Треугольник гютера в локтевом суставе
Резкое изменение всей формы сустава характерно для переломов, вывихов. Частые травмы и воспалительные заболевания локтевого сустава меняют нормальное соотношение плеча и предплечья. Это хорошо выявляется при оценке длинной оси руки, которая представляет собой условную линию, проведенную через головку плечевой кости, головчатое возвышение плеча, головку лучевой кости и головку локтевой кости (предплечье супинировано) (рис. 66).
Рис. 66. Длинная ось руки. Ориентиры — центр головки плечевой кости, центр головчатого возвышения плеча, головка луча и головка локтевой кости. Ось становится ломаной при деформации руки
У здоровых эта линия может быть прямой или иметь физиологический нальгус (угол открыт наружу) в пределах 1-9° у мужчин, до 15° у женщин. При травмах, воспалительных процессах, анкилозироваиии угол оси плеча и предплечья открывается наружу или вовнутрь (рис. 67).
Рис. 67. Деформация плеча: А — вальгусное отклонение — дистальная часть оси руки проходит кнутри от головки локтевой кости; Б — варусное отклонение — дистальная часть оси руки проходит снаружи от головки локтевой кости
При осмотре локтевого сустава сзади обращается внимание на правильное соотношение трех опознавательных костных выступов — латерального и медиального надмыщелков плечевой кости и локтевого отростка локтевой кости (рис. 68). Они образуют так называемый треугольник Гютера. При разогнутом локтевом суставе эти три выступа располагаются на прямой линии — линия Гютера. Линия и треугольник нарушаются при вывихе, переломах со смещением мыщелков и надмыщелков плечевой кости.
Рис. 68. Нормальное соотношение опознавательных костных выступов при осмотре локтевого
сустава сзади (надмыщелки плечевой кости, локтевой отросток): А — линия Гютера, надмыщелки плеча и локтевой отросток находятся на одной линии при разогнутом локтевом суставе, локтевой отросток равно удален от надмыщелков; Б — при сгибе в локтевом суставе локтевой отросток опускается, образуется треугольник Гютера; б — линия, проведенная через средину плечевой кости, перпендикулярна линии надмыщелков плеча и делит ее пополам (Маркс В.О.)
Существует другой опознавательный признак — линия, соединяющая надмыщелки плечевой кости, перпендикулярна оси плеча, проведенной через средину плечевой кости (эпикондилярная линия Маркса). Это соотношение нарушается при надмыщелковом переломе.
Пальпация локтевого сустава проводится при полном расслаблении мышц и сгибании руки в локтевом суставе. Вначале исследуется наружная поверхность сустава (рис. 69), затем локтевая и область тыльной ямки. Локтевой сустав сзади можно пальпировать двумя руками (рис. 70) или одной (рис. 71).
Рис. 69. Пальпация наружной поверхности локтевого сустава. Указательным пальцем ощупывается головка лучевой кости, суставная капсула, суставная щель, кольцевая связка, коллатеральная связка. Выше над суставной щелью ощупывается латеральный надмыщелок
Рис. 70. Бимануальная пальпация локтевого сустава сзади.
Рука исследуемого согнута в локтевом суставе до 90°. Врач охватывает руками сустав с двух сторон, большими пальцами ощупывает поверхность сустава, что позволяет выявить болезненность и напряжение мягких тканей при отеке, узелковые образования, тофусы, выпот в локтевую сумку. Локтевая сумка становится менее напряженной и выбухающей, если больной выпрямит руку Попеременное давление большими пальцами на локтевую сумку может выявить флюктуацию. При наличии артрита (синовита) в паралоктевых ямках определяется мягкое припухание и болезненность, флюктуация бывает редко
Рис. 71. Пальпация задней поверхности локтевого сустава одной рукой. Левая рука врача удерживает плечо больного, правая ощупывает сустав
Ощупывание начинается с исследования кожных покровов, оценивается температура, тургор кожи над суставом.
Отек кожи и подкожной клетчатки определяется умеренной компрессией указательным пальцем над костными выступами, при отеке остается ямка. Отечность периартикулярных тканей — постоянный признак артрита, гемартроза, травматических повреждений сустава. При переломах надмыщелков, локтевого выступа может определяться свободная подвижность отломков.
На наружной поверхности локтевого сустава при пальпации можно определить ревматические и ревматоидные узелки, тофусы (см. рис. 17). Капсула сустава доступна исследованию только в локтевой ямке по обеим сторонам сухожилия двуглавой мышцы, на тыльной поверхности — в ямке разгибателей и кнутри от локтевого отростка.
В норме капсула не пальпируется. При ее воспалении в ямке разгибателей можно пропальпировать болезненный тяж, в других местах — только болезненность. Чаще всего капсудит сопровождается выпотом. В этих случаях локтевая ямка меняет конфигурацию, палъпаторно можно определить уплотнение и флюк-туацию, но лучше флюктуация выявляется на тыле локтевого сустава. Для этого врач один палец устанавливает в ямку разгибателей, другой — у внутреннего края локтевого отростка.
Попеременное нажатие пальцами в указанных местах создает зыблеиие. Особое внимание надо уделить локтевой борозде, где над капсулой лежит локтевой нерв. При скоплении жидкости в капсуле нерв выдавливается из борозды и легко пальпируется в виде тяжа. Пальпация всех отделов сустава должна быть сравнительной — слева и справа.
И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов
Опубликовал Константин Моканов
Источник
Анатомические особенности локтевого сустава
Многие годы пытаетесь вылечить СУСТАВЫ?
Глава Института лечения суставов: «Вы будете поражены, насколько просто можно вылечить суставы принимая каждый день средство за 147 рублей…
Читать далее »
Локтевой сустав образуют 3 кости (дистальный отдел плечевой, локтевая и лучевая кости) и 3 сустава. В плече-локтевом суставе, образованном локтевым отростком и блоком плечевой кости, осуществляются сгибание-разгибание. В плече-лучевом суставе, головка лучевой кости и головчатое возвышение плечевой, возможны сгибание-разгибание и ротационные движения. Радиоульнарный сустав – головка лучевой кости и проксимальный отдел локтевой кости. В данном суставе происходят ротационные движения.
НАШИ ЧИТАТЕЛИ РЕКОМЕНДУЮТ!
Для лечения суставов наши читатели успешно используют Sustalaif. Видя, такую популярность этого средства мы решили предложить его и вашему вниманию.
Подробнее здесь…
Дистальный отдел плечевой кости представлен двумя колоннами, которые образуют внутренний и наружный мыщелки. Внесуставные участки мыщелков называются надмыщелками. К внутреннему надмыщелку крепятся сгибатели, к наружному – мышцы разгибатели. Между мыщелками находится истонченный участок плечевой кости, образованный венечной и локтевой ямками.
Классификация травм в локтевом суставе
Клиническая картина и сопутствующий метод лечения напрямую зависит от вида патологии. В таблице рассмотрены типы вывихов предплечья.
Смещение кзади
Самым распространённым диагнозом является задний вывих предплечья обеих костей одновременно. Причина патологического смещения костей – резкое падение на ровную поверхность с едва согнутой (в локтевом суставе) рукой.
В результате сильного удара происходит переразгибание конечности, кости смещаются в неестественном положении. Это приводит к тому, что венечный отросток отдаляется от плечевой кости (расположение венечного и локтевого отростка смотрите на рисунке). Сопровождается этот процесс изменением положения локтевого отростка локтевой кости, который во время толчка смещает дистальный отдел плечевой кости кпереди. Патологическое смещение локтевой кости приводит к разрыву суставной капсулы (её передней части), травмированию мышечных волокон.
В медицинской практике врачи часто сталкиваются не только с задним вывихом предплечья, но и наружным одновременно. В этом случае отмечается смещение предплечья кнаружи.
По правилам, если пациент сгибает локтевой сустав на 90 градусов, то мыщелки сустава и локтевой отросток образуют линии, которые соединяются в равнобедренный треугольник. Этот треугольник получил название – треугольник Гютера.
При вывихе предплечья кзади врач диагностирует нарушение естественного положения костных выступов. Отмечается нарушение пропорций треугольника.
Симптоматика:
- двигательная активность руки отсутствует;
- диагностируется утрата мышечной силы предплечья и кисти;
- конечность пациента согнута – такое положение облегчает болевые ощущения в поражённой руке;
- наблюдается отёчность тканей;
- рука принимает неестественное положение;
- ось предплечья смещена кзади, диагностируется смещение локтевого отростка назад.
Степень сдвига костей, состояние связочного аппарата, наличие или отсутствие сопутствующих осложнений показывает рентгенография.
Вправление
Пациент принимает горизонтальное положение на перевязочном столе. Медицинская сестра приподнимает повреждённую руку. Хирург, охватив поражённую конечность, медленно нажимает на локтевой отросток, сдвигая плечевую кость кзади, а локтевую кпереди. Врач проводит манипуляции, одновременно сгибая конечность в локтевом суставе.
Смещение кпереди
Причины переднего вывиха идентичны задним. Локтевой отросток отдаляется от поверхности плечевой кости, а венечный отросток сдвигает плечевую кость кзади. На рентгенограмме или МРТ фиксируется наличие разрыва микроволокон боковых связок и повреждение задней поверхности капсулы сустава.
При возникновении переднего вывиха предплечья пациент жалуется на резкую боль в повреждённой области. Визуально предплечье удлиняется, больной не может совершить активное или пассивное движение конечностью. В области травмирования диагностируется выраженный отёк, образование гематомы.
Симптоматика:
- конечность принимает неестественное переразогнутое состояние;
- врач прощупывает дистальный отдел плеча, головку лучевой кости, локтевой отросток (в области локтевого сгиба).
Вывих руки кпереди подтверждается с помощью визуального осмотра и рентгенографии.
Вправление
Перед процедурой конечность обезболивают с помощью проводниковой анестезии. В тяжелых случаях используют наркоз. Пациент ложится на перевязочный стол, травмированную руку медсестра укладывает на приставной столик. Угол отведения плеча равен 90 градусов.
На конечность накладывается петля из плотной ткани. Травматолог медленно сгибает руку в суставе и осуществляет тракцию за проксимальный отдел предплечья с помощью петли. Движения выполняются строго по направлению оси плеча. Врач разгибает руку при осуществлении сдвига предплечья в дистальном направлении.
Боковые (кнутри или кнаружи)
Только у 1 из 10 пациентов диагностируется боковой вывих предплечья. Патологическое смещение костей приводит к защемлению (повреждению) срединного или локтевого нерва. Такие вывихи возникают из‐за сильного удара изнутри кнаружи или наоборот. Особенно часто данная патология встречается у детей, а сам вывих предплечья сопровождается переломом.
При вывихе диагностируется патологическое отклонение оси предплечья медиально или латерально. Врач легко прощупывает латеральный или медиальный мыщелки.
Симптоматика:
- отмечается выраженная деформация сустава;
- у больного наблюдается обширное кровоизлияние;
- пациент жалуется на сильную боль;
- при попытке пошевелить конечностью диагностируются пружинящие движения;
- рука отекает, появляется гематома;
- возможно наличие открытых ран на кожном покрове.
Особой технологии вправления бокового вывиха не существует. Врач действует по алгоритму вправления заднего вывиха.
Причины повреждения
Факторов риска, при которых может случиться перелом локтевого сустава, множество. Среди них есть и наиболее частые, вследствие которых и происходит повреждение:
- Неудачное падение. Человеку свойственно защищать себя руками при падении, выставляя их перед собой. Перелом локтевой кости — не исключение. Упав на вытянутую либо полусогнутую в локте руку, человек получает основной удар именно на локтевой сустав. Другими словами, выставляя вперед руки, человек принимает на них большую часть повреждения.
- Хронические заболевания. Хрупкость костей развивается в результате ряда хронических заболеваний, из-за чего предостеречься от перелома локтевого сустава практически невозможно. К таким болезням относятся остеопороз, артрит и многие другие, целенаправленно или косвенно разрушающие костную структуру. Физическая нагрузка или сила удара на пораженную костью легко разрушают её.
- Физические удары. Удар по локтю может быть получен в драке, дорожно—транспортном происшествии либо просто путем нечаянного столкновения с дверным косяком. В зависимости от того, какая сила была приложена, и того, куда был направлен удар, классифицируется сложность травмы.
Значительно реже травма происходит в результате занятий спортом, поскольку спортсмены обращают особое внимание на экипировку, и локоть обычно защищен эластичным бинтом либо щитком.
Новокаиновая блокада
В зависимости от эффекта, лечебные блокады бывают анестезирующие (обезболивающие), противовоспалительные, тромболитические, спазмолитические и другие. В современной неврологии наиболее часто применяются обезболивающие блокады, классическим примером которой является новокаиновая блокада.
Новокаиновая блокада – это инъекция обезболивающего лекарственного препарата новокаина непосредственно в очаг обострения, оказывающая моментальное обезболивающее воздействие. Лечебные блокады относятся к разряду наиболее эффективных методов медикаментозного воздействия.
Главное, для чего нужна новокаиновая блокада – это быстро снять боль. Особенно важно это бывает при обострениях заболеваний, таких как — остеохондроз, радикулит, люмбаго, межпозвонковая грыжа, сопровождаемых острым болевым синдромом.
Возникшая боль вызывает мышечный спазм, который еще больше усиливает боль. Образуется замкнутый круг, который вызывает прогрессирующее ухудшение состояния. Новокаиновая блокада позволяет разорвать этот круг, быстро сняв боль и вызванный им мышечный спазм.
Действие препарата при инъекции направлено непосредственно на источник боли, благодаря чему блокада дает быстрый и мощный обезболивающий эффект.
Наряду с болевым приступом, новокаиновые блокады снимают отек, воспаление, сосудистые спазмы, улучшают местное кровоснабжение и питание тканей, что стимулирует обменные процессы.
Источник
Нормальному локтевому суставу соответствует определенное расположение опознавательных костных ориентиров: 1) медиального и 2) латерального надмыщелков плечевой кости и 3) верхушки локтевого отростка (olecranon). В разогнутом положении предплечья эти три ориентира располагаются на прямой линии, при этом верхушка олекранона лежит на середине линии, соединяющей надмыщелки (линия Гютера). При сгибании руки в локтевом суставе верхушка локтевого отростка смещается дистально, образуя с надмыщелками равнобедренный треугольник (треугольник Гютера), обращенный основанием вверх, вершиной (верхушкой олекранона) – дистально. При вывихах предплечья, переломах дистального конца плеча и локтевого отросткасо смещением (!), при заболеваниях (остеоартроз с локализацией в мыщелке плеча, остеохондропатия в области локтя), приводящих к разрушению хотя бы одного ориентира, эти соотношения (линия и треугольник) нарушаются.
Линия надмыщелков В.О. Маркса.
В норме линия, соединяющая надмыщелки плеча, перпендикулярна длинной оси, проведенной через середину плечевой кости. Ось плечевой кости делит эту линию пополам. Отношения линии В.О. Маркса и оси плеча нарушается при надмыщелковых переломах плеча и переломах мыщелков с боковыми смещениями. В таких случаях ось плеча пересекает надмыщелковую линию в стороне от середины последней и не под прямым (норма!) углом, а косо. При вывихах предплечья соотношения не изменяются.
Определите линии Гютера, В.О. Маркса и треугольник Гютера на себе (коллеге).
ПЕРЕЙДИТЕ К ИЗУЧЕНИЮ ТОПОГРАФИИ
ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
В. ТОПОГРАФИЯ ЛУЧЕЗАПЯСТНОГО СУСТАВА
(Articulatio radiocarpea)
В большинстве учебников лучезапястный сустав преподносится после кисти или области запястья. Он граничит с передней и задней областями предплечья, ладонью и тылом кисти. В связи с особенностями его строения, при артрите гной может прорваться в синовиальные образования соседних областей. При вывихах и переломах дистальных отделов лучевой кости, а также при вправлении вывихов и репозиции отломков, большую опасность представляет повреждение срединного нерва и его ветвей.
ПРОГРАММА ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Вспомните внешние ориентиры, относящиеся к суставу (3, 4).
2. Назовите кости, участвующие в образовании лучезапястного сустава (1, 2).
3. Перечислите косточки первого (проксимального) ряда запястья (1 а, в, с), сочленяющиеся с лучевой костью.
4. Вам известно, что головка локтевой кости не доходит до проксимального ряда костей запястья. Вспомните, через посредство какого внутрисуставного образования треугольная кость сочленяется с локтевой (11).
5. Опишите проекцию суставной щели (5).
6. Укажите места прикрепления фиброзной капсулы лучезапястного сустава (6).
7. Вспомните название и расположение связок, укрепляющих фиброзную капсулу сустава (7-10).
8. С чем сообщается полость сустава через дефекты в тонкой фиброзной капсуле? (13).
9. Продумайте клиническое значение сообщений полости сустава с синовиальными влагалищами разгибателей пальцев, кисти и с локтевой синовиальной сумкой ладони (13).
——————————————————————————————————
10. Как называется самое большое выпячивание синовиальной оболочки в области дистального лучелоктевого сочленения? (12).
11. Между какими костями располагается мешковидный заворот? (12)
12. Определите клиническое значение мешковидного заворота (12).
13. Вспомните мышцы, укрепляющие лучезапястный сустав: спереди (14), сзади (15).
14. Оцените, с какой стороны капсула сустава лучше укреплена мышцами (14).
15. Укажите взаимоотношения срединного нерва с капсулой сустава и дистальным эпифизом лучевой кости (16).
16. Продумайте клиническое значение скелетотопии срединного нерва (16).
ПЕРЕЙДИТЕ К ИЗУЧЕНИЮ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
СУСТАВЫ НИЖНЕЙ КОНЕЧНОСТИ
А. ТОПОГРАФИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО СУСТАВА
(Articulatio coxae)
По строению и функции тазобедренный сустав напоминает уже изученный Вами плечевой сустав. Спереди он граничит (прилежит) с передней областью бедра, сзади – с ягодичной областью. В связи с укреплением сустава мышцами, проходящими через разные области и топографо-анатомические образования, покрытые фасциальными футлярами и окруженные рыхлой клетчаткой, параартикулярные затеки гноя при гнойном артрите (коксите) могут распространяться в отдаленные от сустава области (таз, забрюшинное пространство и пр.). При вывихах в тазобедренном суставе головка бедра (как и головка плеча при вывихах в плечевом суставе) смещается из суставной впадины тазовой кости в соседние области и может сдавливать и повреждать крупные сосуды и нервы.
«Тазобедренный сустав – единственный в организме человека крупный сустав, трудно поддающийся исследованию извне».
А.Н. Максименков, 1953.
ПРОГРАММА ДЛЯ САМОКОНТРОЛЯ
1. Вспомните внешние ориентиры, относящиеся к суставу (3, 4).
——————————————————————————————————
2. Между какими костными образованиями проводится линия Розер-Нелатона? (4).
3. Что располагается в норме на этой линии? (3, 4).
4. В каком положении бедра верхушка большого вертела располагается на линии Розер-Нелатона? (3, 4).
5. С какой целью проводится линия Розер-Нелатона? (4).
——————————————————————————————————
6. Если для диагностики вывихов и переломов шейки бедра не удается прощупать седалищный бугор, между какими ориентирами можно провести диагностическую линию? (4).
7. Как называется условная линия, проведенная между передней верхней остью подвздошной кости и медиальной частью ягодичной складки? (4).
8. Сделайте обобщение о клиническом значении линий Розер-Нелатона и Куслика (4).
9. Назовите сочленяющиеся поверхности костей, образующих сустав (1, 2).
10. Вы, очевидно, обратили внимание, что полость сустава представляет собой очень узкую щель. Подумайте, для чего нужно знать ее проекцию практическому врачу? (5).
11. Укажите место пункции суставной щели сустава? (5).
12. Вспомните, за счет какого внутрисуставного образования увеличивается суставная поверхность вертлужной впадины (12). Сравните с плечевым суставом.
13. Где прикрепляется хрящевая губа (12) к вертлужной впадине? (1).
14. Укажите места прикрепления фиброзной капсулы сустава: а) на тазовой кости (6); б) на бедренной кости (7).
15. Вспомните места прикрепления фиброзной капсулы сустава: а) к нижней,
б) передней, в) верхней и г) задней поверхностям шейки бедренной кости (7).
16. Продумайте практическое значение разных уровней прикрепления капсулы сустава к шейке бедра (7).
——————————————————————————————————
17. Вам известно, что фиброзная капсула (как и в плечевом суставе) укреплена прочными связками. Назовите их (9, 10, 11).
18. Вы, очевидно, обратили внимание, что связки, укрепляющие капсулу сустава, легко запомнить: каждая из них начинается от костей, образующих тазовую кость (подвздошной, лонной и седалищной), а все они прикрепляются к бедренной кости (9, 10,11).
19. Вспомните самую мощную из этих связок (9).
20. Какую часть фиброзной капсулы укрепляет подвздошно-бедренная связка? (9).
21. Назовите, какую связку образуют циркулярные волокна в толще суставной сумки, охватывающие в виде петли шейку бедренной кости?
22. К чему прикрепляется круговая зона (связка) сустава (Zona orbicularis)?
23. Назовите пятую связку тазобедренного сустава, располагающуюся в полости сустава (8).
24. Каково практическое значение связки головки бедра? (8).
25. Что проходит через эту связку? (8).
26. В кровоснабжении чего принимает участие артерия связки головки бедра? (8).
27. Продумайте клиническое значение этой артерии (8).
28. Назовите «слабые места» тазобедренного сустава (13, 14).
29. Между какими связками находится переднее «слабое место» ? (13).
30. С какой синовиальной сумкой (в 10%) сообщается выбухание в области переднего «слабого места» (13, 15)?
31. Между какими связками располагается подвздошно-гребешковая синовиальная сумка (bursa iliopectinea) ? (15).
32. Вспомните, под какой связкой располагается задне-нижнее «слабое место» (14).
33. Укажите клиническое значение «слабых мест», синовиальных заворотов и сумок ?(13, 14, 15).
34. Назовите мышцу, по фасциальному футляру которой гнойные затеки от переднего «слабого места» сустава распространяются: по крылу подвздошной кости, боковой поверхности позвоночника и в поясничную область – проксимально; к малому вертелу бедра – дистально (16 б).
35. Вспомните все мышцы, укрепляющие сустав: спереди (16), снаружи (17), снизу (18) и сзади (19).
36. Какие анатомические образования могут повреждаться (сдавливаться) при передне-верхнем (надлонном) вывихе бедра (caput femoris смещена под паховую связку) ? (20 а).
37. Какие анатомические образования могут сдавливаться при передне-нижнем (запирательном) вывихе бедра (головка бедра смещена под горизонтальную ветвь лонной кости, в запирательное отверстие) ? (20 с).
38. Какие анатомические образования могут сдавливаться при задненижнем (седалищном) вывихе? (20 в).
39. Где располагается верхушка большого вертела по отношению к линии Розер-Нелатона при задне-верхнем (подвздошном) вывихе? (3, 4).
40. Составьте классификацию вывихов бедра. Она будет соответствовать классификации А.В. Каплана.
ПЕРЕЙДИТЕ К ИЗУЧЕНИЮ ТОПОГРАФИИ КОЛЕННОГО СУСТАВА
Источник