Туберкулез тазобедренного сустава у ребенка
Туберкулез тазобедренного сустава у детей по своей частоте занимает второе место среди специфических заболеваний опорно-двигательного аппарата вслед за туберкулезом позвоночника. Правая и левая сторона поражается с одинаковой частотой.
Двусторонний туберкулезный коксит у детей представляет большую редкость, так же как и синовиальные формы поражения сустава. Туберкулезный коксит развивается как следствие туберкулезного коксита губчатой части одной или нескольких костей, составляющих тазобедренный сустав. Частота расположения остита в различных костях сустава определяется богатством миелоидного вещества костного мозга и количеством питающих сосудов.
Туберкулезный очаг с наибольшей частотой локализуется в костях таза — теле подвздошной кости, седалищной или лобковой. Реже первичный остит локализуется вшейке бедра. Головка бедра, как правило, поражается вторично. В результате одновременного заноса туберкулезных микобак-терий в различные кости могут возникать множественные очаги в костях, составляющих тазобедренный сустав.
Симптомы туберкулеза тазобедренного сустава у детей
Клинические проявления туберкулезного остита зависят от близости его расположения к месту прикрепления сумки сустава, степени нагрузки на сустав. Очагн, расположенные далеко от места прикрепления сумки сустава, могут длительно протекать скрытно. Разрушая кортикальный слой кости, они образуют абсцесс в мягких тканях, не затрагивая сустав. Суставные концы костей и суставный хрящ не страдают, функция сустава не нарушается. Нагрузка на тазобедренный сустав распределяется неравномерно. Наибольшему давлению подвергаются центральный и наружный отделы вертлужной впадины и головка бедра. Нижний отдел вертлужной впадины, образованный седалищной и лобковой костями, не нагружается. В связи с этим туберкулезные очаги, расположенные во внутреннем отделе тела подвздошной кости, седалищной и лобковых костях, в центральном и внутреннем отделах шейки бедра, выявляются поздно и характеризуются бедностью клинической симптоматики.
При поражении наружного отдела тела подвздошной кости клиническая картина коксита выявляется рано и может сопровождаться разрушением подвздошной кости, вывихом бедра кверху и кзади.
Суставной хрящ в детском возрасте может долго служить барьером для распространения туберкулезного процесса с одной кости на другую. Поэтому переход туберкулезного процесса с костного очага на сустав обычно происходит медленно. Но при расположении очага в теле подвздошной кости иногда бывает достаточно небольшой травмы сустава (прыжка ребенка) для внезапного прорыва очага в его полость с возникновением острой клиническои картины.
Наиболее ранняя диагностика туберкулезного коксита возможна при активном выявлении туберкулеза у детей с впражом туберкулиновых проб, активными формами туберкулеза легких, при известном контакте ребенка с туберкулезным больным.
При клиническом осмотре, когда у больного еще нет никаких жалоб, можно отметить признаки ту беркулезной интоксикации, нарушение («аритмию») походки, прежде всего улавливаемую на слух (симптом «барышника»), гипотонию ягодичных мышц и бедра на стороне пораженного сустава, легкое ограничение движении в тазобедренном суставе, увеличение размеров глубоких паховых лимфатических узлов. В этот период заболевания может появиться легкая хромота, которую больной обычно преодолевает. Характерна поза ребенка больного туберкулезом тазобедренного сустава — разгружая больную ногу, он стоит, сильно опираясь на выпрямленную здоровую. Иногда единственным симптомом заболевания является вскрикивание ребенка по ночам. Эти микросимптомы могут исчезать при кратковременном покое после ночного сна.
Рентгенологическая картина заболевания тазобедренного сустава в этом периоде крайне бедна. Наиболее ранним симптомом туберкулезного коксита является небольшой остеопороз костей сустава, который можно обнаружить лишь при сравнительном анализе одномоментно произведенной рентгенограммы обоих суставов. Очаги в костной ткани выявляются в виде спутанной сети костных трабекул. Лишь на томограммах они видны более отчетливо. Характерны изменения в мягких тканях — уплотнение тени сумки сустава, расширение межмышечных прослоек между сумкой, ягодичными мышцами, приводящими мышцами бедра (симптом Будинова — Ланге), расширение тени запирательной мышцы (симптом Хефке —Тернера).
С прогрессированием процесса туберкулезный очаг подходит ближе к суставу или захватывает сумку на ограниченном участке (малая форма). В связи с этим все клинические симптомы становятся более отчет-ливыми.УНесмотря на постоянную хромоту ребенка, боли еще могут отсутствовать. Они часто иррадиируют в коленный сустав. В тазобедренном суставе выявляют небольшую сгибательную контрактуру, отек сумки и нерезкое ограничение всех видов движений. Определяют не только гипотонию, но и атрофию ягодичных мышц и бедра. Появляется утолщение подкожной клетчатки на всей конечности (симптом Александрова), анатомическое удлинение конечности на 1—1.5 см за счет рефлекторного раздражения ростковых хрящей, исходящего из туберкулезного остита.
При выраженной форме коксита происходит распространение очага на сустав, разрушение костей вертлужной впадины, головки и шейки бедра. Соотношение суставных поверхностей нарушается. В широкой разрушенной вертлужной впадине помещаются остатки головки бедра, а при ее полном разрушении в вертлужную впадину вклинивается изъеденная шейка. При тяжелом разрушении внутреннего отдела вертлужной впадины происходит ее прободение (protrusio acetabuli) с вклиниванием в полость малого таза остатков головки и шейки.
Клиническая картина заболевания сопровождается нарастанием туберкулезной интоксикации, повышением температуры до фебрильной, повышением СОЭ до 50— 60 мм/ч, выраженным болевым синдромом, появлением сгибательно-приводящей или сгибательно-отводящей контрактуры, резкой хромоты, припуханием сустава, расширением сети кровеносных сосудов вокруг него, укорочением конечности.
Туберкулезный абсцесс при коксите образуется у 40—45 % заболевших. Типичными местами расположения туберкулезного абсцесса являются передне-наружная поверхность бедра под пупартовой связкой. в области большого вертела в толще приводящих мышц, подвздошной области, под ягодичной складкой, над гребешком подвздошной кости. Образование свища обычно происходит в запущенных случаях. При начальной форме туберкулезного коксита через 3—4 мес лечения исчезает отек сустава, полностью восстанавливается его подвижность. Туберкулезные очаги в костной ткани начинают интенсивно заполняться костными трабекулами. Затихание процесса происходит в среднем через 7 мес лечения и заканчивается полным восстановлением функции сустава и сохранением его формы. При малой форме поражения современными методами лечения также удается добиться восстановления функции сустава, но сроки затихания удлиняются в среднем до 15 мес. Свежие туберкулезные очаги небольших размеров обычно с успехом подвергаются заживлению под воздействием консервативных методов лечения. Очаги больших размеров в процессе лечения могут отграничиваться зоной склероза и содержать обызвествленный казеоз. Такого рода костные каверны под воздействием консервативных методов лечения не подвергаются заживлению. В результате длительного их существования развиваются вторичные дистрофические изменения в костной и хрящевой ткани пораженной конечности. Возникает нарушение роста костей тазобедренного сустава, что ведет к их деформации.
Последствия при туберкулезе тазобедренного сустава
Для выраженной формы туберкулезного коксита характерны потеря функции сустава, замедление роста конечности, резкая атрофия мышц, приводящая к нестабильности таза при ходьбе, атрофия мышц бедра и голени, развитие остеохондроза позвоночника, крестцово-подвздошных сочленений, коксартроза на здоровой стороне.
Подробнее по теме: ТАЗОБЕДРЕННЫЙ СУСТАВ
Источник
После позвоночника тазобедренный сустав является наиболее частой локализацией туберкулезного поражения скелета. Заболевание наблюдается у детей старше года, более часто после 5-летнего возраста и лишь в редких случаях у детей, еще не начавших ходить.
Туберкулез тазобедренного сустава: симптомы заболевания
Хромота и нежелание ходить являются наиболее ранними проявлениями болезни. У маленьких детей преобладают общие нарушения, дети перестают вставать, не желают ходить, более старшие жалуются на боли. Вначале хромота связана с болями и со спазмом мышц вокруг тазобедренного сустава, но в последующем, при прогрессировании процесса и при деструкции сустава, наступает истинное укорочение конечности. В крайне запущенных случаях развивается патологический вывих бедра.
Некоторые больные перестают двигать ногой, другие жалуются на боли в колене в связи с иррадиацией болевых ощущений по внутренней ветви запирательного нерва. На первых порах хромота может иметь перемежающийся характер, выявляясь только у уставшего ребенка, но постепенно она становится постоянной и сопровождается болями. У некоторых детей наблюдаются характерные ночные боли.
Обследование ребенка при подозрении на туберкулез тазобедренного сустава
Обследование ребенка начинают с наблюдения за его играми и передвижением по комнате или в кровати, стараясь уловить ограничение свободы движений, признаки хромоты, реакцию на боль и неудобство при ходьбе. Ребенок иногда вообще отказывается от движений. Дальнейшее обследование проводится в положении ребенка лежа на столе, кушетке, кровати. Маленьких детей, боящихся обследования и связанных с ним болевых ощущений, необходимо предварительно успокоить.
Выпот в тазобедренном суставе приводит к вынужденному положению ноги: ребенок лежит, ротировав ногу кнаружи, полусогнув ее в тазобедренном и полностью согнув в коленном суставе. Подобная позиция обеспечивает максимальную емкость сустава на начальной фазе заболевания при поражении синовиальной оболочки сустава и хрящей. Наиболее ранние признаки спазма мышц можно уловить по легкому сопротивлению при ротации головки бедра в вертлужной впадине. В здоровом суставе такая ротация совершается свободно. Указанный симптом удается уловить при благоприятных для исследования условиях у спокойного и расслабившегося ребенка. Более выраженная ригидность мышц с участием поясничной мышцы приводит к наиболее характерному признаку коксита — сгибательному положению бедра. Небольшая степень сгибания маскируется у ребенка, лежащего на спине с вытянутыми ногами, появлением непроизвольного поясничного лордоза. Для обнаружения этого компенсаторного искривления врач может попытаться провести руку между поверхностью стола и поясницей ребенка.
Атрофия мышц на больной ноге выявляется в далеко зашедших случаях заболевания, а на ранних стадиях она отсутствует. Разрушение костных структур в головке бедра или в вертлужной впадине приводит к истинному укорочению ноги. Установить это можно при измерении и сравнении расстояний между внутренним мыщелком бедра и гребешком подвздошной кости на больной и здоровой ногах. В этом периоде заболевания могут формироваться натечные абсцессы, вскрываться свищи, связанные с очагами деструкции в костях. В современных условиях туберкулезный коксит должен быть выявлен в самом начале прихрамывания, при первых жалобах на боли.
Рентгенологические изменения при заболевании
Рентгенологическое обследование предусматривает одновременную рентгенографию обоих тазобедренных суставов и сравнительное их изучение. Выпот в суставе распознается по увеличению внутрисуставной щели. Участки деструкции могут располагаться как внутри, так и вне суставной капсулы.
Прогрессирование процесса при внесуставных поражениях приводит к специфическим изменениям в самом суставе, а нередко осложняется формированием абсцессов. Внесуставные поражения встречаются сравнительно редко, но они могут сохранять эту особенность в течение всего периода развития заболевания. На рентгеногра ммах такие очаги имеют вид участков разрежения костной ткани без окружающего склероза, иногда с секвестрами в центре.
Секвестр — омертвевший участок ткани (в данном случае — кости), который отделился от здоровой ткани вследствие гнойного процесса
Первые рентгенологические изменения при внутрисуставных поражениях, не сопровождающихся выпотом, заключаются в уменьшении суставной щели между головкой бедра и краем вертлужной впадины. Участки деструкции костной ткани обычно выявляются в головке бедра, в его шейке или в крыше вертлужной впадины. Разрушение этих образований приводит к потере сустава и к патологическому вывиху. В редких случаях при рентгенологическом обследовании детей, жалующихся на хромоту, не находят изменений в тазобедренном суставе, но в окружающих его мягких тканях обнаруживают туберкулезный натечный абсцесс, иногда содержащий кальцинированные включения. В подобных случаях необходимо обследование крестцово-подвздошной области и нижепоясничного отдела позвоночника. Специфические изменения иногда локализуются также в подвздошной или лобковой костях на значительном расстоянии от неповрежденного тазобедренного сустава. Подозрение на костно-суставной туберкулез всегда служит показанием для общего обследования ребенка, уточнения локализации первичного фокуса и поисков других локализаций туберкулезной инфекции.
Диагноз и дифференциальный диагноз заболевания
Туберкулез верхнего отдела правого бедра, секвестры в большом вертеле и шейке бедра. Процесс внесуставной
Правильный диагноз туберкулезного коксита можно поставить только на основании углубленного изучения анамнеза и результатов клинико-рентгенологических исследований. Больные дети обычно дают положительные реакции на туберкулин, за исключением случаев анергии. В ряде случаев туберкулезный коксит трудно отличить от остеохондроза (болезнь Пертеса), возможны сочетания обоих этих заболеваний. У таких больных существуют показания к биопсии регионарных лимфатических узлов и даже капсулы сустава. Прихрамывание с болями в ноге или без них возникает у детей и при некоторых других заболеваниях, требующих дифференциальной диагностики.
Острый и подострый гнойный артрит
Дифференциальная диагностика этих заболеваний с туберкулезным кокситом не вызывает больших затруднений в связи с их острым началом и быстрым наступлением тяжелой интоксикации. Боли и нарушения функции настолько выражены, что делают невозможными движения в суставе. Нога больного фиксирована спазмом мышц в положении сгибания и ротации наружу, обеспечивающем наибольший объем сустава. Рентгенологическое обследование вначале выявляет лишь признаки выпота в суставе, спустя несколько дней могут обнаружиться деструктивные изменения в костной ткани. Чаще всего гнойные артриты связаны со стафилококковой, стрептококковой или менингококковой инфекцией. Последние два возбудителя вызывают менее острые формы коксита. Патогенные микроорганизмы могут обнаруживаться в крови больных или в жидкости, полученной при пункции сустава.
Синдром острого коксита
Остро возникающий и быстро проходящий коксит развивается у детей вскоре после перенесенных острых респираторных инфекций или тонзиллита. Отмечают умеренно повышенную температуру, боли в суставе, ограничение движений, иногда невозможность ходить. Признаки гнойного артрита отсутствуют, общая интоксикация не развивается. При обследовании выявляют ригидность мышц, рентгенологически обнаруживают незначительный выпот без костных изменений. СОЭ слегка повышена. Заболевание проходит после нескольких дней лечения.
Врожденный вывих бедра
Данное поражение обращает на себя внимание лишь в том случае, если ребенок не начинает своевременно ходить или у него обнаруживается «ныряющая» походка. При клиническом обследовании отмечают укорочение ноги и смещение головки бедра из вертлужной впадины кверху и кзади под крыло подвздошной кости. На рентгенограммах таза наблюдаются уплощение вертлужной впадины, уменьшение ее верхнего края и смещение центра окостенения в нем кзади и кверху. Юношеский остеохондроз (болезнь Пертеса). Заболевание развивается у детей 4—10 лет, первыми его признаками служат прихрамывание и боли в области бедра. Обследование обнаруживает незначительное напряжение мышц бедра, реже легкую их атрофию; СОЭ нормальная. На рентгенограммах вначале видна гнездная рарефикация эпифиза головки бедра, позднее в ней появляются участки уплотнения, сама головка уплощается и становится шире. Если нагрузка на больную ногу продолжается, шейка бедра также становится короче и шире, соответственно уменьшается длина пораженной ноги. Заболевание не сопровождается повышением температуры и нарушением общего состояния ребенка.
Болезни обмена и роста
Врожденный гипотиреоидоз или юношеская микседема часто сопровождается фрагментацией головки бедра, одновременно наблюдается замедленное развитие других отделов скелета. Общее клиническое обследование помогает установить диагноз. Мукополисахаридоз-IV приводит к деформации головки бедра. Диагноз заболевания устанавливается на основании клинических и биохимических методов исследования, рентгенография не играет существенной роли в диагностике. Злокачественные новообразования. Боли в области тазобедренного сустава иногда могут быть симптомом злокачественной опухоли, чаще всего нейробластомы. На рентгенограммах при этих поражениях выявляют очаги деструкции костной ткани без признаков воспалительных изменений в окружности. Показатели СОЭ при первичных и метастатических опухолях костной системы обычно выше, чем при туберкулезе.
Ретикулез
Эозинофильная гранулема в области бедра и тазобедренного сустава, как и в других участках скелета, проявляется образованием четко очерченных «штампованных» полостей без реактивного воспаления в окружности. Туберкулез иногда вызывает похожие изменения, но они локализуются в костях свода черепа и нехарактерны для тазобедренного сустава.
Лечение заболевания
Возможности современной химиотерапии значительно улучшили прогноз при туберкулезе тазобедренного сустава. Исход процесса зависит от распространенности поражения ко времени начала лечения. Восстановление нормальной структуры и функции сустава, особенно у маленьких детей, происходит в значительно большей степени, чем предполагалось раньше. С момента установления диагноза туберкулеза тазобедренного сустава ребенка необходимо полностью иммобилизовать в постели вплоть до ликвидации болей и напряжения мышц.
После начала химиотерапии общее состояние ребенка быстро улучшается, а локальные симптомы и рентгенологические изменения больше не прогрессируют. Лечение ограниченных внутрисуставных поражений не требует полной и длительной иммобилизации. Ребенку не разрешают вставать с постели вплоть до выявления выраженных репаративных процессов. Значительные деструктивные изменения в суставе, его деформация и укорочение ноги требуют специального вытяжения для установки конечности в функционально выгодное положение. Вытяжение применяют в течение всего периода сохранения болей и напряжения мышц. Рекомендации по дальнейшему лечению варьируют. Одни авторы, продолжая химиотерапию, разрешают детям двигаться в постели, другие настаивают на строгой иммобилизаци вплоть до затихания процесса, подтвержденного рентгенологически.
Внесуставные поражения, особенно сопровождающиеся секвестрами, служат показанием к локальному хирургическому вмешательству с целью их удаления. После операции восстановление костной структуры в очагах поражения происходит особенно быстро. Если хирургическое вмешательство из-за своеобразия местных условий невозможно, то приходится ограничиваться длительной химиотерапией, способствующей постепенному рассасыванию секвестров. Возникшие абсцессы пунктируют и откачивают.
В течение всего периода лечения необходимо заботиться о рациональном питании ребенка и оберегать его от воздействия других инфекций.
Подробнее по теме: ТУБЕРКУЛЕЗ
Источник