Уколы гидрокортизона в плечевой сустав
Фармакологическая группа медикамента — Глюкокортикоиды. Нозологическая классификация по МКБ–10 — H01.0, H10.1, H10.5 и H20. Используя в терапии гидрокортизон для суставов, можно избавиться от боли и дискомфорта, улучшить состояние пораженного органа. При доступной цене препарат имеет широкий спектр действия. Лекарство выпускается в различных формах и дозировках, что позволяет подбирать для больных оптимальные способы лечения. Гормональное средство природного происхождения полностью усваивается и перерабатывается при минимальных нежелательных явлениях.
Состав и формы выпуска
Основным действующим веществом препарата является синтетический гормон кортизон. В организме он вырабатывается в надпочечниках. При нарушении работы этих органов наблюдается возникновение, развитие и обострение болезней опорно–двигательного аппарата.
Помимо кортизона в состав лекарства входят такие компоненты:
- дистиллированная вода;
- вазелин медицинский;
- ланолин;
- пропилпарагидроксибензоат;
- пентаэритритил диолеат;
- кислота стеариновая.
Соотношение ингредиентов научно и экспериментально сбалансировано, они дополняют и взаимно усиливают действие друг друга.
Медикамент выпускается в таких формах
- Жидкость для инъекций. Представляет собой суспензию белого цвета со средней степенью текучести. Продается во флаконах емкостью 5 мл и ампулах 0,025 и 0,1 г. Предназначена для внутрисуставного, околосуставного и внутримышечного введения.
- Порошок. Используется для приготовления раствора для внутривенного введения при назначении капельниц и инъекций. Во флаконах содержится 100 или 500 мг порошка белого цвета.
- Мазь с 1% содержанием активного вещества. Предназначена для внешнего применения. Выпускается в тубах 3, 5 и 10 г.
- Таблетки. Дозировка составляет 10 и 25 мг гидрокортизона. Упаковываются в пластины по 10 и 25 единиц в каждой.
Выбор формы и дозировки медикаментов находится в компетенции врача. Назначение проводится после проведения комплексной диагностики и консультаций специалистов.
Лечебное действие
Гормональное средство обладает комплексным действием при болях в суставах, при остеохондрозе шейного и поясничного отела и прочих заболеваниях, связанных с инфекционными и механическими факторами.
Лечебное действие глюкокортикостероида проявляется в следующем:
- подавление и уничтожение инфекции;
- устранение воспаления, снятие болевого синдрома;
- снижение интенсивности миграции лейкоцитов и лимфоцитов в воспаленной области;
- стабилизация и укрепления стенок клеток;
- предотвращение свертывания белковых соединений плазмы под воздействием патогенной микрофлоры;
- торможение образования интерферона и интерлейкинов из лимфоцитов;
- замедление и прекращение выработки арахидоновой кислоты и образования простагландинов и лейкотриенов;
- укрепление стенок кровеносных сосудов, снижение их проницаемости;
- снижение скорости образования соединительной ткани, приводящей к возникновению рубцов и шрамов;
- улучшение кровоснабжения и обмена веществ в суставных тканях;
- увеличение подвижности конечностей при артрозе плеча, локтя и колена.
Препарат обладает пролонгированным действием. Лечебный эффект наблюдается после окончания курса терапии.
Показания к применению
Препарат назначают для симптоматического лечения заболеваний кожи, суставов, аллергических реакциях, локализации местных воспалительных процессов. Проникая в мягкие ткани, медикамент оказывает успокаивающее воздействие, улучшает качество жизни больных, способствует возвращению полной или частичной работоспособности, нормального сна и аппетита.
Назначают лекарства при выявлении таких заболеваний:
- артрит;
- артроз;
- дерматит;
- нейродермит;
- эритродермия;
- псориаз;
- себорея;
- остеопороз;
- остеохондроз;
- бурсит;
- экзема;
- тендиноз;
- подагра;
- травмы (растяжения сухожилий и связок);
- укусы насекомых.
Уколы применяются для блокады острого болевого синдрома при ревматоидном артрите и прочих поражениях суставных сумок верхних и нижних конечностей.
Использование медикамента в сочетании с ультразвуком, мануальной терапией и лечебной физкультурой позволяет повысить эффективность его воздействия, ускорить курс лечения и реабилитации. При этом больной должен находиться под постоянным наблюдением врача для коррекции лечения при возникновении нежелательных реакций.
Противопоказания
Независимо от формы выпуска и дозировки препарата его нельзя применять при выявлении таких заболеваний и состояний:
- непереносимость одного или нескольких компонентов;
- язвенные образования на коже;
- наличие грибковой, вирусной или бактериальной инфекции эпидермиса;
- угревая сыпь и акне;
- сифилис;
- онкологические наружные проявления;
- переломы костей в стадии заживления;
- дети до 2 лет и взрослые старше 65 лет;
- сахарный диабет;
- эпилепсия;
- глаукома;
- обострение сердечно-сосудистых патологий;
- острое респираторное заболевание, сопровождающееся высокой температурой и гнойными процессами;
- бронхиальная астма;
- беременность и период грудного вскармливания.
В каждом случае решение о применении лекарства принимается индивидуально после оценки тяжести сопутствующего заболевания и возможных последствий терапии.
Инструкция по применению для лечения суставов
Поскольку медикамент имеет много побочных эффектов и противопоказаний, самостоятельно назначать себе лечение не рекомендуется, чтобы не усугубить ситуацию.
При проведении терапии нужно соблюдать следующие правила:
- Независимо от сложившейся обстановки придерживаться периодичности и соблюдения дозировки.
- Постоянно контролировать уровень артериального давления и сахара в крови. Сдавать на анализ кровь и мочу.
- Воздерживаться от управления транспортным средством и работы, где требуется быстрота реакции и концентрация внимания. Гормон обладает успокаивающим действием.
- Избегать попадания мази на слизистые оболочки и в пищеварительный тракт.
- Прекращать лечение, если в течение недели оно не принесло желаемых результатов.
- Во время терапии придерживаться диеты, отказаться от курения и употребления спиртных напитков.
- Для усиления эффекта при инфекционных патологиях препарат нужно комбинировать антибиотическими и противогрибковыми средствами.
Инъекции
Внутримышечные инъекции можно выполнять самостоятельно при наличии опыта в этом направлении. Что касается уколов в локтевой сустав, плечо и колено, то эти манипуляции должен проводить специалист.
Правила применения инъекций следующие:
- В первые сутки терапии делать каждые 4 часа по 100–150 мг.
- После блокады болевого синдрома каждые 8 часов по 100 мг.
- Одновременное введение не больше, чем в 3 сустава или в пораженные участки мягких тканей.
- Курс лечения 7–10 дней по назначению врача.
- Перерыв между циклами процедур не может превышать 21 день.
- В течение года инъекционная терапия одного сустава не может проводиться больше 3 раз.
В промежутках между курсами уколов больному назначается фонофорез, компресс и ЛФК. При отсутствии противопоказаний может применяться гирудотерапия.
Мазь
Назначение гидрокортизоновой мази практикуется при проведении лечения заболеваний костных суставов, поражении кожных покровов и органов зрения. Активное вещество и вспомогательные препараты оказывают противовоспалительное, противоаллергическое и иммунодепрессивное воздействие на больной орган, снимают зуд и отечность. Происходит запуск синтеза липокортина и блокирование миграции иммунных клеток к очагу инфекции.
Нанесение мази нужно осуществлять 2 раза в день, желательно через равные промежутки времени, утром и вечером. Втирать вещество следует легкими движениями до полного впитывания в кожу. Дополнительно накладывать на тело повязку не требуется, так как мазь не оставляет пятен на нижнем белье и одежде. Курс лечения, в зависимости от вида заболевания и эффективности действия препарата, составляет 7–15 дней. После этого делается перерыв 20–30 дней, затем терапия повторяется.
При соблюдении рекомендаций врача нежелательные явления возникают только из-за индивидуальной непереносимости веществ, входящих в состав медикамента.
Физиолечение
Ультразвук в медицине используется самостоятельно или в комплексе с медикаментозной терапией при лечении патологий костных суставов. Воздействие сверхвысокой частоты на мягкие ткани вызывает их вибрацию на молекулярном уровне.
Ультразвуковая терапия способствует таким процессам в организме:
- стимулирование местного кровотока;
- улучшение обмена веществ;
- укрепление стенок сосудов;
- устранение застойных явлений;
- снижение отечности;
- снижение уровня болевого синдрома;
- стимулирование процесса регенерации мягких тканей;
- снятие мышечного спазма.
В зависимости от размера пораженного органа и плотности среды врачи подбирают оптимальную для каждого случая частоту, длину и скорость потока волны. Ультразвуковое лечение может назначаться в комплексе с мазью, инъекциями, капельницами и таблетками гидрокортизона. Эффективность использования метода достигается сочетанием теплового, волнового, биологического, химического и механического воздействия.
УЗИ назначается при выявлении таких заболеваний:
- дегенерация костной и хрящевой ткани — электрофорез с гидрокортизоном на коленный сустав;
- остеоартрит, ревматический и аутоиммунный артрит — прикладывание прибора к наружному верхнему квадранту ягодицы;
- бурсит — облучение воздействие на сустав и шейку бедра;
- дистрофические поражения сухожилий — воздействие на плечевой сустав в поврежденной области.
При лечении патологии суставов и кожных покровов применяется метод ультрафонофореза в сочетании с гидрокортизоном, хондроксидом, карипаином и кетопрофеном. Интенсивность волн варьируется в пределах от 0,7–1,0 Вт/см². Сеанс терапии имеет продолжительность 10–15 минут. Количество ежедневных процедур определяется врачом исходя из состояния больного и динамики лечения. В большинстве случаев больному назначается от 10 до 15 посещений кабинета физиотерапии.
Побочные действия и передозировка
Проявление и динамика развития побочных эффектов зависит от особенностей организма пациента, тяжести заболевания, способа и дозы принятия медикамента.
В лечебной практике наблюдались такие разновидности нежелательных явлений:
- системного типа — нарушение обмена веществ, ожирение, дисбаланс натрия, задержка воды, отечность, снижение работоспособности, быстрая утомляемость;
- эндокринная система — почечная недостаточность, замедление роста у детей, нарушение графика менструаций и их болезненность, развитие или обострение сахарного диабета;
- кровеносная система — гипертензия, тромбоэмболия, гематологические патологии, развитие сердечной недостаточности, снижение свертываемости крови;
- опорно–двигательный аппарат — сокращение мышечной массы, слабость, остеопороз, некроз костей, ослабление и разрыв сухожилий, переломы;
- пищеварительная система — гастрит, язва, панкреатит, тошнота и рвота, желудочное кровотечение, ухудшение аппетита;
- кожные покровы — высыпание, появление угрей, акне и фурункулов, эритема, экхимоз, потливость, пигментация;
- центральная нервная система — головокружения, боль в висках и затылочной части головы, повышение внутричерепного давления, нарушения зрения, психики и вестибулярного аппарата;
- аллергические реакции — отечность органов дыхания, выделения из носа, слезоточивость, крапивница, анафилактический шок;
- прочие — онемение, покраснение, жжение, зуд в месте воздействия препарата, атрофия мягких тканей, абсцесс.
При появлении побочных эффектов прием медикамента необходимо прекратить и обратиться к лечащему врачу.
При передозировке может наблюдаться повышение артериального давления, тахикардия, головная боль, слабость, нарушения в работе системы пищеварения. Лечение в таких случаях симптоматическое. Пострадавшему нужно обеспечить покой, постельный режим и свежий воздух. Больному следует много пить чистой воды и принимать сорбенты. При критическом ухудшении самочувствия необходимо вызывать скорую медицинскую помощь.
Особые указания
Врачи не рекомендуют проходить лечение гидрокортизоном людям старше 65 лет. В этом возрасте наблюдается общее ухудшение состояния здоровья, тенденция к возникновению и развитию сердечно–сосудистых и онкологических заболеваний.
При длительном лечении и нанесении на большие поверхности рекомендуется назначать диету с ограничением натрия и повышенным содержанием калия — вводить в организм достаточное количество белка. Необходимо контролировать артериальное давление, содержание глюкозы в крови, свертываемость крови, диурез и массу тела больного.
Для предупреждения инфекционных поражений препарат рекомендуют назначать в сочетании с антибактериальными и противогрибковыми средствами.
Хранить препарат нужно в защищенном от света и недоступном для детей месте, при температуре не выше 15°C (не замораживать).
Особенности при беременности и лактации
Препарат назначают во время беременности и лактации только в том случае, когда ожидаемый результат терапии превышает потенциальный риск для ребенка. Опасность для плода и младенца заключается в том, что кортикостероиды обладают высокой проникающей способностью через плаценту.
Врачи не рекомендуют использовать препараты на основе кортизона в первый триместр беременности, когда происходит формирование плода. Назначение лекарства во втором и третьем триместре возможно только при постоянном врачебном и диагностическом контроле состояния матери и ребенка.
Следует аккуратно относиться к лечению всеми формами препарата во время лактации. Активные вещества по кровеносной системе попадают в грудное молоко, а затем в организм новорожденного. Не исключается вероятность отклонений в развитии и замедления роста ребенка. При использовании мази необходимо избегать ее попадания на грудные железы,
Чтобы исключить риск возникновения у ребенка осложнений, можно на период лечения прекратить грудное вскармливание и перевести новорожденного на искусственное питание.
Применение в детском возрасте
Детям и подросткам препарат может быть назначен только после диагностики и проверки наличия аллергических реакций. Клинических исследований на данной категории пациентов не проводилось, поэтому принимать медикамент нужно с осторожностью. Во всех случаях детям до 2 лет противопоказано лечение даже тяжелых заболеваний гидрокортизоном в любой форме выпуска.
Что касается подростков, то у них имеется риск нарушения функциональности не полностью сформировавшегося коркового слоя надпочечников. Курс лечения для данной категории не может превышать 14 дней при минимальной дозе приема.
Взаимодействие с другими лекарствами
При назначении гидрокортизона учитывается состав и фармакологические свойства лекарств, которыми проводится лечение сопутствующих заболеваний.
Так, нужно принимать во внимание варианты взаимодействия:
- обезболивающие средства увеличивают свою токсичность и степень воздействия на печень и почки;
- жаропонижающие средства снижают эффективность, быстрее выводятся из организма;
- антибактериальные препараты усиливают нежелательные эффекты кортизона;
- гормональные средства усиливают действия стероида;
- противодиабетические препараты утрачивают эффективность;
- антикоагулянты могут вызвать внутренние и внешние кровотечения.
Особое внимание нужно уделять совместному приему медикаментов для стимулирования деятельности сердечной мышцы. Такие лекарства, как Амфотерицин В, могут спровоцировать инфаркт миокарда и сердечную недостаточность.
Стоимость препарата и где купить
Препарат можно приобрести в аптеках по рецепту врача.
Средняя стоимость медикамента составляет:
- мазь 10 г — 45 руб.;
- мазь 5 г — 30 руб.;
- мазь глазная 3 г — 135 руб.;
- ампулы 25 % 2 мл № 10 — 160 руб.;
- флакон 25 мг — 200 руб.;
- флакон 500 мг — 300 руб.;
- таблетки 10 мг № 25 — 1500 руб.
Аналоги
В аптеках можно приобрести аналоги российского и зарубежного производства, в состав которых входит основное действующее вещество гидрокортизона ацетат.
Наиболее эффективны такие препараты:
- Акортин;
- Никомед;
- Кортеф ;
- Преднизолон–Белмед;
- Кортейд;
- Латикорт;
- Гидрокортизон–АКОС;
- Польфа;
- Локоид;
- Солу–Кортеф;
- Постеризан;
- Пимафукорт.
Отзывы
Марина, терапевт, 33 года, Сыктывкар
Мазь назначаю после диагностирования артрита в локтевом суставе. Попутно делаем ультрафонофорез. Курс лечения длился 10 дней. После этого опухоль спадает. Курс всего 21 день. Повторного лечения не требуется. Каких-либо побочных эффектов нет, кроме небольшого покраснения в месте втирания.
Владимир, терапевт, 61 год, Санкт-Петербург
Часто назначаю фонофорез с мазью. Требуется 7 процедур, после чего состояние больного улучшается. Терапию продолжаем путем инъекций. 2 недели по 2 раза в день.
Николай, 35 лет, Уссурийск
После появления боли и хруста в колене обратился в клинику, где диагностировали артрит. Прописали внутрисуставные уколы и ультразвук с мазью. Инъекции болезненные, но помогают — боль прошла, хруст исчез. После окончания физиопроцедур еще 2 недели пользовался мазью. Сейчас чувствую себя хорошо.
Анастасия, 43 года, Самара
Заболела спина, пошла в больницу, где обнаружили шейно-грудной остеохондроз. Врач назначил таблетки по 0,25 мг трижды в день после еды. После 3 недель приема улучшения не наступило. Прошла курс внутримышечных инъекций — боль спала, но хруст остался. После этого врач прописал 10 сеансов ультразвуковой терапии в сочетании с гидрокортизоновой мазью. Процедуры безболезненные и даже приятные. Самое главное — эффективные.
Источник
Артрит, артроз и другие заболевания суставов приносят человеку немало мучений. Порой на то, чтобы снять боль и отек медикаментозными и физиотерапевтическими средствами, требуется немало времени. Но процесс выздоровления можно ускорить, если вводить лекарственные средства непосредственно в сустав при помощи инъекций. Уколы для суставов — современный и высокоэффективный способ лечения.
Кому показаны внутрисуставные инъекции
Уколы для суставов могут помочь в лечении самых разнообразных заболеваний — артрита, артроза различных суставов, подагры, кистевого тоннельного синдрома, адгезивного капсулита.
Внутрисуставные инъекции в коленный сустав позволяют доставить лекарственное вещество к поврежденным тканям. Уколы для суставов показаны в разных ситуациях, например:
- при острой боли в коленном, тазобедренном и плечевом суставах;
- при бурсите, синовите и тендините;
- при артритах и артрозах;
- при повреждениях сухожилий, связок и суставного хряща.
Уколы в коленный сустав редко являются основой терапии, это лишь очень эффективное дополнение. Однако именно они позволяют максимально быстро снять боль. Кроме того, уколы для суставов дают возможность снизить дозы препаратов, принимаемых перорально, — а это особенно важно в случаях, когда возникают нежелательные побочные эффекты, например нарушение работы ЖКТ.
При этом инъекции для суставов должен делать высококвалифицированный врач-ортопед, только в этом случае можно гарантировать, что манипуляция будет безопасной и относительно безболезненной. При выполнении уколов для суставов используется шприц с длинной иглой. Игла должна попасть точно в суставную щель. Во избежание ошибок такие инъекции чаще всего проводят под УЗИ-контролем. Иногда перед введением лекарственного вещества врач откачивает жидкость из сустава, чтобы избежать некоторых осложнений (а порой и для того, чтобы отправить жидкость на анализ). После осушения сустава в полость вводится препарат.
Если судить по описанию процедуры, можно предположить, что уколы для суставов болезненны, но это не так. Для инъекций в сустав используются очень тонкие иглы, и большинство пациентов сравнивает ощущения от внутрисуставных инъекций с обычными внутримышечными уколами. После манипуляции требуется немного подвигать суставом, чтобы лекарство равномерно распределилось внутри.
Иногда после укола в сустав врач накладывает тугую повязку, никакой реабилитации после таких инъекций не требуется.
Важно!
Чтобы избежать осложнений и повысить эффективность уколов в сустав, не стоит нагружать пораженную конечность, пытаться поднимать тяжести. Запрещено также употребление алкоголя.
Препараты для уколов в суставы
Инъекции для суставов проводят с использованием различных препаратов. Выбор осуществляет врач, исходя из состояния пациента и показаний. Чаще всего применяются следующие средства:
Кортикостероиды
Гормональные препараты на основе кортикостероидов назначают для снятия сильного воспаления. Те же самые вещества, выпускаемые в форме таблеток, тоже оказывают очень хорошее противовоспалительное действие, но при введении в полость сустава они действуют быстрее и эффективнее. К тому же это местное воздействие, не оказывающее побочных эффектов на весь организм в целом. Самые распространенные кортикостероидные препараты для инъекций в сустав — «Флостерон», «Дипроспан», «Гидрокортизон», «Кеналог», «Целестон». Иногда их применяют в сочетании с анестетиками, например с «Лидокаином», а также витаминами.
Кортикостероидные инъекции для суставов снимают воспаление, отек и боль, улучшают подвижность сустава, однако они не лечат само заболевание и не восстанавливают хрящевую ткань. Эффект от их введения не превышает 2–3 месяца.
Применение кортикостероидов противопоказано при инфекционном артрите. В этом случае производится промывание сустава и введение в него антибактериальных препаратов.
Хондропротекторы
При дегенеративных заболеваниях суставов (например, при артрозе) хрящевая ткань разрушается. Остановить этот процесс и даже повернуть его вспять помогают препараты из группы хондропротекторов. Они улучшают обменные процессы, стимулируют выработку собственного коллагена — основного строительного материала для тканей хрящей, ускоряют заживление микротравм. Однако такие препараты действуют не мгновенно. Для достижения результата требуется долгий курс лечения. И ускорить его позволяет введение хондропротекторов в полость сустава. Одним из наиболее широко распространенных и самых простых хондропротекторов для уколов в сустав является «Алфлутоп». В легких случаях достаточно пяти инъекций, в более запущенных — курс может проводиться дольше.
Хондропротекторы применяются не только на начальных стадиях дегенеративных заболеваний суставов, их назначают и в тяжелых случаях, но уже не столько для восстановления ткани, сколько для торможения процесса разрушения хряща.
Гиалуроновая кислота
Является эффективным средством для лечения заболеваний суставов. Это основной компонент внутрисуставной жидкости, своеобразная смазка сустава, предохраняющая его от травм. Инъекции для суставов с гиалуроновой кислотой делают внутрисуставную жидкость более плотной и вязкой, обеспечивая лучшую защиту хрящевой ткани. К тому же она снимает воспаление и ускоряет процесс восстановления хряща. Инъекции гиалуроновой кислоты часто назначают при артрозах суставов.
Для достижения наилучших результатов требуется курс инъекций —3–5 уколов с интервалом в 5–7 дней. В легких случаях бывает достаточно одного курса, а при артрозе 2-й или 3-й степени требуется проходить курс каждый год на протяжении 3–4 лет. Эффект от одного курса таких инъекций для суставов сохраняется до 12-ти месяцев. Самые распространенные препараты гиалуроновой кислоты для инъекций в суставы — это «Ферматрон», «Остенил» и «Синокром».
Газовые уколы
Лечение на их основе также называют карбокситерапией. Это современная методика, эффективно снимающая болевой синдром при заболеваниях суставов и позвоночника. Для таких инъекций в суставы используется углекислый газ, который вводится при помощи специального аппарата. Резкое повышение уровня углекислого газа в суставе или мышце, которое возникает после инъекции, воспринимается организмом как недостаток кислорода. Чтобы поправить ситуацию, кровь устремляется к данному участку. Кровообращение и обменные процессы в месте укола резко ускоряются. При этом углекислый газ без малейшего вреда выводится организмом уже через несколько минут, а положительный эффект инъекции сохраняется надолго. Неоспоримый плюс газовых уколов в сустав — отсутствие побочных эффектов, так как углекислый газ — не чужеродное вещество, а естественный продукт нашего метаболизма.
Кстати
Процедура карбокситерапии была разработана специалистами чешского курорта Карловы Вары, известной водолечебницы, где врачи уже более 100 лет успешно лечат заболевания суставов и позвоночника.
Введение плазмы крови пациента
Метод PRP предполагает использование для инъекций плазмы крови пациента, обогащенной тромбоцитами. Инъекции такого рода значительно ускоряют процесс регенерации тканей, снимая в том числе и воспаления. Метод хорош тем, что собственная плазма — абсолютно совместимое вещество, на которое не может быть аллергии, оно не дает никаких побочных эффектов.
Для одного укола в сустав забирают примерно 20 мл крови — это весьма незначительное количество, однако врачи все же рекомендуют воздержаться от физических нагрузок после процедуры. Кровь пропускают через центрифугу, отделяя плазму, которую затем и вводят в сустав. Отметим, что в 1 мкл подготовленной таким образом плазмы содержится 1 миллион тромбоцитов, тогда как в естественном состоянии в крови здорового человека этот показатель составляет 200–300 тысяч.
Курс терапии включает 5–7 инъекций с промежутком в 3–7 дней. В дальнейшем частоту можно снизить до одной инъекции в год.
Курс уколов в сустав может отсрочить хирургическое вмешательство, он позволяет снизить дозировку других препаратов, ускорить заживление пораженного хряща, снять боль и отек, вернуть суставу подвижность. Некоторые препараты для инъекций в сустав довольно дороги, но это оправданные расходы, поскольку эффект от краткого курса сохраняется на протяжении долгого времени. Но проводить такие инъекции должен специалист, иначе не избежать осложнений — сепсиса или повреждения сустава.
Источник