Укладка при рентгенографии тазобедренных суставов у детей

362

УКЛАДКИ

При необходимости может быть выполнен снимок одной тазовой кости

в прямой задней проекции. Для того, чтобы крыло подвздошной кости было

параллельно кассете, противоположную сторону приподнимают на 15—20°,

подкладывая под нее мешочки с песком для фиксации. В этих случаях

используют кассету размером 24X30 см, располагая ее в кассетодержателе

в продольном положении.

Пучок рентгеновского излучения направляют отвесно на центр крыла

подвздошной кости.

• Информативность снимка. На снимке таза в прямой задней проекции

хорошо видны обе тазовые кости, включающие подвздошную, лобковую

и седалищную кости, а также нижние поясничные позвонки, крестец, копчик

и тазобедренные суставы.

Выявляются крестцово-подвздошные суставы и лобковое сраще-

ние (рис. 383, 384).

На рентгенограмме одной тазовой кости в прямой задней проекции

видны те же анатомические образования, что и на обзорном снимке таза.

Однако эта рентгенограмма дает возможность лучше выявить структуру

крыла подвздошной кости без проекционных искажений.

# Критерием правильности укладки при обзорной рентгенографии

таза является симметричность изображения: лобковое сращение соответ-

ствует срединной линии, размеры и конфигурация запирательных отверстий

одинаковые с обеих сторон.

СНИМОК КРЫЛА ПОДВЗДОШНОЙ КОСТИ
В КОСОЙ ПРОЕКЦИИ

Ф Назначение снимка. Снимок предназначен для изучения передней

и задней поверхности крыла подвздошной кости. При переломах крыла

снимок дает возможность выявить направление смещения отломков. При

новообразованиях позволяет уточнить локализацию и степень разрушения

подвздошных костей. Снимок в данной проекции более информативен,

чем снимок таза в боковой проекции, когда обе тазовые кости проекционно

наслаиваются друг на друга, и удается лишь ориентировочно и далеко не

на всем протяжении проследить их контуры. Ввиду большого массива

мягких тканей по ходу пучка рентгеновского излучения при выполнении

снимка таза в боковой проекции качество получаемого снимка, как правило,

низкое и в практической работе этот снимок почти не применяется,

ф Укладка больного для выполнения снимка. Для рентгенографии кры-

ла подвздошной кости в косой проекции больного вначале укладывают на

живот. Затем противоположную съемке сторону приподнимают так, что-

бы фронтальная плоскость тела образовала с плоскостью стола угол

в 40—45°. В заданном положении больной удерживается рукой, обращен-

ной к трубке, опираясь ею о край стола. Кассету размером 24 х 30 см поме-

щают в кассетодержателе в продольном положении таким образом, чтобы

центру кассеты соответствовала верхняя передняя подвздошная ость, лег-

ко прощупываемая под кожей. На нее отвесно и направляют пучок рент-

геновского излучения. Фокусное расстояние— 100 см (рис. 385).

в Информативность снимка. На снимке крыла подвздошной кости

в косой проекции хорошо видны тело подвздошной кости, полулунная

поверхность вертлужной впадины, наружная и внутренняя поверхности

крыла подвздошной кости, подвздошный гребень, крестец (рис. 386).

Проблемы в работе костно-суставного аппарата, к сожалению, поражают людей любого возраста. Детский организм имеет свои особенности строения костей, из-за чего у плода во время его нахождения в утробе, а также в момент рождения могут возникать и развиваться патологии костей и суставов – они называются врождёнными. К таким патологиям относится дисплазия тазобедренного сустава. Будучи обнаруженным на ранних сроках жизни, это нарушение строения суставного аппарата легко подлежит исправлению, и не влечёт никакой угрозы для здоровья. Однако, если не выявить дисплазию в первые месяцы жизни ребенка, и не провести её лечение, в тяжёлых случаях, она может повлечь за собой даже инвалидизацию ребенка. Одним из действенных методов диагностики дисплазии является рентгенография тазобедренных суставов у детей.

Рентгенография тазобедренных суставов: суть метода

Классическое рентгенологическое обследование основано на способности специфических R-лучей проходить сквозь твёрдые предметы разной плотности с различной интенсивностью. Излучение этого типа было открыто ещё в конце 19 века, а уже через 15-20 лет его начали использовать в медицинских учреждениях с диагностическими целями.

Обследование пациента происходит с использованием специального аппарата. Пациента помещают в область проекции лучей, и производят фиксацию изображения, как бы фотографируя пациента. Вместо фотоплёнки – используется рентген-плёнка, обработанная химическим составом с содержанием бромистого серебра, вместо фотоаппарата – аппарат с рентгеновской трубкой, продуцирующей R-лучи.

Получаемые таким образом снимки отличаются высокой точностью и информативностью, особенно хорошо и чётко видны на них костные образования и суставы, в частности, тазобедренные.

Что такое дисплазия и зачем диагностировать её наличие

Из ста новорождённых детей, трое появляются на свет с дисплазией ТЗБ суставов. Особенностью опорно-двигательной системы младенца является наличие большего количества хрящевой ткани, чем костной. Кости малыша ещё не содержат в себе достаточное количество кальция, они более гибкие, чем у взрослых. Поэтому детские переломы – явление не самое распространённое, в то время как вывихи и подвывихи у них встречаются куда чаще.

Дисплазия представляет собой врождённое нарушение анатомического строения и развития тазобедренного сустава. Патология может стать причиной нарушения его подвижности и хронического вывиха бедра. Точной информации о том, что именно становится причиной её появления, у врачей пока нет. Считается, что нарушение формируется у плода на 2-3 месяце беременности. Возможно, этому способствуют перенесённые инфекционные заболевания, неблагоприятное состояние экологии, воздействие токсинов и вредных привычек, например, употребления алкоголя или курения.

Другая теория говорит о том, что формированию хронического подвывиха ТЗБ сустава способствует чрезмерное накопление окситоцина – гормона беременных, который провоцирует начало родовой деятельности. Он вырабатывается в организме будущей матери к третьему триместру беременности, и вызывает повышение мышечного тонуса у плода, из-за чего и развивается дисплазия.

Появлению такого диагноза особенно способствует пребывание плода в утробе матери со скрещенными ногами.

Риск развития патологии повышает неправильное расположение плода в утробе, а также фактор наследственной предрасположенности.

У некоторых детей, рождённых с дисплазией ТЗБ сустава, вправление его происходит произвольно сразу же после родов.

По сути, дисплазия – это несоответствие суставных поверхностей. Если ребёнок лежит с перекрещенными ногами, вертлужная впадина и поверхность головки бедренной кости не находятся в непосредственном контакте в процессе развития. Даже в норме суставы и кости плода не отличаются особенной стабильностью – это связано с необходимостью облегчить его прохождение в процессе родов. Однако при дисплазии развитие точек окостенения сустава происходит с запозданием, а ядра окостенения имеют меньший размер, чем в норме. Визуально отчётливо заметно их вертикально-латеральное смещение относительно нормального положения. Также дисплазия характеризуется замедлением процесса окостенения.

Развитие вывихов и подвывихов ТЗБ суставов возможно и во время родов, так как сустав у новорождённого состоит из хрящевой ткани, а степень соответствия формы и размера суставных поверхностей (конгруэнтность сустава) невысока. Размер головки бедренной кости не соответствует размеру вертлужной впадины, связки малоэластичны. Всё это способствует появлению дисплазии тазобедренного сустава у детей.

В случае, если патологию не обнаружить сразу после появления ребёнка на свет, в дальнейшем работать над её исправлением будет сложнее. Когда ребёнок начинает ходить, дисплазия проявляется хромотой; также заметна разница в длине ног у малыша.

По достижении ребёнком трёх-четырёх лет, вылечить дисплазию становится значительно сложнее. Во взрослом возрасте исправить патологию уже невозможно. Более того, из-за неправильного формирования суставного аппарата, у человека может появиться хромота, нарушения походки, болевые ощущения. Дисплазия повышает риск перелома шейки бедра, и способствует более быстрому изнашиванию сустава, что может повлечь наступление инвалидности.

Стадии дисплазии суставов

В зависимости от того, насколько суставный аппарат и его части подвержены патологии, различают такие стадии дисплазии:

• предвывих: самая лёгкая степень, когда головка кости бедра может смещаться внутри вертлужной полости, и сам сустав характеризуется нестабильностью;
• подвывих: стадия, когда начинают формироваться анатомические и морфологические изменения, головка бедренной кости отходит от суставной впадины, но остаётся в пределах лимбуса (хрящевой пластинки, которая не даёт головке смещаться вверх);
• вывих: в таком случае головка бедра полностью выходит из впадины сустава, при этом лимбус смещается вверх, связки сустава растягиваются.

В каких случаях детям назначается рентген ТЗБ суставов

Ответственность за здоровье ребёнка с первых дней, кроме родителей, несут неонатолог и педиатр. Эти врачи проводят самый первый в жизни малыша осмотр. Что касается ортопеда, к нему родители вместе с ребёнком должны попасть не позже, чем через месяц после его появления на свет.

Однако даже до посещения ортопеда, сами родители или педиатр при первичном осмотре могут заподозрить дисплазию. Это возможно при тяжёлой форме патологии, в случае, если головка бедренной кости полностью выходит из вертлужной впадины. Если дисплазия не столь сильно поразила суставный аппарат, определить её может только специалист соответствующей квалификации.

Признаки, которые должны насторожить родителей и педиатра:

• нарушение подвижности сустава, затруднение разведения бедёр, вплоть до того, что ребёнок плачет при попытках отвести в сторону ножку;
• асимметричность паховых и ягодичных складок: на той стороне, где сустав поражён дисплазией, они выражены сильнее;
• укорочение ножки, если патология развита только на одном суставе;
• щелчковый симптом: головка бедренной кости выскакивает из впадины сустава с характерным звуком когда ребёнок сгибает ножки в коленных и тазобедренных суставах,.

Диагностика патологии может происходить непосредственно в роддоме, пока ребёнок находится там с матерью после родов. Дисплазию может выявить ортопед во время первого приёма. В любом случае, если любой из медиков обнаруживает у ребёнка признаки дисплазии, появляется необходимость визуально оценить степень поражения сустава, его строение, форму его составляющих и то, как они соприкасаются. Для этих целей врач направляет малыша на диагностические обследования.

Рентген тазобедренных суставов у детей проводится далеко не в каждом случае. Из-за того, что процедура связана с рентгеновским облучением пациента, детям в возрасте до трёх-четырёх месяцев вообще не рекомендуется делать рентгенографию. Врач-ортопед может назначить профилактические меры без проведения рентгена, например:

• использование мягких шин с разводящим мехинизмом;
• массаж ягодичных мышц;
• курс специальной лечебной гимнастики.

В каждом конкретном случае доктор принимает решение о том, направлять ли ребёнка на УЗИ сустава, или на рентген. Некоторые медики руководствуются принципом “лучше любая диагностика, чем отсутствие обследования и лечения”. Осуществление рентгена целесообразно, если польза от полученной информации превышает вероятную угрозу здоровью малыша от лучевой нагрузки. В противном случае, доктор выдаёт маленькому пациенту направление на УЗИ сустава.

Риски и опасность проведения рентгена тазобедренного сустава у ребёнка

До начала периода полового созревания считается, что осуществление рентгенографии для пациента показано только в исключительных случаях. Кроме того, между процедурами должен соблюдаться интервал длительностью хотя бы 6 месяцев. Чаще чем два раза в год назначение рентгена тазобедренного сустава у детей не рекомендуется.

Противопоказаниями рентгенографии для малыша являются:

• иммунодефицит и иные нарушения в работе иммунной системы;
• предрасположенность к онкологическим заболеваниям;
• нарушения метаболизма;
• явная атрофия органов или мышц;
• диагностированные патологии костного аппарата.

Этот диагностический метод может негативно воздействовать на:

• половые клетки;
• клетки костного мозга;
• хрусталики глаз;
• клетки эпителия, образующие слизистые оболочки органов и кожные покровы;
• органы эндокринной системы.

Несмотря на это, метод рентгеновского обследования суставов у детей всё равно используется врачами в случае такой необходимости, так как является наиболее результативным и объективным из существующих. Именно он позволяет определить наличие вывиха или дисплазии с точностью до 75%.

Подготовка ребёнка и техника проведения процедуры

Перед проведением рентгенографии тазобедренных суставов нет необходимости осуществлять какие-либо специфические подготовительные меры. Для совсем маленьких пациентов нужно соблюдать обычный режим сна и кормления. Малышам старше года или полутора лет можно понятно и в общих чертах объяснить, что будет происходить во время рентгенографии, рассказать, что предстоящая процедура безболезненна, и бояться её не стоит.

Ребёнок в процессе рентгенографии лежит на спине. При этом ноги пациента должны быть вытянутыми ровно, их нельзя сгибать. У новорождённых детей ножки приближаются к телу и немного сдвигаются внутрь.

Если таз ребёнка плотно прижат кассетой к плоскости кушетки или стола, его движения не будут мешать фиксации снимка. Половые органы прикрываются защитным свинцовым фартуком, чтобы не допустить воздействия на них рентгеновского облучения.

Если нет противопоказаний к применению анестезии, процедуру можно проводить, введя маленького пациента в общий наркоз, чтобы гарантировать точность и качество снимков.

Процесс расшифровки результатов обследования

После того, как доктор-рентгенолог получает снимки рентгенографии, ему необходимо осуществить их интерпретацию, и составить заключение.

Для расшифровки результатов существует специальная техника, названная схемой Хильгенрейнера. В ней фигурируют такие категории:

• ацетабулярный угол;
• линия Хильгенрейнера;
• расстояние между метафизарными пластинками и линией Хильгенрейнера, обозначаемое буквой h;
• расстояние от h до нижних контуров вестибулярной пластины, обозначаемое как d.

Ацетабулярный угол определяется как область между двумя плоскостями – линией эпсилонобразных хрящей и касательной, проходящей вдоль края суставных впадин.

Линия Хильгенрейнера проводится горизонтально, через У-образные хрящи по нижним точкам подвздошной кости.

Расстояние h отсчитывается от линии Хильгенрейнера до середины метафизарной пластинки проксимального отдела кости бедра. По нему можно отследить, на сколько смещена головка кости бедра по отношению ко впадине сустава.

Промежуток d показывает латеральное смещение головки по сравнению с вертлужной впадиной.

Схема даёт возможность представления сустава в трёхмерной проекции. Даже на самых ранних стадиях она даёт возможность обнаружить большинство патологий и нарушений развития сустава.

Для большей достоверности в схеме предусмотрено проведение дополнительных показателей – линии Кальве и Шентона. Первая из них соединяет верхний край шейки бедра с наружным краем подвздошной кости, и в норме она должна быть непрерывной. Если линия прерывается, это может говорить об отсутствии целостности суставного аппарата.

Линия Шентона представляет собой продолжение окружности вертлужной впадины, в виде проекции на медиальную поверхность шейки бедра. Её разрыв означает латерально-проксимальное смещение бедренной кости.

Существуют также вспомогательные схемы для расшифровки рентгенограммы ТЗБ сустава у детей – схема Рейнберга и схема Омбредана.

Как расшифровывается рентгенограмма тазобедренного сустава ребёнка по схеме Рейнберга

В этой технике интерпретации снимков используются срединная крестцовая линия, горизонтальная линия, проходящая через верхушки У-образных хрящей и центры ядер окостенения в головках бедренной кости (линия А), а также вертикальная линия, проведённая через верхне-латеральный выступ вертлужной впадины (линия Б). Кроме того, определение нормы состояния сустава связано с расположением нижнего края шейки бедра – при нормальном развитии сустава он пересекает нижний контур паховой кости.

Между линией Б и срединной крестцовой проводится вспомогательная линия Б1, длина которой помогает оценить состояние сустава.

Дисплазия определяется, если проксимальный конец бедренной кости находится выше линии А и как бы снаружи от плоскости Б.

Что представляет собой схема Омбредана

В процессе исследования результатов рентгенографии, врач на снимке проводит по синостозам горизонтальную линию, соединяющую лонную и подвздошную кости. Вертикально опущенный перпендикуляр проводится к наружному краю вертлужной впадины сустава. Этим перпендикуляром суставная полость делится на равные сегменты, по отношению к которым и оценивается соответствие анатомии сустава нормальным показателям.

Норма и отклонения на снимке тазобедренных суставов

Полученное изображение сустава, если он находится в нормальном состоянии, визуализирует головку бедренной  кости, расположенную в суставной впадине, имеющей вид выемки. В центре головка крепится к поверхности впадины круглой связкой и капсулой сустава. Сверху головка удерживается в нормальном положении с помощью лимбуса – хрящевой пластины. Весь суставный аппарат поддерживается снаружи мышечным корсетом бедра.

Дисплазия на снимке характеризуется задержкой развития окостенения. Ядра окостенения имеют маленький размер по сравнению с нормой. Вывих или подвывих можно обнаружить по латеральному и вертикальному смещению этих ядер, благодаря применению схем Омбредана, Рейнберга, Хильгенрейнера.

Дополнительные и альтернативные способы исследования состояния суставов

В основном, рентгенография тазобедренного сустава у детей даёт достаточно информации, чтобы определить наличие дисплазии и степень её развития. Однако, если процедура оказалась не настолько результативной, как это необходимо для постановки точного диагноза, врач назначает проведение компьютерной томографии сустава. Эта методика также связана с использованием рентгеновского облучения, но доза лучевой нагрузки на организм от неё значительно меньше, чем от рентгенографии. КТ даёт возможность исследовать глубинные структуры суставного аппарата, а также состояние суставных поверхностей. Все костные структуры выглядят более контрастными и насыщенными, чем на снимке рентгенографии, однако сложность состоит в том, что границу нормального хряща можно спутать с расширением суставной щели.

Если даже результаты КТ не позволяют врачу объективно оценить состояние сустава и степень поражения, может назначаться артрография – рентген сустава с контрастным веществом. На снимках артрографии визуализируются все части аппарата сустава, в том числе, суставные поверхности и их структура, а также суставная щель.

Самым щадящим способом диагностики состояния сустава по-прежнему считается ультразвуковое исследование – безвредный и безболезненный метод, применяющий свойства ультразвуковых волн для отображения картинки состояния внутренних органов, мышц, тканей, суставов. В течение первого месяца жизни детям рекомендуется провести УЗИ тазобедренных суставов в качестве профилактической диагностики. Однако по информативности УЗИ в определённой мере уступает рентгену.

Нормальная анатомия тазобедренных суставов подразумевает, что головки бедренных костей соотносятся по размеру с диаметром суставной впадины, имеют хорошую подвижность, при этом достаточно зафиксированы в вертлужной впадине с помощью связок, лимбуса и капсулы, а при движении конечности в суставе отсутствуют любые посторонние звуки, например, щелчки, хруст.

Врождённые отклонения в развитии сустава провоцируются множеством факторов, хотя научного обоснования объективных причин появления дисплазии на сегодняшний день нет.

Дисплазия представляет собой несоответствие размера и нарушение конгруэнтности суставных поверхностей, вывих или подвывих бедренной кости, при котором её головка неправильно входит в вертлужную впадину. Патология не просто нарушает подвижность сустава – если не выявить её в младенчестве, прогрессируя во взрослом возрасте, она способствует ускорению изнашиваемости сустава, и может стать причиной инвалидности.

Чтобы не допустить такого развития событий, нужно внимательно следить за наличием у ребёнка признаков, свидетельствующих о нарушении работы сустава. Обычно новорождённым назначается УЗИ, однако в сложных случаях врачи говорят о необходимости сделать ребёнку рентген тазобедренного сустава. Способ обследования даёт возможность диагностировать дисплазию с вероятностью до 75%. На основании имеющихся снимков, доктор определяет уровень развития дисплазии суставного аппарата, а также разрабатывает тактику лечения.

Больше свежей и актуальной информации о здоровье на нашем канале в Telegram. Подписывайтесь: https://t.me/foodandhealthru