Ушиб коленного сустава дифференциальная диагностика
Дифференциальная диагностика повреждений и заболеваний коленного сустава к. м. н. доцент Щепкина Е. А. 2012 г.
ПОВРЕЖДЕНИЯ КОЛЕННОГО СУСТАВА • Повреждения менисков • Повреждения коллатеральных связок • Повреждения крестообразных связок • Повреждения разгибательного аппарата голени (переломы надколенника, разрывы собственной связки надколенника и четырехглавой мышцы) • Переломы мыщелков бедренной и большеберцовой костей • Хондральные переломы
СИМПТОМЫ ПОВРЕЖДЕНИЯ МЕНИСКОВ • Симптомы Байкова, Гориневской и др. • Симптом блокады коленного сустава • Симптом щелчка, хруст при движениях • Симптом лестницы • Атрофия четырехглавой мышцы бедра • Симптом Перельмана (симптом «калоши» ) • Боль при ротации, приведении и отведении • Симптом Турнера (гипостезия в проекции внутреннего мыщелка большеберцовой кости) • Компрессионно-дистракционный тест Aplay
ДИФФЕРЕНЦИАЛЬНАЯ ДИАГНОСТИКА С ДРУГИМИ ПОВРЕЖДЕНИЯМИ И ЗАБОЛЕВАНИЯМИ • Повреждения передней крестообразной связки • Хондральные переломы и хондромаляция • Свободные внутрисуставные тела (суставные «мыши» ) • Болезнь Гоффа • Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит) • Деформирующий артроз с преимущественным поражением внутренних отделов сустава • Хондроматоз
ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ТЕЛ • Инородные тела • Хондральные переломы • Болезнь Кенига (рассекающий остеохондрит) • Деформирующий артроз • Хондроматоз • Образование сгустков при гемартрозе • Отрывы фрагментов жирового тела • Отрывы фрагментов менисков • Краевые переломы
ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИ- СУСТАВНЫХ ТЕЛ Отрыв фрагмента межмыщелкового возвышения
ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИ- СУСТАВНЫХ ТЕЛ Болезнь Кенига
ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ТЕЛ Хондроматоз
ПРИЧИНЫ ОБРАЗОВАНИЯ ВНУТРИСУСТАВНЫХ ТЕЛ Хондроматоз
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ • Рентгенография в 2 -х или 3 -х проекциях • Пневмоартрография • УЗИ • МРТ или КТ • Артроскопия (возможно расширение от диагностической до лечебной – резекция менисков или поврежденного хряща, резекция культи крестообразной связки или пластика связок под контролем артроскопии, удаление внутрисуставных тел, туннелизация при начальных стадиях болезни Кенига, при дефектах хряща)
Болезнь Осгуд-Шлаттера
Болезнь Осгуд-Шлаттера
Болезнь Осгуд-Шлаттера Фаза остеонекроза
Болезнь Осгуд-Шлаттера Фаза фрагментации
Болезнь Осгуд-Шлаттера Исход заболевания – свободный Репаративная фаза фрагмент в связке надколенника
Болезнь Осгуд-Шлаттера Исход заболевания – костно-хрящевое образование под связкой надколенника Оперативное лечение
Болезнь Осгуд-Шлаттера Исход заболевания – костно-хрящевое образование под связкой Исход заболевания – свободный надколенника фрагмент в связке надколенника
Болезнь Осгуд-Шлаттера Исход заболевания – свободный фрагмент в связке надколенника и киста
Болезнь Осгуд-Шлаттера Исход заболевания – свободный фрагмент в связке надколенника и киста
Болезнь Синдинга, Ларсена и Иогансена
Болезнь Синдинга, Ларсена и Иогансена необходимо дифференцировать с patella bipartita, patella tripartita
Болезнь Кенига
Болезнь Кенига
Болезнь Кенига Свободное внутрисуставное тело – «суставная мышь» В 15% поражается наружный мыщелок бедренной кости
Болезнь Кенига – тактика лечения • Начальная стадия до образования свободного тела – туннелизация, разгрузка сустава • При образовании суставного тела – удаление, обработка ниши, туннелизация • При значительном дефекте мозаичная хондропластика
Хондроматоз
Болезнь Пеллигрини-Штида
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Киста Бейкера
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Киста Бейкера
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Киста Бейкера
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Напря- женная киста Бейкера
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МРТ коленного сустава Киста Бейкера
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Мениски- норма
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Мениски повреждение
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МРТ коленного сустава повреждение мениска
АРТРОСКОПИЯ Дегенеративно-дистрофические изменения во внутреннем отделе правого коленного сустава с лоскутным разрывом мениска наружный отдел внутренний отдел
АРТРОСКОПИЯ Повреждения менисков отрыв мениска разрыв переднего рога
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ УЗИ коленного сустава Хондромаляция
АРТРОСКОПИЯ Повреждения суставного хряща хондральный перелом дефект хряща
ДОПОЛНИТЕЛЬНОЕ ОБСЛЕДОВАНИЕ МРТ коленного сустава норма повреждение ПКС
АРТРОСКОПИЯ Повреждения передней крестообразной связки
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ I СТАДИИ Клинические признаки: • Боль при значительных нагрузках • Функциональные ограничения движений на фоне боли Рентгенологические признаки: • Незначительное сужение суставной щели • Легкий субхондральный склероз
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ II СТАДИИ Клинические признаки: • Боль при нагрузках и «стартовая» • Обратимые контрактуры (миогенные) Рентгенологические признаки: • Сужение суставной щели в 2 -3 раза > нормы • Выраженный субхондральный склероз • Костно-хрящевые разрастания по краям суставных поверхностей и в местах прикрепления связок • Единичные кисты в эпифизах • Начальная деформация суставных поверхностей
ДЕФОРМИРУЮЩИЙ АРТРОЗ III СТАДИИ Клинические признаки: • Боли постоянного характера • Необратимые контрактуры (артрогенные) • Деформация и укорочение конечности • Хромота, необходимость использования дополнительных средств опоры Рентгенологические признаки: • Суставная щель резко сужена и неравномерна • Значительная деформация и склерозирование суставных поверхностей, с участками субхондрального некроза и локального остеопороза, кистозная перестройка эпифизов • Обширные костно-хрящевые разрастания и свободные внутрисуставные тела
КОНСЕРВАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА • Разгрузка конечности • НПВП, анальгетики • Местные анестетики (блокады, ф/форез, э/форез) • Хондропротекторы • Препараты, улучшающие микроциркуляцию (трентал, актовегин), дезагреганты • Витамины группы В • Физиотепария (ф/форез, магнитная и магнито-лазерная терапия, э/форез, азокерит, парафин) • Массаж и гидромассаж • ЛФК в зале и бассейне • Сухое и подводное вытяжение • Санаторно-курортное лечение
Местное применение стероидных препаратов – симптоматическое лечение • Снижает эффективность применяемых в последствии НПВП • Риск инфекционных осложнений • Способствует прогрессированию дегенеративно -дистрофических процессов
Местное применение стероидных препаратов — правила • Покой, снижение нагрузок за 6 недель до инъекции • Перитендинозная ткань • До 3 -х инъекций • Покой 2 -6 недель • Избегать механических нагрузок (тренировка, экипировка)
Местное применение стероидных препаратов — ошибки • Острая травма • Внутрисухожильная инъекция • Инфекция • Частые внутрисуставные инъекции • Инъекции непосредственно перед соревнованиями
Базовая терапия остеоартроза: нестероидные противовоспалительные препараты и хондропротекторы патогенетическое лечение
Схема агрекана суставного хряща ГК Гиалиновый хрящ состоит из специализированных клеток – хондроцитов и внеклеточного СБ матрикса Матрикс представлен в основном КС ХС коллагеном II типа (> 90%) и протеогликанами центрально расположена КОЛЛАГЕН – образует сеть из молекула гиалуроновой кислоты, к волокон, что формирует которой нековалентно определенную структуру хрящевой присоединены и стабилизиро- ткани ваны особым протеином ПРОТЕОГЛИКАНЫ (ПГ) – это мономеры протеогликанов (их гликопротеины, содержащие ГАГ преимущественно состоят из одну или несколько гликозоамино- кератан-сульфата и хондроитин- гликановых цепей (ГАГ). Они образуют сульфата) крупные супрамолекулярные скопления (аггреканы)
ГАГ подразделяют на 5 типов: • Хондроитин сульфат • Дерматан сульфат • Кератан сульфат • Гепарин ГАГ, ПГ и коллаген синтезируются хондроцитами
Роль гиалуроновой кислоты • Служит осью для агрегатов протеогликанов, которые наряду с коллагеном являются главными компонентами основного вещества хряща • В высоких концентрациях усиливает синтез протеогликанов и тормозит активность МП • В синовиальной жидкости выполняет роль любриканта • При достаточно высокой концентрации в суставной полости способна уменьшать проявления вторичного синовита за счет адсорбции на своих крупных молекулах ряда медиаторов воспаления
Хондропротекторы • Глюкозамина сульфат (Дона, Стопартроз) • Хондроитин сульфат (Структум, Структувит) • Глюкозамина сульфат + Хондроитин сульфат (Терафлекс, Артра, Кондро, Хондро) • Неомыляемые соединения авокадо и сои (пиаскледин) • Хондроитин-сульфат+пептиды (румалон, артепарон) • Экстракты животного происхождения (Цель Т) • Гиалуроновая кислота ( так называемые протезы синовиальной жидкости — ферматрон, синокрон, нолтрекс) • Многокомпонентные препараты (алфлутоп): гиалуроновая кислота, хондроитин– 6 -сульфат, хондроитин-4 -сульфат, дерматансульфат, кератансульфат, пептиды, аминокислоты, микроэлементы.
Хондропротекторы
ü при полиостеоартрозе: глубоко в/м по 10 мг (1 мл) Курс лечения — 20 инъекций ü При преимущественном поражении крупных суставов в/суставно по 1 — 2 мл. с интервалом в 3 -4 дня 5 -6 инъекций. Далее лечение продолжается в/м инъекциями в количестве – 20. Возможно параллельное назначение в/суставных и в/м инъекций ü При остеохондрозе: по 1 мл с каждой стороны ПДС, в/м паравертебрально 5 -6 введений на курс с интервалом в 3 -4 дня. Возможно сочетанное применение в/м и паравертебральных инъекций. Рекомендуется повторять курсы лечения 2 раза в год. ü Максимальная доза одномоментного введения 4 мл.
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА корригирующая остеотомия
ОПЕРАТИВНОЕ ЛЕЧЕНИЕ ДЕФОРМИРУЮЩЕГО АРТРОЗА результат корригирующей остеотомии
Посттравматическая деформация проксимального отдела костей голени, укорочение 3 см, деформирующий артроз коленного сустава II ст. Пациентка И. , 66 лет
ОДНОМЫЩЕЛКОВОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
ТОТАЛЬНОЕ ЭНДОПРОТЕЗИРОВАНИЕ
БЛАГОДАРЮ ЗА ВНИМАНИЕ
Источник
Повреждение коленного сустава весьма распространено как среди профессиональных спортсменов (фигуристов, гимнастов, горнолыжников, футболистов, баскетболистов), так и среди людей, не занимающихся активным спортом. Травму колена можно получить при падении, ударе, столкновении с препятствием, автомобильной аварии.
Виды травм колена
На сегодняшний день единой классификации относительно травмы самого крупного сустава не существует. Повреждение может быть открытым и закрытым, острым и хроническим. Кроме того, выделяют следующие виды травм колена:
- Ушиб.
- Кровоизлияние в суставную полость (гемартроз).
- Повреждение менисков, надколенника, четырёхглавой мышцы бедра и его сухожилия, суставной капсулы, сухожильно-связочного аппарата.
- Внутрисуставные переломы костей.
Из-за особенности профессиональной деятельности у фигуристов и горнолыжников чаще всего встречается изолированная травма внутрисуставных структур колена.
В первые несколько дней после травмы коленного сустава доминируют симптомы реактивного воспаления (боль, отёчность, изменения цвета кожи и нарушение функции), что затрудняет диагностику и соответственно выбор правильного метода лечения. Огромное значение в плане постановки правильного диагноза имеют жалобы пострадавшего и сам механизм получения травмы.
Ушиб
Закрытое повреждение мягких тканей колена принято называть ушибом. Этот диагноз ставится, если есть травма, но при этом отсутствуют какие-либо серьёзные нарушения со стороны сустава или капсульно-связочного аппарата. Степень выраженности ушиба зависит от характера получения травмы, площади и непосредственно локализации повреждённой области.
Клинические симптомы
Для ушиба будут характерны типичные признаки реактивного воспалительного процесса, развивающиеся практически сразу после травмирования. Какие именно симптомы будут преобладать в клинической картине при таком виде травмы колена? К ним относятся:
- Резко выраженная боль, постепенно сменяющаяся на неприятные локальные болезненные ощущения.
- Отёчность и изменения цвета кожных покровов повреждённой области.
- Затруднение выполнение движений травмированной нижней конечностью.
Диагностика и лечение
Несмотря на очевидность клинических проявлений, необходимо обязательно проводить рентгенологическое исследование, чтобы исключить более тяжёлую патологию (например, внутрисуставной перелом костей).
Сразу после ушиба рекомендуют приложить холод (лёд, спрей с хлорэтилом, орошение жидким азотом), создать покой повреждённой конечности и наложить давящую повязку или использовать суппорт. В дальнейшем назначают обезболивающие и противовоспалительные мази или гели (Долобене, Лиотон, Траумель).
Активно применяют физиотерапевтические процедуры (ультравысокочастотная терапия, электрофорез с новокаином, фонофорез).
Гемартроз
Появление крови в коленном суставе называется гемартрозом. Причиной развития подобного рода кровоизлияния считается повреждение любого суставного компонента колена. Кровь в полости провоцирует реактивное воспаление синовиальной оболочки (травматический синовиит).
Клинические симптомы
Типичные признаки синовиита вследствие гемартроза развиваются достаточно быстро. В течение 1–2 часов наблюдается развёрнутая клиническая картина. К симптомам, указывающим на наличие жидкости в суставной полости, относят:
- Острейшая боль.
- Изменение формы сустава.
- Ограничение объёма активных движений.
- Локальное повышение температуры.
Диагностика и лечение
С помощью лабораторных и инструментальных методов диагностики необходимо не только подтвердить скопление жидкости в полости сустава и воспаление синовиальной оболочки, но и определить источник кровотечения и оценить характер повреждений. При подозрении на гемартроз выполняют следующие диагностические исследования и манипуляции :
- Рентгенография.
- Пункция коленного сустава.
- Ультразвуковое обследование.
- Магнитно-резонансная томография.
- Артроскопия.
При такой травме колена лечение начинают с удаления крови и жидкости из суставной полости. Для промывания сустава лучше всего применить артроскопию, которая в этом случае ещё играет и важнейшую диагностическую роль. Затем травмированную ногу фиксируют гипсовым лонгетом или ортезом сроком на 2 недели, но только при отсутствии симптомов, указывающих на другие виды повреждений сустава. Физиотерапевтические процедуры назначают с 5–6 дня:
- Ультравысокочастотная (УВЧ) и сверхвысокочастотная (СВЧ) терапии.
- Магнитотерапия.
- Электрофорез с калием.
- Фонофорез с гепарином.
При повторном скоплении жидкости в суставной полости снова проводят пункцию.
Травма менисков
Среди всех повреждений внутрисуставных компонентов колена травма менисков считается самой частой. В большинстве случаев страдает внутренний мениск. Тем не менее разрушение наружной хрящевой прокладки чаще в дальнейшем сказывается на функциональной стабильности коленного сустава.
Травматизация менисков – ахиллесова пята футболистов, лыжников, фигуристов, гимнастов и многих других профессиональных спортсменов, которым приходится выдерживать невероятные физические нагрузки на суставы.
Клинические симптомы
В остром периоде преобладают симптомы реактивного воспаления. В то же время будет наблюдаться локальная боль, отёчность, выраженное ограничение движений, гемартроз или скопление синовиальной жидкости в суставной полости. При одномоментной травматизации наиболее часто возникают ушибы, надрывы, ущемление или раздавливание менисков.
Может определяться симптом «блокады» сустава, вследствие попадания повреждённой части мениска между суставными поверхностями костей.
Диагностика и лечение
Если обнаружен выпот в суставной полости, то в первую очередь осуществляют пункцию сустава для удаления скопившейся жидкости. Чтобы определиться с характером и степенью тяжести повреждений, проводят ультразвуковое обследование или магнитно-резонансную томографию, а также артроскопию.
После того как был подтверждён диагноз повреждение мениска, лечение исключительно оперативное, направленное на восстановление хрящевой пластинки и удаление нежизнеспособных её фрагментов. На 8–10 день после операции назначают сеансы массажа, электростимуляцию мышц, магнитотерапию и занятия ЛФК.
К трудовой деятельности возвращаются через 1–1,5 месяца, к спортивной – через 2–3 месяца.
Если вы решили приобщиться к когорте профессиональных горнолыжников или фигуристов, то должны уделять особое внимание и следить за состоянием коленных суставов.
Повреждение надколенника
Как правило, при переломах надколенника наблюдается травматизация разгибательного аппарата колена, и определяются внутрисуставные повреждения различного характера. Выделяют следующие виды переломов коленной чашечки:
- Поперечные.
- Краевые.
- Отрывные.
- Трансхондральные (повреждается только хрящевая часть).
Клинические симптомы
Для перелома надколенника будут характерны острая боль, деформация и отёк колена, гемартроз. Травмированная нижняя конечность находится в положении разгибания. При выполнении сгибании возникает резкое усиление боли. Если происходит перелом со смещением, то под кожей можно прощупать фрагменты надколенника. Большинство пострадавших могут ходить, но при этом ощущают достаточно сильную боль.
Диагностика и лечение
Подход к диагностике различных видов переломов надколенника аналогичен, как и при травмировании менисков и гемартрозе. Выбор лечения при таких видах травм колена определяется характером повреждения надколенника и разгибательного аппарата сустава.
Консервативное лечение сводится к проведению пункции коленного сустава и наложении гипсовой повязки сроком на 4 недели. Затем после снятия гипса назначают ЛФК, массаж и физиотерапию. Восстановление трудоспособности ожидается через 1,5–2 месяца.
Суть хирургической операции при переломах коленной чашечки сводится не только к соединению отломков костей, но и к восстановлению всех других повреждённых структур сустава, включая капсулу, сухожилия, связки.
Травма капсульно-связочного аппарата колена
При травматизации суставной капсулы и сухожильно-связочного компонента коленного сустава особое значение имеют полные разрывы коллатеральных и крестообразных связок. Чаще всего повышенные физические нагрузки (особенно у фигуристов, гимнастов, лыжников) являются причиной развития подобных травм.
Клинические симптомы
На острой стадии определить разрывы связок бывает достаточно сложно, поскольку резко выражен болевой синдром, наблюдается перенапряжение мышц (гипертонус), ограничение движении в колене, гемартроз. Нередко пациенты обращаются за медицинской помощью уже с застарелыми повреждениями связок и прогрессирующей нестабильностью в коленном суставе.
Диагностика и лечение
Чтобы не пропустить травму суставной капсулы и сухожильно-связочного аппарата колена, при наличии характерных клинических симптомов повреждения следует проводить рентгенографию и ультразвуковое исследование или магнитно-резонансную томографию, а при необходимости и артроскопию.
Если определяется жидкость в суставной полости, рекомендуется выполнить пункцию для удаления содержимого. Сшивание разрывов капсулы, сухожилий и связок можно сделать, применив артроскопический метод операции. После хирургического вмешательства используют шарнирный ортез в течение 1,5 месяца. Для скорейшего выздоровления и восстановления назначают занятия ЛФК, сеансы массажа и физиотерапевтические процедуры.
В дальнейшем ношение фиксирующей повязки (суппорт) должно сочетаться с активными занятиями физкультурой, что поможет избежать появления мышечной гипотрофии. Не стоит ограничивать себя в движениях, если на то нет соответствующей рекомендации от лечащего врача.
Травма колена и хроническая боль
Источник