Топографическая анатомия локтевой области и локтевого сустава

ПЕРЕДНЯЯ
ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ,REGIOCUBITIANTERIOR

Внешние
ориентиры. Epicondyli
medialis
et
lateralis,
сухожилие
biceps
brachii,
m.
brachioradialis,
поперечная
складка локтевого сгиба. Три возвышения
— латеральное (за счет m.
brachioradialis),
среднее
(m.
biceps
brachii)
и
медиальное (за счет мышц-сгибателей,
начинающихся от медиального надмыщелка)
— ограничивают уг­лубление, называемое
локтевой ямкой, fossa
cubiti.
Между
ними видны передние латеральная и
медиальная локтевые борозды, sulci
cubitales
anteriores
lateralis
et
medialis,
являющиеся
продолжением соответствующих борозд
плеча. У нижней границы fossa
cubiti
про­должается
в лучевую борозду, sulcus
radialis.

Границы.
Горизонтальные
линии, проведенные на 4
см
выше и ниже линии, соединяющей надмыщелки
плеча (линии локтевого сгиба), отделяют
переднюю локтевую область от передней
облас­ти плеча вверху
и от передней области предплечья внизу.
Двумя вертикальными линиями, проведенными
через оба надмыщелка, передняя локтевая
область отделяется от задней локтевой
области. Линия локтевого сгиба (поперечная
кожная складка) делит область на две
части — верхнюю и нижнюю.

Проекции.
A.
brachialis
проецируется
у медиального края m.
bi­ceps
brachii,
a
n.
medianus
на
0,5—1,0 см медиальнее артерии. (термины
«медиальный» и «латеральный» обозначают
положение анатомического образования
относительно средней оси всего тела, а
не конечности. Таким образом, артерия
лежит ближе к сухожилию, а срединный
нерв — ближе к медиаль­ному надмыщелку.)
На уровне медиального надмыщелка у
внут­реннего края m.
biceps
brachii
прощупывается
пульс на a.
brachialis.
Это
место служит также и для аускультации
ее тонов при измере­нии артериального
давления.

Место
деления плечевой артерии
на лучевую, a.
radialis,
и
лок­тевую, a
ulnaris,
артерии
проецируется на 1—2 см ниже локтевого
сгиба.

N.
radialis
проецируется
в верхней половине области вдоль
ме­диального края m.
brachioradialis.

Слои

Кожа
тонкая,
через нее часто просвечивают подкожные
вены, которые становятся напряженными
при наложении жгута на пле­чо. Следует
иметь в виду подвижность кожи при
выполнении внут­ривенных инъекций
(хорошо фиксировать кожу пальцем).

Подкожная
жировая клетчатка развита
индивидуально, от очень тонкого слоя
до толщины в несколько сантиметров. Она
рыхлая, слоистая. Это объясняет то, что
гематомы, в частности после внут­ривенных
инъекций, распространяются в ширину,
иногда прини­мая вид обширных синяков
в локтевой ямке.

В
глубоком слое подкожной клетчатки
располагаются поверх­ностные вены и
нервы.

С
медиальной стороны это v.
basilica,
рядом
с которой распола­гаются ветви n.
cutaneus
antebrachii
medialis.
На
уровне медиально­го надмыщелка кнутри
от v.
basilica
находятся
поверхностные лок­тевые лимфатические
узлы, nodi
lymphoidei
cubitales
superficiales.
С
латеральной стороны располагается v.
cephalica.
Эти
вены со­единяет идущая косо срединная
локтевая вена, v.
mediana
cubiti.
Анастомоз
при этом имеет форму буквы И или N.
Иногда
вместо v.
mediana
cubiti
здесь
проходят v.
mediana
cephalica
и
v.
mediana
basilica,
образующиеся
из v.
mediana
antebrachii.
Анастомоз
в этом случае имеет форму буквы М. В
любом случае поверхностные вены связаны
ветвью, прободающей собственную фасцию,
с глубокими венами.

Внутривенные
инъекции производят в
v.
medianacubitiили
v.
medianacephalicaи
v.
medianabasilicanoдвум
причинам. Первая
—
анастомоз
с глубокой веной, в результате чего эти
вены фикси­руются к собственной фасции
и становятся малоподвижными. Вторая
— рядом
с этими поверхностными венами нет
подкож­ных нервов в отличие от v.
cephalicauv.
basilica.

На
уровне локтевого сгиба из-под собственной
фасции в под­кожную клетчатку выходят
ветви n.
cutaneus
antebrachii
lateralis
(продолжение
n.
musculocutaneus),
которые
идут в дистальном на­правлении рядом
с v.
cephalica.

Собственная
фасция над
медиальной группой мышц имеет вид
апоневроза, так как здесь фасция укреплена
отходящими поверх­ностно от сухожилия
двуглавой мышцы волокнами сухожильного
растяжения (aponeurosis
bicipitalis,
или
апоневроз двуглавой мыш­цы плеча
Пирогова).
У
медиального края локтевой об­ласти
фасция срастается с локтевой костью.

От
собственной фасции по линии борозд
отходят вглубь ме­диальная и латеральная
межмышечные перегородки. Медиальная
прикрепляется к плечевой кости и
медиальному надмыщелку, ла­теральная
— к капсуле локтевого сустава и фасции
m.
supinator.
У
нижней границы области эти перегородки
соединяются, образуя переднюю лучевую
межмышечную перегородку предплечья.

Собственная
фасция и перегородки образуют три
фасциальных ложа: медиальное, среднее
и латеральное.

В
медиальном ложе
располагаются мышцы, начинающиеся от
медиального надмыщелка: в первом слое
наиболее медиально (ближе к локтевому
краю области) располагается локтевой
сгиба­тель запястья, m.
flexor
carpi
ulnaris,
латеральнее
от нее — длин­ная ладонная мышца, m.
palmaris
longus,
затем
лучевой сгибатель запястья, m.
flexor
carpi
radialis,
и
наиболее латерально, ближе к центру
области, — круглый пронатор, m.
pronator
teres,
прикрепля­ющийся
к лучевой кости. Глубже лежит поверхностный
сгибатель пальцев, m.
flexor
digitorum
superficialis.
Надо
заметить, что в лок­тевой области
разделить эти мышцы бывает трудно;
проследить их ход можно уже дистальнее,
в передней области предплечья.

В
среднем ложе
поверхностно располагается m.
biceps
brachii,
прикрепляющийся
к лучевой кости, и глубже — m.
brachialis,
прикрепляющийся
к локтевой кости. Плечевая мышца
прикрывает са­мый глубокий слой
области — локтевой сустав с его капсулой.

В
латеральном ложе
располагается плечелучевая мышца, m.
brachioradialis,
а
под ней супинатор, m.
supinator.

Топография
сосудисто-нервных образований

A.
brachialis
с
сопровождающими венами располагается
у внут­реннего края сухожилия двуглавой
мышцы в расщеплении меди­альной
перегородки на m.
brachialis,
a
n.
medianus
лежит
на 0,5—1,0 см медиальнее.

Под
aponeurosis
m.
bicipitis
brachii
на
1—2
см
ниже линии, соеди­няющей над мыщелки
плечевой кости, плечевая артерия делится
на a.
radialis
и
a.
ulnaris.
A,
radialis,
пересекая
сухожилие двуглавой мышцы плеча спереди,
направляется латерально в щель между
т. pronator
teres
и
т. brachioradialis.
A,
ulnaris
уходит
под m,
pronator
teres,
а
затем располагается между поверхностным
и глубоким сги­бателями пальцев. N.
medianus
сначала
на небольшом протяжении прилежит к
локтевой артерии, а затем переходит на
предплечье, проходя
между двумя головками
m.
pronator
teres.

В
пределах локтевой ямки от лучевой
артерии отходит возврат­ная
лучевая артерия,
a
recurrens
radialis,
а
от локтевой артерии — общая
межкостная артерия,
a.
interossea
communis,
а
затем возврат­ная
локтевая артерия,
a.
recurrens
ulnaris.
Последняя
делится на две ветви: переднюю и заднюю;
г. anterior
в
щели между медиальной и средней группами
мышц анастомозирует с a.
collateralis
ulnaris
in­ferior,
а
г. posterior
в
задней медиальной локтевой борозде —
с a.
col
lateralis
ulnaris
superior.
Возвратные
и коллатеральные артерии, анастомозируя
между собой, образуют в передней и задней
локтевых областях артериальные сети,
rete
articulare
cubiti,
обеспечивающие
кровоснабжение локтевого сустава. Эти
же анастомозы являются коллатеральными
путями кровоснабжения конечности при
различ­ных уровнях повреждения и
перевязки плечевой артерии.

A.
interossea
communis
на
границе с передней областью пред­плечья
делится на переднюю и заднюю межкостные
артерии.

У
места бифуркации a
brachialis
находятся
nodi
lymphoidei
cubitales,
принимающие
глубокие лимфатические сосуды дисталь­ного
отдела конечности.

N.
cutaneus
antebrachii
lateralis
выходит
из щели между m.
biceps
brachii
и
т. brachialis
у
латерального края конечного отдела
двуглавой мышцы и вскоре прободает
собственную фасцию, выходя в подкож­ную
жировую клетчатку, где располагается
рядом с v.
cephalica.

N.
radialis
и
a.
collateralis
radialis
в
расщеплении латеральной межмышечной
перегородки в верхней половине области
лежат глубоко между m.
brachioradialis
и
т. brachialis,
а
на уровне лате­рального надмыщелка
непосредственно на капсуле сустава.
Здесь лучевой нерв делится на две ветви:
поверхностную и глубокую. R,
superficialis
п.
radialis
продолжает
ход нерва и переходит в межмы- шечную
щель, образованную m.
brachioradialis
и
т. pronator
teres.
R.
profundus
n.
radialis
направляется
латерально и уходит в canalis
supinatorius
между
поверхностной и глубокой частями m.
supinator,
огибая
вместе с мышцей шейку лучевой кости.
Из канала глубокая ветвь выходит между
мышцами задней области предплечья,
кото­рые иннервирует.

При
переломах шейки лучевой кости может
пострадать и глу­бокая ветвь лучевого
нерва. При этом выпадает функция мышц-
разгибателей, но сохраняется кожная
чувствительность в зонах, иннервируемых
поверхностной ветвью. Более проксимальное
пов­реждение лучевого нерва
— до
места деления на ветви
— ведет
как к параличу мышц, так и к выпадению
кожной чувствительности.

ЗАДНЯЯ
ЛОКТЕВАЯ ОБЛАСТЬ, REGIOCUBITIPOSTERIOR

Внешние
ориентиры.
Медиальный и латеральный надмыщелки
плечевой кости, локтевой отросток
локтевой кости и расположен­
ные
по обеим сторонам от него задние
медиальная и латеральная локтевые
борозды, sulcus
cubitalis
posterior
medialis
et
lateralis.

Границы.
Круговые
линии, проведенные на 4
см
выше и ниже межнадмыгцелковой линии,
по бокам — вертикальные линии, проведенные
через надмыщелки.

Проекции.
N.
ulnaris
проецируется
по
sulcus
cubitalis posterior medialis. В
середине
sulcus
cubitalis
posterior
lateralis
пальпируется,
особенно при супинации и пронации
предплечья, головка лучевой кости, а
несколько выше — суставная щель
плечелучевого сустава.

Слои

Кожа
толстая,
подвижная.

В
подкожной жировой клетчатке, над
верхушкой локтевого от­ростка,
находится синовиальная сумка, bursa
subcutanea
olecrani.

Сумка
может воспаляться (бурсит) при длительном
давлении на нее (у граверов,
часовщиков
и т. д.) и при травме.

Собственная
фасция плотная,
укреплена пучками фиброзных волокон
от сухожилия m.
triceps
brachii.
Фасция
прочно сращена с надмышелками плеча и
задним краем локтевой кости.

Под
фасцией в
верхней половине области медиально
располага­ется медиальная головка
трехглавой мышцы плеча, переходящей в
мощное сухожилие.

С
латеральной стороны это сухожилие
формирует латеральная головка мышцы.
Сухожилие прикрепляется к olecranon,
локтевому
отростку. Под сухожилием, у места его
прикрепления к olecranon,
располагается
bursa
subtendinea
m.
tricipitis
brachii.

От
латерального надмыщелка начинаются
мышцы-разгибатели кисти и пальцев.

N.
ulnaris
в
сопровождении a.
collateralis
ulnaris
superior
выходит
из толщи медиальной головки трехглавой
мышцы. На уровне надмыщелков он
располагается под фасцией в sulcus
cubitalis
posterior
medialis,
в
костно-фиброзном канале, образованном
медиальным надмыщелком, локтевым
отростком и собственной фасцией. Здесь
он вплотную
прилегает к капсуле локтевого сустава.
У нижней гра­ницы области п. ulnaris
уходит
под m.
flexor
carpi
ulnaris
и
т. flexor
digitorum
superflcialis,
направляясь
в переднее ложе предплечья.

Находясь
поверхностно и рядом с костными
образованиями, локтевой нерв часто
травмируется, что может проявиться
хо­рошо всем известной кратковременной
жгучей болью, а в более тяжелых случаях
— выпадением
его функции.

ЛОКТЕВОЙ
СУСТАВ, ARTICULATIOCUBITI

Главными
внешними
ориентирами являются
локтевой отросток, olecranon,
и
надмыщелки плечевой кости. Следует
учитывать, что латеральный надмыщелок
расположен на 1 см ниже медиального.

Проекция
суставной
щели соответствует поперечной линии,
проходящей на 1 см ниже латерального и
на 2 см ниже медиаль­ного надмыщелка.

Articulatio
cubiti
образован
плечевой, локтевой и лучевой кос­тями,
составляющими сложный сустав, имеющий
общую капсулу. Блок нижнего эпифиза
плечевой кости сочленен с полулунной
вы­резкой локтевой кости, образуя
блоковидный плечелоктевой сус­тав,
articulatio
humeroulnaris.

Головка
мыщелка плечевой кос­ти, capitulum
humeri,
сочленяется
с ямкой на головке лучевой кости, об­разуя
шаровидный плечелучевой сус­тав,
articulatio
humeroradialis.
Incisura
radialis
сочленяется
с боковой повер­хностью головки
лучевой кости, об­разуя цилиндрический
проксималь­ный лучелоктевой сустав,
articulatio
radioulnaris
proximalis.
Форма
сус­тавов допускает движения по двум
осям: сгибание и разгибание, а также
вращение (пронацию-супинацию).

Фиброзные
волокна капсулы лок­тевого сустава
прикрепляются к над­костнице плеча
спереди над лучевой и венечной ямками,
сзади — над лок­тевой ямкой, а в боковых
отделах — к основанию обоих надмыщелков.
Оба
надмышелка плечевой кости ос­таются
вне полости сустава.

На
лучевой и локтевой костях кап­сула
прикрепляется по краям сустав­ных
хрящей, а также к шейке лучевой кости.

Синовиальная
оболочка спереди, у венечной ямки
плечевой кости, и сзади, у ямки локтевого
отростка, fossa
olecrani,
не
доходит до места прикрепления фиброзной
капсулы и заворачивается на кость.
Промежут­ки между фиброзной и
синовиаль­ной оболочкой в этих местах
заняты рыхлой жировой клетчаткой.

По
лучевой и локтевой стороне пере­дний
и задний отделы полости сустава
связаны
лишь узкими щелями, которые при воспалении
синовиальной оболочки сустава могут
совсем закрыться и полностью изолировать
передний отдел полости сустава от
заднего.

У
места прикрепления фиброзной капсулы
к шейке лучевой кости синовиальная
оболочка образует направленный книзу
заво­рот, называемый мешкообразным
заворотом, recessus
sacciformis.
Фиброзная
капсула здесь истончена, поэтому этот
участок назы­вают «слабым
местом»
капсулы локтевого сустава. При воспале­нии
сустава в нем происходит скопление
гнойного выпота, а при его разрыве
гнойный процесс может распространяться
в глубокую клетчатку предплечья.

Снаружи
капсула укреплена локтевой и лучевой
коллатераль­ными связками, ligg.
collateralia
ulnare
et
radiale,
а
также кольцевой связкой лучевой кости,
lig.
anulare
radii.

Спереди
сумку сустава почти полностью прикрывает
m.
bra­chialis,
за
исключением латерального участка. Здесь
у латерального края m.
brachialis
непосредственно
на капсуле находится п. radialis.
Наружный
отдел капсулы прикрыт m.
supinator.

Сзади
в верхнем отделе сустав прикрыт сухожилием
m.
triceps
brachii,
а
в нижнелатеральном — m.
anconeus.
С
медиальной сторо­ны капсула не защищена
мышцами и прикрыта только собственной
фасцией. Здесь в задней медиальной
борозде к сумке сустава прилежит n.
ulnaris.

Задневерхний
отдел капсулы по бокам от olecranon,
где
капсу­ла не укреплена никакими мышцами,
является вторым «слабым
местом».

Непосредственно
под дистальным концом сухожилия m.
triceps
brachii
находится
просторный участок суставной полости,
соот­ветствующий fossa
olecrani
humeri.
Этот
отдел полости сустава над верхушкой
локтевого отростка является самым
удобным местом для пункции.

Синовиальные
сумки задней области локтя с полостью
сустава не сообщаются.

Кровоснабжение
сустава
осуществляется через rete
articulare
cu­biti,
образованную
ветвями a.
brachialis,
a.
radialis
и
a.
ulnaris.
Ве­нозный
отток идет по одноименным венам.

Иннервация
осуществляется
ветвями nn.
radialis,
medianus
и
n.
ulnaris.

Отток
лимфы происходит
по глубоким лимфатическим сосудам в
локтевые и подмышечные лимфатические
узлы.

АРТЕРИАЛЬНЫЕ
КОЛЛАТЕРАЛИ ЛОКТЕВОЙ ОБЛАСТИ

В
области локтевого сустава, так же, как
и у плечевого, сущес­твует артериальная
коллатеральная сеть, компенсирующая
выпа­дение функции магистрального
сосуда (a.
brachialis)
в
результате стеноза, окклюзии или ранения
с последующей перевязкой. Как видно из
рисунка, наибольшее количество
коллатералей начинает функционировать
при нарушении кровотока на участке
между отхождением от плечевой артерии
a.
collateralis
ulnaris
infe­rior
и
местом деления артерии на лучевую и
локтевую.

Непосредственно
анастомозирующие друг с другом ветви
пред­ставлены ниже.

Наиболее
неблагоприятно прекращение магистрального
крово­тока на участке выше глубокой
артерии плеча.