Тазобедренный сустав зоны роста
01.04.2019 6 188 Анатомия
Автор:ProSpinu
Окостенения в сочленениях таза происходит в течении первых двадцати лет жизни человека. Еще у плода в период беременности появляются зародыши ядра окостенения тазобедренных суставов, норма при рождении составляет 3-6 мм.
Что это за процесс?
Ядра окостенения головок бедренных сочленений характеризуют норму или патологию формирования тазобедренного сустава. Процесс формирования у всех грудничков проходит незаметно, но если присутствуют какие-либо отклонения, существенно нарушается функционирование опорно-двигательного аппарата. Формируются и развиваются элементы суставов по сложному механизму. Сначала созревают те структуры сочленений, которые примут на себя первые нагрузки. Это костное ядро головки тазобедренного сустава и верхушки вертлужной впадины. Если в этих местах окостенение не визуализируется, сочленение неправильно развивается, из-за чего увеличивается риск получения врожденного вывиха сустава.
В 6 месяцев у грудничка первыми появляются ядрышка в головке бедренной кости. Благодаря этому кроха будет начинать ползать и сидеть. Если структуры созрели в срок, ребенок начнет становиться на ножки и ходить.
Диагностические исследования
Типичные симптомы, изменения костей, видимые на рентгеновском снимке, и повышенная активность щелочной фосфатазы в крови помогают правильно поставить диагноз. Поскольку рентгенографическое исследование не показывает каких-либо специфических отличительных признаков между дефицитом кальция и фосфатов, необходимо провести различие между этими формами с помощью лабораторных исследований.
Для этой цели измеряют концентрацию паратиреоидного гормона. Концентрация отдельных предшественников витамина D помогает точно определить патологию.
Норма развития ядер окостенения тазобедренных суставов
У плода до рождения
В период внутриутробного развития такую патологию выявить невозможно.
В период внутриутробного развития структуры ТБС не сформированы, их основные составляющие — хрящи и соединительные ткани. Поэтому УЗИ тазобедренных суставов в качестве скрининга не принесет никаких результатов. Этот метод исследования поможет диагностировать лишь тяжелые нарушения со стороны опорно-двигательного аппарата либо отсутствие важных элементов сочленения.
После рождения
В 3 месяца у ребенка будет происходить начальное окостенение суставов бедра. Это происходит в результате активных движений нижними конечностями. Мышцы бедер активно сокращаются, благодаря чему кровоток в этой зоне усиливается. Эти процессы способствуют активации разрастания костных тканей, которые постепенно начнут замещать хрящи. Позднее количество ядрышек возрастает, и когда ТБС будет сформирован для более сильных нагрузок, кроха начнет стоять и ходить.
Симптомы
Уже на втором-третьем месяце жизни появляются первые симптомы рахита. Дети становятся чрезмерно возбужденными, потливыми, появляется зуд и сильный озноб. Примерно с четвертого месяца жизни у детей развивается запор и появляются признаки размягчения черепа.
Важно! При возникновении судорог нужно срочно отвезти ребенка в больницу, чтобы предотвратить осложнения. Несвоевременная терапия может привести к фатальным последствиям для здоровья и ухудшить прогноз болезни.
Гипокальциемия приводит к чрезмерной возбудимости мышц и мышечным судорогам. Череп постепенно сглаживается. Эти типичные признаки встречаются только в детстве. При приобретенном взрослом рахите, называемом остеомаляцией, деформации отсутствуют. В этом случае наблюдаются только переломы и сильные боли.
Боль
Причины оссификации
Нарушение своевременного формирования бедренных костей и суставов может случиться под влиянием таких факторов:
- заболевание сахарным диабетом;
- искусственное кормление младенца;
- нарушение обменных процессов;
- развитие рахита.
Оссификация у плода может появиться из-за поздней беременности матери.
Если до родов у плода отсутствуют признаки нормального формирования суставных структур бедра, то после рождения у таких младенцев часто диагностируется дисплазия. Это объясняется тем, что при патологии ядрышко и бедренная головка не совпадают по размещению. Вследствие этого функционирование бедренных костей и сочленений нарушается. Оссификация является следствием влияния на организм плода таких факторов:
- попадание в организм будущей матери агрессивного инфекционного патогена;
- генетическая предрасположенность;
- поздняя беременность;
- тяжелый токсикоз;
- ягодичное предлежание.
Анатомические особенности
Кости таза начинают формироваться на 6 неделе внутриутробного развития и заканчивают свой рост, когда человеку исполняется 19 – 20 лет. Самым важным и ответственным периодом является внутриутробный и первый год жизни. Поскольку связочный аппарат у младенцев еще слабый, тазобедренный сустав нестабилен. У недоношенных детей он незрелый, так как окончательно формироваться заканчивает в 8 – 9 месяцев внутриутробного развития.
Следующие три месяца показывают, как развивается сустав:
- уменьшается ли угол вертикального расположения вертлужной впадины – в норме он должен уменьшиться с 60 градусов до 50;
- совпадает ли головка бедренной кости с центром круглой впадины и степень вхождения.
При дисплазии задерживается оссификация (процесс образования) тазобедренных суставов у грудничков. Процесс может развиваться по-разному:
- в виде заращения вертлужной впадины или заполнение ее жировой тканью;
- увеличения или уменьшения размеров бедренной головки.
Это приводит к несоответствию размеров бедренной головки и впадины. При несвоевременном обращении родителей ребенка к врачу сустав может полностью разрушиться, что грозит операцией по его замене.
Виды отклонений
Замедление
Задержка развития ядер окостенения у новорожденных до первых шагов может быть незаметна, но родителей должно насторожить незначительное ограничение подвижности бедра. Аплазия ядер диагностируется где-то с 6 месяцев, во время исследования врач увидит, что ядрышка неправильно развиты. По мере роста крохи эти структуры созреют, но все равно они не будут соответствовать возрасту ребенка. Если на этом этапе адекватное лечение отсутствует, кроху будут беспокоить хронические вывихи бедра.
Полное отсутствие
При гипоплазии ребенок теряет возможность осуществлять движения в суставе.
Гипоплазия характеризуется поражением суставных структур бедра, размер конечностей отличается, ребенок не может выполнять движения ножками. До 3—4-месячного возраста точки окостенения не созревают, элементы сочленения составляют лишь хрящевые ткани. По мере взросления крохи признаки окостенения отсутствуют, сустав полностью деформируется и перестает функционировать. Такой тип нарушения опасен, потому что сочленение полностью разрушается, единственным выходом в этой ситуации является раннее протезирование.
Диагностика патологии
Если родители подозревают, что ТБС созревает неполноценно, необходимо посетить педиатра и пройти УЗИ. Если нарушения видны до 6 месяцев, назначается рентгенологическое исследование. Расшифровка результатов проводится врачом. Если диагноз подтверждается, необходимо немедленно приступать к лечению проблемы, иначе последствия могут быть непредсказуемы.
Обнаружить проблему нужно раньше, так как лечение переносится малышом гораздо легче, чем в старшем возрасте. При первом посещении ортопеда или травматолога проводится осмотр ребенка:
- Складки на одной ноге расположены выше, значит есть риск патологии на этой стороне. Явно выраженная асимметрия – признак дисплазии. Незначительно выраженная не является подтверждением диагноза.
- Симптом щелчка – наиболее достоверный признак, по которому определяют наличие дисплазии без медицинской аппаратуры. При разведении ножек и надавливании на большой вертел слышен слабый хруст – головка бедра вправляется в круглую впадину. При сведении в обратном порядке звук повторяется – головка выходит из впадины.
- В норме грудничок способен развести ножки на 90 градусов. При патологии обе ноги или одна не ложатся на плоскость. Один из самых достоверных признаков, по которым определяют проблему на самых ранних стадиях.
- У детей старше 1 года по причине не леченной дисплазии могут укорачиваться конечности со стороны вывиха. Для определения кладут малыша на спину. Ноги согнуты в тазобедренном суставе. Стопы находятся на столе. Разницу определяют по высоте колен.
Предлагаем ознакомиться: Общие принципы лечения артритов Лечим суставы народными методами
Профилактику начинают с питания матери во время беременности. Если в семье по материнской линии случались заболевания суставов, можно предугадать, что у новорожденного ребенка могут быть подобные проблемы. Особенно, если ребенок – девочка.
Малышу следует вовремя начинать давать прикорм и витамины, если проводится лечение. Осенью и зимой дополнительно назначается витамин D. Помогают закаливания и контрастные процедуры на область таза.
Своевременный ранний осмотр ребенка – в 1 месяц, 3 месяца от рождения. Тугое пеленание может негативно отразиться на состоянии суставов. Еще в конце прошлого столетия в Японии проводилась программа, которая не рекомендовала пеленание детей грудного возраста. Информацию старались донести до бабушек, ухаживающих за младенцами, чтобы те не пользовались старыми методами. В результате случаи дисплазии в стране снизились до 0,1 %.
Какое проводится лечение у детей?
Чтобы появились точки окостенения, и ТБС крохи развивался нормально, врач назначает прием препаратов, содержащих витамин Д. Получить необходимую дозу можно, совершая ежедневные прогулки на свежем воздухе. А также важно правильно расположить и зафиксировать компоненты сочленения. Для этого бедро малыша фиксируют ортопедическими шинами. Назначается комплекс физиотерапевтических процедур, например, таких как:
Для устранения проблемы ребенку назначается массаж.
- электрофорез с препаратами фосфора и кальция;
- парафиновые аппликации;
- массажная терапия.
Чтобы ядро полноценно созрело, в период терапии важно ограничить передвижение крохи, а также не стоит садить его. Если за этим не следить, лечение не принесет должного результата и кроха может навсегда остаться инвалидом. Чтобы предотвратить лишние движения, не рекомендуется оставлять малыша одного. За ним важно регулярно следить и обеспечить безопасную среду.
Лечебная гимнастика
Правильно выполненные тренировочные комплексы помогут ускорить процесс окостенения суставов бедра. Все необходимые упражнения содержит таблица:
| Исходное положение | Выполнение |
| На спине | Медленно разводить согнутые ножки в стороны, чтобы чашечка коленного сустава коснулась поверхности стола |
| Сгибать прямые ножки, стараясь коснуться ими живота | |
| Выпрямленные конечности разводить в стороны | |
| Сложить ножки в позу лотоса, при этом левая конечность должна быть наверху | |
| Сгибать поочередно конечности: сначала в коленных, потом в тазобедренных суставах | |
| На животе | Согнуть ноги в коленях и развести в стороны |
| Подтягивать согнутые в коленках ножки к тазу, делая основной упор на стопы | |
| Давать ребенку самому отталкиваться ножками от опоры |
Профилактические мероприятия
Стоит продумать и меры профилактики:
- Важно полноценно питаться. Рацион должен содержать все необходимые компоненты.
- Правильное применение прикорма.
- Массажные сеансы и специальные гимнастические комплексы.
- Закаливающие процедуры.
- Профилактическое применение витамина Д до года.
Не стоит забывать и о регулярном посещении детского врача. Если ядро окостенения приостанавливается, это может спровоцировать осложнения в будущем. При соблюдении врачебных рекомендаций, симптомы патологии со временем уменьшаются. Надеемся, вам пригодится наша статья.
Профилактика проблемы
Если в семье были подобные патологии, перед зачатием рекомендуется сообщить об этом врачу и предпринять все профилактические меры, которые уменьшат риск развития отклонений. Во время беременности важно полноценно питаться, принимать витамины. После рождения крохи важно обеспечить естественное вскармливание, почаще гулять на свежем воздухе, что предотвратит развитие рахита. Знакомство с новой пищей должно произойти не раньше, чем ребенку исполнится 7—9 месяцев. До этого эксперименты с прикормом запрещены. При первых симптомах нужно немедленно обращаться к врачу, ведь чем раньше такую патологию выявить, тем успешнее с нею бороться.
Как определить
Если имеются подозрения на неполноценное развитие суставной ткани, стоит пройти диагностику. Родителям нужно отвести ребенка к педиатру. Врач проведет осмотр и выдаст направление на ультразвуковую диагностику. Если в ходе исследования будут видны нарушения, тогда дополнительно врач направит пациента на рентгенографию. Такая процедура разрешена детям, достигшим трехлетнего возраста.
Расшифровав результаты диагностики, педиатр выявит тип и причину нарушения, подберет действенную схему терапии. Лечение откладывать нельзя, ведь последствия для малыша могут быть непредсказуемыми.
Первые меры помощи ребенку
У ребенка в первый год жизни бедренный сустав должен стабилизироваться. Шейка бедренной кости постепенно окостеневает. Параллельно укрепляется его связочный аппарат, происходит централизация его головки. Вертлужная впадина должна уменьшить угол наклона, чтобы опорно-двигательный аппарат малыша мог нормально функционировать.
Ядро окостенения особенно активно формируется с 4-6-го месяца жизни ребенка, в 5-6 лет оно у малыша увеличивается в среднем в 10 раз. В 14-17 лет хрящ заменится костью. Шейка бедра будет расти еще до 20 лет, к этому времени бедренный сустав сформируется и на месте хряща будет кость.
Если он все это время развивался неправильно, головка бедренной кости не сможет удерживаться во впадине тазобедренного сустава, что и является признаком дисплазии. Чтобы не допустить патологии в этой области, необходимо при малейшем нарушении в их формировании у ребенка без промедления обращаться к врачу.
Если тазобедренный сустав имеет связанную с развитием ядра патологию, ее обнаружит УЗИ. Для ее выявления применяют и методы сонографического исследования. Часто может потребоваться и рентгенологическое исследование таза. Рентгеновский снимок для этого выполняется в прямой проекции. Он дает возможность врачам получать максимально точную информацию о наличии или отсутствии патологии.
Существуют специальные ортопедические приспособления для того, чтобы тазобедренный сустав у ребенка развивался нормально. Когда есть задержка развития его головки, ортопеды назначают лечение и профилактику рахита. В таких случаях врачи назначают и ношение специальной шины. Его эффективно укрепляет электрофорез и массаж. Стабилизировать тазобедренный сустав помогают ванночки с морской солью и парафиновые аппликации.
Патологические варианты
Нарушение физиологических механизмов образования костной ткани в элементах тазобедренного сустава в первую очередь сказывается на развитии ребёнка. Когда мышцы и мягкие ткани полностью сформированы – наступает время для реализации опорной и двигательной функции сочленения. Но анатомически он оказывается не готов к такой работе, что вызывает его постепенную деформацию.
Предшествуют таким изменениям аномалии формирования ядер окостенения в головке бедра и вертлужной впадине. В их основе лежат следующие изменения в организме ребёнка:
- Чаще всего механизм нарушен уже в утробе матери, что приводит к ошибкам в закладке клеток, являющихся источником костной ткани. Этому способствуют различные эндокринные заболевания, инфекции или интоксикации во время беременности.
- В настоящее время сократилась частота встречаемости врождённых вывихов бедра, вызванных рахитом у детей. Но эта проблема по-прежнему остаётся актуальной, так как дефицит витамина D и кальция у малышей приводит к различным поражения скелета (в том числе и тазобедренных суставов).
- Также нередкий вариант – рождение недоношенного ребёнка. Из-за незрелости всех органов и систем у таких детей часто наблюдаются различные отклонения в развитии.
Абсолютно всем грудничкам УЗИ тазобедренных сочленений не проводится – оно выполняется лишь по показаниям, основанным на данных внешнего обследования.
Замедление
Задержка образования очагов окостенения в головке бедра и суставной впадине до момента первых шагов малыша редко становится заметной. Замедление образования ядер в тазобедренном суставе сопровождается следующими признаками:
- Внешне до года изменения могут быть незаметны – сохраняется симметричность кожных складок, отведение бедра незначительно ограничено.
- Основные проявления становятся заметны лишь на УЗИ – в возрасте около 6 месяцев костные ядра имеют небольшие размеры.
- При наблюдении в динамике происходит их постепенное увеличение, которое всё же отстаёт от темпов роста и развития ребёнка.
- Со временем должно наблюдаться постепенно укрупнение ядер, а также их частичное слияние. При замедлении же к моменту начала ходьбы определяется лишь частичное соединение в центральных отделах.
Так как процессы образования костной ткани всё же происходят, то исходом задержки окостенения без лечения обычно становятся врождённые подвывихи бедра.
Отсутствие
В некоторых случаях наблюдается полная аплазия костных ядер в составных частях тазобедренного сустава. Серьёзная аномалия становится препятствием для развития его опорных и функциональных качеств, после чего организм пытается выключить дефектное соединение из работы. Сопровождается аплазия следующими нарушениями:
- Даже без опорной функции становится заметно поражение сустава – внешне ножки теряют симметричность, любые движения выполняются с трудом или невозможны.
- К моменту появления первых ядер на УЗИ не выявляются их признаки – суставная впадина и головка бедра сформированы только из хрящевой ткани. Они имеют характерный однородный вид (без дополнительных плотных включений).
- При наблюдении в динамике признаков окостенения не определяется – постепенно сустав начинает терять свою первоначальную конфигурацию, деформируясь под воздействием мышц и связок.
- Вертлужная впадина постепенно уплощается, так как её крыша вследствие мягкости не способна переносить постоянное давление. Головка бедра смещается выше, после чего начинает постепенно терять округлую форму.
Исходом такого типа нарушения всегда становится артроз – чрезмерно мягкий сустав не выдерживает нагрузки, что приводит к его постепенному разрушению. Из-за регулярных повреждений происходит замена хрящевой ткани на рубец, который постепенно приобретает вид костной мозоли. Поэтому единственным вариантом помощи в таком случае служит протезирование сочленения.
( 1 оценка, среднее 5 из 5 )
Источник
Том 05/N 8/2003 Остеоартроз тазобедренного сустава: течение, лечение и профилактика
В.А.Насонова, Л.И.Алексеева, Е.Л.Насонов
ГУ Институт ревматологии (дир. – член-корр. РАМН проф. Е.Л. Насонов) РАМН, Москва
Как известно, клинические классификации подразделяют остеоартроз на преимущественно локальный и генерализованный, что отвечает практическим задачам организации обоснованных принципов диагностики, лечения и профилактики. Аналогичная тенденция обозначена в МКБ-10, в которой остеоартроз тазобедренного сустава (ОАТС) выделен отдельным шрифтом (М16) в рамках блока «Артрозы».
По сравнению с другими локализациями остеоартроза ОАТС – наименее частая патология. Например, заболеваемость клинически очевидным ОАТС в Северо-Западном регионе США составила 88 на 100 000 человек в год, а остеоартроз коленного сустава встречался там же почти в 3 раза чаще (S.Oliveria и соавт., 1995), но необходимость в хирургическом лечении (эндопротезирование) превалировала именно при ОАТС.
Распространенность ОАТС менее тесно связана с возрастом, что более характерно для других локализаций остеоартроза, хотя тенденция к увеличению заболеваемости после 70 лет сохраняется. Что касается половых различий, то мужчины преобладают в частоте ОАТС в возрастной группе до 50 лет с односторонним поражением, а женщины – после 70 лет и, как правило, с двусторонним коксартрозом.
Среди предрасполагающих факторов явно превалирует врожденная дислокация бедра, дисплазия вертлужной впадины, небольшие травмы, физические перегрузки, включая некоторые профессиональные риски, например, у фермеров, бегунов на длинные дистанции, теннисистов (K.Brandt, 2000), связанные с локальными перегрузками.
В то же время обращается также внимание на значение в развитии болезни, особенно у женщин, таких «пожилых» особенностей, как снижение мышечной массы, суставной проприоцепции, что предрасполагает к постоянным механическим стрессам тканей тазобедренного сустава.
Влияние ожирения на развитие и прогрессирование ОАТС не столь однозначно, как при остеоартрозе коленного сустава, при котором избыточная масса тела – фактор прямой перегрузки суставных тканей. Тем не менее, поскольку у женщин с ОАТС нередко отмечается ожирение, обсуждается значение последнего как метаболически активного компонента. В этой связи обращается внимание на нередкое сочетание ОАТС с диабетом, гипертензией, гиперурикемией. Однако у мужчин с верхнебоковой (superolateral) анатомической моделью (субтипом, о чем дальше) ожирение может быть очевидным фактором риска.
Самый большой клинический симптом ОАТС – боль при ходьбе, которая может локализоваться в ягодице, паху, по передней поверхности бедра, иррадиировать в коленный сустав или поясничную область, но может быть и строго ограниченной областью сустава. При любых обстоятельствах боль при ОАТС связана с движением. Если в начале болезни боль носит характер периодической, возникая при выраженном или длительном перенатяжениях, то по мере прогрессирования приобретает постоянный характер, не исчезая уже и в покое, или требуется больше времени отдыха для ее исчезновения, уменьшения. Ночные боли, как правило, являются показателем продвинутой патологии в суставе и чаще всего связаны с развитием синовита, который может быть подтвержден ультразвуковым исследованием.
Как и при других локализациях остеоартроза, боль при ОАТС связана со многими причинами, среди которых локальные факторы имеют огромное значение – это нарушение биомеханики суставов (растяжение капсулы, патология внутрисуставных структур, нестабильность), миалгии, оссалгии.
Второй большой симптом ОАТС – скованность, которая появляется после любого неактивного состояния, но она обычно непродолжительна в начале болезни и постепенно нарастает во времени, приводя к затруднениям при сгибании – больным становится трудно обуться, надеть носки, чулки, поправить стельки в обуви. Мужчины испытывают затруднения при сексуальной активности.
При обследовании больного необходимо обратить внимание на связь с ходьбой, попросив его с разной скоростью походить по кабинету, а также ограниченную подвижность в суставе при пассивном движении, особенно это касается нарушения объема внутренней ротации, которое является критерием диагноза.
Распределение ОАТС (цит. по P. Dieppe, K. Lim, 1999).
ОА может максимально поражать верхнюю, нижнюю зоны, заднюю часть или другие сегменты тазобедренного сустава. При вовлечении верхней зоны имеется тенденция развития подвывихов головки бедра в верхнебоковом направлении, что характерно для обычного течения. Вовлечение всего сустава (концентрический ОА) наблюдается относительно редко.
Верхнебоковой (~60%; М>Ж)
Медиальная зона (~25%; Ж>М)
Концентрический (~15%; Ж>М)
Рис.1
Рис.2
Рис 3.
Индекс тяжести ОАТС (M.Leqnesne и соавт., 1987)
Боль и дискомфорт
Балл
Ночная боль
- только при движении или в определенном положении
1
- даже без движений
2
Утренняя скованность или боль после вставания с постели
- менее 15 мин
1
- 15 мин и более
2
Усиление боли после стояния в течение 30 мин
1
Боль возникает при ходьбе
- только после прохождения определенной дистанции
1
- с самого начала и затем усиливается
2
Боль в положении сидя в течение 2 ч, не вставая
1
Максимальная дистанция при ходьбе без боли
- более 1 км, но с ограничением
1
- около 1 км
2
- от 500 до 900 м
3
- от 300 до 500 м
4
- от 100 до 300 м
5
- менее 100 м
6
- с одной палочкой или костылем
+1
- с двумя палочками или костылями
+2
Активность на протяжении дня
- можете ли вы, наклонившись вниз, надеть носки
0–2
- можете ли вы поднять предмет с пола
0–2
- можете ли вы подняться на один пролет лестницы
0–2
- можете ли вы сесть в машину
0–2
Градация ответов: просто – слабая, с трудом – 1, невозможно – 2
Тяжесть ОАТС (баллы):
1–4 – слабая
5–7 – средняя
8–10 – выраженная
11–12 – значительно выраженная более 12 – резко выраженная
При пальпации отмечается болезненность вокруг самого сустава и в паху, но может быть и в области большого вертела при бурсите последнего, что подчеркивает неоднозначность болевого синдрома при ОАТС.
По мере прогрессирования болезни очевидной становится нарастающее укорочение пораженной конечности, нередко в связи с возникающими латеральными подвывихами головки бедра при верхнебоковой модели у мужчин до 60 лет. Последние в сочетании с нарастающей околосуставной мышечной атрофией способствуют развитию «анталгической (коксалгической)» походки, при которой, как правило, обнаруживается положительный симптом Тренделенбурга, т.е. снижение уровня тазовой кости на стороне пораженного сустава. Хромота при ходьбе является дополнительным источником обеспокоенности больных и развития депрессии, усиливающей болевой синдром.
Анатомические модели развития ОАТС
В последние годы выделяется по крайней мере 3 субтипа, или анатомические модели, развития ОАТС, на которые еще в 1976 г. впервые обратили внимание L.Solomon и соавт. (см. рисунок). Верхнебоковая (superоlateral) модель наиболее частая (до 60% всех случаев ОАТС), при ней максимальная зона поражения локализуется по верхнему полюсу головки бедра, ближе к латеральному краю вертлужной впадины. Реже встречается (~25%) медиальная локализация, основной полюс поражения при которой – нижняя часть головки бедра и соответственно медиальный край вертлужной впадины. При этих анатомических субтипах обычно наблюдаются очаговая локализация фибрилляции хряща и сужение щели при рентгенологическом исследовании. Достаточно редко (~15%) наблюдается концентрический тип ОАТС, при котором поражается вся головка бедра и соответственно развивается более обширная зона фибриллярных изменений суставного хряща (G.Meachim и соавт., 1980). Кроме того, биомеханические исследования показали, что при верхнебоковом субтипе ОАТС неблагоприятное значение имеют общие двигательные нагрузки и особенно нагрузки с форсированным отведением ноги. В то же время нуждаются в дальнейшем исследовании особенности биомеханики движения тазобедренного сустава в области головки бедра и вертлужной впадины при различных анатомических изменениях.
Клинически важно, что анатомические и патологические подтипы ОАТС различаются скоростью прогрессирования. Для концентрического типа характерно более доброкачественное течение, чем для других (J.Ledinghan и соавт., 1993), в то время как при верхнебоковом и медиальном типах развиваются подвывихи в латеральную и медиальную стороны соответственно, а также остеонекрозы, а при медиальном типе нередка и протрузия вертлужной впадины.
Исход в остеонекрозы при ОАТС, являющиеся наиболее частым показанием для эндопротезирования тазобедренного сустава, характерен для быстро прогрессирующего течения, причины которого не всегда очевидны, как и случаи спонтанного улучшения (в 5% при концентрическом варианте). Однако при ОАТС может возникнуть проблема последующего поражения коленных суставов, по-видимому, в связи с перегрузкой этих суставов. При этом остеоартроз коленного сустава может развиваться как на стороне поражения ОАТС (так называемый ипсилатеральный), так и возможно вовлечение в патологический процесс коленного сустава противоположной ноги с развитием так называемой артропатии длинной ноги (по сути здоровой) в связи с ее перегрузкой. Поэтому неслучайно рекомендуется держать палочку на здоровой стороне, чтобы уравновесить возникающую перегрузку.
И наконец, врач всегда должен помнить о весьма частом развитии при ОАТС бурситов в области большого вертела, которые могут осложнять болевой синдром, быть причиной ночных болей, невозможности спать на боку.
Классификационные критерии ОАТС
При распознавании ОАТС полезны классификационные критерии Американского ревматологического колледжа (R.Altman и соавт., 1991), в соответствии с которыми диагностическое значение имеют следующие признаки.
I. Клинические
1. Боль в тазобедренном суставе
2. а) внутренняя ротация менее 15°, б) СОЭ < 45 мм/ч или сгибание в тазобедренном суставе менее 115° или альтернативно
3. а) внутренняя ротация менее 15°, б) боль при внутренней ротации, в) утренняя скованность менее 60 мин, г) возраст старше 50 лет
II. Клинические и рентгенологические
1. Боль в тазобедренном суставе
2. СОЭ менее 20 мм/ч
3. Рентгенологически – остеофиты (головка бедренной кости или вертлужная впадина)
4. Рентгенологически – сужение суставной щели (верхнелатерально и/или медиально)
Как видно из представленных критериев, при ОАТС имеют значение и клинические, и рентгенологические признаки, при этом клинические направлены на раннее распознавание болезни, а клинико-рентгенологические – на ее подтверждение и большую достоверность диагноза и, по возможности, на выделение субтипа, что по сути уже заложено в п. 4 – сужение суставной щели, что характерно для верхнебокового и медиального субтипов.
Наряду со своевременностью правильной диагностики ОАТС для клинициста большое значение имеет объективная оценка тяжести болезни (по сути подвижности сустава), позволяющая достаточно обоснованно назначать лечение. Для оценки индекса тяжести ОАТС, коррелирующего со степенью функциональных нарушений со стороны тазобедренного сустава, могут быть использованы критерии Лекена (см. таблицу).
Как видно из таблицы, собранные в ней вопросы и ответы объективно помогают врачу оценить тяжесть состояния больного и тяжесть поражения тазобедренных суставов, определяющих двигательную активность независимо от причины, вызвавшей ее нарушение. Однако при оценке индекса тяжести необходимо учитывать психологические факторы, влияющие на объективность оценки. Например, сопоставление субъективной оценки тяжести патологического процесса показало, что были более склонны к утяжелению и инвалидизации женщины с остеоартрозом, чем мужчины, люди материально обеспеченные – чем мужчины работающие, разведенные – чем семейные (K.Brandt, 2000). Не менее интересно обсуждение вопросов, почему и когда люди, случайно узнающие о рентгенологических признаках остеоартроза, считают целесообразным обратиться к врачу. И хотя нет точного ответа, но возможно значение доступного уровня социальной защиты и мнительности (N.Hadler, 1998), что представляет интерес для врача и его работы с пациентом.
Инструментальные методы диагностики ОАТС
Среди инструментальных методов диагностики ОАТС наряду с общепринятыми рентгенологическими методами определенное значение приобретает магнитно-резонансная томография (МРТ), позволяющая получить информацию обо всех структурах сустава, в том числе на ранних этапах развития болезни. Это касается визуализации хряща, определения ранних стадий его дегенерации и, что особенно важно при ОАТС, уточнения состояния сухожильно-связочного аппарата, имеющего большое значение для поддержания статической и динамической стабильности сустава. Этот метод помогает уточнить целостность связок, патологию сухожилий (бурситов, тенденитов), состояние околосуставной мускулатуры, начинающихся остеонекрозов (В.Н.Коваленко, О.П.Борткевич, 2003).
Ультразвуковое исследование тазобедренного сустава при коксартрозе имеет определенное значение для выявления выпота в суставе и оценки диагностической значимости состояния околосуставных мягких тканей.
В.Н.Коваленко и О.П.Борткевич (2003) провели ультразвуковое исследование (УЗИ) у 54 больных ОАТС, сопоставив их со стадиями рентгенологического исследования. Установлена достаточно важная информативность УЗИ для выявления изменений суставного хряща и синовиальной мембраны, выпота в суставе, а также изменений околосуставных мягких тканей.
Следовательно, для распознавания ОАТС в настоящее время применяются различные вспомогательные методики, включая рентгенологические, томографические и ультразвуковые, которые, безусловно, расширяют диагностические возможности врача, помогают выявлять ранние неблагоприятные признаки течения болезни, в частности остеонекрозы, а также, что отнюдь не маловажно, сопутствующую патологию мягких тканей, нередко осложняющую субъективное состояние больного.
Источник