Туберкулез тазобедренных суставов у детей

Костно-суставной туберкулез, как и аналогичное поражение легких, вызывается микробом, известным медикам как палочка Коха или МБТ (микобактерия туберкулеза). Такая разновидность считается одной из самых распространенных среди других экстрапульмональных.

Почему развивается туберкулез костей у детей, какие проявления эта болезнь имеет, как она диагностируется и лечится: разберем в нашем подробном обзоре и видео в этой статье.

Общие сведения

TBS костей и суставов – специфическое воспалительное заболевание опорно-двигательной системы, которое приводит к анатомическим и функциональным изменениям скелета.

По статистике, на костную локализацию приходится 3,4% от всех туберкулезных заболеваний. Чаще всего встречается TBS:

• позвоночника – 40%;
• тазобедренного сустава – 20%;
• коленного сустава – 20%;
• костей стопы -3-5%.

Обратите внимание! Еще несколько десятилетий назад, до разработки современных методов профилактики и лечения туберкулеза доля множественных костно-суставных поражений составляла более 30%.

На сегодняшний день туберкулез кости у детей практически не приводит к летальным исходам. Однако из-за поздней диагностики в 50% случаев болезнь может стать причиной инвалидизации маленького пациента.

Причины и патогенез

Основной причиной патологии являются бактерии Mycobacterium tuberculosis. Они представляют собой слегка изогнутые палочки длиной 1-10 и шириной 0,2-0,6 мкм. Лишены способности к передвижению, не образую капсул и спор. Облигатные аэробы, обладают свойствами спирто- и кислотоустойчивости.

Это интересно. Уже много лет туберкулез остается одним из социальных заболеваний. 24 марта (в день, когда немецкий микробиолог Роберт Кох впервые выделил культуру кислотоустойчивых палочек в 1882 году) объявлен ВОЗ Днем борьбы с этой инфекцией.

Заражение микобактерией может произойти воздушно-капельным путем, а также через грязные руки, с пищей и т.д. Известно, что излюбленным местом локализации и патологической активности микроба являются легкие – ткани, максимально насыщенные кислородом. Почему же происходит поражение костной ткани?

Попадая в организм, палочка Коха распространяется с током крови, задерживаясь в определенных тканях, в том числе костях. В некоторых случаях возможно вторичное заражение из уже имеющегося воспалительного очага в легких.

После гематогенного распространения МБТ может произойти их оседание в:

• синовиальной оболочке сустава;
• эпифизах костей;
• метафизах костей.

В дальнейшем в этих тканях развиваются небольшие туберкулезные очаги, которые растут медленно, однако со временем приводят к серьезным и необратимым изменениям.

Среди них:

• облитерация полости сустава;
• создание свищей, абсцессов;
• анкилоз сустава.

Однако попадание в организм инфекции не всегда приводит к заражению. Немаловажное значение в патогенезе играет состояние иммунитета и здоровья ребенка в целом.

Часто туберкулез развивается на фоне:

• регулярной чрезмерной нагрузки на опорно-двигательную систему;
• переохлаждения;
• недостаточного или несбалансированного питания;
• травм;
• сопутствующих хронических заболеваний или инфекций;
• неудовлетворительных материально-жилищных условий;
• длительного контакта с бактериовыделителем;
• тяжелых психотравмирующих ситуаций, стрессов;
• приема некоторых препаратов, влияющих на работу иммунитета (ГКС, иммуносупрессоров).

Классификация

Общепринятая медицинская инструкция предусматривает деление костно-суставного туберкулеза:

• В зависимости от клинической формы:
  1. остит (остеомиелит);
  2. артрит (синовит, остеоартрит);
  3. тендовагинит.
• В зависимости от локализации:
  1. спондилит – поражение позвоночника;
  2. коксит – тазобедренных суставов;
  3. гонит – коленных суставов;
  4. омартрит – плечевых суставов;
  5. оленит – локтевых суставов;
  6. TBS голеностопных сочленений и суставов стопы;
  7. TBS лучезапястных суставов;
  8. TBS трубчатых костей.

Кроме того, в развитии заболевания ученые выделяют три последовательные фазы.

Таблица: Фазы костно-суставного TBS:

Клинические проявления

TBS позвоночника

Туберкулез костей у ребенка с преимущественным поражением позвоночника (болезнь Потта) в практической медицине встречается чаще всего. Обычно поражаются несколько позвонков в люмбальном или грудном отделе.

В первую фазу патологии больные предъявляют жалобы на общее плохое самочувствие, отсутствие аппетита.

Позже присоединяются следующие симптомы:

• боли при активных движениях туловищем (особенно наклонах, поворотах);
• ограничение подвижности в спине;
• искривление позвоночника, иногда – появление горба;
• мышечное напряжение вокруг зоны поражения;
• абсцессы, свищи на коже.

Важно! В случае смещения позвонков может развиться сдавление спинного мозга, что вызывает такие опасные симптомы как паралич конечностей, расстройство тазовых органов.

После стихания активного воспаления сохраняется деформация позвоночника в виде кифозов или сколиозов, иногда – изменение формы грудной клетки, мышечная атрофия (см. фото).

Коксит

TBS тазобедренных суставов характеризуется вовлечением в воспалительный процесс головки бедренной кости и вертлужной впадины.

В преартритической фазе дети жалуются на ухудшение самочувствия, слабость, боли в области поражения после физических нагрузок.

Обратите внимание! После ночного сна или отдыха все неприятные ощущения исчезают, поэтому пациенты могут длительное время не обращаться к врачу.

Затем состояние малыша постепенно ухудшается, у него нарастают признаки интоксикации (в том числе лихорадка до 38,5-39 градусов). Боль в ноге становится постоянной и практически невыносимой.

Со временем мышцы бедра подвергаются атрофии, кожа краснеет и отекает. Нередким является и формирование свищей: чаще всего они располагаются на бедре, пояснице, промежности. Из них могут выделяться гнойно-некротические массы. В итоге движение конечности становится резко затруднено.

Гонит

При туберкулезном поражении коленного сустава сначала больные жалуются на боли в ноге. Затем неприятные ощущения усиливаются, движение в ноге становится резко затруднено и развивается хромота. Как и другие формы костно-суставного TBS, гонит часто сопровождается общими проявлениями интоксикации.

Диагностика

Ребенка с подозрением на хроническое воспалительное поражение костей и суставов обязательно должен осмотреть врач фтизиатр.

Диагностическое обследование при подозрении на туберкулез обязательно должно включать:

• сбор жалоб и анамнеза, в том числе эпидемиологического;
• R-графия ОГК и всех пораженных суставов;
• ОАК, ОАМ;
• протеинограмма и б/х анализ крови;
• последние данные реакции Манту;
• бактериоскопическое и бактериологическое исследование биоматериала (мокроты, мочи, содержимого свищей и абсцессов);
• КТ, МРТ.

Принципы лечения

Терапия заболевания должна быть комплексной и включать:

1. Длительный прием ПТП (антибиотиков, эффективных в отношении возбудителя TBS) по стандартным схемам.
2. По показаниям – хирургическое вмешательство, которое проводится с целью удаления некротизированных тканей, возобновления функций суставов и т. д.
3. В течение острого периода болезни – ношение гипсовых повязок, корсетов, шин с целью разгрузки пораженных суставов.
4. Санаторно-курортное лечение.
5. ЛФК.
6. Массаж.
7. Физиопроцедуры.

Поражение МБТ костей и суставов ребенка сопровождается обширным разрушением. Если туберкулез вовремя не диагностировать и не лечить, он может привести к ранней и тяжелой инвалидизации. Будьте внимательны к здоровью крохи, ведь цена промедления может быть очень высока.

После позвоночника тазобедренный сустав является наиболее частой локализацией туберкулезного поражения скелета. Заболевание наблюдается у детей старше года, более часто после 5-летнего возраста и лишь в редких случаях у детей, еще не начавших ходить.

Туберкулез тазобедренного сустава: симптомы заболевания

Хромота и нежелание ходить являются наиболее ранними проявлениями болезни. У маленьких детей преобладают общие нарушения, дети перестают вставать, не желают ходить, более старшие жалуются на боли. Вначале хромота связана с болями и со спазмом мышц вокруг тазобедренного сустава, но в последующем, при прогрессировании процесса и при деструкции сустава, наступает истинное укорочение конечности. В крайне запущенных случаях развивается патологический вывих бедра.

Некоторые больные перестают двигать ногой, другие жалуются на боли в колене в связи с иррадиацией болевых ощущений по внутренней ветви запирательного нерва. На первых порах хромота может иметь перемежающийся характер, выявляясь только у уставшего ребенка, но постепенно она становится постоянной и сопровождается болями. У некоторых детей наблюдаются характерные ночные боли.

Обследование ребенка при подозрении на туберкулез тазобедренного сустава

Обследование ребенка начинают с наблюдения за его играми и передвижением по комнате или в кровати, стараясь уловить ограничение свободы движений, признаки хромоты, реакцию на боль и неудобство при ходьбе. Ребенок иногда вообще отказывается от движений. Дальнейшее обследование проводится в положении ребенка лежа на столе, кушетке, кровати. Маленьких детей, боящихся обследования и связанных с ним болевых ощущений, необходимо предварительно успокоить.

Выпот в тазобедренном суставе приводит к вынужденному положению ноги: ребенок лежит, ротировав ногу кнаружи, полусогнув ее в тазобедренном и полностью согнув в коленном суставе. Подобная позиция обеспечивает максимальную емкость сустава на начальной фазе заболевания при поражении синовиальной оболочки сустава и хрящей. Наиболее ранние признаки спазма мышц можно уловить по легкому сопротивлению при ротации головки бедра в вертлужной впадине. В здоровом суставе такая ротация совершается свободно. Указанный симптом удается уловить при благоприятных для исследования условиях у спокойного и расслабившегося ребенка. Более выраженная ригидность мышц с участием поясничной мышцы приводит к наиболее характерному признаку коксита — сгибательному положению бедра. Небольшая степень сгибания маскируется у ребенка, лежащего на спине с вытянутыми ногами, появлением непроизвольного поясничного лордоза. Для обнаружения этого компенсаторного искривления врач может попытаться провести руку между поверхностью стола и поясницей ребенка.

Атрофия мышц на больной ноге выявляется в далеко зашедших случаях заболевания, а на ранних стадиях она отсутствует. Разрушение костных структур в головке бедра или в вертлужной впадине приводит к истинному укорочению ноги. Установить это можно при измерении и сравнении расстояний между внутренним мыщелком бедра и гребешком подвздошной кости на больной и здоровой ногах. В этом периоде заболевания могут формироваться натечные абсцессы, вскрываться свищи, связанные с очагами деструкции в костях. В современных условиях туберкулезный коксит должен быть выявлен в самом начале прихрамывания, при первых жалобах на боли.

Рентгенологические изменения при заболевании

Рентгенологическое обследование предусматривает одновременную рентгенографию обоих тазобедренных суставов и сравнительное их изучение. Выпот в суставе распознается по увеличению внутрисуставной щели. Участки деструкции могут располагаться как внутри, так и вне суставной капсулы.

Прогрессирование процесса при внесуставных поражениях приводит к специфическим изменениям в самом суставе, а нередко осложняется формированием абсцессов. Внесуставные поражения встречаются сравнительно редко, но они могут сохранять эту особенность в течение всего периода развития заболевания. На рентгеногра ммах такие очаги имеют вид участков разрежения костной ткани без окружающего склероза, иногда с секвестрами в центре.

Секвестр — омертвевший участок ткани (в данном случае — кости), который отделился от здоровой ткани вследствие гнойного процесса

Первые рентгенологические изменения при внутрисуставных поражениях, не сопровождающихся выпотом, заключаются в уменьшении суставной щели между головкой бедра и краем вертлужной впадины. Участки деструкции костной ткани обычно выявляются в головке бедра, в его шейке или в крыше вертлужной впадины. Разрушение этих образований приводит к потере сустава и к патологическому вывиху. В редких случаях при рентгенологическом обследовании детей, жалующихся на хромоту, не находят изменений в тазобедренном суставе, но в окружающих его мягких тканях обнаруживают туберкулезный натечный абсцесс, иногда содержащий кальцинированные включения. В подобных случаях необходимо обследование крестцово-подвздошной области и нижепоясничного отдела позвоночника. Специфические изменения иногда локализуются также в подвздошной или лобковой костях на значительном расстоянии от неповрежденного тазобедренного сустава. Подозрение на костно-суставной туберкулез всегда служит показанием для общего обследования ребенка, уточнения локализации первичного фокуса и поисков других локализаций туберкулезной инфекции.

Диагноз и дифференциальный диагноз заболевания

Туберкулез верхнего отдела правого бедра, секвестры в большом вертеле и шейке бедра. Процесс внесуставной

Правильный диагноз туберкулезного коксита можно поставить только на основании углубленного изучения анамнеза и результатов клинико-рентгенологических исследований. Больные дети обычно дают положительные реакции на туберкулин, за исключением случаев анергии. В ряде случаев туберкулезный коксит трудно отличить от остеохондроза (болезнь Пертеса), возможны сочетания обоих этих заболеваний. У таких больных существуют показания к биопсии регионарных лимфатических узлов и даже капсулы сустава. Прихрамывание с болями в ноге или без них возникает у детей и при некоторых других заболеваниях, требующих дифференциальной диагностики.

Острый и подострый гнойный артрит

Дифференциальная диагностика этих заболеваний с туберкулезным кокситом не вызывает больших затруднений в связи с их острым началом и быстрым наступлением тяжелой интоксикации. Боли и нарушения функции настолько выражены, что делают невозможными движения в суставе. Нога больного фиксирована спазмом мышц в положении сгибания и ротации наружу, обеспечивающем наибольший объем сустава. Рентгенологическое обследование вначале выявляет лишь признаки выпота в суставе, спустя несколько дней могут обнаружиться деструктивные изменения в костной ткани. Чаще всего гнойные артриты связаны со стафилококковой, стрептококковой или менингококковой инфекцией. Последние два возбудителя вызывают менее острые формы коксита. Патогенные микроорганизмы могут обнаруживаться в крови больных или в жидкости, полученной при пункции сустава.

Синдром острого коксита

Остро возникающий и быстро проходящий коксит развивается у детей вскоре после перенесенных острых респираторных инфекций или тонзиллита. Отмечают умеренно повышенную температуру, боли в суставе, ограничение движений, иногда невозможность ходить. Признаки гнойного артрита отсутствуют, общая интоксикация не развивается. При обследовании выявляют ригидность мышц, рентгенологически обнаруживают незначительный выпот без костных изменений. СОЭ слегка повышена. Заболевание проходит после нескольких дней лечения.

Врожденный вывих бедра

Данное поражение обращает на себя внимание лишь в том случае, если ребенок не начинает своевременно ходить или у него обнаруживается «ныряющая» походка. При клиническом обследовании отмечают укорочение ноги и смещение головки бедра из вертлужной впадины кверху и кзади под крыло подвздошной кости. На рентгенограммах таза наблюдаются уплощение вертлужной впадины, уменьшение ее верхнего края и смещение центра окостенения в нем кзади и кверху. Юношеский остеохондроз (болезнь Пертеса). Заболевание развивается у детей 4—10 лет, первыми его признаками служат прихрамывание и боли в области бедра. Обследование обнаруживает незначительное напряжение мышц бедра, реже легкую их атрофию; СОЭ нормальная. На рентгенограммах вначале видна гнездная рарефикация эпифиза головки бедра, позднее в ней появляются участки уплотнения, сама головка уплощается и становится шире. Если нагрузка на больную ногу продолжается, шейка бедра также становится короче и шире, соответственно уменьшается длина пораженной ноги. Заболевание не сопровождается повышением температуры и нарушением общего состояния ребенка.

Болезни обмена и роста

Врожденный гипотиреоидоз или юношеская микседема часто сопровождается фрагментацией головки бедра, одновременно наблюдается замедленное развитие других отделов скелета. Общее клиническое обследование помогает установить диагноз. Мукополисахаридоз-IV приводит к деформации головки бедра. Диагноз заболевания устанавливается на основании клинических и биохимических методов исследования, рентгенография не играет существенной роли в диагностике. Злокачественные новообразования. Боли в области тазобедренного сустава иногда могут быть симптомом злокачественной опухоли, чаще всего нейробластомы. На рентгенограммах при этих поражениях выявляют очаги деструкции костной ткани без признаков воспалительных изменений в окружности. Показатели СОЭ при первичных и метастатических опухолях костной системы обычно выше, чем при туберкулезе.

Ретикулез

Эозинофильная гранулема в области бедра и тазобедренного сустава, как и в других участках скелета, проявляется образованием четко очерченных «штампованных» полостей без реактивного воспаления в окружности. Туберкулез иногда вызывает похожие изменения, но они локализуются в костях свода черепа и нехарактерны для тазобедренного сустава.

Лечение заболевания

Возможности современной химиотерапии значительно улучшили прогноз при туберкулезе тазобедренного сустава. Исход процесса зависит от распространенности поражения ко времени начала лечения. Во