Топографическая анатомия ягодичной области тазобедренного сустава бедра

(

ТЕМА: ТОПОГРАФИЧЕСКАЯ
АНАТОМИЯ ЯГОДИЧНОЙ ОБЛАСТИ, ОБЛАСТИ БЕДРА
И ПОДКОЛЕННОЙ ЯМКИ, ТОПОГРАФИЯ ТАЗОБЕДРЕННОГО
СУСТАВА

1. Актуальность темы:

Изучение топографической анатомии
ягодичной области, тазобедренного сустава
имеет важное прикладное значение в клинике.
На основе топографо-анатомических закономерностей
расположение кровеносных сосудов и нервов
производятся инъекции в ягодичной области
и передней области бедра. В то же время
передняя область бедра может служить
местом выхода грыж в подкожно-жировую
клетчатку. Указанные области содержат
ряд каналов, крупных мышечных пластов,
клетчатых пространств, что создает условие
для возникновения очагов анаэробной
инфекции.

2. Цель занятия:

Изучить топографию ягодичной области, области
бедра, тазобедренного сустава, подколенной
ямки.

3. Задачи занятия:

1. Знать внешние ориентиры, прекции
сосудисто-нервных пучков, топографию
ягодичной области, передней области бедра,
топографо-анатомические особенности
тазобедренного сустава, топографию подколенной
ямки.

2. Уметь объяснить положение костных отломков при переломе бедренной кости.
3. Освоить препарирование сосудисто-нервных пучков и анатомических образований данной области. Оперативный доступ для перевязки внутренней подвздошной артерии.

4. Основные учубные вопросы:
1. Внешние ориентиры и проекции в ягодичной области и области бедра.
2. Топографическая анатомия ягодичной области. Топография над- и подгрушевидных отверстий.
3. Тазобедренный сустав, его топографо-анатомические особенности.
4. Хирургическая анатомия бедренного треугольника.
5. Хирургическая анатомия бедренного канала.
6. Топография запирательного канала.
7. Топография Гунтерового канала.
8. Топография задней области бедра.
9. Топография и проекции сосудисто-нервных пучков бедра.
10. Топографическая анатомия подколенной ямки, особенности расположения в ней содисто-нервного пучка.

5. Вспомогательные материалы по теме:

• Труп.
• Хирургический инструментарий.
• Шовный материал.
• Учебные таблицы:

№78 Тазобедренный сустав.

№80 Топография передней поверхности
бедра.

№81 Артериальные коллатерали области
тазобедренного сустава.

№82 Поверхностные образования
нижней конечности.

№108 Фасциальные футляры бедра
на горизонтальных срезах.

№128 Мышцы поясов верхней и нижней
конечностей.

№129 Шейное, плечевое, пояснично-крестцовое
сплетения.

№145 Топография бедреного канала.

№152 Топография подколенной ямки.

№155 Нервы нижней конечности.

№156 Топография ягодичной области.

6. Материалы для контроля за условием темы.

1. Внешние ориентиры, границы
областей, костная основа

областей.

2. Послойное строение ягодичной
области.

3.  Топография сосудисто-нервных
пучков и клетчаточных пространств ягодичной
области.

4.  Передняя область бедра, бедренный
треугольник, канал проводящих мышц: основной
сосудисто-нервный пучок бедра, запирательный
канал.

5.  Бедренное кольцо и подкожная
щель, бедренные грыжи и бедренный канал.

6.  Коленный сустав: суставная
сумка, ее завороты; внутрикапсульные
и внекапсульные связки.

7.  Подколенная ямка: граница,
топография сосудисто-нервного пучка.

7. Задание для самоподготовки и УИРС:

• Н.И.Пирогов и его роль в развитии топографической анатомии и оперативной хирургии.
• Московская школа топографоанатомов.

8. Ответы на вопросы.

1. Внешние ориентиры и проекции в ягодичной области и области бедра.

Общая характеристика
ягодичной области. Границы области: верхняя
– подвздошный гребень, нижняя- ягодичная
складка или бороздка, медиальная – Средняя
линия крестца и копчика, латеральная
– линия идущая от передней верхней и
подвздошной ости к большому вертелу.
Костную основу области составляют подвздошная
и седалищная кости, латеральная половина
задней поверхности крестцовой кости,
крестцово-остистая и крестцово-бугровая
связки, сумка тазобедренного сустава,
шейка бедренной кости и большой вертел.
Крестцово-остистая и крестцово-бугровая
связки превращают большую и малую седалищные
вырезки в два отверстия: верхнее, большое
– и малое седалищное отверстие. Наружные
ориентиры ягодичной области: хорошо определяется
ощупыванием гребень подвздошной кости,
большой вертел, седалищный бугор. Подвздошный
гребень у худощавых людей, образующий
на поверхности места возвышения, обычно
отмечается в виде углубления (вследствие
наличия фасциальных перемычек между
подкожной клетчатой и надкостницей гребня).
Передняя треть гребня прощупывается
лучше, чем задние две трети. На переднем
конце гребня определяется передняя верхняя
подвздошная ость, на заднем, менее отчетливо,
задняя верхняя подвздошная ость, соответстветствующая
II крестцовому позвонку. Верхушка большого
вертела обычно прощупывается достаточно
хорошо. Но всегда легко удается прощупать
вершину седалищного бугра.

Общая
характеристика области бедра. Область бедра спереди и сверху
отделяется от области живота посредством
паховой складки. Сзади и сверху область
бедра ограничена ягодичной складкой.
Нижней границей области бедра условно
считается круговая линия проведения
на два поперечных пальца выше уровня
основания надколенника. Две вертикальные
линии, проведенные кверху от обоих надмышечников
бедренной кости, делят область бедра
на два отдела: передний и задний.

Мускулатура бедра представлена
тремя группами мышц. Переднюю группу
составляют разгибатели, заднюю сгибатели
и внутреннюю – приводящие мышцы. Наружные ориентиры
области бедра. Опозновательные костные
точки бедра и соседних областей составляют:
передняя верхняя подвздошная ость, спереди
большой вертел сбоку, седалищный бугор
сзади, латеральный и медиальный и мыщелки
бедренной кости. Важнейшим ориентиром
области бедра является паховая связка
и желоб между разгибательными и приводящими
мышцами бедра, расположенный по передне-медиальной
поверхности бедра.

2. Топографическая
анатомия ягодичной области. Топография
над- и подгрушевидных отверстий.

Кожа отличается толщиной
и содержит большое количество сальных
желез. Подкожная клетчатка развита обильно
и пронизана фиброзными волокнами, идущими
от кожи к ягодичной фасции. В связи с этим
поверхностная фасция области почти не
выражена. В подкожной клетчатке проходят
верхние, средние и нижние нервы седалища.

Ягодичная фасция начинается
от костных границ области. В верхне-латеральном 
отделе области она покрывает среднюю
ягодичную мышцу. На остальном протяжении
области она образует влагалище большой
ягодичной мышцы, причем от поверхностного
листка собственной фасции отходят к мышце
многочисленные отростки. Этим объясняется
тот факт, что нагноения в толще большой
ягодичной мышцы, возникающие после внутримышечных
инъекций, имеют характер ограниченных
инфильтриков, вызывающих сильные боли.
Под ягодичной фасцией находится первый
слой мышц, который составляют большая
ягодичная и верхняя часть средней ягодичной
(нижняя часть этой мышцы прикрыта большой
ягодичной). Пучки большой ягодичной мышцы
начинаются от подвздошной кости и крестца,
направляются косо вниз, кнаружи и наперед,
тянутся поверх большого вертела и переходят
в сухожилие, которое прикрепляется к
бедренной кости и частично продолжаются
в широкую фасцию бедра. Ягодичная складка
(борозда) на коже соответствует нижнему
краю мышцы и образуется благодаря истонченному
проксимальному концу широкой фасции
бедра, поверх которого подкожный жир
ягодичной области образует свод. Под
большой ягодичной мышцей располагается
глубокая пластинка ягодичной фасции
(менее плотная). Под глубокой пластинкой
находится следующий слой мышц. Мышцы
этого слоя располагаются сверху вниз
в таком порядке: средняя ягодичная, грушевидная,
внутренняя запирательная с близнецовыми
и квадратная мышца бедра (первые две мышцы
прикрепляются к большому вертелу, следующие
две к вертильной ямке, последняя к бедренной
кости). Между нижним краем средней ягодичной
мышцы и верхным краем грушевидной образуется
надгрушевидное отверстие. Между нижним
краем грушевидной мышцы и верхним краем
крестцово-остистой связки образуется
подгрушевидное отверстие. Глубже описанного
мышечного слоя располагаются еще две
мышцы: вверху малая ягодичная мышца, внизу
наружная запирательная.

Через надгрушевидное
отверстие из таза выходят верхнеягодичная
артерия с одноименными венами и нервом.
Ветви верхней ягодичной артерии анастомозируют
с нижнеягодичной артерией и др. Выходящий
через подгрушевидное отверстие сосудисто-нервные
образования составляют: нижнеягодичный
сосудисто нервный пучок, седалищный нерв,
внутренняя половая артерия и вена, половой
нерв, задний кожный нерв бедра. Седалищный
нерв у нижнего края большой ягодичной
мышцы лежит сравнительно поверхностно,
непосредственно под широко фасцией, на
уровне вертикали, которая проходит через
границу между медиальной и средней третью
линии, соединяющей седалищный бугор с
большим вертел, проекция подгрушевидного
отверстия.

3. Тазобедренный сустав,
его топографо-анатомические особенности.

По своему положению тазобедренный
сустав относится к двум областям: к ягодичной
области и к передней области бедра. Сустав
образован вертлужной впадиной тазовой
кости и головкой бедренной кости. Оба
вертила находятся вне полости сустава.
Если слегка согнуть бедро в тазобедренном
суставе, то верхушка большого вертела
окажется на линии, соединяющей переднюю
верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного
бугра (линия Розера-Нелатона). Проекция тазобедренного
сустава определяется таким образом,
что намечается линия, соединяющая переднюю
верхнюю подвздошную ость с вершиной седалищного
бугра, перпендикуляр проходящий через
середину этой линии делит головку бедра
на две равные части. Капсула тазобедренного
сустава прикрепляется к тазовой и бедренной
костям таким образом, что большая часть
хрящевого кольца и вся передняя поверхность
шейки бедренной кости находится в полости
сустава, сзади латеральная четверть шейки
остается вне полости сустава. Капсула
прикреплена тремя связками: lig. iliofemorale,
lig. pubofemorale, задняя lig. ishiofemorale. Между lig.
iliofemorale и lig. pubofemorale, с одной стороны, и
m. iliopsoas с другой, книзу и несколько кнаружи
от eminentia iliopectinea распологается большая
bursa iliopectinea.

4. Хирургическая анатомия
бедренного треугольника.

Паховая связка вверху и мышцы m. sartorius ( латерально
) и m. adductor longus (медиально), образуют треугольной
формы бедренный (скарповский) треугольник.
В верхней половине бедренного треугольника
бедренная вена лежит изнутри, кнаружи
от нее бедренная артерия, кнаружи от артерии
бедренный нерв. В пределах бедренного
треугольника от бедренной артерии отходят
ветви: a. epigastrica superficialis, a. circumflexa ilium superficialis,
aa. pudenda externa на расстоянии 3-5 см от паховой
связки отходит самая крупная ветвь a.
profunda femoris, которые отходят от бедренной
артерии, а ниже- три прободающие артерии.
Наиболее длинной кожной ветвью бедренного
нерва является saphenus, сопровождающий бедренную
артерию.

5. Хирургическая анатомия
бедренного канала.

Внутренняя 
треть сосудистой лакуны, соответствующая 
промежутку между веной и лакунарной связкой, носит
название бедренного кольца. Это наиболее
податливый отдел сосудистой лакуны: его
выполняют жировая клетчатка, лимфотические
сосуды и лимфотический узел Розенмюллера-Пирогова.
Спереди бедренное кольцо ограничено
паховой связкой, сзади гребешковой связкой,
изнутри лакунарной связкой, снаружи влагалищем
бедренной вены.Со стороны париетальной
брюшины бедренному кольцу соответствует
ямка (fossa femoralis) расположенная под паховой
связкой, на той же вертикали, что и внутренняя
паховая ямка, расположенная над пупартовой
связкой. Ширина внутреннего бедренного
кольца, определяется растоянием между
бедренной и лакунарной связкой, составляет
у мужчин в среднем 1,2см, у женщин – 1,8см.
В случае выпячивания брюшины на месте
бедренного кольца и выхождения внутренностей
образуется бедренная грыжа. Путь прокладываемый
при этом грыжей, называется бедренным
каналом. Так обозначается короткий ( 1
– 2см ) промежуток между овальной ямкой
и бедренным кольцом. Канал имеет треугольную
форму и стенками ее являются: серповидный
край широкой фасции спереди, гребешковая
фасция сзади, изнутри, влагалище бедренной
вены – снаружи.

6. Топография запирательного
канала.

Под гребешковой 
мышцей и лежащей ниже нее короткой приводящей находятся наружная
запирательная мышца и выходящие из запирательного
канала сосуды и нерв. Запирательный канал
представляет собой остеофиброзный канал,
ведущий из полости малого таза на передне-
внутреннюю поверхность бедра, в ложе
приводящих мышц. Длина его обычно не превышает
2см, а направление косое. Канал образован
бороздой на горизонтальной ветви лонной
кости, замыкающей борозду запирательной
перепонкой и обеими запирательными мышцами.
Выходное отверстие располагается позади
m. pectineus. Содержимое: a. obturatoria с веной и
снаружи и спереди лежит n. obturatoria, кнутри
и кзади от него артерия, кнутри от артерии
вена.

7. Топография Гунтерова
канала.

В средней трети 
бедра, на протяжении от вершины
бедренного треугольника до входного
отверстия канала приводящих мышц, бедреные
сосуды лежат в борозде (sulcus femoralis anterior),
служащей продолжением подвздошно-гребешковой
ямки. Эту борозду образуют m vastus medialis (латерально)
и (m. adductor longus) медиально .Спереди сосуды
прикреплены мышцей и таким образом оказывается
заложенными в мышечном канале.

В нижней трети бедра сосуды проходят в мышечно-фиброзном
канале, бедренно-подлокотном, или канале
приводящих мышц – canalis femoropopliteus, s. adductorius
(иначе называется гунтеровым каналом).
Канал трехгранной формы: в его формировании
основная роль принадлежит плотной апоневрической
пластинке с поперечно идущими волокнами
– lamina vastoadductoria, которая тянется от сухожилия
большой приводящей мышцы к внутренней
широкой. Стенки канала приводящих мышц
следующие: наружая septum intermusculare mediale с
m. vastus medialis; внутренняя и задняя – m. adductor
magnus, передняя – lamina vastoadductoria В канале
находятся три отверстия: 1. верхнее –
через него вступает в канал сосудисто-нервный
пучок; 2. нижнее – hiatus adductorius, отсюда бедренные
сосуды переходят на заднюю поверхность
бедра, где называются подколенными; 3.
переднее отверстие находится в lamina vastoadductoria,
через него выходит из канала n. saphenus в
сопровождении ветви бедренной артерии
a. genus descendens.

#

Чем образован тазобедренный сустав (articulatio сохае)?

[+]головкой бедренной кости (caput ossis femoris)

[+]полулунной поверхностью (facies lunata)вертлужной впадины тазовой кости (acetabulum)

#

Какие костные точки соединяет линия Розера-Нелатона:

[+]передняя верхняя подвздошная ость (spina iliaca anterioir superior)

[+]седалищный бугор (tuber ishiadicum)

[+]большой вертел (trochanter major)

#

Перечислите внесуставные связки тазобедренного сустава (articulatio сохае):

[+]подвздошно-бедренная (lig. iliofemorale)

[+]лобково-бедренная (lig. pubofemorale)

[+]седалищно-бедренная (lig. ishiofemorale)

#

Укажите какая связка является внутрисуставной в тазобедренном суставе (articulatio сохае)?

[+]связка головки бедренной кости (lig. capitis femoris)

#

Каким по форме суставной поверхности является тазобедренный сустав (articulatio сохае)?

[+]шаровидный сустав (articulatio spheroidea)

#

Смещение линии Розера-Нелатона указывает на:

[+]врожденный вывих в тазобедренном суставе (articulatio сохае)

[+]перелом шейки бедра (collum femoris)

#

На какие ветви делится седалищный нерв (n. ishiadicus)?

[+]большеберцовый (n. tibialis)

[+]общиймалоберцовый (n. peroneus (fibullaris) communis)

#

Укажите место наиболее частой бифуркации седалищного нерва:

[+]на уровне вершины подколенной ямки (fossa poplitea)

#

Какие мышцы из перечисленных представляют мускулатуру задней области бедра:

[+]двуглавая мышца бедра (m. biceps femoralis)

[+]полуперепончатая (m. semimembranosus)

#

Кожу задней области бедра иннервируют:

[+]заднийкожныйнервбедра (n. cutaneus femoris posterior)

#

Укажите верхнюю точку проекционной линии седалищного нерва?

[+]середина расстояния между седалищным бугром и большим вертелом

#

Укажите нижнюю точку проекционной линии седалищного нерва (n.ischiadicus):

[+]середина подколенной ямки (fossa poplitea)

#

Безопасным участком для внутримышечных инъекций в ягодичной области является:

[+]наружный верхний квадрант ягодичной области (regio glutaea)

#

Что проходит через верхнее отверстие приводящего (гунтерова) канала (canalis adductorius)?

[+]бедренная артерия (a. femoralis)

[+]бедренная вена (v. femoralis)

[+]подкожный нерв (n. saphenus)

#

Бедренная артерия проецируется на линию:

[+]от точки посередине между верхней передней подвздошной остью и лобковым симфиза (spina iliaca anterior superior et symphysis pubica), к медиальному надмыщелку бедра (epicondylus medialis)

#

Укажите, что проходит через бедренный канал?

[+]бедренная грыжа

#

Ущемление бедренной грыжи устраняют рассечением:

[+]лакунарной связки (lig. lacunare)

#

Клетчатка медиального фасциального ложа бедра сообщается через запирательное отверстие (foramen obturatum) с:

[+]предпузырным (spatium praevesicale)

#

Через малое седалищное отверстие в седалищно-прямокишечную ямку проходят артерия и нерв:

[+]внутренняя половая артерия (a. pudenda interna)

[+]половой нерв (n. pudendus)

#

Глубокая флегмона ягодичной области чаще всего локализуется между:

[+]средней и большой ягодичными мышцами (m. gluteus medius et maximus)

#

Постинъекционная флегмона осложнилась затеком в заднее фасциальное ложе бедра по ходу:

[+]седалищного нерва (n.ischiadicus)

#

Флегмона седалищно-прямокишечной ямки (fossa ishiorectale) осложнилась гнойным затеком в ягодичную область, который проник через:

[+]малое седалищное отверстие (foramen ischiadicum minus)

#

Чем ограничено надгрушевидное отверстие?

[+]большой седалищной вырезкой(incisura ischiadica major)

[+]грушевидной мышцей (m. piriformis)

#

Какие образования проходят через подгрушевидное отверстие (foramen infrapiriforme)?

[+]половой нерв и внутренние половые сосуды (n. pudenda, aa. et vv. pudenda interna)

[+]нижний ягодичный нерв и сосуды (n. gluteus inferior, aa. et vv. gluteus inferior)

[+]седалищный нерв и задний кожный нерв (n.ischiadicus et n. cutaneus posterior)

#

В какие области может распространиться гной из ягодичной области (regio glutea)?

[+]в клетчаточное пространство таза (spatium cellulosum)

[+]задняя поверхность бедра

[+]в область приводящих мышц бедра (mm. adductores)

[+]в седалищную прямокишечную ямку (fossa ischiorectalis)