Туберкулез коленного сустава ребенка
Туберкулез коленного сустава у детей по своей частоте занимает третье место среди всех туберкулезных заболеваний костей и суставов. Разница в поражении правого и левого суставов несущественна.
Туберкулезный процесс начинается с костного очага и лишь у единичных больных — с синовиальной оболочки. Первичные костные очаги локализуются чаще в эпифизе бедра и большеберцовой кости, несколько реже — в метафизе этих костей. Туберкулезные очаги в надколеннике и особенно в головке малой берцовой кости встречаются редко.
Очаги эпифизарных отделов костей, прогрессируя, как правило, переходят на сустав. Лишь в особо благоприятных случаях эпифизарный очаг может оставаться изолированным, подвергаться заживлению, не инфицировав сустав. Первичные очаги метафизов костей, расположенные вблизи росткового хряща, при прогрессировании разрушают его и переходят на эпифиз. Очаги, расположенные на некотором расстоянии от росткового хряща, могут развиваться в сторону диафиза. Удаляясь в. процессе роста кости от сустава, она не вызывают реакции в нем и нередко обнаруживаются в виде случайных находок. Метафизарные очаги, расположенные вблизи кортикального слоя кости, прерывая его, образуют туберкулезные нагноения, не затрагивающие сустав. Очаг, локализующийся в надколеннике, может прорываться в сустав и лишь при поверхностном его расположении — образовывать наружные гнойники и свищи.
Для клинической картины туберкулезного синовита характерны постепенное начало, незначительные боли или неудобство при ходьбе, небольшая припухлость сумки, баллотирование надколенника, повышение местной температуры и умеренное ограничение сгибания, быстрое развитие атрофии мышц бедра и особенно голени, удлинение конечности. На рентгенограмме выявляются лишь остеопороз костей, составляющих коленный сустав, расширение тени верхнего заворота, заднего и боковых отделов сумки. Нередко водянка коленного сустава является лишь переходным периодом в грануляционную или фунгозную форму синовита. характеризующуюся разрастанием специфических грануляций в синовиальной оболочке.
Фунгозная форма туберкулезного синовита — это торпидно текущий процесс. сопровождающийся нарушением функции сустава, воспалительной реакцией сумки, повышением местной температуры, анатомическим удлинением конечности, резкой атрофией мышц бедра и голени, положительным симптомом Александрова. Вследствие небольшого выпота в суставе баллотирование надколенника незначительное, чаще оно создает ощущение мягкого соприкосновения с межмыщелковой вырезкой бедра. Появляется сгибательная контрактура мышц конечности. Длительный воспалительный процесс в суставе разрушает связочный аппарат сумки. Особенно быстро разрушаются крестообразные связки, а затем боковые. При этом сгибательная контрактура приводит к постепенному смещению голени кзади, происходит также смещение большеберцовой кости кнаружи из-за более сильной тяги двуглавой мышцы.
Начальная форма туберкулезного гонита, обусловленная очагом в костной ткани, очень бедна симптомами. У ребенка, инфицированного туберкулезными микобактериями. появляются малозаметное прихрамывание при продолжительной ходьбе, боли неясной локализации в коленном суставе, гипотония четырехглавой мышцы бедра. Боли и прихрамывание носят непостоянный характер и могут полностью исчезать в покое и возобновляться при ходьбе. К наиболее ранним рентгенологическим симптомам туберкулеза коленного сустава относят остеопороз, спутанность костной структуры на ограниченных участках эпиметафизов бедра и большеберцовой кости. Мелкие глубокорасположенные неотграниченные очаги обнаруживаются лишь при томографическом исследовании.
При прогрессировании туберкулезного остита, разрушении на отграниченном участке коркового слоя кости и частичном переходе на сустав (малая форма) появляется опухание сустава, контуры его сглаживаются, местная температура повышается, возможно небольшое баллотирование надколенника из-за наличия выпота в суставе. Регионарные паховые лимфатические узлы увеличиваются. но остаются безболезненными. нарастает атрофия мышц бедра и голени, появляются симптом Александрова и удлинение конечности на 1 —1.5 см. В некоторых случаях возникают незначительная сгибательная контрактура и ограничение сгибания.
На рентгенограмме выявляют туберкулезный очаг неотграниченный или со слабо различными контурами. расположенный вблизи покровного суставного хряща или места прикрепления суставной сумки (рис. 24). Обнаружение очага с четкими очертаниями и особенно с включениями очагов казеоза указывает на большую давность его существования без клинической симптоматики.
Тень сумки сустава во всех отделах расширена, особенно ясно видно расширение тени верхнего заворота, нижнего и заднего отделов сумки на боковой рентгенограмме.
Переход процесса в выраженную форму сопровождается нарастанием общей реакции организма на туберкулезную инфекцию. В коленном суставе появляются резкие боли, припухлость сумки, сустав становится горячим, возникает сгибательная контрактура. Движения в суставе резко ограничиваются. Разрушение связочного аппарата приводит к деформации коленного сустава — подвывиху голени кзади, боковым смещениям суставных концов костей, ротации голени кнаружи и ее искривлению (genu varum). Эти изменения зависят от равномерного вовлечения в специфический процесс различных отделов сустава в зависимости от расположения туберкулезного остита. Процесс может захватывать все отделы сустава, приводя к значительному разрушению эпифизов бедра и большеберцовой кости. Нарастают дистрофические изменения в мышцах, подкожной клетчатке, костях. На рентгенограмме выявляют резкий (стекловидный) остеопороз костей сустава. Крупные очаги деструкции, сливающиеся между собой и неравномерно отграниченные, захватывают иногда большую часть эпифиза, метафиза. Суставная поверхность костей разрушается. Суставная щель проецируется неравномерно суженной. Определяется заднее и боковое смещение бедра по отношению к большеберцовой кости. Тень сумки сустава во всех отделах и межмышечные пространства вблизи нерезко расширены.
При начальной и малой формах гонита через 2—3 мес лечения исчезает отечность сустава, наступает восстановление его функции с сохранением формы костей. Затихание процесса происходит в среднем через 7 — 9 мес. О перенесенном туберкулезном гоните свидетельствуют оставшаяся умеренная атрофпя мышц конечности, ее удлинение, а на рентгенограмме — равномерный остеопороз костей сустава и небольшое увеличение эпифизов бедра и большеберцовой кости.
Наиболее тяжело протекает выраженная форма гонита, сопровождающаяся деструкцией суставных поверхностей костей, а также фунгозным синовитом. Длительность процесса затягивается до 1 1/2 лет и более. Полного восстановления поврежденных костей и функции сустава не происходит. Нередко развиваются артрогенная контрактура и деформация сустава, образование фиброзного или костного анкилоза.
Подробнее по теме: КОЛЕННЫЙ СУСТАВ
Источник
Костно-суставной туберкулез, как и аналогичное поражение легких, вызывается микробом, известным медикам как палочка Коха или МБТ (микобактерия туберкулеза). Такая разновидность считается одной из самых распространенных среди других экстрапульмональных.
Почему развивается туберкулез костей у детей, какие проявления эта болезнь имеет, как она диагностируется и лечится: разберем в нашем подробном обзоре и видео в этой статье.
Болезнь важно диагностировать вовремя
Общие сведения
TBS костей и суставов – специфическое воспалительное заболевание опорно-двигательной системы, которое приводит к анатомическим и функциональным изменениям скелета.
По статистике, на костную локализацию приходится 3,4% от всех туберкулезных заболеваний. Чаще всего встречается TBS:
- позвоночника – 40%;
- тазобедренного сустава – 20%;
- коленного сустава – 20%;
- костей стопы -3-5%.
На фото – TBS позвоночника
Обратите внимание! Еще несколько десятилетий назад, до разработки современных методов профилактики и лечения туберкулеза доля множественных костно-суставных поражений составляла более 30%.
На сегодняшний день туберкулез кости у детей практически не приводит к летальным исходам. Однако из-за поздней диагностики в 50% случаев болезнь может стать причиной инвалидизации маленького пациента.
Причины и патогенез
Основной причиной патологии являются бактерии Mycobacterium tuberculosis. Они представляют собой слегка изогнутые палочки длиной 1-10 и шириной 0,2-0,6 мкм. Лишены способности к передвижению, не образую капсул и спор. Облигатные аэробы, обладают свойствами спирто- и кислотоустойчивости.
Кислотоустойчивые палочки – основной возбудитель туберкулеза
Это интересно. Уже много лет туберкулез остается одним из социальных заболеваний. 24 марта (в день, когда немецкий микробиолог Роберт Кох впервые выделил культуру кислотоустойчивых палочек в 1882 году) объявлен ВОЗ Днем борьбы с этой инфекцией.
Заражение микобактерией может произойти воздушно-капельным путем, а также через грязные руки, с пищей и т.д. Известно, что излюбленным местом локализации и патологической активности микроба являются легкие – ткани, максимально насыщенные кислородом. Почему же происходит поражение костной ткани?
Чаще всего диагностируется TBS легких
Попадая в организм, палочка Коха распространяется с током крови, задерживаясь в определенных тканях, в том числе костях. В некоторых случаях возможно вторичное заражение из уже имеющегося воспалительного очага в легких.
После гематогенного распространения МБТ может произойти их оседание в:
- синовиальной оболочке сустава;
- эпифизах костей;
- метафизах костей.
В дальнейшем в этих тканях развиваются небольшие туберкулезные очаги, которые растут медленно, однако со временем приводят к серьезным и необратимым изменениям.
Среди них:
- облитерация полости сустава;
- создание свищей, абсцессов;
- анкилоз сустава.
Патогенез заболевания
Однако попадание в организм инфекции не всегда приводит к заражению. Немаловажное значение в патогенезе играет состояние иммунитета и здоровья ребенка в целом.
Часто туберкулез развивается на фоне:
- регулярной чрезмерной нагрузки на опорно-двигательную систему;
- переохлаждения;
- недостаточного или несбалансированного питания;
- травм;
- сопутствующих хронических заболеваний или инфекций;
- неудовлетворительных материально-жилищных условий;
- длительного контакта с бактериовыделителем;
- тяжелых психотравмирующих ситуаций, стрессов;
- приема некоторых препаратов, влияющих на работу иммунитета (ГКС, иммуносупрессоров).
Часто инфицирование происходит на фоне подорванного иммунитета
Классификация
Общепринятая медицинская инструкция предусматривает деление костно-суставного туберкулеза:
- В зависимости от клинической формы:
- остит (остеомиелит);
- артрит (синовит, остеоартрит);
- тендовагинит.
- В зависимости от локализации:
- спондилит – поражение позвоночника;
- коксит – тазобедренных суставов;
- гонит – коленных суставов;
- омартрит – плечевых суставов;
- оленит – локтевых суставов;
- TBS голеностопных сочленений и суставов стопы;
- TBS лучезапястных суставов;
- TBS трубчатых костей.
Кроме того, в развитии заболевания ученые выделяют три последовательные фазы.
Таблица: Фазы костно-суставного TBS:
| Название, фото | Описание |
Преартритическая/преспондилолитическая | Формирование внутрикостного очага, который не распространяется на соседние ткани, а значит, его трудно диагностировать; Развитие патологического очага внутрь трубчатой кости; Разрежение костной ткани с формированием остеопороза. |
Артритическая/спондилолитическая | Распространение воспалительного поражения на сустав и его полость. |
Постартритическая/постспондилолитическая | Угасание воспалительного процесса; Окончательное проявление деформации суставов. |
Клинические проявления
TBS позвоночника
Туберкулез костей у ребенка с преимущественным поражением позвоночника (болезнь Потта) в практической медицине встречается чаще всего. Обычно поражаются несколько позвонков в люмбальном или грудном отделе.
Так выглядят пораженные позвонки
В первую фазу патологии больные предъявляют жалобы на общее плохое самочувствие, отсутствие аппетита.
Позже присоединяются следующие симптомы:
- боли при активных движениях туловищем (особенно наклонах, поворотах);
- ограничение подвижности в спине;
- искривление позвоночника, иногда – появление горба;
- мышечное напряжение вокруг зоны поражения;
- абсцессы, свищи на коже.
Боль в спине — первый признак проблем со здоровьем
Важно! В случае смещения позвонков может развиться сдавление спинного мозга, что вызывает такие опасные симптомы как паралич конечностей, расстройство тазовых органов.
После стихания активного воспаления сохраняется деформация позвоночника в виде кифозов или сколиозов, иногда – изменение формы грудной клетки, мышечная атрофия (см. фото).
Туберкулезный спондилит
Сильная деформация грудной клетки
Коксит
TBS тазобедренных суставов характеризуется вовлечением в воспалительный процесс головки бедренной кости и вертлужной впадины.
Поражение тазобедренного сустава
В преартритической фазе дети жалуются на ухудшение самочувствия, слабость, боли в области поражения после физических нагрузок.
Обратите внимание! После ночного сна или отдыха все неприятные ощущения исчезают, поэтому пациенты могут длительное время не обращаться к врачу.
Затем состояние малыша постепенно ухудшается, у него нарастают признаки интоксикации (в том числе лихорадка до 38,5-39 градусов). Боль в ноге становится постоянной и практически невыносимой.
Со временем мышцы бедра подвергаются атрофии, кожа краснеет и отекает. Нередким является и формирование свищей: чаще всего они располагаются на бедре, пояснице, промежности. Из них могут выделяться гнойно-некротические массы. В итоге движение конечности становится резко затруднено.
Ребенку становится тяжело ходить
Гонит
При туберкулезном поражении коленного сустава сначала больные жалуются на боли в ноге. Затем неприятные ощущения усиливаются, движение в ноге становится резко затруднено и развивается хромота. Как и другие формы костно-суставного TBS, гонит часто сопровождается общими проявлениями интоксикации.
Поражение коленного сустава
Диагностика
Ребенка с подозрением на хроническое воспалительное поражение костей и суставов обязательно должен осмотреть врач фтизиатр.
Диагностическое обследование при подозрении на туберкулез обязательно должно включать:
- сбор жалоб и анамнеза, в том числе эпидемиологического;
- R-графия ОГК и всех пораженных суставов;
- ОАК, ОАМ;
- протеинограмма и б/х анализ крови;
- последние данные реакции Манту;
- бактериоскопическое и бактериологическое исследование биоматериала (мокроты, мочи, содержимого свищей и абсцессов);
- КТ, МРТ.
Составление плана обследования
Принципы лечения
Терапия заболевания должна быть комплексной и включать:
- Длительный прием ПТП (антибиотиков, эффективных в отношении возбудителя TBS) по стандартным схемам.
- По показаниям – хирургическое вмешательство, которое проводится с целью удаления некротизированных тканей, возобновления функций суставов и т. д.
- В течение острого периода болезни – ношение гипсовых повязок, корсетов, шин с целью разгрузки пораженных суставов.
- Санаторно-курортное лечение.
- ЛФК.
- Массаж.
- Физиопроцедуры.
Популярное направление реконструктивной хирургии — эндопротезирование
Поражение МБТ костей и суставов ребенка сопровождается обширным разрушением. Если туберкулез вовремя не диагностировать и не лечить, он может привести к ранней и тяжелой инвалидизации. Будьте внимательны к здоровью крохи, ведь цена промедления может быть очень высока.
Источник
Туберкулезный гонит (туберкулез коленного сустава), как и туберкулез тазобедренного сустава, развивается либо после первоначального поражения синовиальной оболочки сустава, либо в результате распространения процесса из близлежащего костного очага. Чаще всего такие очаги располагаются в нижней части бедренной кости, в ее мыщелках, или в верхнем отделе большеберцовой кости.
Коленная чашечка, по-видимому, никогда не является местом локализации подобных очагов, а специфические изменения в ней возникают лишь вторично уже при распространенном туберкулезе коленного сустава. Заболевание обычно начинается медленно и постепенно. В области коленного сустава появляется припухлость, затем по мере вовлечения в патологический процесс суставных поверхностей начинаются боли, усиливающиеся при нагрузке. После возникновения болей ребенок начинает хромать и в последующем отказывается ходить.
Туберкулезные очаги в нижнем отделе бедренной кости могут прорываться не в полость сустава, а в подколенную область, отделенную тонким корковым слоем кости. В подобных случаях в подкожной клетчатке развивается туберкулезный абсцесс. Иногда аналогичные изменения наблюдаются и при очагах, расположенных в верхнем отделе большеберцовой кости. У маленьких детей появление подкожных абсцессов сопровождается признаками местного воспаления, напоминающими гнойный остеомиелит. Синовиальные формы туберкулезного гонита наблюдаются значительно чаще, чем синовиальные поражения других суставов. Рентгенограммы в подобных случаях не обнаруживают никаких костных изменений.
Диагноз и дифференциальный диагноз
Синовиальный гонит без костного очага
Неспецифический синовит одного коленного сустава, нередко представляющий собой начальный этап ревматического артрита, очень напоминает начальный этап туберкулезного гонита. Неспецифический артрит начинается, как и туберкулез, с безболезненного, но несколько быстрее развивающегося припухания. При ревматическом артрите выпот незначительный, а утолщение капсулы сустава более выражено; при туберкулезе наблюдаются обратные соотношения. Поражение второго коленного сустава или появление точечного кератита на одном или обоих глазах облегчает диагностику ревматического поражения. СОЭ повышена при обоих заболеваниях. Отрицательная реакция на туберкулин и отсутствие туберкулезных изменений в других органах позволяют со значительной долей вероятности исключить туберкулезную этиологию синовиального гонита. Последним диагностическим методом служит пробное лечение. От биопсии синовиальной оболочки и от иммобилизации сустава следует воздерживаться.
Двустороннее опухание коленных суставов у детей 5— 10 лет иногда бывает проявлением врожденного сифилиса. Нередко эти изменения оказываются единственным признаком заболевания. Для уточнения диагноза необходима серологическая диагностика.
Указания на небольшие травмы у детей как на причину синовита одного или обоих коленных суставов часто бывают ошибочными. Травматические артриты, вообще нехарактерные для данной возрастной группы, предполагают перенесенное в прошлом явное и весьма значительное повреждение.
Синовиальный гонит с костным очагом
Участки разрежения костной ткани, обнаруженные в нижнем отделе бедра или в верхней части большеберцовой кости, требуют проведения дифференциальной диагностики с гнойным остеомиелитом и с неопластическими поражениями. Тщательное изучение рентгенограмм облегчает уточнение диагноза. Для туберкулеза характерны участки разрежения и распространенный остеопороз, в то время как гнойный остеомиелит сопровождается выраженным склерозированием окружающей костной ткани. Типичной локализацией остеомиелита является верхний отдел большеберцовой кости. Метастазы нейробластомы или других опухолей, также иногда сопровождающиеся болями, чаще локализуются в берцовой кости и весьма редко — в большеберцовой.
Лечение заболевания
Тактика лечения туберкулезного гонита, как и костно-суставного туберкулеза других локализаций у детей, в настоящее время стала в основном консервативной, а период иммобилизации существенно сократился. Заживление костных изменений при туберкулезном гоните не отличается какими-либо особенностями. Вопрос о хирургическом вмешательстве и артродезе коленного сустава возникает лишь при запущенных и распространенных формах процесса, заканчивающихся разрушением сустава и анкилозом в порочном положении. Химиотерапия у больных туберкулезом коленного сустава детей должна продолжаться не менее 18 мес, до заживления туберкулезных фокусов в колене и в других органах.
Подробнее по теме: ТУБЕРКУЛЕЗ
Оценка статьи:
(Пока оценок нет)
Загрузка…
Источник