Треугольник бриана применяется при исследовании тазобедренного сустава

Переломы проксимальной части бедренной кости различают по отношению к тазобедренному суставу (рис. 1). Как правило, они встречаются у лиц пожилого и старческого возраста, у женщин — в два раза чаще, чем у мужчин.

Рис. 1. Схема переломов проксимальной части бедренной кости: 1 — головки (тип С); 2 — шейки (тип В); 3 — чрезвертельные (тип А); 4 — подвертельные; 5 — капсула сустава

Причины. Переломы шейки бедренной кости возникают в результате удара большого вертела о твердую поверхность при некоординированном падении больного (гололед, мокрый пол, натертый паркет, ванна и т. п.).

Признаки. Жалобы на боли в области тазобедренного сустава, усиливающиеся при попытке изменить положение ноги, ротированной кнаружи.

Латеральный край стопы почти касается плоскости постели. Болезненны пальпация области тазобедренного сустава и поколачивание по большому вертелу и по пятке вдоль оси конечности. Определяются относительное укорочение конечности, нарушение линии Розера—Нелатона, Ше-макера, треугольника Бриана.

Линия Розера—Нелатона (Roser—Nekton) соединяет переднюю верхнюю ость подвздошной кости с наиболее выдающейся частью седалищного бугра. В норме при согнутом под углом 135° бедре большой вертел располагается на этой линии (рис. 2).

Рис. 2. Линия Розера—Нелатона в норме (а) и при переломах шейки бедренной кости (б)

Линия Шемякера (Shoemaker) — в норме прямая, соединяющая вершину большого вертела с передней верхней остью подвздошной кости, пересекает далее среднюю ось тела на уровне пупка или чуть выше. Смещение большого вертела кверху вызывает отклонение линии книзу от пупка.

Рис. 3. Схема линии Шемакера в норме (АБ) и при переломах шейки бедренной кости (ВГ)

Треугольник Бриана (Bryant) — через большой вертел в краниальном направлении проводится горизонтальная линия, на которую из передней верхней ости подвздошной кости опускают перпендикуляр. Вершину большого вертела соединяют линией с той же остью. Образовавшийся прямоугольный треугольник при нормальной высоте стояния большого вертела имеет равные катеты. Смещение большого вертела кверху или книзу нарушает равнобедренность треугольника (рис. 4).

Рис. 4. Треугольник Бриана в норме (а) и при переломах шейки бедренной кости (б), в — схема построения треугольника Бриана

При переломах без смещения и вколоченных переломах большинство этих симптомов отсутствуют, остаются постоянные боли в тазобедренном суставе, усиливающиеся при движениях. Постоянство болей объясняется растяжением капсулы сустава скопившейся в ней кровью. Капсула тазобедренного сустава малорастяжима, полость сустава вмещает всего около 20 мл жидкости. Поэтому вколоченные переломы шейки бедренной кости нередко своевременно не распознаются, иногда даже при наличии рентгенограмм. Рентгенографию производят обязательно в двух проекциях — переднезадней и аксиальной.

Лечение. Неоперативное лечение допустимо при вколоченных переломах или в тех случаях, когда оперативное лечение сопряжено с большим риском для больного.

Иммобилизацию конечности производят циркулярной тазобедренной гипсовой повязкой в положении отведения и внутренней ротации в течение 4—6 мес. и больше (рис. 5).

Рис. 5. Лечебная иммобилизация тазобедренной повязкой перелома шейки бедренной кости

Скелетное вытяжение обязательно должно предшествовать как наложению гипсовой повязки, так и оперативному лечению. Спицу для вытяжения проводят над мыщелками бедренной кости.

При переломах со смещением отломков под местной анестезией новокаином производят репозицию. Конечность вытягивают по оси, ротируют кнутри и отводят.

С первых же дней после наложения системы для вытяжения или гипсовой повязки больным назначают общую и дыхательную гимнастику для предупреждения застойных пневмоний, пролежней, атрофии мышц туловища и конечностей.

Больной должен с помощью балканской рамы поднимать верхнюю часть туловища, помогать обслуживающему персоналу (родственникам) перестилать постель, разрабатывать движения в коленном и голеностопном суставах, активно напрягать четырехглавую мышцу бедра.

От персонального ухода за пациентом во многом зависит исход травмы, так как больные, особенно старческого возраста, быстро становятся неактивными, перестают самостоятельно заниматься ЛФК, у них развиваются пролежни, легочно-сердечная недостаточность, и они погибают.

Оперативным методам лечения переломов шейки бедренной кости необходимо отдавать предпочтение. Хотя сама операция является серьезным испытанием для больного, она обеспечивает необходимые условия для благоприятного течения перелома. Во время операции обеспечиваются точная репозиция отломков, прочная их фиксация металлическими конструкциями (рис. 6), что позволяет рано активизировать больных.

Рис. 6. Остеосинтез при переломах шейки бедренной кости: а — спонгиозными канюлированными винтами; б — динамическим бедренным винтом со спонгиозным шурупом

Операцию производят под наркозом, проводниковой (рис. 7), местной или спинномозговой анестезией.

Рис. 7. Проводниковая анестезия нижней конечности (Пащук А. Ю., 1977): а, б — блокада седалищного нерва; в — блокада бедренного (3) и наружного кожного (1, 2) нервов; г — блокада запирательного нерва; д — блокада подкожного нерва голени (4), большеберцового (5) и общего малоберцового (6) нервов; е — проводниковая анестезия в нижней трети голени

После закрытой репозиции производят остеосинтез тремя канюлированными шурупами или динамическим бедренным винтом. После операции во всех случаях нога должна быть прямой, но возможно легкое отведение, поддерживаемое шиной из мягкого формованного материала.

Лечебная физкультура. Во всех случаях немедленно начинают тренировку четырехглавой мышцы, пассивные движения в тазобедренном и коленном суставах с поддержкой, дыхательную гимнастику (гериатрические больные).

Подъем с постели (в зависимости от общего состояния и возраста) с 5—7-го дня с использованием «ходунков» или костылей (табл. 1).

Таблица 1. Сроки нагрузки на оперированную конечность после остеосинтеза шейки бедренной кости

Рентгенологический контроль производят через 4, 8, 12—16 нед.

Удаление металлоконструкции осуществляют обычно через 12—18 мес. У больных старческого возраста фиксаторы можно не удалять.

Трудоспособность восстанавливается через 8—12 мес.

У больных пожилого и старческого возраста показано выполнение однополюсного или тотального эндопротезирования тазобедренного сустава (рис. 8), что позволяет ускорить их активизацию и предотвратить развитие таких осложнений, как гипостатическая пневмония, пролежни и др.

Рис. 8. Однополюсное эндопротезирование тазобедренного сустава

После эндопротезирования тазобедренного сустава частичная нагрузка на оперированную конечность возможна сразу, а полная — через 4—6 нед.

Осложнения: асептический некроз головки, остеоартроз, контрактуры.

Травматология и ортопедия. Н. В. Корнилов

Опубликовал Константин Моканов

!до большого вертела бедра

!до суставной щели коленного сустава

!+до края наружной лодыжки

!до пяточного бугра

?Суммарная длина верхней конечности измеряется от акроминального отростка

!до середины проекции головки плеча

!до наружного мыщелка

!+до шиловидного отростка лучевой кости

!до конца третьего пальца

!до конца пятого пальца

?При определении характера искривления позвоночника учитывают все перечисленное, кроме

!отклонения вершины остистых отростков от линии, проведенной от заднего края большого затылочного отверстия, 7-го шейного позвонка до середины нижнего конца крестца

!+длины ног

!величины реберного горба

!ширины таза

!отклонения от горизонтали линии, соединяющей ости таза

?Линия и треугольник Гютера применяется при исследовании нормального локтевого сустава. Для его определения необходимо знать все перечисленные ориентиры, кроме

!+оси плеча

!расположения надмыщелков

!расположения вершины локтевого отростка

!при разгибании указанные три точки (надмыщелки и локтевой отросток) составляют прямую линию

!при сгибании указанные три точки составляют равнобедренный треугольник

?Линия Розер-Нелатона применяется при исследовании нормального тазобедренного сустава. Ее определяют все перечисленные образования, кроме

!точки верхней подвздошной кости

!точки седалищного бугра

!+точки большого вертела при сгибании бедра под углом в 135°C, которая располагается выше этой линии

!точки большого вертела при сгибании бедра под углом в 135°C, которая располагается на этой линии

?Треугольник Бриана применяется при исследовании тазобедренного сустава, на нормальном суставе его определяет все перечисленное, кроме

!горизонтальной линии, проведенной через большой вертел у больного, лежащего на спине

!из точки на верхней ости подвздошной кости опускается перпендикуляр

!+соединяют вершину большого вертела с верхней остью подвздошной кости и получают равнобедренный треугольник

?Линия Шумахера при патологии тазобедренного сустава

!проходит через точку на вершине большого вертела

!+проходит через точку на передней верхней ости подвздошной кости

!проходит ниже пупка, если линия соединяет точки А и Б

!проходит через пупок или чуть выше его, если линия соединяет точки А и Б

?При патологии тазобедренного сустава линия лонного сочленения, соединяющая точку на вершине большого вертела с точкой на вершине лонного сочленения горизонтальной линией

!+перпендикулярна к оси туловища

!не перпендикулярна к оси туловища

!составляет с осью туловища угол более 70°C

?При исследовании нормального тазобедренного сустава определяют чрезвертельную линию. При патологии ее определяют следующим образом

!определяют точки над вершинами обоих вертелов

!определяют точки над вершинами обоих вертелов остей таза

!соединяют горизонтальными линиями две пары этих точек

!получают параллельные прямые

!+параллельных прямых не получается

?Перкуссия не позволяет выявить

!наличия жидкости в полости очага или сустава

!наличия газа в полости или суставе

!степени срастания переломов длинных трубчатых костей

!+степени кровоснабжения конечностей

!наличия больших полостей в эпифизах или метафизах конечностей

?Сукуссия суставов позволяет определять все перечисленное, кроме

!обычного (нормального) количества синовиальной жидкости в здоровом суставе

!наличия крови при гемартрозе

!наличия синовиальной жидкости при выраженном синовите

!наличия небольшого количества жидкости в больном или травмированном суставе

!+наличия гноя в полости сустава при артрите

?При истинном костном, функционально выгодном анкилозе коленного сустава походка человека определяется перечисленными терминами, исключая

!щадящую хромоту

!+нещадящую хромоту

!»утиную» походку

!подпрыгивающую

?Нарушение подвижности в суставе принято характеризовать:

!как анкилоз

!+как контрактура

!как ригидность

!как патологическая подвижность

!все правильно

?Отведение и приведение конечностей — это движения

!в сагитальной плоскости

!+во фронтальной плоскости

!в аксиальной плоскости

!внутреннее движение вокруг продольной оси

!наружное движение вокруг продольной оси

?Разгибание и сгибание конечности — это движения

!+в сагитальной плоскости

!во фронтальной плоскости

!в аксиальной плоскости

!внутреннее движение вокруг продольной оси

!наружное движение вокруг продольной оси

?В нормальном (здоровом) коленном суставе не возможно движение

!сгибание — 130°

!разгибание — 180°

!переразгибание — 15°

!+отведение — 20°

!ротация (в положении сгибания) до 15°

?В нормальном (здоровом) тазобедренном суставе не бывает движений

!сгибания — 130°

!+ротации внутренней — 90°

!ротации наружной — 90°

!разгибания — 45°

!отведения — 70°

?В нормальном (здоровом) голеностопном суставе не возможно движение

!тыльное сгибание — 20°

!подошвенное сгибание — 45°

!супинация — 30°

!пронация — 20°

!+ротация — 45°

?При параличе мышц тазобедренного сустава

!нет сгибательной контрактуры бедра

!нет активного приведения бедра

!нет активного отведения бедра

!нет активного разгибания бедра

!+нет активной ротации бедра

?При паралитической деформации коленного сустава не бывает

!+сгибательной контрактуры голени

!X-образного искривления сустава вследствие подвывиха голени назад

!рекурвации коленного сустава из-за паралича мышц сгибателей

!сгибательных контрактур тазобедренного и голеностопного суставов

!Y-образного искривления за счет поражения полусухожильной, полуперепончатой мышц, а также мышцы, натягивающей апоневроз

?При параличе мышц голени не развиваются

!паралитическая вальгусная стопа

!паралитическая конская стопа

!паралитическая косолапость

!+паралитическое удлинение конечности

!паралитическая пяточная стопа

?Рентгенографическое исследование дает возможность установить перечисленное, кроме

!+наличия костных переломов и степени их консолидации

!характера смещения отломков

!изменения структуры костной ткани

!степени регенерации поврежденного хряща

!разрывов крупных сухожилий, наличия свободного газа и жидкости в полостях, мягкотканных опухолей

?При прочтении рентгенограммы нельзя определить

!форму оси конечности, строение кортикального и губчатого слоев

!+форму и ширину, симметрию суставной щели

!форму и характер прикрепления мышц и степень их развития

!состояние росткового слоя и ядер окостенения

!наличие кист, полостей, секвестров

?В ортопедии и травматологии получили распространение все перечисленные методы исследования, исключая

!рентгенографию

!рентгеноскопию

!+контрастную рентгенографию

!магнитно-полюсную контрастную рентгенографию

!томографию

?Ядерно-магнитный резонанс, в основе которого лежит резонансное поглощение электромагнитных волн веществом в постоянном магнитном поле, имеет по сравнению с обычным рентгенологическим исследованием все перечисленные преимущества, исключая:

!относительную биологическую безопасность метода

!+возможность диагностировать мягкотканные объемные процессы до возникновения реакции со стороны костной ткани

!возможность судить о наличии и характере обменных процессов и, таким образом, диагностировать патологические процессы до появления ответных реакций со стороны костной ткани

!более точную диагностику перелома костей

!возможность диагностировать ранние сроки воспалительного процесса в тканях

?Радиоизотопная диагностика, основанная на различном избирательном поглощении радиоактивных изотопов нормальной и опухолевой костной тканью, не показана

!при подозрении на первичную злокачественную опухоль при наличии нормальной рентгенограммы

!при дифференциальной диагностике нормальной и злокачественной костной тканью

!+при уточнении места расположения опухолевого процесса

!при сканировании трудных для рентгенографического выявления областей скелета — грудины, ребер, лопатки

!при установлении степени срастания костной ткани

?Обычное рентгенологическое исследование дает возможность выявить всю перечисленную патологию, кроме

!перелома или трещины кости

!+вывиха, подвывиха фрагментов сустава

!костной опухоли

!мягкотканной опухоли

!повреждения хрящевой ткани

?При чтении рентгенограммы необходимо обращать внимание на все перечисленное, за исключением

!+плотности рентгенологического рисунка кости (остеопороз, остеосклероз)

!нарушения кортикального и последующего слоев кости

!состояния окружающих кость тканей

!изменения оси, формы костного органа

!степени плотности (засветки) полей рентгенограммы вне исследуемого органа

?Рентгенодиагностика переломов позвоночника основывается на всех перечисленных признаках, кроме:

!снижения высоты тела позвоночника

!+изменения оси позвоночника, исчезновения естественных изгибов (лордоз, кифоз)

!нарушения кортикального слоя верхней замыкательной пластинки тела

!степени смещения межпозвоночного диска

!наличия гематомы в мягких тканях и тела позвонка

?Ориентиром при счете позвонков на спондилограмме шейного отдела является:

!+основание черепа

!остистый отросток 1-го шейного позвонка

!зуб 2-го шейного позвонка

!остистый отросток 2-го шейного позвонка

?Отправными точками при счете ребер на рентгеновском снимке грудной клетки являются все перечисленные ориентиры, исключая

!1-е ребро и ключицу

!контуры сердца

!+нижний угол лопатки

!реберную дугу

!12-й грудной позвонок

?Основное лечение в диагностике медиального перелома шейки бедра имеет укладка при рентгенограмме:

!передне-задняя

!+боковая (профильная)

!аксиальная

!с ротацией бедра

?Для выявления перелома зуба 2-го шейного позвонка следует производить рентгенографию, используя укладку

!+передне-заднюю через открытый рот

!боковую (профильную)

!аксиальную

!при максимальном наклоне головы

?Для рентгенологической диагностики разрывов крестцово­седалищных сочленений со смещением фрагментов в сагитальной плоскости основное значение имеет укладка по Драчуку

!передне-задняя, но с разведением бедер

!+боковая, профильная, но с приведением к животу бедер

!кассета с пленкой устанавливается между ног, и луч аппарата проходит через большое тазовое отверстие

!положение больного на животе с разведенными бедрами

!рентгеновский луч направляется под углом 45° к сочленениям

?Для выявления спондилолистеза так называемым функциональным методом применяются все перечисленные проекции спондилограмм, исключая

!боковую проекцию в положении максимального сгибания

!боковую проекцию в положении максимального разгибания

!+аксиальную проекцию в положении ротации туловища

!передне-заднюю проекцию с максимальными наклонами в сторону (в бок)

!спондилограмму в вертикальном положении больного

?Используя контрастную рентгенографию в отличие от классической, можно выявить

!+подвывих фрагмента мелкого сустава

!повреждения хрящевой прослойки сустава

!секвестры в трубчатой кости

!скрытую полость в диафизе кости

?При контрастной рентгенографии коленного сустава не представляется возможным определить

!разрыв наружного мениска

!+разрыв внутреннего мениска

!наличие суставной «мыши»

!разрыв крестообразных связок

?Контрастная ангиография помогает точной диагностике всей перечисленной патологии, исключая

!+разрыв сосуда

!обтурацию сосуда

!сужение участка сосуда

!опухоли сосуда

!выявление рентгенонеконтрастного тела в массиве мышц

?Чаще всего с применением пневмографии исследуется

!плечевой сустав

!+локтевой сустав

!коленный сустав

!тазобедренный сустав

!голеностопный сустав

?Томография костей помогает выявить все перечисленное, кроме

!наличия перелома

!+отсутствия перелома

!наличия костного срастания перелома

!наличия ложного сустава и несросшегося перелома

!разрывов мышц, связок и сухожилий

?Используя метод ядерно-магнитного резонанса, можно осуществить все перечисленное, кроме

!+диагностики перелома

!диагностики вывиха

!исследования структуры кости

!диагностики опухоли

!выявления инородных тел и секвестров

?Контрастная рентгенография костей не дает возможности

!определить связь свищевых отверстий с костным органом

!определить ход канала свищевого хода

!диагностировать наличие скрытых костных полостей и кист

!+определить сроки образования свищевых ходов, полостей и секвестров

!диагностировать наличие костных и хрящевых секвестров и рентгеноконтрастных инородных тел

?Контрастная рентгенография суставов не позволяет диагностировать

!повреждение связочного аппарата сустава

!разрывы менисков

!наличие свободных внутрисуставных тел («суставных мышей»)

!+наличие синовита и гемартроза

!слипчатые процессы в суставе, облитерацию заворотов и бурс

?Рентгеноконтрастное исследование свищей дает возможность выявить все перечисленное, кроме

!связи мягкотканных свищей с костным органом

!характера и топографии свищевого хода в мягких тканях и кости

!наличия абсцессов и полостей в тканях

!наличия секвестров и инородных тел в мягких тканях и кости

!+причины и механизм образования свищевого хода

?Рентгеноконтрастное исследование сосудов позволяет диагностировать все перечисленное, исключая

!повреждение сосуда

!тромбоз сосуда

!образование аневризмы или варикоза сосуда

!+повреждение нервов, сопровождающих сосуд

!образование артерио-венозного соустья