Тихилов хирургия тазобедренного сустава
ТИХИЛОВ РАШИД МУРТУЗАЛИЕВИЧ
доктор медицинских наук профессор
Рашид Муртузалиевич Тихилов, 1957 года рождения. В 1980 году окончил с отличием и золотой медалью Военно-медицинскую академию имени С.М. Кирова, в последующем прошел путь от врача надводного корабля до профессора кафедры военной травматологии и ортопедии. С 2001 по 2003 г. руководил отделением травматологии и ортопедии Санкт-Петербургского научно-исследовательского института скорой помощи имени И.И. Джанелидзе. В 2003 г. был назначен на должность директора Российского научно-исследовательского института травматологии и ортопедии им. Р.Р. Вредена, которым успешно руководит по настоящее время. С 2004 г. он совмещает работу директора института с исполнением должности профессора кафедры травматологии и ортопедии Северо-Западного медицинского университета имени И.И. Мечникова.
Рашид Муртузалиевич Тихилов является признанным авторитетом в своей специальности. Под его непосредственным руководством сформирована современная система хирургии тазобедренного сустава: от органосберегающих технологий до замены сустава в сложных случаях и ревизионного эндопротезирования. В институте проводятся исследования природы феморо-ацетабулярного импинджмента и других вариантов патологического развития тазобедренного сустава. Начаты исследования по оценке эффективности совершенно новых хирургических технологий лечения диспластического коксартроза – периацетабулярных остеотомий и эндопротезирования при высоком вывихе бедра с использованием различных вариантов укорачивающих остеотомий. Новыми направлениями деятельности коллектива, возглавляемого Р.М. Тихиловым являются исследования, имеющие фундаментальное значение для российской науки и практического обеспечения высокотехнологичной помощи больным с тяжелыми нарушениями анатомии и функции крупных суставов. К ним относятся работы по изучению механизмов биопленкообразования и возможностей воздействия на микробные пленки принципиально новых лекарственных форм содержащих нанокластеры серебра, лежащие в основе профилактики и лечения глубокой инфекции после эндопротезирования крупных суставов и других вариантов имплант-ассоциированной инфекции.
Международным признанием заслуг коллектива института в этом направлении стало приглашение Рашида Муртузалиевича в 2013 году как единственного представителя от Российской Федерации принять участие в Согласительной конференции по перипротезной инфекции (Филадельфия, США). В 2014 году под его редакцией была издана русскоязычная версия «Материалов международной согласительной конференции по перипротезной инфекции».
Другим важным направлением исследований является развитие системы индивидуализированной хирургии суставов, основанной на технологиях прототипирования и 3D печати индивидуальных имплантатов, имеющее колоссальное значение для ревизионного эндопротезирования крупных суставов – уже выполнены первые хирургические вмешательства с применением новой технологии.
Под его непосредственным руководством и при научном консультировании защищено 5 докторских и 24 кандидатские диссертации. Профессор Р.М. Тихилов – председатель диссертационного совета Д 999.037.02 по специальности «травматология и ортопедия».
Он является главным редактором журнала «Травматология и ортопедия России», а также членом редакционных советов журналов «Вестник травматологии и ортопедии им. Н.Н. Приорова», «Гений ортопедии», «Хирургия позвоночника», «Политравма», «Ортопедия, травматология и протезирование».
Р.М. Тихилов уделяет значительное внимание общественно-научной и организационной работе, направленной на повышение авторитета российской науки и качества оказания специализированной травматолого-ортопедической помощи. Он является главным травматологом-ортопедом Комитета здравоохранения Санкт-Петербурга и Северо-Западного региона, вице-президентом Ассоциации травматологов-ортопедов Российской Федерации.
Благодаря его деятельности на посту директора института имя «РНИИТО им. Р.Р. Вредена» стало хорошо известно в международной среде травматологов-ортопедов, существенно расширились связи с ведущими университетскими клиниками ближнего и дальнего зарубежья. Под его руководством проведено более 30 научно-практических конференций и симпозиумов, более 130 мастер-классов по различным направлениям травматологии и ортопедии. Одним из самых значимых мероприятий является ежегодная международная конференция «Вреденовские чтения», собирающая более 900 участников из России и около 100 участников из-за рубежа.
Признанием личных научных заслуг Тихилова Р.М. является его регулярное участие в качестве модератора и приглашенного лектора на ежегодных научных симпозиумах и конгрессах крупных общественно-научных объединений SICOT (Международное общество травматологов-ортопедов), EFORT (Европейская федерация национальных ортопедических ассоциаций), EHS (Европейское общество тазобедренного сустава), ISTA (Международное общество технологий в эндопротезировании).
Профессор Р.М. Тихилов является автором 597 научных работ, в том числе соавтором и редактором 25 монографий, руководств, глав в руководствах и 2 учебников.
Он имеет 35 патентов на изобретения и 2 авторских свидетельства. Индекс Хирша в РИНЦ – 12, в Scopus и Web of Science – 3.
Источник
Противопоказания
Абсолютных противопоказаний не так много, и большинство из них относится к сфере общей хирургии:
- Заболевания органов кроветворения;
- Тяжелые психические расстройства;
- Сердечная недостаточность (стадия декомпенсации);Оострые инфекционные заболевания;
- Глаукома;
- Тотальное разрушение костной ткани.
- Детский возраст (стадия формирования скелетной системы).
Относительными противопоказаниями являются функциональные хронические заболевания в стадии ремиссии, невроз, сахарный диабет, деформации костей и суставов конечностей, склонность к аллергическим реакциям, избыточный вес.
Эндопротезирование тазобедренного сустава — это операция по замене части сустава искусственным компонентом (имплантатом). Все многообразные виды хирургии в этой области делятся на две группы: частичное и полное (тотальное) протезирование. Гемиартропластика (неполное протезирование) предусматривает замену бедренной головки при сохранении вертлужной впадины. При тотальной хирургии осуществляется замена вертлужной впадины и бедренной головки.
Вид оперативного лечения выбирает хирург-ортопед принимая во внимание следующие факторы:
- Возраст пациента;
- Состояние костной и хрящевой ткани;
- Характер патологического процесса (травма, болезнь);
- Общее состояние здоровья.
В отношении пациентов преклонного возраста чаще применяют частичное протезирование, поскольку данная операция является более щадящей, и не сопряжена с обильной кровопотерей. Недостаток – относительно недолгий срок службы эндопротеза (5-6 лет).
Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава —технически сложная операция, во время которой удаляется хрящевая ткань и субхондрональные кости, опиливаются поверхности сустава, после чего происходит установка эндопротеза (по цементной или бесцементной технологии). Недостаток – длительное время пациент находится под наркозом, травмируются мягкие ткани, не исключена значительная потеря крови. Преимущество — длительный срок службы имплантата, полное восстановление функциональности сустава.
- деформирующий артроз с нарушением функции 2-3 степени и выраженным болевым синдромом;
- перелом головки бедра, при котором отмечается выраженное нарушение ее кровоснабжения и высок риск некроза головки;
- асептический некроз головки бедренной кости;
- патологические переломы в верхних отделах бедренной кости, а также переломы шейки головки бедра у людей в возрасте после 70 лет;
- травмы с повреждением (переломом) вертлужной впадины, при которых невозможно восстановить анатомическую целостность впадины;
- остеомиелит проксимального (верхнего) отдела бедренной кости;
- артрит тазобедренного сустава в анамнезе, приведший к выраженному нарушению функции.
- острые инфекционные заболевания;
- воспалительный процесс на бедре, в том числе и локальный фурункулез;
- хронические очаги инфекции любой локализации – абсцессы, кариозные зубы;
- соматические заболевания с выраженной декомпенсацией жизненно важных функций – с дыхательной или сердечной недостаточностью;
- ожирение тяжелой степени;
- патология свертывающей системы с высоким риском кровотечения.
Людям в возрасте до 50 лет не рекомендуется проводить эндопротезирование тазобедренного сустава, если есть хотя бы небольшая надежда восстановить его функцию с помощью органосохраняющих методик.
- Однополюсное протезирование – производится замена только головки бедренной кости, а вертлужная впадина остается неизменной. Данный метод используется при изолированном поражении головки.
- Тотальное эндопротезирование – производят замену обеих суставных поверхностей. В практике чаще всего используется именно этот способ эндопротезирования.
- Ревизионное эндопротезирование – повторная операция, когда возникает необходимость заменить имплантат или провести коррекцию его положения.
В зависимости от метода фиксации выделяют несколько типов имплантатов:
- Цементируемый – компоненты фиксируются к кости с помощью специального цемента. Подходит больше пожилым пациентам, у которых резко снижены регенеративные способности костной ткани.
- Нецементируемый – устанавливается по технологии «пресс-фит», при которой установленный имплантат в дальнейшем врастает в костную ткань. Применяется этот метод преимущественно у молодых пациентов.
- Гибридный – протез вертлужной впадины фиксируется без использования цемента, а стержень с протезом головки бедренной кости – с помощью цемента. Данная методика показана пациентам среднего возраста.
Осложнения
- кровотечения;
- гнойно-септические осложнения;
- смещение имплантатов.
Послеоперационный период
На 3-й день после операции разрешают выполнять пассивные движения в суставе, а на 5-й – активные. Самостоятельно ходить пациент может через 3-6 месяцев. Продолжительность реабилитации в каждом случае определяется индивидуально.
Ежегодно рекомендуется проходить контрольную рентгенографию сустава.
Литература:
- Тихилов Р.М. Руководство по эндопротезированию тазобедренного сустава / Р.М. Тихилов. В.М. Шаповалов. – СПб.: РНИИТО им. Р.Р. Вредена, 2008. – 301 с.
Что представляет собой эндопротез
Пациенты внимательно относятся к выбору эндопротеза, понимая, что от свойств медицинской металлоконструкции во многом зависит качество жизни после операции. Но эти переживания не имеют основания, ведь авторитетный хирург никогда не использует материалы низкого качества. Хорошо выполненная операция — это визитная карточка ортопеда-травматолога, определяющая его успешность как специалиста, доверие пациентов и, соответственно спрос на медицинские услуги.
В период подготовки к операции врач обязательно расскажет, какие эндопротезы могут быть применены в конкретном случае, какие недостатки и достоинства есть у каждой конструкции. Пациент получит исчерпывающую информацию о применяемых протезах и получит рекомендации специалиста, которые помогут сделать обоснованный выбор.
Все виды эндопртезов делятся на три группы по типу закрепления в суставе: имплантаты с цементной, бесцементной и гибридной фиксацией. Элементами бесцементной конструкции являются: головка, опорная ножка, чаша и вкладыш. У цементного протеза аналогичное устройство, но только вертлужный компонент является цельным (то есть, не разделен на чашу и вкладыш).
По конструктивному устройству различают однополюсные и двухполюсные эндопротезы. Однополюсные используют для замены головки шейки бедренной кости, двухполюсные – для замены головки и вертлужной впадины тазобедренного сустава.
Конструктивные особенности эндопротезов для тазобедренного сустава
Как не существует одинаковых черт лица, так нет в природе двух абсолютно одинаковых суставов. У каждого человека есть анатомические особенности скелетной системы (различия по размерам, форме, расположения кистей, сухожилий, связок). Именно поэтому выпускается множество типоразмеров имплантатов — разнообразие моделей позволяет выбрать подходящий вариант конструкции. Абсолютная совместимость ножки протеза и сустава достигается после обработки канала бедренной кости.
Бесцементные ножки эндопротеза имеют шероховатую структуру, что позволяет костной ткани врастать в основание протеза. Метод установки конструкции этого типа называется техникой «плотной посадки» (press-fit). Проще говоря, ножка вколачивается в канал бедренной кости после его предварительной обработки под форму основания протеза.
Для производства бесцементных эндопротезов используют сплавы на основе титана, отличающего лучшими показателями биологической совместимости. Внешним покрытием ножки бесцементного протеза является гидроксиапатит кальция или другие составы, ускоряющие процесс врастания кости в структуру искусственного материала.
Производители эндопротезов применяют собственные технологии и решения, придающие конструкциям определенные свойства. Для более плотной посадки в костном канале ножка укрепляется различными выступами, ребрами, дугами и прочими фиксирующими элементами. Подбор ножки осуществлялся по рентгенограмме. Травматолог прикладывает заранее заготовленные шаблоны внутриканальных оснований, определяя степень совместимости конфигурации с фрагментами сустава.
Форма ножки поможет быть прямой, расширяющейся кверху, изогнутой. Поперечное сечение основания протеза – круглое или четырехугольное. Какой бы ни был конфигурация имплантата, он должен решить главную задачу — обеспечить максимально возможную равномерность перехода нагрузки на кость по всей длине и окружности канала бедренной кости.
Чашка эндопротеза
Чашка эндопротеза тазобедренного сустава называется в ортопедии вертлужным (или ацетабулярным) компонентом. Это часть протеза, закрепляемая в области вертлужной впадины по цементной или бесцементной методике. Форма компонента может быть полусферической или низкопрофильной (с меньшей областью внешнего выступа).
Низкопрофильные конструкции обеспечивают широкий диапазон движений, но, в то же время являются менее надежными при высоких нагрузках, поскольку низкие бортики не могут предотвратить смещение (вывих) головки бедренной кости из чаши эндопротеза. В последние годы получили распространение модернизированные конструкции, в которых бортики чаши укреплены дополнительными козырьками.
Чашки цементной фиксации изготавливают из высокомолекулярного полиэтилена, бесцементные — из титанового сплава (добавляется алюминий и ниобий). Поверхность бесцементных чашек грубовато-шероховатая, что обеспечивается покрытием из мелких зернистых шариков. Через отверстия на поверхности детали эндопротеза проходят фиксирующие винты или стрежни.
Головка и вкладыш эндопротеза
Вкладыш устанавливается внутри чаши, а головка накручивается на конус ножки протеза. Головка в пределах анатомической амплитуды двигается внутри вкладыша. Контактные области протезов (вкладыш-головка) называют узлами трения. Срок службы эндопротеза зависит от износостойкости материалов в зоне соприкосновения. По видам шарнирных пар в области трения различают следующие сочетания:
- Металл-металл;
- Металл-керамика;
- Металл-полиэтилен;
- Керамика-полиэтилен.
Врач выбирает конструкцию с учетом клинический картины и физиологических особенностей костно-мышечного аппарата пациента.
Выбор техники проведения операции
Хирургическая техника для обеспечения доступа к суставной связке выбирается в период подготовки к операции с учетом нескольких факторов:
- Характер и масштаб патологии;
- Состояние костно-суставной ткани;
- Состояние здоровья и возраст пациента;
- Личный опыт и наработки хирурга.
Методика проведения операции зависит от выбора доступа (разреза) к участку, где проводятся хирургические манипуляции. Разрез может быть передним, переднебоковым, задним, комбинированным.
При проведении операций по эндопротезированию тазобедренного сустава чаще всего применяется задний доступ, который является наиболее физиологичным, в наименьшей степени травмирует мягкие ткани, нервны и мышцы, а также снижает вероятность повреждения отводящего механизма.
Расширенный доступ к оперируемому участку применяют при проведении повторных операций, необходимость которых вызвана врачебным просчетом, отторжением имплантата или вторичной травмой. Широкий доступ обеспечивает полный обзор бедренной кости. Разрез может быть прямым продольным, иметь дугообразную или крюкообразную форму.
После того как разрез будет сделан, хирург аккуратно раздвигает мышцы и фасции, вскрывает суставную капсулу, проводит резекцию поврежденных фрагментов. Удаляется бедренная головка, вертлюжная впадина тщательно очищается (при тотальной операции вертлужная впадина удаляется вместе с бедренной головкой).
Следующий этап — установка фиксирующего протеза (на металлические стержни или цемент), затем апробирование дистальной области искусственного сустава. Если отклонения не обнаружатся, хирург обрабатывает костномозговой канал, куда вставляет ножку протеза, а головка имплантата вводится в вертлужную впадину (или в искусственную полусферическую чашку). После установки тотального или частичного протеза рана послойно ушивается, вставляются дренажные трубки.
Источник
1. Березин Г.В., Божко А.М. Предварительные результаты оценки особенностей раннего послеоперационного периода у пациентов с хронической анемией после эндопротезирования тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России. 2012;(2):125
2. Дулатов А.Р. Асептическая нестабильность вертлужного компонента эндопротеза тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России. 2013; (2):149
3. Мазуренко А.В. Тотальное эндопротезирование тазобедренного сустава при тяжелой степени дисплазии [автореф. дис. … к.м.н.]. СПб., 2014. 24 с
4. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Коваленко А.Н., Цыбин А.В., Сементковский А.В., Карпухин А.С., Башинский О.А. Современные тенденции в ортопедии: ревизии вертлужного и бедренного компонентов. Травматология и ортопедия России. 2012; (4):5-16
5. Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Коваленко А.Н., Черный А.Ж., Муравьева Ю.В., Гончаров М.Ю. Данные регистра эндопротезирования тазобедренного сустава РНИИТО им. Р.Р. Вредена за 2007 — 2012 годы. Травматология и ортопедия России. 2013;(3):67-190
6. Berger R.A., Kull L.R., Rosenberg A.G. et al. Hybrid total hip arthroplasty: 7-10 year results. Clin. Orthop. 1996; 333:134.
7. Dobzyniak M., Fehring T.K., Odum S. Early failure in total hip arthroplasty. Clin. Orthop. 2006;447:76-78.
8. Doehring T.C., Rubash H.E., Shelley F.J. et al. Effect of superior and superolateral relocations of the hip center on hip joint forces. An experimental and analytical analysis. J. Arthroplasty 1996;11:693.
9. Engh C.A., Culpepper W.J., Engh C.A. Long-term results of use of the anatomic medullary locking prosthesis in total hip arthroplasty. J. Bone Joint Surg. 1997; 79-A:177-184.
10. Engh C.A., Hopper R.H. The odyssey of porous-coated fixation. J. Arthroplasty. 2002;17:102.
11. Espehaug B., Furnes O., Engesaeter L.B. et al. 18 years of results with cemented primary hip prostheses in the Norwegian Arthroplasty Register. Acta Orthop. 2009;80:402.
12. Fevang B.T., Lie S.A., Havelin L.I. et al. Improved results of primary total hip replacement. Acta Orthop. 2010; 81:649.
13. Hailer N.P., Garellick G., Krrholm J. Uncemented and cemented primary total hip arthroplasty in the Swedish Hip Arthroplasty Register. Acta Orthop. 2010;81(1):34-41.
14. Havelin L.I., Fenstad A.M., Salomonsson R. et al. The Nordic Arthroplasty Register Association: a unique collaboration between 3 national hip arthroplasty registries with 280,201 THR’s. Acta Orthop. 2009;80:393.
15. Inao S., Matsuno T. Cemented total hip arthroplasty with autogenous acetabular bone grafting for hips with developmental dysplasia in adults: the results at a minimum of ten years. J. Bone Joint Surg. 2000;82-B:375.
16. Kanai A., Kiyama T., Genda E. et al. Biomechanical investigation of ambulatory training in patients with acetabular dysplasia. Gait Posture. 2008;28:52.
17. Kaneuji A., Sugimori T., Ichiseki T., Yamada K., Fukui K., Matsumoto T. Minimum ten-year results of a porous acetabular component for Crowe I to III hip dysplasia using an elevated hip center. J. Arthroplasty. 2009;24(2):187-194.
18. Katz J.N., Wright E.A., Wright J. et al. Twelve-year risk of revision after primary total hip replacement in the U.S. Medicare population. J. Bone Joint Surg. 2012;94-A:1825.
19. Kiyama T., Naito M., Shitama H. et al. Effect of superior placement of the hip center on abductor muscle strength in total hip arthroplasty. J. Arthroplasty. 2009;24:240.
20. Lecerf G., Fessy M.H., Philippot R. et al. Femoral offset: anatomical concept, definition, assessment, implications for preoperative templating and hip arthroplasty. Orthop. Traumatol. Surg. Res. 2009;95:210.
21. Lewinnek G.E., Lewis J.L., Tarr R., Compere C.L., Zimmerman J.R. Dislocations after total hipreplacement arthroplasties. J. Bone Joint Surg. 1978;60-A(2):217-220.
22. Madey S.M., Callaghan J.J., Olejniczak J.P., et al. Charnley total hip arthroplasty with use of improved techniques of cementing. The results after a minimum of fifteen years of follow-up. J Bone Joint Surg Am 1997;79:53.
23. Melvin J.S., Karthikeyan T., Cope R., Fehring T.K. Early failures in total hip arthroplasty — a changing paradigm. J. Arthroplasty. 2014;29(6):1285-1288.
24. Murayama T., Ohnishi H., Okabe S. et al. 15-year comparison of cementless total hip arthroplasty with anatomical or high cup placement for Crowe I to III hip dysplasia. Orthopedics. 2012;35(3):e313-318.
25. Prokopetz J.J., Losina E., Bliss R.L., Wright J., Baron J.A., Katz J.N. Risk factors for revision of primary total hip arthroplasty: a systematic review. BMC Musculoskelet. Disord. 2012;13:251.
26. Ramos A., Simões J.A. The influence of cement mantle thickness and stem geometry on fatigue damage in two different cemented hip femoral prostheses. J. Biomech. 2009;42(15):2602-2610.
27. Russotti G.M., Harris W.H. Proximal placement of the acetabular component in total hip arthroplasty. A long-term follow-up study. J Bone Joint Surg Am 1991; 73:587.
28. Saleh K.J., Jaroszynski G., Woodgate I. et al. Revision total hip arthroplasty with the use of structural acetabular allograft and reconstruction ring. J. Arthroplasty 2000;15:951.
29. Schutzer S.F., Harris W.H. High placement of porous-coated acetabular components in complex total hip arthroplasty. J. Arthroplasty. 1994;9:359.
30. Shi J., Browne M., Strickland M., Flivik G., Taylor M. Sensitivity analysis of a cemented hip stem to implant position and cement mantle thickness. Comput. Methods Biomech. Biomed. Engin. 2014;17(15):1671-1684.
31. Soohoo N.F., Farng E., Lieberman J.R., Chambers L., Zingmond D.S. Factors that predict short-term complication rates after total hip arthroplasty. Clin. Orthop. 2010;468(9):2363-2371.
32. Tanzer M. Role and results of the high hip center. Orthop. Clin. North Am. 1998;29:241.
33. Ulrich S.D., Seyler T.M., Bennett D. et al. Total hip arthroplasties: what are the reasons for revision? Int. Orthop. 2008;32(5):597-604.
Источник