Топографическая анатомия локтевой сустав

Локтевая область (область локтя) — часть верхней конечности, которая имеет протяженность на ширину двух поперечных пальцев выше и ниже горизонтальной линии, проведенной через надмыщелки плечевой кости (соответствует линии локтевого сгиба). Две вертикальные линии, идущие через надмыщелки, делят ее на переднюю и заднюю локтевые области. Передняя локтевая область соответствует сгибательной стороне локтевого сустава и служит местом расположение основных сосудисто-нервных пучков верхней конечности.

Послойное строение передней локтевой области

Кожа тонкая, через нее хорошо видны подкожные вены.

В подкожной клетчатке лежат латеральная (v. се- phalica) и медиальная подкожные вены руки (v. basilica), промежуточная вена локтя (анастомоз между двумя подкожными венами), латеральный (ветвь мышечно-кожного нерва) и медиальный кожные нервы предплечья, поверхностные локтевые лимфатические узлы. В верхней половине области латеральный кожный нерв предплечья находится с медиальной стороны по отношению к латеральной подкожной вене руки, под собственной фасцией, а на уровне локтевого сгиба ветви нерва прободают фасцию и располагаются по обе стороны от вены.

Собственная фасция в локтевой области укреплена апоневрозом двуглавой мышцы плеча.

Мышцы передней локтевой области разделяются на три группы:

• • средняя — двуглавая мышца плеча и плечевая мышца (находятся в верхней части области);
• • латеральная — супинатор, плечелучевая мышца, длинный и короткий лучевой разгибатель запястья;
• • медиальная — круглый пронатор и начальные отделы мышц передней группы предплечья (лучевого сгибателя запястья, длинной ладонной мышцы, локтевого сгибателя запястья, поверхностного сгибателя пальцев).

Под апоневрозом двуглавой мышцы плеча располагается плечевая артерия, которая на уровне шейки лучевой кости делится на две конечные ветви (рис. 29, цв. вкл.). Лучевая артерия (a. radialis) — меньший по диаметру сосуд. Он является продолжением плечевой артерии по направлению и располагается в борозде между круглым пронатором и плечелучевой мышцей. В пределах передней локтевой области от нее отходит лучевая возвратная артерия, анастомозирующая с лучевой коллатеральной артерией (из глубокой артерии плеча). Локтевая артерия (a. ulnaris) проходит под круглым пронатором и, отклоняясь в локтевую сторону, ложится между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев. В передней локтевой области от нее отходит локтевая возвратная артерия. Она в свою очередь делится на две ветви, анастомозирующие с верхней и нижней локтевыми коллатеральными артериями (ветвями плечевой артерии). В результате соединения возвратных и коллатеральных артерий формируется локтевая суставная сеть. Она обеспечивает окольное кровообращение и кровоснабжение капсулы локтевого сустава, рядом расположенных мышц и кожи. От локтевой артерии в передней локтевой области берет начало общая межкостная артерия. На границе с передней областью предплечья она делится на переднюю и заднюю межкостные артерии, идущие по обе стороны межкостной перепонки предплечья в направлении кисти.

Лучевой нерв (п. radialis) попадает в переднюю локтевую область из промежутка между плечевой и плечелучевой мышцами, прободая латеральную межмышечную перегородку плеча. На уровне латерального надмыщелка плечевой кости он лежит непосредственно на капсуле локтевого сустава между плечелучевой мышцей и супинатором. Здесь он делится на две ветви. Поверхностная ветвь продолжает ход нерва и переходит в межмышечную щель, образованную плечелучевой мышцей и круглым пронатором. Глубокая ветвь направляется в латеральную сторону и заходит в промежуток между поверхностной и глубокой частями супинатора.

Срединный нерв (п. medianus) прилежит к локтевой артерии в передней локтевой области на небольшом протяжении, а затем переходит на середину предплечья, прободая круглый пронатор.

Локтевой сустав (articulatio cubiti) образуется при соединении плечевой, лучевой и локтевой костей. Капсула сустава прикрепляется по краю суставных поверхностей. Причем венечная и лучевая ямки вместе с ямкой локтевого отростка находятся в полости сустава. Капсула укрепляется лучевой и локтевой коллатеральными связками, кольцевой связкой лучевой кости и квадратной связкой. Сзади связочный аппарат отсутствует. В локтевом суставе осуществляются сгибание и разгибание предплечья, его пронация и супинация. Заболевание локтевого сустава (например, артрит) сопровождается одновременным нарушением ротации (пронации и супинации) и сгибания предплечья, тогда как воспалительный процесс вокруг сустава (не затрагивающий его капсулу) ведет к уменьшению объема сгибания или разгибания. Сустав кровоснабжает- ся из локтевой суставной сети, иннервируется ветвями срединного, лучевого, локтевого и мышечно-кожного нервов.

Локтевой сустав образован тремя костями — плечевой, лучевой и локтевой. Три сустава — articulatio humeroulnaris, humeroradialis и radioulnaris proximalis — с одной полостью и общей капсулой. Оба надмышелка плечевой кости остаются вне полости сустава. Линия локтевого сустава проходит на поперечный палец ниже локтевой складки. Epicondylus lateralis стоит на 1 см, a epicondylus medialis — на 2 см вы­ше суставной линии.

Капсулу локтевого сустава покрывает спереди m. brachialis, спереди и сна­ружи — т. supinator, сзади — сухожилие, т. triceps и т. anconeus. Спереди на уровне головки плечевой кости к капсуле локтевого сустава примыкает глубокая ветвь лучевого нерва, а сзади, между olecranon и epicondylus medialis humeri, — локтевой нерв.

«Слабые» места капсулы: спереди на уровне луче — локтевого сустава фиброзная капсула истончена и мешковидно расширена (recessus sacciformis); сзади и сверху по бокам от локтевого отростка и сухожилия трехглавой мышцы плеча капсула не прикрыта мышцами, покрыта только кожно — фасциальным слоем;

Связки: lig. anulare radii, lig. collalerale ulnare, lig collatcrale.

Особенности: 1).сообщение между пе­редним и задним отделом полости сустава осуществляется посредством узких щелей в боковых отделах ее. При восплении этих щелей нет. Дренирование должно производиться и спереди, и сзади. 2). Задне-верхний отдел капсулы, с бо­ков от olecranon и сухожилия трехглавой мышцы, местами не покрыт мышка­ми и защищен только покровами локтевой области. При гной­ных скоплениях в суставе образуются выпячивания с боков от локтевого отростка.

Сосудистая сеть:a. collareralis radialis; a. collateralis media (из a. profunda brachii), a. collateralis ulnaris inferior; a. collateralis ulnaris superior (из a. brachialis) и a. recurrens radialis (из a. radialis), a. interossea recurrens, a. recurrens ulnaris; ramus anterior a. recurrens ulnaris; ramus posterior a. recurrens ulnaris (из a. interossea communis из a. ulnaris),

Пункция сустава:

1. Показания — диагностика и лечение пораженного сустава, введение лекарственных препаратов; удаление патологической жидкости, введение лекарственных средств, обезболивание при вправлении вывиха;

2. Положение конечности:согнута в локтевом суставе под углом 90 — 135;

3. Обезболивание: местная анестезия; анестезия проводится по правилу: новокаин впереди иглы;

4. Точки пункции:

ввести иглу между локтевым отростком локтевой кости и наружным надмыщелком плечевой кости;

на середине расстояния над головкой лучевой кости;

5. Направление иглы:продвинуть иглу вниз и кпереди; до ощущения чувства «провала» через капсулу сустава;

6. Удалить патологическую жидкость, произвести лечебные манипуляции; пункцию у внутреннего надмыщелка плечевой кости не производят — существует опасность повреждения локтевого нерва.

Артротомия:

Показание. Эмпиема сустава, если нет по­вреждения костей.

Артротомию сочетают с иссечением капсу­лы сустава. Задне­наружный, задневнутренний и задний досту­пы. При гнойном воспалении сустава необходимо от­дельно вскрывать и дренировать передний и задний его отделы. Во избежание поврежде­ния локтевого нерва вскрытие заднего отдела локтевого сустава целесообразнее производить с латеральной стороны, в местах выбухания капсулы сустава рядом с локтевым отростком и сухожилием трёхглавой мышцы.

Наиболее удобно и безопасно использовать задненаружный доступ Олье, обеспечивающий широкое раскрытие сустава, но вместе с тем весьма щадящий.

Техника.Разрез начинают на 6—7 см выше условной линии, соединяющей надмыщелки плечевой кости, и ведут вниз несколько латеральнее срединной линии. Далее он проходит через проекцию лучелоктевого сустава и резко отклоняется в медиальную сторону, пересекая основание локтевого отростка. Затем его ведут вниз вдоль локтевой кости, рассекая кожу, подкожную клетчатку, поверхностную и глу­бокую фасции. Длина разреза 12—15 см. Вдоль волокон расслаивают длинный лучевой разги­батель и вскрывают капсулу сустава в области плечелучевого сустава. Удаляют гной, промы­вают полость и вводят дренажную трубку в зад­ний отдел сустава.

После этого открывается капсула сустава. Для прове­дения оперативных вмешательств в области головки и шейки лучевой кости капсулу суста­ва вскрывают в средней части. При необходи­мости дренировать медиальный отдел сустава продольный разрез производят строго через внутренний надмыщелок и в сустав входят спе­реди от надмыщелка, поскольку сзади распо­ложен локтевой нерв.

Также существует доступ Кохера (цель – широкое дренировение). Выполняется дугообразным разрезом по латеральной поверхности.

Топографическая анатомия передней области предплечья: границы, слои, мышечно-фасциальные футляры, основные сосудисто-нервные пучки, пути распространения гнойных процессов. Клетчаточное пространство Пирогова-Парона — техника вскрытия, дренирование флегмоны.

Границы: вверху — линия, проходящая на 4 см ниже мыщелков плечевой кости; внизу — горизонтальная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков костей предплечья;

Слои: Кожа передней области предплечья сравнительно тонка и достаточно под­вижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относят­ся v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v. basilica с п. cutaneus antebrachii mediaiis (с локтевой стороны). Между ними проходят v mediana antebrachii. Vv. cephalica и basilica в нижней трети пред­плечья располагаются на его задней поверхности.

Поверхностная фасция слабо выражена.

Собственная фасция образует фасциально — мышечные ложа: переднее (содержит мышцы — сгибатели кисти и пальцев, пронаторы, заднее (содержит мышцы — разгибатели кисти и пальцев, супинатор), латеральное (содержит плече — лучевую мышцу и лучевые разгибатели кисти).

Сосудисто-нервные пучки:

поверхностные :

а). локтевой: основная вена и медиальный кожный нерв предплечья;

б). лучевой: головная вена и латеральный кожный нерв предплечья;

глубокие:

а). локтевой: локтевые артерия и вены, локтевой нерв (лежит в переднем фасциально — мышечном ложе предплечья между поверхностным сгибателем пальцев и локтевым сгибателем кисти). Проекционная линия – от внутреннего надмыщелка (1 см кнаружи) к наружному краю гороховидной кости;

б). лучевой: лучевые артерия и вены, поверхностная ветвь лучевого нерва (лежит в переднем фасциально — мышечном ложе предплечья между плече — лучевой мышцей и лучевым сгибателем кисти). Проекционная линия — от середины локтевой ямки к точке, отстоящей на ,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости;

в). срединный: срединные артерия и нерв (лежит в переднем фасциально — мышечном ложе предплечья по срединной линии между поверхностным и глубоким сгибателями пальцев; взаиморасположение элементов (медиально латерально) : нерв, артерия;

г). передний межкостный : передние межкостные артерия, вены, нерв (лежит в переднем фасциально — мышечном ложе предплечья по срединной линии на межкостной мембране).

д). задний межкостный: задние межкостные артерия, вены, глубокая ветвь лучевого нерва (лежит в заднем фасциально — мышечном ложе предплечья по срединной линии между поверхностными и глубокими слоями мышц).

Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, nun. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m. flexor digitorum superficialis, третий — mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой — m. pronator quadratus — существует только в нижней трети предплечья. Здесь, на границе с запястьем, между третьим и четвертым мышечным слоем имеется большое клетчатое пространство Пирогова. Оно ограничено квадратным пронатором сзади, глубоким сгибателем пальцев и длинным сгибателем боль­шого пальна спереди, выше пронатора заднюю стенку его образует нижний отдел межкостной перепонки. Значение пространства Пирогова заклю­чается в том, что сюда прорывается гной при поражениях лучевой и локтевой синовиальных сумок ладони. Оно может вместить до 0,25 л и более гноя. С боков, у лучевой и локтевой костей, это пространство прибли­жается к покровам и является доступным для оперативного подхода в случае скопления гноя.

Пути распространения гнойного содержимого из пространства Пирогова — Парона :

1. в лучевые или локтевые синовиальные сумки ладони через канал запястья;

2. в заднее фасциально — мышечное ложе предплечья по ходу межкостных сосудов;

При вскрытии флегмоны пространства Пи­рогова-Парона применяют разрезы по Канавеллу с локтевой и лучевой сторон нижней трети предплечья. По локтевой стороне проводят разрез до кости длиной 7—9 см, который на­чинают на 1,5—2 см выше шиловидного отро­стка и, избегая повреждения сосудисто-нервного пучка, проникают в пространство Пирогова—Парона.

Аналогичный разрез длиной 7—8 см про­водят по наружному краю лучевой кости на 2 см выше шиловидного отростка и, не по­вреждая сосудисто-нервный пучок, прони­кают в пространство Пирогова—Парона. Дре­нажную трубку проводят в поперечном направлении.

Топографическая анатомия передней области предплечья: границы, слои, проекционные линии лучевой и локтевой артерий, техника обнажения, перевязка, коллатеральное кровообращение, способы временной остановки кровотечения.

Границы: вверху — линия, проходящая на 4 см ниже мыщелков плечевой кости; внизу — горизонтальная линия, соединяющая вершины шиловидных отростков костей предплечья;

Слои: Кожа передней области предплечья сравнительно тонка и достаточно под­вижна, особенно в нижней трети его. К поверхностным сосудам и нервам относят­ся v. cephalica и n. cutaneus antebrachii lateralis (с лучевой стороны) и v. basilica с п. cutaneus antebrachii mediaiis (с локтевой стороны). Между ними проходят v mediana antebrachii. Vv. cephalica и basilica в нижней трети пред­плечья располагаются на его задней поверхности.

Поверхностная фасция слабо выражена.

Собственная фасция образует фасциально — мышечные ложа: переднее (содержит мышцы — сгибатели кисти и пальцев, пронаторы, заднее (содержит мышцы — разгибатели кисти и пальцев, супинатор), латеральное (содержит плече — лучевую мышцу и лучевые разгибатели кисти).

Мускулатура передней области предплечья расположена в четыре слоя. Первый слой образуют, считая снаружи кнутри, nun. brachioradialis, pronator teres, flexor carpi radialis, palmaris longus, flexor carpi ulnaris. Второй слой образует m. flexor digitorum superficialis, третий — mm. flexor pollicis longus, flexor digitorum profundus. Четвертый слой — m. pronator quadratus — существует только в нижней трети предплечья.

Обнажение лучевой артерии:

в верхней трети предплечья

1. Положение больного — рука отведена на 90 в положении супинации;

2. Проекционная линия — от середины локтевой ямки к точке, отстоящей на 0,5 см кнутри от шиловидного отростка лучевой кости;

3. Оперативный доступ — проекционный; разрез 6 — 8 см;

4. Рассечь собственную фасцию предплечья по белой линии;

5. Отвести плечелучевую мышцу латерально и обнажить заднюю стенку ее влагалища; является передней стенкой сосудистого влагалища;

6. Выделить лучевую артерию;

в нижней трети предплечья

1. Рассечь кожу по проекционной линии; разрез 6 — 8 см;

2. Обнаружить сухожилие плечелучевой мышцы и лучевого сгибателя кисти;

3. Рассечь собственную фасцию предплечья между сухожилиями, обнаружить под ней лучевую артерию;

перевязка лучевой артерии не опасна развитием острого расстройства кровообращения кисти; коллатеральное кровообращение за счет локтевой и межкостных артерий;

Дата добавления: 2016-11-24; просмотров: 1326 | Нарушение авторских прав | Изречения для студентов

Читайте также:

Рекомендуемый контект:

Поиск на сайте:

© 2015-2020 lektsii.org — Контакты — Последнее добавление