Туннелизация коленного сустава что это
Внутри коленного сустава есть хрящи. Они покрывают суставные поверхности костей: бедренной и большеберцовой. Хрящи смягчают трение. Они обеспечивают сохранность внутрисуставных структур даже на фоне интенсивных физических нагрузок. К сожалению, в силу различных заболеваний возможно истончение или механическое повреждение хрящей. В этом случае пациенту требуется лечение.
Принципы лечения
Подходы к лечению зависят от того, по какой именно причине истончился хрящ. Это может произойти в результате:
- воспалительных заболеваний;
- дегенеративных процессов;
- травм;
- проведенных хирургических операций.
Лечение может быть направлено на устранение симптомов, замедление дегенеративных процессов, купирование воспаления, усиление регенераторных способностей хрящевой ткани. Иногда требуется хирургическое вмешательство. Оно позволяет выполнить замещение дефектов хрящевой поверхности.
Консервативные методы
Если гиалиновый хрящ коленного сустава истончен, лечение начинают консервативными методами. Применяются такие способы терапевтического воздействия:
- Коррекция образа жизни.
- Физиотерапевтическое лечение и массаж.
- Лечебная физкультура.
- Медикаментозная терапия.
Коррекция образа жизни
Изначально необходимо устранить все факторы, которые могут провоцировать истончение хряща коленного сустава. Лечение начинают с того, что пациенту рекомендуют отказаться от тяжелой физической работы, спорта. Потому что при продолжающемся механическом раздражении хряща он будет повреждаться, а полноценное восстановление хрящевой ткани невозможно по причине его слабого кровоснабжения.
Пациенту необходимо:
- снижение массы тела, если ИМТ превышает 25 кг/м2;
- уменьшение нагрузки на больную ногу;
- применение ортопедических приспособлений (ортезов, стелек);
- использование трости или костылей.
Физиотерапия
Физиотерапевтическое лечение применяется с целью уменьшения отека, боли. Оно позволяет улучшить кровообращение в той зоне тела, которая находится в непосредственной близости к поврежденным коленным хрящам. В результате улучшается трофика тканей, уменьшаются явления гипоксии, ускоряются регенераторные процессы.
Применяются такие виды физиолечения:
- электрофорез;
- гальванизация;
- фонофорез;
- электростимуляция;
- магнитотерапия;
- лазеротерапия;
- вибромассаж и другие.
Физиотерапия часто сочетается с медикаментозным лечением. Местные препараты наносятся на кожу. Затем проводится электрофорез или фонофорез для их лучшего проникновения внутрь суставной полости.
Лечебная физкультура
Физические тренировки помогают укрепить мышцы, разгрузить коленный сустав. Они также способствуют восстановлению хряща за счет улучшения кровообращения. При нагрузке к мышце приливает кровь. Расширяются сосуды. Поэтому кровоснабжение суставной капсулы возрастает. Улучшается и кровенаполнение тех частей хряща, которые прилегают к капсуле.
Медикаментозная терапия
Применение препаратов остается одним из главных способов лечения. В данный момент не существует лекарственных средств, которые гарантированно восстанавливают хрящи или хотя бы предотвращают их дальнейшее разрушение. Однако ряд лекарственных средств позволяют добиться неплохих результатов за счет усиления регенераторных процессов, снижения воспаления, защиты хряща от сильных механических воздействий.
Препараты могут использоваться такими способами:
- применяются внутрь;
- вводятся внутримышечно или внутривенно;
- наносятся на кожу над коленным суставом;
- вводятся инъекционно внутрь сустава.
Так как в большинстве случаев происходит постепенное разрушение хряща коленного сустава, лечение проводится таблетированными формами препаратов. Они удобнее в использовании и не требуют постоянного участия медицинского персонала в лечебном процессе.
Часто применяются и внутрисуставные инъекции. Они хороши тем, что позволяют после нескольких введений лекарств получить устойчивый длительный результат. Он сохраняется полгода или год. Применение уколов в колено позволяет снизить потребность в медицинских препаратах, которые применяются перорально. Соответственно, уменьшается медикаментозная нагрузка и риск побочных эффектов.
Кремы и гели – это вспомогательное лечение. Оно исключительно симптоматическое. Используется для уменьшения боли, устранения отека. Нет местных препаратов, которые могли бы восстановить суставные хрящи колена или хотя бы замедлить их дегенерацию.
Основные группы препаратов, которые применяются для лечения хрящей коленных суставов
НПВС. Эти препараты не могут восстановить хрящи. Но они способны в некоторых случаях замедлить их дегенерацию за счет устранения воспалительного процесса. Кроме того, нестероидные противовоспалительные средства принимаются с целью снижения болевого синдрома, который неизбежно развивается в случае истончения хрящей из-за сильного трения суставных поверхностей во время выполнения любых движений в коленном суставе.
Хондропротекторы. Это препараты хондроитина и глюкозамина. Их получают из хрящей животных. Хондропротекторы вводятся внутрь сустава, инъекционно внутримышечно, наносят на кожу или принимают внутрь.
Только последний способ применения имеет смысл с точки зрения доказательной медицины. Нанесение хондропротекторов на кожу в виде геля не имеет доказанной эффективности. Введение в сустав или внутримышечно приносит пользу, но лечение нужно длительное (от 6 месяцев), а при таком способе введения переносимость терапии значительно ухудшается.
Несмотря на то, что врачи очень часто назначают хондропротекторы внутрь в капсулах, нет доказательств, что они восстанавливают суставной хрящ. Исследования лишь показывают, что при артрозе коленного сустава длительное применение хондроитина в комбинации с глюкозамином позволяет уменьшить симптомы заболевания.
Гиалуронат. Вводится внутрь коленного сустава. Подобные препараты также выпускаются в лекарственных формах для наружного использования или для применения внутрь. Однако такие способы лечения не имеют убедительных доказательств эффективности. Поэтому гиалуронат в таблетках в основном продается как биологически-активные добавки, а не препараты.
Введение гиалуроновой кислоты внутрь сустава позволяет повысить её концентрацию в синовиальной жидкости. Уменьшается трение хрящей, предотвращается их дистрофия. Симптомы уменьшаются или уходят на несколько месяцев. После этого инъекцию гиалуроната можно выполнить повторно.
PRP. Этой аббревиатурой обозначают богатую тромбоцитами плазму. Её получают из собственной крови пациента, центрифугируют, а затем вводят в сустав. Это один из самых эффективных способов усиления регенерации хрящей. Тромбоциты выделяют большое количество факторов роста. В результате репарация хрящевой ткани усиливается. Но восстановление хрящей колена возможно только в случае ранней стадии артроза или при незначительном их травматическом повреждении.
Хирургические методы
При значительных дефектах суставной поверхности восстановление хрящевой ткани возможно только хирургическими методами. Для этого используется множество различных методов. Некоторые из них очень дорого стоят и доступны только за границей (Германия, Швейцария, США). Одни способы появились недавно, другие применяются уже более 50 лет.
Наибольшую эффективность хирургические методы восстановления хряща имеют при:
- рассекающем остеохондрите;
- травматическом повреждении колена;
- остеоартрозе до 2 степени.
При других заболеваниях, а также в случае выраженного гонартроза полноценно восстановить хрящевые поверхности часто не удается.
Основные хирургические методы восстановления гиалинового хряща коленного сустава:
Субхондральная туннелизация. Врач просверливает в нескольких местах хрящ и субхондральную костную ткань. Открывается кровотечение. Результатом становится образование на месте искусственно нанесенной травмы волокнистого хряща.
Микрофрактурирование. Усовершенствованная методика, которая постепенно вытесняет туннелизацию. Механизм воздействия аналогичный. Формируются множественные микропереломы субхондральной кости с сохранением её каркаса. Методика более безопасна, потому что исключаются ожоговые повреждения хрящей, неизбежные при сверлении.
Аутотрансплантация хряща. Применяется для закрытия тех дефектов суставной поверхности, которые подвергаются максимальным механическим нагрузкам. Здесь хрящи имеют наибольшую толщину. Для аутотрансплантации берутся хрящи с другого участка тела пациента и подсаживаются в коленный сустав. Недостатками метода является дополнительная травматизация донорских участков и недостаток материала при обширных хрящевых дефектах.
Имплантация аутологичных хондроцитов. Берут маленький фрагмент хряща, затем культивируют. Фактически, для пациента выращивается новый хрящ. Его закрепляют на матрице, придавая нужную форму, и имплантируют в сустав. Метод максимально эффективен у пациентов до 55 лет, при дефекте хрящевой поверхности до 10 квадратных сантиметров. Недостатки: высокая стоимость и необходимость проведения двух операций (для забора хряща, а затем для его имплантации в колено).
При появлении признаков повреждения суставных хрящей человек должен обращаться к врачу как можно быстрее. Есть немало способов восстановления суставных поверхностей колена, однако большинство из них становятся малоэффективными в запущенных клинических случаях.
Источник
Травматолог-ортопед > Лечение > Лечение коленного сустава
Разрыв мениска коленного сустава
Разрыв передней крестообразной связки
Вывих надколенника
Повреждения хряща травматического генеза
Деформирующий артроз коленного сустава (гонартроз)
Разрыв мениска коленного сустава.
Мениск – это хрящеподобная прокладка полулунной формы внутри коленного сустава. Функцией его является амортизация нагрузок, стабилизация сустава, чувствительная функция. Мениски располагаются на поверхности большеберцовой кости с наружной стороны сустава (латеральный мениск) и с внутренней стороны (медиальный мениск).
Повреждение мениска является самой частой травмой коленного сустава. Его разрывы могут происходить при ротационных движениях в коленном суставе или при резком сгибании и резком выпрямлении ноги.
Виды разрывов достаточно разнообразны. Мениск может расслоиться, порваться вдоль или поперек, а также может быть комбинация повреждений. Оторванная часть мениска может смещаться при движениях и блокировать коленный сустав. Постоянное перемещение фрагмента мениска вызывает щелчки в суставе и хруст, сопровождаясь простреливающей болью. При стабильных разрывах без смещения фрагмента боль в суставе постоянная ноющая, усиливающаяся при физических нагрузках.
Заподозрить разрыв мениска можно на основании жалоб пациента, анамнеза травмы и проведении клинического осмотра, выявив положительные симптомы и тесты при осмотре коленного сустава. Однако, подтвердить диагноз следует данными магнитно-резонансной томографии. Показания к операции выставляются с учетом МРТ исследования, где визуализируется характер и вид повреждения мениска, локализация разрыва.
В последнее время основным методом оперативного лечения разрывов мениска является артроскопия. Открытые операции слишком травматичны и не приносят желаемого результата. Во время артроскопической операции выполняются 2-3 прокола по 5мм в области коленного сустава. В полость сустава вводится камера и мини-инструменты для обработки мениска. В зависимости от характера повреждения поврежденная часть мениска резецируется (частично иссекается) или по возможности сшивается.
В послеоперационном периоде пациент может сразу наступать на ногу при резекции мениска или назначается ходьба с костылями без опоры на ногу при шве мениска. Сроки ограничения нагрузки назначаются непосредственно после вмешательства и зависят от выполненной операции, характера повреждения мениска, активности пациента, его возраста и возможных сопутствующих повреждений в суставе.
записаться на прием
Разрыв передней крестообразной связки.
Связки придают стабильность коленному суставу и удерживают его в правильном положении во время движений. Наиболее часто повреждаемой связкой, требующей оперативного вмешательства, является передняя крестообразная связка (ПКС). Данная связка представляет собой прочный тяж соединительной ткани, который направляется от передней поверхности голени к задней поверхности межмыщелковой вырезки наружного мыщелка бедра. ПКС обеспечивает передне-заднюю, ротационную стабильность, является важным элементом проприоцепции в чувствительной цепи (проприоцепция – способность воспринимать положение и перемещение в пространстве собственного тела или его отдельных сегментов).
Клиническими проявлениями разрыва ПКС являются: боль, ограничение движений в коленном суставе, отек, гемартроз (кровь в суставе), покраснение области сустава. При небольших повреждениях данные проявления минимальны, отек и гемартроз могут не развиваться. При осмотре врач проверяет состоятельность связочного аппарата, выполняя некоторые тесты на стабильность сустава.
Выделяются несколько степеней разрыва ПКС, исходя из количества поврежденных волокон и величины смещения голени:
- I степень – частичный разрыв, при котором повреждается незначительная часть волокон, а общая анатомия ПКС сохраняется. Такую степень повреждения еще называют растяжением, но данный термин не совсем корректен, так как связка не растягивается, а происходит неполный разрыв ее волокон.
- II степень – повреждение около 50% волокон, но анатомическая целостность еще сохраняется, при этом длина связки увеличивается. Нестабильность 1+.
- III степень – полный разрыв, нарушение целостности всех волокон, что приводит к нарушению анатомии ПКС и нарушению функций сустава. Нестабильность от 2+ до 3+.
Для инструментальной диагностики используется рентгенография с целью исключить возможную костную патологию, а для непосредственной визуализации связочного повреждения применяется МРТ. Сравнивая клинические проявления с результатами исследований принимается решение о необходимости операции.
Операция выполняется с помощью артроскопии. Восстановление собственной разорванной связки в настоящее время малоприменимо. Однако работы по сохранению своей ПКС набирают обороты. В большей степени распространена пластика передней крестообразной связки из сухожилий пациента различных локализаций нижней конечности (сухожилия «гусиной лапки», сухожилие длинной малоберцовой мышцы, собственная связка надколенника, сухожилие 4-хглавой мышцы бедра).
В послеоперационном периоде рекомендуется ходьба с костылями без опоры на ногу в течение 2-3 недель, фиксация коленного сустава в туторе (ортез, который не дает согнуть колено), компрессионные чулки, занятия с реабилитологом, курс антибиотиков, обезболивающие и противовосталительные препараты.
записаться на прием
Вывих надколенника.
Во время сгибания и разгибания в коленном суставе надколенник движется по блоку бедренной кости, как поезд по рельсам. Однако, существуют причины для неправильного движения и поезд сходит с рельсов – происходит вывих надколенника.
Причины: неправильное развитие блока и мыщелков бедренной кости, анатомические нарушения, разрыв медиального удерживателя надколенника, patella alta (высокое положение надколенника из-за избыточно длинной собственной связки надколенника), слабость 4-хглавой мышцы, неправильное положение бугристости большеберцовой кости.
Применяется большой комплекс консервативного лечения для коррекции анатомических нарушений с хорошим результатом лечения. Но при отсутствии эффекта или при большом количестве вывихов показано оперативное лечение.
Существуют открытые и артроскопические методики стабилизации надколенника, которые определяются на основании обследования и причин нестабильности. Для диагностики важны рентгенограммы коленных суставов в 2-х стандартных проекциях и аксиальной (skyline view), МРТ, а также может понадобиться компьютерная томография (КТ).
После операции назначается ношение специального ортеза, ограничивающего движения в коленном суставе, ходьба с костылями, занятия с реабилитологом, ЛФК и ФЗТ.
Восстановление функции сустава можно ожидать через 2 месяца с момента операции, возврат к спорту ближе к 4 месяцам.
записаться на прием
Повреждения хряща травматического генеза.
Во время травмы коленного сустава связочный аппарат и мениски в силу своей растяжимости могут не пострадать. А вот наоборот твердые структуры, такие как хрящ, могут разрушиться. Хрящевая ткань является очень трудной в восстановлении, и поэтому при возникновении дефектов прибегают к пластическим операциям. Дефекты хряща площадью до 1-1,5см2 в не нагружаемых поверхностях сустава и с хорошим хрящевым бортиков вокруг чаще всего подвергаются туннелизации или микрофрактурированию. Свободные фрагменты удаляются, дефект зачищается до кости (освежается) и по всей его площади формируются каналы для возможного поступления крови из костного мозга. Данная методика обеспечивает регенеративный васкулярный ответ, способствуя заполнению дефекта фиброзно-хрящевым рубцом.
Дефекты в нагружаемых зонах могут рассматриваться показанием для мозаичной хондропластики. С помощью специального инструментария с донорских мест забираются цилиндрические столбики высотой около 2см и диаметром 6-8мм, состоящие из здорового хряща и подлежащей кости. Данные столбики помещаются на место дефекта после соответствующей подготовки и как мозаика заполняют необходимое пространство. Возможности методики ограничены размерами самого дефекта и количеством донорского материала. Наилучшие результаты отмечаются при величине дефекта не более 3см2.
Альтернативной методикой, которая может закрыть большие дефекты, считается имплантация коллагеновой матрицы. Дефект также освежается и в нем выполняются каналы для выхода на поверхность крови и элементов костного мозга. Для их удержания на поверхности дефекта и нужна данная матрица, которая может быть приклеена специальным медицинским клеем или пришита по периметру к здоровому хрящу. Пропитанная элементами костного мозга матрица будет основой для заполнения пространства фиброзно-хрящевым рубцом.
Методики хондропластики в основном подразумевают открытое оперативное лечение, т.е. с выполнением разреза. Тогда как туннелизация небольших дефектов производится артроскопически.
После завершения столь сложных операций требуется проведение грамотного реабилитационного периода восстановления. Длительность ограничения осевой нагрузки на конечность и ходьба с костылями составляет до 12 недель. В этот период назначается пассивная разработка движений под контролем реабилитолога, комплекс физиотерапевтических программ, медикаментозная терапия для стимуляции регенерации тканей. Дополнительно для поддержания жизнеспособности трансплантата рекомендуются внутрисуставные инъекции PRP, SVF, BMAC. Для защиты хряща в дальнейшем применяются инъекции препаратов гиалуроновой кислоты.
Подготовленные каналы для донорских столбиков
Установленные в дефект столбики.
Косметический шов после мозаичной хондропластики.
записаться на прием
Деформирующий артроз коленного сустава (гонартроз).
Это дегенеративно-дистрофическое заболевание, которое поражает хрящ, покрывающий бедренную и большеберцовую кости в коленном суставе. Заболевание характеризуется постоянным прогрессированием и приводит к постепенному поражению всего сустава, при этом происходит поражение кости с ее патологическим разрастанием и уплотнением. Данные процессы затруднят нормальную ходьбу и постепенно ведут к инвалидности.
I стадия
Заболевание начинается с незначительного характера боли, чувства скованности сустава и натяжения под коленом. Боли могут возникать после длительной ходьбы, длительного положения стоя или сидя. Чаще всего боль проходит, когда человек «расхаживается» — стартовые боли. Визуально колено не изменено или слегка отечно, но отеки быстро проходят. Отмечается незначительное ограничение движений и возможно чувство тяжести в ногах.
На рентгенограммах изменений не выявляется.
II стадия
Боли становятся более интенсивные, усиливаются при нагрузках. Отдых помогает избавиться от болей, но при начале движений они вновь возникают. Наиболее характерная локализация болей это внутренняя сторона коленного сустава.
Визуально сустав увеличивается в объеме из-за отека и скопления жидкости внутри сустава. Движений в суставе постепенно ограничиваются, человек ходит на полусогнутых. При движениях ощущается хруст.
На рентгенограммах минимальные изменения в виде сужения суставной щели и наличия мелких остеофитов.
III стадия
На этой стадии боли уже постоянные не только при движении, но и в покое. В ночное время пациенты долго ищут положение, чтобы уложить конечность и облегчить боль.
Сустав резко деформирован и увеличен в размерах, формируются Х- или О-образные деформации ног. Объем движений резко ограничен, нога полностью не выпрямляется. Для ходьбы требуется трость или костыли, походка становится неустойчивой.
На рентгенограммах умеренное сужение суставной щели, множественные остеофиты на краях суставных поверхностях, субхондральный остеосклероз.
IV стадия
Движения в суставе практически отсутствуют на фоне значительной деформации. Нога приобретает вынужденное положение. Опороспособность резко снижена.
На рентгенограммах грубые массивные остеофиты, суставная щель практически не определяяется, эпифизы костей, образующих сустав, деформированы, резко уплотнены.
В начале заболевания хорошо действуют методы консервативного лечения. Но нужно сразу отметить, что лечение артроза это длительный период и подход должен быть комплексным. В первую очередь подбирается обезболивающая и противовоспалительная терапия, ограничиваются нагрузки. После стихания болевого синдрома назначается лечебная физкультура и физиотерапия, корректируется двигательный режим. Особое место уделяется нормализации питания и снижению веса. Как только признаки отека сустава и синовита проходят (через 1-2 недели) можно рекомендовать внутрисуставные инъекции обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) и препаратов гиалуроновой кислоты.
Для предотвращения возможных обострений рекомендуется санаторно-курортное лечение, динамическое наблюдение у ортопеда. Для поддержания жизнеспособности сустава целесообразно сохранять правильный двигательный режим и здоровое питание, повторять курсы внутрисуставных инъекций обогащенной тромбоцитами плазмы (PRP) и препаратов гиалуроновой кислоты.
В последнее время для лечения деформирующего артроза активно применяется методика введения в сустав стромально-васкулярной фракции (SVF), а для лечения развивающегося асептического некроза кости на фоне артроза – введение концентрата костного мозга (BMAC).
III и IV стадии артроза плохо поддаются консервативному лечению. Поэтому для лечения данной патологии предложены хирургические методы. С целью исправления деформации конечности применяется корригирующая остеотомия кости при относительно сохранном суставе. А уже при IV стадии и выраженном разрушении суставных поверхностей показано только эндопротезирование коленного сустава.
записаться на прием
Источник