Тесты нестабильности коленного сустава
Классическим для определения повреждения передней крестообразной связки (ПКС) является тест «переднего выдвижного ящика». Для проверки медиальной и латеральной стабильности коленного сустава применяют тест ротационного выдвижного яишка (pivot-schift). Согнутую в коленном суставе подуглом 60-90 ногу фиксируют в положении внутренней ротации иод углом 30° и вытягивают кпереди — таким образом проверяют наружную стабильность сустава. Повторяя пробу при наружной ротации голени на 15 °, проверяют медиальную стабильность сустава.
Увеличение «выдвижного ящика» при наружной ротации свидетельствует о повреждении ПКС и медиального капсульно-связочного аппарата. Положительный симптом переднего «выдвижного ящика» при внутренней ротации свидетельствует о повреждении ПКС, латеральной боковой связки, задне-наружного отдела капсулы.
Тест заднего «выдвижного ящика» применяют для оценки задней крестообразной связки. Техника его определения такая: положение больного на спине, нога согнута в коленном суставе до 80-90 °. Врач, проводящий исследование, фиксирует стопу пациента своим бедром и толкает голень назад. При положительном тесте голень движется кзади относительно мыщелков бедра.
Признак заднего провисания. Пациент лежит на спине в расслабленном положении, поддистальный участок бедра подкладывают подушку, а стопа расположена горизонтально. Если задняя крестообразная связка разорвана, то находящаяся без опоры голень смещается кзади, а наблюдаемая состороны передняя поверхность проксимального отдела голени кажется провисающей.
Проведение теста Лахмана.
При осуществлении теста положение рук и направление действия сил имеют решающее значение.
Любые отклонения в сторону интерпретируются как положительные результаты до тех пор, пока не будет доказано обратное.
Тест Мак-Муррея — провокационная оценка выявляет потрескивание или блокаду. Врач, проводящий исследование, зажимает нижнюю часть голени, сгибая и разгибая колено и одновременно вращая голень внутрь или кнаружи по отношению к бедренной кости. Другой рукой врач пальпирует коленный сустав, проверяя ощущение потрескивания в области мениска.
Некоторые пациенты оказываются неспособными выдержать потное обследование коленного сустава вследствие сильной боли. Иногда невозможно установить адекватный диагноз без полного мышечного расслабления. В таких случаях обследование пациента проводится с применением анестезии. Для проведения тщательного обследования необходима общая или спинномозговая анестезия, поскольку местной или внутрисуставной анестезии часто бывает недостаточно, особенно для проверки целостности боковых и передней крестообразной связок. До операции обычно устанавливают рабочий диагноз. Обследование под анестезией очень важно, так как дает возможность врачу повторить вышеописанные приемы проверки связок при полном расслаблении пациента и получить точную градацию степени нестабильности коленного сустава.
Рентгенографию следует проводить после любой острой травмы коленного сустава. Если травма тяжелая и пациент жалуется на боль при движении в коленном суставе, то рентгенографию делают до начала объективного обследования. Переломы должны быть вправлены до проведения манипуляций с коленным суставом, так как смещение перелома может повредить уязвимые сосудисто-нервные структуры.
Передне-задняя и боковая рентгенограммы коленного сустава наилучшим образом визуализируют большеберцово-бедренный и большеберцово-малоберцовый суставы. Горизонтальная или тенгенциальная проекции позволяют дать оценку пателло-бедренного сустава и обеспечивают вид надколенника без помех. Рентгеновские снимки при состоянии напряжения, в положении насильственной варизации или вальгизации могут свидетельствовать о повреждении связок.
При магнитно-резонансном исследовании можно увидеть мениски, крестообразные и боковые связки, выпот и гематомы, субхондральные и хондральные повреждения. Поскольку ЯMP является дорогостоящим методом, его стоимость не во всех случаях оправдывается.
Для диагностики и лечения суставных нарушений широко применяют артроскопию коленного сустава. Непосредственная визуализация внутрисуставных структур обеспечивает в большинстве случаев точный диагноз. Диагностическая артроскопия часто сочетается с терапевтической, например, стертый мениск или суставная мышь отсекается и удаляется во время одной и той же процедуры.
Таким образом, при диагностике травм коленного сустава следует ориентироваться на клинические, рентгенологические, артроскопические и другие методы исследования.
— Читать далее «Ушиб коленного сустава. Повреждения мениска коленного сустава»
Оглавление темы «Переломы бедра. Травмы коленного сустава»:
1. Переломы дистального отдела бедра. Диагностика и лечение переломов дистального отдела бедра
2. Надмыщелковые переломы бедра. Полные внутрисуставные переломы
3. Осложнения дистальных переломов бедра. Прогноз дистальных переломов бедра
4. Травма коленного сустава. Диагностика травм коленного сустава
5. Тесты коленного сустава. Определение нестабильности коленного сустава
6. Ушиб коленного сустава. Повреждения мениска коленного сустава
7. Симптомы повреждения мениска. Лечение повреждений мениска
8. Повреждения связочного аппарата коленного сустава. Изолированные повреждения передней крестообразной связки
9. Лечение повреждений передней крестообразной связки. Операции на передней крестообразной связке
10. Повреждения задней крестообразной связки. Повреждения боковых связок коленного сустава
Источник
В данной разделе мы хотим подробно остановиться на основных вопросах, касающихся особенностей диагностики повреждений передней крестообразной связки, а также рассмотреть технические особенности наиболее информативных клинических тестов. Как правило, причиной диагностических ошибок являются не только трудности обследования пациентов (особенно в остром периоде травмы), но и погрешности в тактике и технике выполнения клинических тестов. С нашей точки зрения, целенаправленное исследование коленного сустава позволяет в большинстве случаев не только своевременно диагностировать повреждения передней крестообразной связки, но и предположить локализацию и характер её повреждения.
ТЕСТ ПЕРЕДНЕГО «ВЫДВИЖНОГО ЯЩИКА» (ПВЯ) направлен на диагностику повреждений передней крестообразной связки (ПКС) и основан на пассивном смещении голени кпереди. Тест следует выполнять в положении пациента лежа на спине, при согнутом под углом 60 и 90° коленном суставе. Обязательно тестирование сустава в трех положениях голени: нейтральном, наружной и внутренней ротации. Положительным следует считать тот тест, при котором смещение голени кпереди увеличивается более чем на 5 мм.
Схема выполнения теста переднего выдвижного ящикаСледует помнить, что тест ПВЯ может быть положительным при выраженной гипотрофии четырехглавой мышцы бедра и без повреждения ПКС, что доказывает необходимость сравнительного исследования обоих коленных суставов.
В ряде случаев тест ПВЯ может быть отрицательным, что чаще связано с чисто механическими причинами: рефлекторным спазмом мышц конечности при выраженном болевом синдроме, блокадой сустава оторванным фрагментом мениска или свободным хондромным телом.
Для правильной интерпретации теста ПВЯ важно понимать биомеханику связочно-капсульного аппарата коленного сустава при различных положениях голени. Так, при наружной ротации голени в положении сгибания сустава под углом 90° происходит натяжение медиальных стабилизаторов (в то время как задняя крестообразная связка расслабляется), которые могут препятствовать смещению голени кпереди. При внутренней ротации голени медиальные стабилизаторы расслабляются, и их тормозящее действие прекращается. Напряженная в этом положении ЗКС также может мешать точному представлению о степени повреждения ПКС.
Особые трудности могут возникать при диагностике изолированных частичных повреждений ПКС, когда неповреждённый пучок связки, в положении нейтральной ротации препятствует переднему смещению голени. В этих случаях выполнение теста ПВЯ в двух положениях ротации голени позволит изменить биомеханику сохранившегося пучка связки, и более достоверно определить разрыв ПКС.
ТЕСТ LACHMAN является разновидностью теста ПВЯ. Он наиболее информативен для оценки состояния ПКС при невозможности сгибания коленного сустава до 90° и является одним из основных в комплексной клинической диагностике передней нестабильности коленного сустава. Особую ценность этот тест несет в случаях острых травм сустава. Тест Lachman выполняется в положении пациента лежа на спине при сгибании колена под углом в 15-30°. Исследователь располагается со стороны травмированного коленного сустава. Одноименной с поврежденной конечностью рукой он захватывает верхнюю треть голени, а другой рукой — нижнюю треть бедра, после чего производятся попытки смещения голени кпереди, а бедра кзади. При имеющемся повреждении ПКС и достаточном расслаблении мышц происходит отчетливо видимое и ощущаемое смещение голени кпереди.
При выполнении этого теста могут быть допущены ошибки. Так, внутренняя ротация голени может препятствовать её смещению кпереди, что неизбежно приведёт к диагностическим ошибкам. В то же, время по аналогии с тестом ПВЯ, наружная ротация голени будет способствовать большей информативности теста.
Положительный тест Lachman при свежем разрыве
Положительный тест Lachman при свежем разрыве
Pivot-shift тест наиболее информативен при изолированном повреждении ПКС. Сегодня этот тест признан одним из основных, для диагностики и документирования хронической передней нестабильности коленного сустава.
Pivot-shift тест проводится в положении больного лежа на спине. Исследователь поднимает стопу исследуемой конечности и создаёт внутреннюю ротацию голени с одновременным ее отведением. При имеющемся повреждении ПКС происходит подвывих латерального мыщелка большеберцовой кости кпереди. Сустав медленно сгибается. Тест считается положительным, если при угле сгибания коленного сустава в 20-30° отчетливо ощущается смещение (вправление) мыщелка кзади.
Схема выполнения pivot-shift тестаВажно понимать патогенез этого теста. В положении разгибания и внутренней ротации голени, илиотибиальный тракт располагаясь спереди от латерального надмыщелка бедра, не препятствует смещению латерального мыщелка большеберцовой кости кпереди. При сгибании коленного сустава, илиотибиальный тракт «перескальзывает» через надмыщелок и становится сгибателем голени, возвращая её в нормальное положение.
АКТИВНЫЙ ДИНАМИЧЕСКИЙ ТЕСТ ПЕРЕДНЕГО ВЫДВИЖНОГО ЯЩИКА основан на переднем смещении голени при активном сокращении четырехглавой мышцы бедра. Этот тест наиболее информативен при хронической нестабильности коленного сустава. Он выполняется в положении пациента лежа на спине при согнутом на 90⁰ коленном суставе и нейтральном положении голени. При активных сокращениях четырехглавой мышцы бедра происходит переднее смещение голени. Важно помнить, что далеко не все пациенты могут продемонстрировать этот тест. Как правило, активный динамический тест ПВЯ бывает положительным у пациентов с хорошим тонусом ЧГМБ.
Артроскопия
является наиболее информативным методом диагностики повреждений коленного сустава, позволяющим с наибольшей точностью определить характер разрыва или отрыва передней крестообразной связки, диагностировать сопутствующие повреждения менисков, хряща и др. Информативность артроскопии по данным мировой литературы приближается к 100 %.
Проксимальный (от бедра) отрыв ПКС.
Субсиновиальный срединный разрыв ПКС.
Разрыв ПКС 5 летней давности. Связка лизирована.
Частичный свежий отрыв ПКС от бедра.
Свежий дистальный отрыв ПКС
Полный свежий проксимальный отрыв ПКС (от бедра)
Полный проксимальный отрыв передней крестообразной связки 2-х месячной давности.
Субсиновиальный разрыв передней крестообразной связки.
Источник
Разрыв мениска
Причиной разрыва мениска является непрямая или комбинированная травма, сопровождающаяся ротацией голени кнаружи (для медиального мениска), кнутри (для латерального мениска). Повреждение менисков возможно при резком чрезмерном разгибании сустава из согнутого положения, отведении и приведении голени, реже — при воздействии прямой травмы (удар суставом о край ступеньки или нанесение удара каким-либо движущимся предметом). Повторная прямая травма (ушибы) может привести к хронической травматизации менисков (менископатия) и в дальнейшем к разрыву его (после приседания или резкого поворота).
Дегенеративные изменения мениска могут развиться в результате хронической микротравмы, подагры, хронической интоксикации, особенно если последние имеются у лиц, которым приходится много ходить или работать стоя. При комбинированном механизме травмы, кроме менисков, обычно повреждаются капсула, связочный аппарат, передняя крестообразная связка, жировое тело, хрящ и другие внутренние компоненты сустава.
Разрывы медиального мениска часто сочетаются с повреждением бокового капсульно-связочного аппарата. При повторных блокадах со смещением оторванной части мениска травмируются передняя крестообразная связка и хрящ внутреннего мыщелка бедра с развитием хондромаляции.
Симптомы
Диагностика повреждений менисков в остром периоде затруднена вследствие наличия симптомов реактивного неспецифического воспаления. Характерны локальная боль по ходу суставной щели соответственно зоне повреждения (тело, передний, задний рог), резкое ограничение движений, особенно разгибания, наличие гемартроза или выпота. При однократной травме чаще возникают ушибы, надрывы, ущемления и даже раздавливание мениска без отрыва и отделения его от капсулы. Предрасполагающими моментами для полного разрыва не поврежденного ранее мениска, являются дегенеративные явления и воспалительные процессы мениска. При правильном консервативном лечении подобного повреждения можно достичь полного выздоровления.
После стихания реактивных явлений через 2—3 недели выявляются: локальная боль и инфильтрация капсулы на уровне суставной щели, часто выпот и блокада сустава. Подтверждают повреждение различные характерные болевые тесты. Количество этих тестов велико. Наиболее информативны из них следующие: симптомы разгибания (Роше, Байкова, Ланды и др.); ротационные (Штейман — Брагарда); симптомы компрессии и медиолатеральный тест.
Диагностика
Наиболее типичным и простым для распознавания разрыва медиального мениска является истинная блокада сустава (разрыв мениска по типу «ручка лейки»). При этом сустав фиксируется под углом 150—170° в зависимости от величины смещенной части мениска. Истинную блокаду мениска необходимо дифференцировать от рефлекторной мышечной контрактуры, часто возникающей при ушибах, повреждениях капсульно-связочного аппарата и ущемлении внутрисуставных тел (хондромаляция, хондроматоз, болезнь Кенига, болезнь Гоффы и др.). Нельзя забывать о возможности ущемления гипертрофированной крыловидной складки. В отличие от блокады сустава мениском эти ущемления кратковременны, легко устраняются, безобидны, но часто сопровождаются выпотами.
Наиболее характерными симптомами повреждения латерального мениска являются локальная боль в наружном отделе суставной щели, усиливающаяся при внутренней ротации голени, припухлость и инфильтрация в этой зоне; симптом щелчка или переката и реже симптом блокады.
На обзорной рентгенограмме определяется сужение соответствующих отделов суставной щели с явлениями деформирующего артроза. В подобных случаях помогают параклинические методы.
Симптоматология при повреждениях обоих менисков складывается из суммы признаков, присущих каждому из них. Одномоментное повреждение обоих менисков возникает редко. Предрасполагающим фактором является разрыв межменисковой связки, что ведет к патологической подвижности менисков и способствует их повреждению. Диагностика разрыва обоих менисков затруднена, так как обычно преобладает клиническая картина повреждения внутреннего мениска. Ошибки в распознавании повреждений менисков составляют 10-21%.
Разрыв передней крестообразной связки
Травма передней крестообразной связки (ПКС) коленного сустава является одним из самых частых повреждений в спорте, по некоторым данным, повреждения ПКС даже опережают по частоте травмы менисков. В среднем за год на 100 ООО человек приходится по 30 случаев травмы передней крестообразной связки. Среди всех связок колена передняя крестообразная травмируется чаще всего, почти в 15-30 раз чаще, чем задняя. Наиболее часто травма ПКС встречается в футболе, гимнастике, баскетболе, горнолыжном спорте. В исследованиях отмечено, что женщины более подвержены травмам передней крестообразной связки, чем мужчины.
Механизм травмы
- Резкая смена направления движения, «разворот» в колене (футбол, горные лыжи и пр.)
- Прямой удар по направлению снаружи — внутрь в голень, находящуюся в умеренном сгибании в коленном суставе (10-20°) — футбольная травма Резкое вращательное движение
- Прямой удар в тибию спереди кзади (более характерно для травмы ЗКС)
- Рецидивирующие травмы коленного сустава при незначительном физическом воздействии, сопровождающиеся отёком, синовитом, болью
Симптомы
- «Треск» в колене
- Острая боль
- Отек
- Нестабильность в суставе
- Страх подвернуть ногу
- Голень избыточно смещается вперед (симптом «переднего выдвижного ящика»)
Диагностика
Тест Лахмана проводится в положении больного на спине.
Исследуемый сустав сгибают до угла 160°. Дистальную часть бедра охватывают левой рукой, правой рукой, заведенной на заднюю поверхность проксимальной части голени, осуществляют плавно и мягко тягу кпереди. Результаты теста складываются из ощущения смещения голени кпереди, величины этого смещения и по изменению конфигурации передней поверхности коленного сустава в проекции связки надколенника.
Тест переднего «выдвижного ящика»- голень избыточно смещается вперед.
Симптом переднего подвывиха голени относительно мыщелков бедренной кости в положении разгибания со спонтанным вправлением его при сгибании у пациентов с поврежденной передней крестообразной связкой известен в англоязычной литературе под названием pivot-shift (тест Макинтоша).
Прямой тест «соскальзывания» выполняют следующим образом: хирург придает исследуемой конечности положение ротации внутрь, удерживая ее за стопу одной рукой, и производит вальгусное отклонение голени, воздействуя другой рукой на верхнюю треть задней поверхности голени. Далее производят медленное сгибание в коленном суставе. Положительный тест характеризуется ощущением вправления проксимальной части голени при достижении 140—150° сгибания.
Источник