Топографическая анатомия плечевого сустава

Плечевой сустав
образован головкой плечевой кости и
суставной впадиной лопатки, увеличенной
за счет суставной губы.

Вблизи сустава
располагаются синовиальные
сумки.
Поверх большого бугорка плечевой кости
и сухожилия надостной мышцы лежит bursasubdeltoidea
с которой часто сообщается лежащая выше
bursasubacromialis.
Обе названные сумки обычно с полостью
сустава не сообщаются. На границе
дельтовидной области и подмышечной,
между шейкой лопатки и сухожилием
подлопаточной мышцы имеется bursam.
sabscapularis;
эта сумка сообщается с полостью плечевого
сустава и соединяется с bursasubcoracoidea,
расположенной у основания клювовидного
отростка.

Суставная
капсула
прикрепляется вдоль наружного края
labrumglenoidale
лопатки и по анатомической шейке плечевой
кости. Таким образом, большой и малый
бугорки плеча остаются вне полости
сустава. Укрепляющей
капсулу связкой
является lig.
coracohumerale
(истинная). Более плотные отделы суставной
капсулы также отмечаются как связки
(ligg.
glenohumeralia)
(ложные):

1. lig.
   glenohumerale superius– вверху;

2. lig.
   glenohumerale medium
   – изнутри;

3. lig.
   glenohumerale inferius
   – снизу.

Полость плечевого
сустава расширена за счет трех
заворотов:
межбугоркового, подмышечного и
подлопаточного.

Подмышечный
заворот
соответствует передненижнему отделу
капсулы, который расположен в щели между
подлопаточной мышцей и началом длинной
головки трехглавой мышцы.

Подлопаточный
заворот
находится на уровне передне-верхнего
отдела шейки лопатки и представляет
собой синовиальную сумку подлопаточной
мышцы, которая сообщается с полостью
сустава.

Межбугорковый
заворот
образуется за счет выпячивания
синовиальной оболочки в межбугорковой
борозде вдоль сухожилия длинной головки
двуглавой мышцы; это выпячивание
оканчивается слепо на уровне хирургической
шейки плечевой кости. В указанных местах
капсула сустава наименее противостоит
давлению со стороны скопившейся в его
полости жидкости и при гнойном воспалении
сустава именно здесь происходит прорыв
гноя в соседние области.

Кровоснабжение:
aa.
circumflexaehumeriposterioretanterior,
дополнительно – rr.
deltoideusetacromialis
из a.
thoracoacromialis.

Венозный отток
происходит по венам, сопровождающим
данные артерии.

Лимфоотток:
от верхнемедиального отдела сустава в
надключичные узлы, а от задненижнего
отдела – в подмышечные лимфатические
узлы.

Иннервация:
nn.
axillaris et suprascapularis.

1.4 Топография плеча (regio brachii)

Границы области
считают
(условно):

вверху –
линию, соединяющую на плече нижние края
большой грудной и широчайшей мышцы
спины,

внизу
– линию, проходящую на два поперечных
пальца выше надмыщелков плечевой кости.

Латерально
и медиально
область разделяют на переднюю
и заднюю
области плеча двумя вертикальными
линиями, проведенными через надмыщелки
плечевой кости. На коже боковых
поверхностей области плеча от двуглавой
мышцы имеются внутренняя и наружная
борозды. Они соответствуют границам
между передней и задней группой мышц.
В глубине этих борозд может быть прощупана
плечевая кость.

Пульсацию плечевой
артерии
можно определить у внутреннего края
двуглавой мышцы, здесь же артерия может
быть прижата к кости.

Послойная
топография

Кожа сравнительно
тонкая на передней и более толстая на
задней поверхности.

Кожу иннервируют:

• спереди изнутри
  – ветви медиального кожного нерва
  плеча, межреберно-плечевые нервы;

• снаружи и сверху
  – ветви подмышечного нерва и его ветвь,
  латеральный кожный нерв плеча;

• сзади и снизу
  – задний кожный нерв плеча (ветвь
  лучевого нерва).

В подкожной
клетчатке лежит поверхностная
фасция, под
которой располагаются поверхностные
вены: латеральная (v.cephalica)
и медиальная (v.basilica)
подкожные вены руки.

Собственная
фасция
образует влагалища для мышц и
сосудисто-нервного пучка. От фасции
вглубь, к плечевой кости, отходят две
перегородки: латеральная и медиальная
(septumintermuscularelateraleetmediale).

Обе перегородки
образуют вместе с собственной фасцией
и костью два мышечных вместилища, или
ложа. Клювовидно-плечевая мышца (m.
coracobrachialis)
проходит в верхней трети переднего ложа
плеча, сзади и медиально от двуглавой
мышцы. На протяжении средней трети плеча
в переднем вместилище располагаются
две мышцы: двуглавая (m.
bicepsbrachii)
и плечевая (m.
brachialis),
отделенные одна от другой фасциальной
пластинкой. Плечелучевая мышца
(m.brachioradialis)
начинается в нижней трети от наружной
поверхности плечевой кости, в заднем
фасциальном ложе располагается трехглавая
мышца (m.
triceps).

Передняя область
плеча

Кожа сравнительно
тонкая и подвижная. Между поверхностной
и собственной фасцией плеча проходят
два основных поверхностных венозных
ствола конечности: v.
cephalicaи v.
basilica.

V.
cephalica
идет вдоль наружного края двуглавой
мышцы плеча, в sulcusbicipitalislateralis.
Она почти на всем протяжении плеча лежит
над собственной фасцией и лишь в sulcusdeltoideopectoralis
проникает под фасцию.

V.
basilica
проходит несколько кнутри от sulcusbicipitalismedialis.
Она идет в сопровождении n.
cutaneusantebrachiimedialisнад собственной
фасцией до уровня границы между нижней
и средней третью медиальной поверхности
плеча, где вена и нерв скрываются под
собственную фасцию. Далее v.
basilica
u
n.
cutaneusantebrachiimedialis
лежат в особом канале, образованном
расщепившейся собственной фасцией
плеча и отделенном, с помощью перегородки
от фасциального влагалища основного
сосудисто-нервного пучка плечевой
области. Кожные нервы передней плечевой
области являются ветвями nn.
cutaneusbrachiimedialis
u
n.
cutaneusbrachiilateralis
(из n.
axillaris).

Под собственной
фасцией плеча
располагаются мышцы сгибатели (m.
coracobrachialis,
mm.
bicepsetbrachialis).

1. двуглавая мышца
   плеча (m.
   bicepsbrachii)
   занимает более поверхностное положение,
   имеет две головки (длинная и короткая);

2. клювовидно-плечевая
   мышца (m.coracobrachialis)
   проходит сзади и медиально от двуглавой
   мышцы в верхней трети плеча;

3. плечевая мышца
   (m.brachialis)
   располагается глубже двуглавой мышцы
   – в нижней половине плеча.

4. плечелучевая
   мышца (m.brachioradialis)
   начинается в нижней трети от наружной
   поверхности плечевой кости.

Основной
сосудисто-нервный пучок,
представленный a.
et
v.
brachiales,
nmedianus.
Он проецируется
по линии, соединяющей точку, расположенную
на границе передней и средней третей
ширины подмышечной ямки (проекция
подмышечной артерии), с серединой
локтевого сгиба. Эта линия соответствует
положению медиальной борозды плеча
(sulcusbicipitalismedialis).

Между двуглавой
и плечевой мышцей проходит мышечно-кожный
нерв (n.musculocutaneus).Мышечно-кожный
нервпроецируется
в области
плеча по линии, идущей от вершины
подмышечной ямки к нижнему краю наружной
борозды плеча.

Проекция
локтевого
нерва (n. ulnaris)
в верхней трети плеча совпадает с
проекционной линией основного
сосудисто-нервного пучка, где n.
ulnaris
проходит медиальнее плечевой артерии.
Начиная со средней трети плеча, проекцией
будет линия, соединяющая середину sulcusbicipitalismedialis
и точку, расположенную между локтевым
отростком и медиальным надмыщелком
плеча.

Задняя область
плеча

Кожа толще, чем в
передней области плеча, но достаточно
подвижна. Кожные нервы представляют
собой ветви подмышечного нерва и лучевого
нерва.

Под собственной
фасцией
располагается трехглавая мышца,
иннервируемая лучевым нервом, а глубже.

Основной
сосудисто-нервный пучок задней области
плеча
представлен
лучевым
нервом (n.
radialis)
и глубокой артерией плеча с двумя венами
(a.
etv.
profundabrachii).
Проходит между длинной и медиальной
головками трехглавой мышцы в спиральном
канале (ориентир для оперативного
доступа). Canalisspiralis
образован бороздой лучевого нерва
плечевой кости и трехглавой мышцей.

Лучевой нерв (n.
radialis) и глубокая артерия плеча (a. profunda
brachii)
проецируются
в задней области плеча по спиральной
линии, идущей от нижнего края широчайшей
мышцы спины до точки, расположенной на
границе средней и нижней третей наружной
борозды плеча (sulcus
bicipitalis
lateralis).

В нижней трети
плеча лучевой нерв проецируется на
передней области плеча по sulcusbicipitalislateralis
до начала лучевой борозды в локтевой
ямке.

1.5 Топография
локтевой области.

Наружные ориентиры

Для ощупывания с
боков хорошо доступны оба надмыщелка
плечевой кости (наружный и внутренний),
а сзади локтевой отросток локтевой
кости.

Кнаружи от локтевого
отростка, примерно на 1см книзу от уровня
наружного надмыщелка, на коже заметна
ямка. Лучше всего она выражена при
разогнутом или слегка согнутом предплечье,
на ней прощупывается головка лучевой
кости. Вращательные движения головки
лучевой кости определяются в этой ямке
при пронации и супинации.

Выше головки
лучевой кости можно прощупать головку
плечевой кости и определить щель между
костями.

Между локтевым
отростком и внутренним надмыщелком
образуется глубокая борозда, в которой
лежит локтевой нерв.

При согнутом
предплечье в локтевом сгибе прощупывается
сухожилие двуглавой мышцы и медиальный
край ее апоневроза, под которым можно
определить пульсацию плечевой артерии.

В пределах локтевой
области обычно хорошо заметны подкожные
вены: в латеральном отделе – v.
cephalica,
в медиальном – v.
basilica,
в центральном – v.
medianacubiti.

Границы области:

верхняя
и нижняя
– горизонтальные линии, проведенные
на 4см выше и ниже линии, соединяющей
надмыщелки плеча.

латерально
и медиально
– две вертикальные линии, проведенные
через надмыщелки, которые делят локтевую
область на переднюю (regio
cubiti anterior)
и
заднюю
(regioncubitiposterior).

Передняя
локтевая область

Кожа очень
тонкая.

В подкожной
клетчатке и под поверхностной фасцией
лежат поверхностные вены и нервы;

снаружи
– v.
cephalica
и
n.
cutaneus antebrachii lateralis;

изнутри
– v.
basilica
и n.
cutaneusantebrachiimedialis.

Обе вены связаны
между собой анастомозами, строение
которых чаще напоминает букву М или И.

К поверхностным
образованиям относятся также лимфатические
узелки (2-3).

Собственная фасция
локтевой области имеет особенность,
над медиальной группой мышц она утолщается
за счет aponeurosisbicipitalis
(фасция Пирогова). Под собственной
фасцией лежат мышцы.

Латеральную
группу
образуют mm.
brachioradialisusupinator,

медиальную
(снаружи внутрь) mm.
pronatorteres,
flexorcarpiradialis,
palmarislongus,
flexorcarpiulnaris,
m.
flexordigitorumsuperficialis.

Непосредственно
локтевую
ямку
ограничиваютснаружи
– m.
brachioradialis,
изнутри–
m.
pronator teres.
Дно
локтевой ямки выполнено сухожилием
двуглавой мышцы и широким нижним концом
плечевой мышцы. Двуглавая мышца
заканчивается на tuberositasradii.
Между сухожилием двуглавой мышцы и
tuberositasradii
находится постоянная синовиальная
сумка (bursa
bicipitoradialis).

Проекции
сосудисто-нервных образований передней
локтевой области:

Плечевая артерия
(a. brachialis) проецируется
на середине локтевого сгиба, медиальнее
сухожилия двуглавой мышцы плеча. На
один поперечный палец ниже середины
локтевого сгиба проецируется место
деления ее на лучевую
(a.
radialis)
и локтевую
(a.
ulnaris)
артерии.

Срединный нерв
(n. medianus)
располагается на 1 см медиальнее плечевой
артерии.

Лучевой нерв (n.
radialis) в
верхней части области проецируется
вдоль медиального края плечелучевой
мышцы, ниже проходит по латеральной
границе локтевой ямки до капсулы
плечелучевого сустава. Здесь, на уровне
головки лучевой кости, которая определяется
на дне локтевой ямки в межмышечном
промежутке, располагается место деления
лучевого нерва на поверхностную и
глубокую ветви.

Место выхода
медиального
кожного нерва предплечья (n. cutaneus
antebrachii medialis)
проецируется в точке впадения срединной
локтевой вены (v.
cubiti mediana) в
медиальную подкожную вену руки (v.
basilica). Эта
точка легко выявляется при наложении
жгута.

Место выхода
латерального
кожного нерва предплечья (n. cutaneus
antebrachii lateralis)
проецируется в верхнем отделе локтевой
ямки по наружному краю сухожилия
двуглавой мышцы плеча вблизи от
латеральной подкожной вены (v.
cephalica).

Задняя локтевая
область

Кожа
толстая, подвижная.

Под кожей на уровне
локтевого отростка лежит синовиальная
сумка – bursasubcutaneaolecrani.

Собственная
фасция плотно
сращена с мыщелками плечевой кости и
задним краем локтевой кости.

Кзади и кнаружи
от плечелучевой мышцы от латерального
надмыщелка начинается группа разгибателей
– mm.
extensorescarpiradialeslongusetbrevis,
extensordigitorumcommunis,
extensorcarpiulnaris,
anconeus.

К верхушке локтевого
отростка прикрепляется сухожилие
трехглавой мышцы, в этом месте находится
bursasubtendineaolecrani.

Проекции
сосудисто-нервных образований задней
локтевой области:

Локтевой нерв
(n. ulnaris)
проецируется по задней медиальной
локтевой борозде (sulcuscubitalisposteriormedialis)
между локтевым отростком и медиальным
надмыщелком плечевой кости, он прилежит
к капсуле локтевого сустава, его
сопровождает верхняя локтевая
коллатеральная артерия.

Кровоснабжение
локтевой области и локтевого сустава
осуществляется за счет локтевой суставной
сети:

• от лучевой артерии
  отходит лучевая возвратная артерия;

• от локтевой артерии
  – локтевые возвратные (передняя и
  задняя);

• от локтевой артерии
  – общая межкостной артерии, которая
  делится на переднюю и заднюю межкостную
  артерии.

Задняя межкостная
артерия в свою очередь отдает возвратную
межкостную.

Возвратные артерии
анастомозируют с коллатеральными
образуя артериальную локтевую суставную
сеть (retearticularecubiti).
За счет этой сети осуществляется
кровоснабжение локтевой области,
локтевого сустава и осуществляется
коллатеральное кровообращение верхней
конечности при нарушении проходимости
плечевой артерии.