество однородной жидкости в 2 -х и более сумках |
| Суставная полость | Выпот в значительном количестве, неоднородного характера, с появлением гиперэхогенных образований неправильной формы в диаметре 5-10 мм (фибриновые сгустки) | Выпот в умеренном количестве, однородного характера |
| Суставные поверхности | Уплощение и значительная деформация | Выраженная деформация |
| Краевые костные остеофиты | — | Грубые, массивные краевые костные остеофиты |
Рис. 1. УЗИ коленного сустава. Деформирующий остеоартроз, II стадия (стрелки — выпот).
а) Гиалиновый хрящ неравномерно истончен до 1,2 мм.
б) Однородный выпот в икроножной сумке.
в) Множественные краевые костные остеофиты.
Рис. 2. УЗИ коленного сустава. Деформирующий остеоартроз и ревматоидный артрит (II стадия).
а) Деформирующий остеоартроз. Гиалиновый хрящ неравномерно истончен до 1 мм (1), однородный выпот в верхнем завороте (2).
б) Ревматоидный артрит. Гиалиновый хрящ равномерно истончен до 2 мм (1), неоднородный выпот с гиперэхогенными включениями в верхнем завороте (2).
Рис. 3. УЗИ коленного сустава. Ревматоидный артрит (III стадия).
а) Диффузная пролиферация синовиальной оболочки до 5 мм, с бахромчатыми разрастаниями.
б) Крупнодисперсный с хлопьями выпот в икроножной и полуперепончатой сумках.
в) Значительное количество неоднородного выпота в полости сустава с фибриновыми сгустками.
Выводы
Таким образом, мы считаем, что УЗИ коленного сустава при деформирующем остеоартрозе и ревматоидном артрите обладает рядом несомненных достоинств. Метод высокой достоверности, информативности, неинвазивности (в отличие от артроскопии), доступен и экономичен (в сравнении с КТ и МТР). УЗИ не имеет противопоказаний, дает возможность визуализировать мягкотканые компоненты сустава, проводить многократные повторные исследования. Одним из достоинств УЗИ является возможность определения ранних патологических изменений при данных заболеваниях, что позволяет проводить диагностику в начале патологического процесса, определять стадию заболевания, и самое главное — осуществлять дифференциальную диагностику этих двух заболеваний.
Литература
- Еськин Н.А., Атабекова Л.А., Бурков С.Г. Ультрасонография коленных суставов. // SonoAce International — №10, 2002 г, стр. 85-92.
- Ермак Е.М. Возможности ультрасонографии в прогнозировании развития деформирующего гонартроза. // SonoAce International — №11, 2003 г, стр. 87-91.
- Зубарев А.В. Диагностический ультразвук. Костно-мышечная система. М., СТРОМ, 2002 г., 136 с.
- Лагунова И.Г. Рентгеновская cемиотика заболеваний скелета.- М, 1966.-156с.
- Максимович М.М. Структура инвалидности при артрозах крупных суставов.// Повреждения и заболевания позвоночника и суставов: Материалы научно-практической конференции травматологов — ортопедов. — Минск, 1998.С. 34-35.
- Михайлов А.Н., Алешкевич А.И. Рентгенологическая визуализация коленного сустава в оценке его биотрибологии // Теория и практика медицины: Сб. науч. Тр. Вып. 1// Под редакцией И.Б. Зеленкевича и Г.Г.Иванько.-Минск.-1999.- С.116-118.
- Radin E.L. Osteoarthrosis. What is known about prevention. Clin.Orthopaed., 1987, Vol. 222, Sept, p. 60-65.
- Yunus M.B. Investigational therapy in rheumatoid arthritis: A critical review. Sem. Arthr. Rheum., 1988, Vol. 176, No.3, p. 163-184.
Источник
Как известно, рентгенография в большинстве случаев позволяет определить поражение коленного сустава при вовлечении в патологический процесс элементов кости. Часто эти изменения уже необратимы, лечение таких больных затруднено.
Преимуществами УЗИ коленного сустава являются доступность, экономичность, отсутствие лучевой нагрузки на пациента, возможность визуализации мягкотканных компонентов сустава, позволяющая выявить ранние признаки поражений, которые практически не определяются при рентгенографии.
Разработанная L. Rubaltelly (1993) методика УЗИ позволяет определять основные признаки патологии коленного сустава — травматических повреждений, дегенеративно-дистрофических и воспалительных процессов и др.
УЗИ обычно начинают с супрапателлярной области. Здесь хорошо визуализируется при продольном и поперечном сканировании сухожилие четырехглавой мышцы бедра, контуры верхнего полюса надколенника, супрапателлярная сумка (верхний заворот), исследование которой при остеоартрозе особенно информативно для диагностики выраженности дегенеративно-дистрофических и воспалительных поражений. В норме синовиальная оболочка не визуализируется.При деформирующем остеоартрозе с синовитом отмечаются увеличение сумки, выпрямление складок, наличие избытка жидкости.
Дальнейшее исследование при сгибании коленного сустава и перемещении датчика в поперечное положение позволяют визуализировать ПФО сустава, в частности гиалиновый хрящ и наличие или отсутствие над ним избытка жидкости. Перевод датчика на область ниже надколенника дает возможность определить поверхностно расположенную собственную связку надколенника, ее структуру, поднадколенниковое жировое тело, поднадколенниковую синовиальную складку, глубже которой расположена передняя крестовидная связка. Поперечное положение датчика позволяет визуализировать суставной хрящ латерального и медиального мыщелков, изменения формы суставных поверхностей бедренной кости (уплощение и т.д.).Установление датчика на внутреннюю и наружную боковую поверхности коленного сустава позволяет визуализировать соответственно внутреннюю и наружную коллатеральные связки, краевые костные разрастания бедренной и большеберцовой костей, наличие или отсутствие выпота.
При УЗИ подколенной ямки можно визуализировать патологические образования данной области (киста Бейкера), суставные хрящи латерального и медиального мыщелков, задние части медиального и латерального мыщелков, задние рога латерального и медиального менисков, заднюю крестовидную связку.
В однои из исследований было обследовано 62 больных гонартрозом, причем провели сравнительную оценку данных УЗИ и термографии. УЗИ опорно-двигательного аппарата проводили на аппарате SONOLINE Omnia (Siemens) с линейным датчиком 7,5L70 (частота 7,5 МГц) в режиме «ortho» в стандартных позициях. Оценивали состояние суставных поверхностей кости (включая состояние кортикального слоя, в том числе и субхондральной кости), суставных щелей, околосуставных мягких тканей, наличие выпота и его особенности, изменения связочно-сухожильного аппарата и некоторые другие параметры.
По данным УЗИ, у пациентов с остеоартрозом коленных суставов наблюдались: сужение суставной щели за счет снижения высоты суставного хряща (поперечная позиция датчика), костные разрастания (остеофиты) и/или дефекты суставных поверхностей костей, изменения синовиальной мембраны и наличие выпота в суставах, изменения параартикулярных мягких тканей (все позиции). Изменения поверхности кортикального слоя суставных поверхностей (неровность, формирование дефектов поверхности) регистрировались уже на начальных стадиях заболевания (I рентгенологическая стадия по Kellgren) и достигали максимальной выраженности при III и IV стадии.
Выпот в суставе отмечали у 28 (45,16%) пациентов с гонартрозом, преимущественно при II и III стадиях заболевания, он в основном локализовался в верхнем завороте (у 32,3% больных),в латеральной части суставной щели (у 17,7%), реже — в медиальной части суставной щели (у 9,7%) и в заднем завороте (у 3,2%)
Выпот имел гомогенную анэхогенную эхоструктуру при условии длительности клинической симптоматики остеоартроза до 1 мес,а у больных с клиническими признаками персистирующего воспаления в суставе — негомогенную, с наличием включений различного размера и эхоплотности.Толщина синовиальной оболочки была увеличена у 24 (38,7%) обследованных, а неравномерное ее утолщение регистрировалось у 14 из них. Хотелось бы отметить, что средняя длительность заболевания у этих пациентов была большей, чем в группе больных с гонартрозом в целом (6,7+2,4 года), причем у пациентов с неравномерным утолщением синовиальной оболочки она была еще большей (7,1+1,9 года). Таким образом, особенности синовита отображали длительность гонартроза и остроту процесса на момент обследования.
Оценку гиалинового хряща сустава (поднадколенниковый доступ, поперечная позиция датчика) проводили по следующим критериям: толщина, равномерность толщины, структура, поверхность, изменения поверхности субхондральной кости (наличие кист, эрозий, других дефектов). Высота хряща больше уменьшалась на медиальном мыщелке в соответствии с большей механической нагрузкой на данную область.
Заслуживают внимания результаты, полученные при сопоставлении данных дистанционной термографии и УЗИ.
Сильная или очень сильная прямая связь по данным корреляционного анализа обнаружена между градиентом температур в медиальной и латеральной областях коленных суставов, с одной стороны, и выпотом в суставе и утолщением синовиальной оболочки по данным УЗИ — с другой. Более слабая связь обнаружена между наличием костных разрастаний в медиальной области коленных суставов (данные УЗИ) и градиентом температур во всех исследованных участках суставов.
Следовательно, УЗИ и термография являются взаимодополняющими методами в диагностике остеоартроза коленных суставов, что особенно касается активности процесса и выраженности дегенеративных изменений суставов.
Источник