Тромбоз после операции на коленном суставе

Ранее считалось, что ожирение, ишемическая болезнь сердца, сердечная недостаточность и хроническая венозная недостаточность повышают риски при эндопротезировании крупных суставов. Однако последние научные исследования доказали обратное. Оказывается, нет четкой взаимосвязи между частотой развития тромбозов и наличием у пациентов сопутствующей патологии.

Это значит, что тромбоэмболические осложнения возникают отнюдь не потому, что человек страдает варикозом или имеет лишний вес.

Основным фактором риска является нарушение свертываемости крови, которое возникает в ходе операции. При этом адекватная своевременная профилактика позволяет предупредить развитие тромбоэмболических осложнений (ВТЭО).

В чем опасность операции при варикозе

Операции по замене крупных суставов (коленного, тазобедренного) сопряжены с высоким риском тромбозов. По данным разных авторов, вероятность развития тромбоэмболических осложнений у разных пациентов колеблется в пределах 3,4-50%. Причем в 0,7-30% случаев тромбоз сопровождается тромбоэмболией легочной артерии (ТЭЛА), которая в 1-3% случаев приводит к летальному исходу. 

Основной причиной тромбоза являются функциональные изменения в системе гемостаза, а именно — преобладание свертываемости крови над процессами фибринолиза. Гиперкоагуляция развивается в результате массивного повреждения костных и мягких тканей в ходе хирургического вмешательства. Причем у пациентов с варикозом и хронической венозной недостаточностью она более выражена, чем у мужчин и женщин без сопутствующей сосудистой патологии. 

В связи с этим пациенты с варикозом и ХВН относятся к группе высокого риска тромбоэмболических осложнений. По данным некоторых авторов, вероятность возникновения тромбоза у них составляет 40-70%. Однако причиной этого являются не сами болезни, а сопутствующие изменения в системе гемостаза, которые имеются у таких пациентов.

Можно ли делать эндопротезирование с варикозом

Варикоз и хроническая венозная недостаточность не являются противопоказаниями к эндопротезированию. Однако при их наличии могут возникнуть определенные сложности во время и после операции. Ведь пациенты с сосудистой патологией больше остальных рискуют получить тромбоэмболические осложнения в раннем послеоперационном периоде. 

И тем не менее при варикозе и ХВН оперироваться можно. Главное — делать это в хорошей клинике, где используются адекватные алгоритмы обследования и тактики ведения данной категории пациентов.

Что делать, если отказали врачи

Перед операцией врачи обязательно обследуют каждого пациента и оценивают риски. При высокой вероятности осложнений в операции могут отказать. В таком случае следует искать клинику и специалиста, который согласится выполнить эндопротезирование. Но нужно быть готовым к тому, что перед операцией придется пройти курс лечения. А в послеоперационном периоде — курс сосудистой терапии и тромбопрофилактики по схеме высокого риска. 

При индивидуальном подходе и адекватной профилактике риск тромбоэмболических осложнений будет сведен к минимуму. А послеоперационный период и восстановление пройдут максимально успешно.

Как исключить тромбоз

Чтобы провести эффективную профилактику тромбоза, врачам необходимо сначала оценить риск его развития. Как мы уже сказали, сопутствующие заболевания не являются факторами, определяющими появление осложнений. Так как же оценить возможные риски? 

Большую роль в прогнозировании играют такие показатели: 

• фибринолитическая активность крови; 
• скорость оседания эритроцитов (СОЭ); 
• количество эритроцитов в периферической крови; 
• показатель гематокрита; 
• этаноловый тест. 

Большое значение в оценке рисков также имеет обследование ангиохирурга и ультразвуковое ангиосканирование (УЗАС) сосудов нижних конечностей. На основании результатов этих исследований можно с высокой вероятностью спрогнозировать послеоперационные осложнения еще на этапе подготовки к операции. После этого специалисты могут с большей эффективностью подобрать схему профилактики и тактику ведения больного. 

Пациентам с патологией вен нижних конечностей требует особенно тщательная подготовка к эндопротезированию. Более того, в связи с высоким риском им необходим индивидуальный подход. Им подбирают оптимальную схему тромбопрофилактики (парентеральные + пероральные антикоагулянты), а также назначают курс сосудистой терапии. В некоторых случаях больным выполняют санирующую флебэктомию, что позволяет значительно снизить вероятность тромбоэмболии. 

Отметим, что эндопротезирование коленных суставов сопряжено с большим риском, чем замена ТБС. И в этом случае требуются еще более тщательное планирование и подготовка.

Меры предосторожности после

Для профилактики тромбозов крайне важно ношение компрессионного белья подходящего класса компрессии. Чулки всегда подбирает специалист, учитывая степень варикоза и стадию венозной недостаточности. Компрессионное белье требуется носить в течение как минимум 30 дней после операции.

Итоги

Наличие варикоза и ХВН не должно быть поводом для отказа от эндопротезирования. Ведь операция является единственным способом, который позволяет избавиться от хронических болей и вернуться к привычному образу жизни. Так что оперироваться в любом случае необходимо. 

Но, поскольку операция может быть сопряжена с рисками, делать ее следует только в хорошей клинике. При выборе учреждения следует поинтересоваться, как там оценивают возможные риски и какие схемы профилактики используют. Очень важно, чтобы в раннем послеоперационном периоде там проводилась адекватная тромбопрофилактика. 

Не менее важно и ношение подходящего компрессионного белья после хирургического вмешательства. 

Может ли тромбоз возникнуть у здорового человека (понятие «здоровый» мы употребляем как синоним «дома, не в больнице»). Конечно, да. И конечно этому могут способствовать некоторые заболевания – варикозная болезнь, болезни свертывания крови, онкологические заболевания, ожирение. А могут способствовать некоторые обстоятельства – длительное нахождение на ногах, длительное вынужденное положение (например, многочасовой авиаперелёт).

Однако, у больного (в смысле «после операции») возникает особый риск – это риск собственно оперативного вмешательства. То есть вероятность тромбоза у пациента, которому выполняется операция, и особенно на нижних конечностях, возрастает многократно. Решена ли проблема профилактики тромбоза на 100 процентов? Нет. Можно ли значительно уменьшить этот риск? Безусловно, да.

Здесь следует понимать, что тромбообразование – это многофакторное явление. И риски при разных операциях сильно разнятся. Наиболее серьёзными операциями в этом плане являются операции в травматологии и ортопедии, и особенно операции по замещению тазобедренного и коленного суставов.

Эти операции проводятся вблизи крупных магистральных вен. Активность этих пациентов после операции снижена. Это может создавать предпосылки для формирования сгустка крови в просвете сосуда – тромба. Иногда тромбы небольшие и ничем не угрожают, со временем они реканализируются, то есть просвет вены восстанавливается. Если же тромб объёмный и локализуется в крупном сосуде, то возникает серьёзный риск того, что он может оторваться и попасть в лёгкие. Это состояние считается очень опасным. В таком случае проводится либо терапия для рассасывания тромба, либо производится операция по извлечению тромба, либо ставится специальная сетка-фильтр выше тромба.

Конечно, такие тромбозы случаются редко. В том числе, и потому, что общепринято, что профилактика тромбоза должна быть, а профилактика, в свою очередь, складывается из нескольких моментов.

• Ранняя активизация и «вертикализация» пациента.
  То есть пациент как можно раньше должен встать и начать ходить, хотя бы по палате. Обычно после операции эндопротезирования или металлосинтеза пациентов поднимают на утро следующего дня. После этого активность постепенно увеличивают, могут быть разные варианты по нагрузке, но даже если пациент преклонного возраста или имеется какая-то сопутствующая патология – необходимо пытаться его поднимать. Кстати говоря, в этом смысле важна активизация и в постели. Плюс имеет значение изменение положения оперированной конечности, в частности рекомендуется её периодически приподнимать на подушку.
• Лечебная гимнастика.
  Даже когда пациент лежит в первые сутки после операции, ему показывают самые простые упражнения: сгибание-разгибание стоп, приподнимание колена и т.п. Важны и изометрические упражнения, то есть упражнения по напряжению мышц. Когда пациент начинает ходить, он начинает делать упражнения и стоя, продолжая при этом упражнения в постели. Работа мышц, связок, суставов создаёт благоприятные условия для венозного кровотока.
• Компрессионный трикотаж.
  Чулки создают дополнительный сдавливающий извне эффект, тем самым также препятствуя образованию тромбов. Чулки надевают сразу после операции, на здоровую конечность иногда надевают и перед операцией. Пациент находится в них всё время, снимать их можно только тогда, когда пациент находится в горизонтальном положении. Ранее широко применялись эластичные бинты, но бинты имеют многие недостатки – они быстро сбиваются, растягиваются, теряя свой эффект. И самое главное, бинты нужно накладывать с умом – с большим натяжением внизу и меньшим вверху конечности — неподготовленному человеку это просто не под силу. Чулки же изготавливаются с заранее градуированной компрессией, то есть максимальный сдавливающий эффект создаётся на уровне лодыжек, минимальный – на уровне верхней трети бедра. Очень важно подобрать правильный размер, для этого необходимо измерить объём нижней конечности на нескольких уровнях. Кроме этого, чулки различаются по степени компрессии. Для профилактических целей нужна 1-2 степень компрессии. Многие фирмы-изготовители так и называют такие чулки- «госпитальные противоэмболические».
• Медикаменты.
  Существует множество препаратов, специально разработанных для профилактики тромбоза. Очень долго золотым стандартом считались низкомолекулярные гепарины (клексан, фраксипарин, фрагмин и т.п.). В последние года получают всё больше применение таблетированные препараты ( ксарелто, эликвис, продакса). Эти лекарства блокируют факторы, активирующие образование тромбов. Пациенты принимают эти таблетки от 2 до 5 недель после операции.

Таким образом, всё это вместе и есть профилактика тромбоза. Сюда ещё надо отнести негативные моменты, которые пациент сам перед операцией может уменьшить:

• сбросить вес, больше овощей и зелени
• избавиться от варикоза лучше заранее
• в случае плановой операции многие хирурги рекомендуют ультразвуковое исследование вен нижних конечностей, в случае каких-либо находок – консультация и, при необходимости, лечение флеболога

Н. В. Загородний.

Эндопротезирование крупных суставов в настоящее время переживает очередной всплеск не только за рубежом, но и в нашей стране. Количество эндопротезировании тазобедренного и коленного суставов составляет от 75% до 80% всех операций многих ортопедических клиник.

На сегодня ежегодно в мире выполняется около 1.500.000 эндопротезировании крупных суставов. Наибольшее количество этих операций осуществляется в США — 500.000, меньше — в Германии (150.000), Дании (40.000). Вместе с тем в России эта цифра составляет только 10.000, хотя потребность в таких операциях в нашей стране очень велика.

С увеличением количества операций растет количество осложнений и среди них ведущее место занимает тромбоз глубоких вен нижних конечностей (ТГВ) и тромбоэмболия легочных артерий (ТЭЛА).

Тромбоз глубоких вен нижних конечностей развивается в 40-60% случаев после эндопротезирования тазобедренного сустава, а тромбоэмболия легочных артерий — в 5-20% случаев с летальным исходом в 1-3% случаев (Hass S.В.,1996; Lotke Р.А.,1996). В нашей клинике на 1000 эндопротезировании крупных суставов количество тромбоэмболий легочных артерий со смертельным исходом составило 3 случая (0,3%). При этом в одном случае тромбоэмболия легочных артерий наступила на 14 сутки после операции, а у оставшихся двоих пациентов — на 24 и 30 сутки после выписки из стационара.

Помимо чисто медицинской проблемы тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий требуют больших финансовых затрат на их лечение.

Тромбоз глубоких вен и тромбоэмболия легочных артерий имеют одну отличительную черту, которая всегда готова приподнести неприятные сюрпризы хирургу: многие случаи этого осложнения протекают бессимптомно. Поэтому очень важной становится своевременная диагностика данных осложнений.

Наиболее часто для этих целей используют контрастную венографию, УЗ-сканирование и при обнаружении массивных тромбов производят их удаление или устанавливают кавафильтры.

Многочисленными исследованиями за рубежом было установлено, что тромбы в венах нижних конечностей образуются во время операции, после операции и после выписки пациентов на амбулаторное долечивание (Andressen and Dahl,1997).

Количество случаев тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий после эндопротезирования коленного сустава не уступает количеству данных осложнений после эндопротезирования тазобедренного сустава. Так, тромбоз глубоких вен диагностированный с помощью контрастной венографии некоторые авторы отмечают у 65-88% пациентов, а тромбоэмболию легочных артерий — до 10% пациентов.

Для выработки профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий важно вспомнить патофезиологию образования тромбов. Впервые данный вопрос досконально рассмотрел и описал немецкий ученый Вирхов, который выделил три основных патологических механизма в процессе образования тромбов (отсюда и название: триада Вирхова):

1. Гиперкоагуляция

2. Повреждение эндотелия венозных сосудов

3. Венозный стаз

Кроме указанной триады существует ряд факторов, которые также способствуют возникновению этих осложнений. При эндопротезировании крупных суставов факторами риска можно считать выраженный отек мягких тканей, длительная иммобилизация конечности, использование жгута, термическое воздействие костного цемента, вид обезболивания, возраст больного.

Интересные наблюдения о влиянии обезболивания на тромбообразование провел S.T. Woolson (1996). Автором было отмечено, что тромбоз глубоких вен при использовании во время эндопротезирования крупных суставов интубационного наркоза встречался в 11% случаев, а при использовании перидуаральной анестезии — в 4% случаев. Поэтому в Европейских странах в последние годы предпочтение при данных операциях отдают региональной анестезии, а в США и Канаде — интубационному наркозу.

Повышенная свертываемость крови (гиперкоагуляция) наступает в результате самой хирургической травмы, повышения активности тромбоцитов и снижения активности антитромбина III. Повреждение эндотелия венозных сосудов происходит в силу чрезмерного сгибания коленного сустава, во время вывиха головки бедренной кости, при использовании жгута и из-за термического воздействия костного цемента, которым производится фиксация компонентов эндопротеза сустава. Венозный стаз с замедлением оттока крови из нижних конечностей развивается в силу длительного нефизиологического положения конечности, из-за развития послеоперационного отека мягких тканей конечностей, а так же из-за погрешностей в уходе.

В последние годы для профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий в ортопедии используют три прямых антикоагулянта, которые являются производными гепарина. Для этого последний расщепляют на более мелкие частицы и, удалив ненужные фрагменты, оставляют только части с действующими участками. В этой связи их и называют низкомолекулярными гепаринами. Среди них известные такие препараты как фраксипарин, клексан и фрагмин. Все три препарата разрешены к использованию в лечебных учреждениях России и мало чем отличаются друг от друга. Препараты назначаются вечером накануне операции или за 1-2 часа до операции. Затем подкожно 1 раз в сутки в профилактической дозе до 5-7 суток. При наличии каких-либо отягощающих факторов (ревизионное эндопротезирование, случаи тромбофлебита в анамнезе) длительность применения можно продлить до 30-35 дней.

Низкомолекулярные гепарины (НМГ) ингибируют X фактор каскада свертываемости и тормозят превращение протромбина в тромбин. Важным преимуществом НМГ перед пассивным гепарином является то, что при их использовании нет необходимости контролировать свертывающую систему крови (время свертываемости или время кровотечения).

Этот факт позволяет использовать низкомолекулярные гепарины в амбулаторных условиях. Не утратили своего значения в профилактических целях непрямые антикоагулянты фенилин и варфарин, которые являются производными кумарина. Эти препараты применяются по схемам, начиная с 5-7 дня после операции.

Находят применение в клинике производные индандиона, которые подавляют синтез витамина К и протромбина. Не утратил своего значения в профилактических целях аспирин, прием которого в течение 2 недель после операции снижает количество случаев тромбоза глубоких вен на 25%.

В профилактических целях рекомендуется также внутривенное вливание низкомолекулярных декстранов в количестве до 3 литров, что снижает частоту тромбоза глубоких вен на 20%. Зная механизм образования тромбов и факторы риска можно предложить систему профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий. Во время операции эндопротезирования крупных суставов целесообразно бинтование обеих конечностей и по возможности придавать конечностям физиологическое положение (т.е. выводить из непривычного положения).

Сразу после операции вечером можно начать активные движения в голеностопных суставах и в суставах здоровой конечности. На второй день после операции необходимо выполнение пассивных движений в оперированном суставе и продолжить активные движения в остальных суставах. Очень важным является изометрическое напряжение мышц оперированной конечности до 300-500 раз в первые сутки, увеличивая их количество до нескольких тысяч в последующие. На вторые сутки после удаления дренажа больному разрешается вставать с постели и начинать ходьбу с помощью костылей.

В последнее время в наших клиниках много внимания уделяется методам компрессии поверхностных вен нижних конечностей. Ранее с этой целью мы использовали эластические бинты. Однако, в последние годы в нашем распоряжении появляется госпитальный трикотаж, который имеет ряд существенных преимуществ перед эластическими бинтами.

Одним из его принципиальных отличий является дозированная компрессия на протяжении конечности, что трудно достичь с помощью эластического бинта. В 2001 г. в Париже на юбилейном Конгрессе SICOT состоялась презентация нового низкомолекулярного гепарина синтетического происхождения. Название нового препарата — пентасахарид, fondaparinux или Arixtra. Препарат своим активным центром (Д, Е, F, G, Н) активизирует антитромбин, переход протромбина принимающий участие в превращении X фактора в Ха. Последний связывает в тромбин и нарушается каскад коагуляции.

Кроме того, своими тремя активными центрами с другого конца молекулы пентасахарида непосредственно связывается с тромбином и выводит его с цикла коагуляции. Проведенные клинические испытания arixtra показали его преимущество перед другими низкомолекулярными гепаринами: препарат вводится после операции, количество профилактической дозы составляет 2,5 мг. Сравнительные испытания его с эноксипарином показали, что количество случаев тромбоза глубоких вен после эндопротезирования тазобедренного сустава составили только 4 , 1% случаев (по сравнению с 9,2% случаев при использовании эноксипарина). При этом побочные действия arixtra нисколько не превышает таковых при использовании других низкомолекулярных гепаринов.

Важным и до конца не совсем ясным является длительность профилактики тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий. Dahl с соавторами в 1997 году провели интересное исследование, которое наглядно показало, что профилактика НМГ, начатая в госпитале и продолженная в амбулаторных условиях в течение 28 дней снизило количество тромбоза глубоких вен и тромбоэмболии легочных артерий по сравнению с другой группой больных, где профилактика проводилась только в госпитале.

Выводы:

1. Оптимальные сроки профилактики тромбозов и тромбоэмболии после эндопротезирования крупных суставов остаются не ясными.

2. Однако, применение низкомолекулярных гепаринов в первые 7-10 дней после операции достоверно снижает количество случаев тромбозов.

3. В связи с развитием тромбозов и тромбоэмболии после выписки пациентов из стационара целесообразно продлить курс профилактики НМГ до 30 дней и более.

4. Большой интерес у ортопедов должен вызвать новый синтетический низкомолекулярный гепарин arixtra, который в настоящее время проходит процесс регистрации в РФ.