Тазобедренный сустав не приживается

Операция по вживлению эндопротеза в тазобедренное сочленение широко применяется для возвращения трудоспособности и нормального самочувствия как больным (зачастую пожилым) с поздними стадиями коксартроза, ревматоидного артрита, неврологическими патологиями, так и молодым пациентам, перенесшим травму сустава.  Она дает отличные результаты в тех случаях, когда консервативные методы лечения плохо справляются с задачей. Восстановление после протезирования происходит медленно,  занимая период около двух месяцев. У юных пациентов с развитым мышечным каркасом ног она проходит не столь долго.

Размещение протеза

Однако иногда по прошествии некоторого времени после хирургического вмешательства реабилитацию могут осложнять неприятные симптомы.  Пациенты жалуются на боль в паху, иногда отдающую в колено протезированной ноги или в спину.  Также в число возможных последствий входят  отечность и высокая температура. Перечисленные симптомы не всегда проявляют себя сразу, иногда они могут быть отдаленными во времени, например, по причине продолжительного инкубационного периода инфекции, и тогда пациент может узнать о наличии проблем слишком поздно. Поэтому пациентов интересует, какие бывают осложнения после эндопротезирования тазобедренного сустава и какими способами их можно устранить и предотвратить.

Виды и признаки послеоперационных осложнений

В зависимости от причины возникновения послеоперационные осложнения могут быть разделены на несколько категорий:

1. Аллергическая реакция на вещество-анестетик или материал протеза;
2. Попадание в организм инфекции в процессе хирургического вмешательства;
3. Отторжение имплантанта как чужеродного тела.

Наиболее распространенными явлениями после операции тазобедренного сустава являются:

• Вывих головки эндопротеза – возникает в двух процентах операций;
• Септический (гнойный) процесс затрагивает около 1,4% прооперированных;
• Перелом кости в районе протеза и тромбоэмболия возникают примерно у 0,2% пациентов. Тромбоэмболия является наиболее тяжелым осложнением и приводит к летальному исходу.

Инкубация возбудителя служит причиной того, что признаки осложнений обнаруживают себя медленно. К тому же пациенты часто игнорируют или не заботятся о точности выполнения предписаний по реабилитации и образу жизни (режиму  физиотерапии, гимнастике и т.д.).

Среди факторов риска, увеличивающих вероятность развития осложнений, стоит назвать:

• Пенсионный возраст пациента;
• Тяжелые эндокринные и иммунные патологии (красная волчанка, псориаз, сахарный диабет);
• Имевшие место в прошлом операции (любого рода) на протезируемой ноге, в том числе ранее вживленный эндопротез;
• Наличие в анамнезе септических и воспалительных патологий ног и туловища.

Так эндопротез держится в кости конечности пациента

Послеоперационный болевой синдром

Возникновение болей после эндопротезирования в первые две недели после операции является нормальным ответом организма на вживление чужеродного тела и не должно вызывать беспокойств. Если же болевые ощущения носят острый характер и у пациента повышается температура, есть основания думать о патологии воспалительного или иного генеза.

Боли могут иметь разную природу, и зачастую ее можно выявить по наблюдаемой симптоматике:

1. При септических явлениях имеют место покраснение ноги и местная гипертермия, отек, лихорадочное состояние организма, слабость;
2. Контрактура проявляет себя затруднением движения колена. Боли не выражены и наблюдаются в основном при ходьбе;
3. Тромбофлебит проявляется судорогами, острыми болями и выраженной гипертермией сустава.

Больному следует дать жаропонижающие и анальгетики для облегчения его состояния и как можно скорее обратиться к доктору. Бороться с состоянием, в зависимости от его выраженности, будут консервативными методами либо оперативным вмешательством.

Металлическая конструкция, соединяющая части кости бедра после перелома

Инфекционные заболевания после эндопротезирования

Инфекция может проникать в область протеза как во время операции (несоблюдение условий стерильности) так и из других органов. При этом агент может быть локализован в организме еще до операции либо попасть позже, например, при лечении зубов.  Размножению инфекции способствует сахарный диабет. Поражение мягких тканей и кости инфекционным агентом при операции в международном классификаторе МКБ 10 имеет номер Т84.5 и относится к категории «Инфекция и воспалительная реакция, обусловленные эндопротезированием». Оно может быть чревато следующими последствиями:

• Резкими болями в районе локализации протеза;
• Отеком и краснотой в области хирургического шва, возможным нагноением;
• Возникновением свища с гнойным содержимым (в основном, если лечение не было начато вовремя);
• Проблемы с основной — двигательной функцией ноги вследствие того, что септический очаг расшатывает эндопротез и вызывает его нестабильность.

Если инфекция сопряжена с гнойным поражением, бороться с ней только антибиотиками обычно малоэффективно. Требуется удаление импланта с последующей установкой нового через некоторый временной срок. В любом случае пациенту назначают антибиотики (пероральный прием и местную блокаду) и обрабатывают рану антисептическими составами.

Протезирование тазобедренного сочленения на рентгене

Вывих протеза

Распространенность вывиха головки протеза связана с ограниченностью его функциональных возможностей: он неспособен обеспечить настолько же большую амплитуду движений и гибкость, как обычный сустав. Вывих может произойти по следующим причинам:

• несоблюдение правил реабилитации;
• избыточные или сложные физические нагрузки;
• неправильный выбор эндопротеза либо дефекты его установки;
• неудачное падение или травма.

Наибольшему риску вывиха подвергаются пациенты:

• с лишним весом;
• у которых ранее была операция на протезированном суставе;
• с переломом шейки бедра;
• ведущие очень активный образ жизни;
• пожилого возраста.

Вправление вывиха проводится закрытым способом, без операции и наркоза. В запущенных случаях назначается смена протеза. Чтобы предотвратить возникновение вывиха, нужно проявлять осторожность при движении суставом.

Замена поврежденной хрящевой ткани

Контрактура

Так называется нарушение функционирования сочленения, манифестирующее себя тянущей болью во время передвижения. Возникает оно обычно у тех пациентов, которые безответственно относятся к реабилитационным мероприятиям и, в частности, игнорируют лечебную физкультуру. Это приводит к снижению тонуса мышц и ухудшению их способности выполнять свои функции. Если пациент возвращается к упражнениям, контрактура обычно исчезает сама.  Больному прописывают курсы массажа и физиотерапии. Стойкая контрактура возникает в тех случаях, когда показана продолжительная обездвиженность конечности, и лечат ее хирургически.

Развитие тромбоза

Тромбоэмболия легочной артерии – самое опасное, чреватое летальным сходом осложнение эндопротезирования. Оно провоцируется продолжительной иммобилизацией. Суть патологии состоит в закупорке артерии или ее ветки тромбом, мигрировавшим из глубоких вен ноги, где, в свою очередь, он образуется из-за застоя кровообращения, вызванного неподвижностью. Проблема осложняется тем, что само формирование тромба в ноге зачастую проходит бессимптомно, а все признаки тромбоэмболии дают о себе знать лишь тогда, когда сгусток закупоривает легочную артерию. Иногда, впрочем, тромб обнаруживает себя еще на стадии нахождения в вене ноги ощущением распирания, отеком, тянущими болями.  Симптомы тромбоэмболии – затруднение дыхания, упадок сил, потеря сознания; в критических случаях возникают удушье и посинение лица.

При обнаружении описанных симптомов больного нужно срочно госпитализировать. Пациентов с тромбоэмболией направляют в реанимацию, где они получают лечение из тромболитиков и антикоагулянтов.

Аллергия

Иногда после операции у пациента обнаруживается аллергия на материал, из которого делают протез. Это проявляется характерными болями, распространяющимися от протезированного сустава и ниже, в сочетании с покраснением и зудом кожи. Если больной, планирующий операцию, знает о своей предрасположенности к аллергическим реакциям, ему нужно пройти специальное тестирование, и при потенциальной или выявленной аллергии ему изготовят эндопротез из подходящего материала.

Ошибки в установке протеза и разрушение кости

Нестабильность сустава возникает из-за нарушения скольжения элементов протеза и может проявиться даже после работы квалифицированного хирурга. В таких случаях показана замена протеза.

Разрушение ткани кости, контактирующей с эндопротезом, возникает у больных остеопорозом. Таким больным назначают медикаментозную терапию в соответствии с результатами инструментальных обследований.

Зная о возможных причинах осложнения после протезирования и методах их предотвращения, пациент, при максимально внимательном отношении к подготовке  и реабилитации, минимизирует у себя шанс развития описанных патологий.

— Сергей Геннадьевич, почему в лечении ортопедических, в том числе посттравматических патологий хирургия, можно сказать, вытеснила терапию?

— Лечение травматических и посттравматических повреждений — лишь маленькая часть хирургической ортопедии. В основном мы сталкиваемся с дегенеративными дистрофическими заболеваниями. Чаще всего, с деформирующим остеоартрозом – дегенеративно-дистрофической патологией суставов и тканей, окружающих сустав. Она поражает чаще всего крупные — тазобедренные и коленные суставы. Это заболевание с неуклонно прогрессирующим течением, в процессе которого разрушаются ткани внутрисуставного хряща. А поскольку никто еще не учился выращивать новый хрящ или новый здоровый сустав, самым эффективным лечением остается хирургическое. Консервативное может дать только временный эффект – снять боли, увеличить объем движения в суставе, улучшить кровообращение, но вылечить не может. Клиники, которые обещают полное излечение, мягко говоря, лукавят.

— Тем не менее, консервативное лечение пользуется популярностью и активно рекламируется, особенно частными клиниками. Например, инъекции гиалуроновой кислоты или озонотерапия.

— Артроз — хроническое заболевание, если регулярно использовать консервативное лечение, можно облегчить его симптомы и отодвинуть неизбежную операцию на как можно более долгий срок.

Как правило, болезнь обостряется весной-осенью. Особенно заметно связано с сезонностью обострение проблем с коленным суставом. Его провоцируют похолодание, а также большая нагрузка на суставы, например, та, что выдерживают дачники на уборке урожая. Поэтому предварительно или с появлением самых первых симптомов следует начать заниматься поврежденным коленом.

Классика консервативного лечения – прием нестероидных противовоспалительных препаратов (НПВС), витаминов группы В, венотоников, улучшающих венозный отток, и физиотерапия, парафинотерапия или грязелечение на пораженный сустав. Если две недели весной и осенью провести такой курс лечения, можно оставшийся период спокойно жить без резкого обострения.

Что касается инъекций гормональных препаратов, гиалуроновой кислоты, то это уже терапия отчаяния, она остается напоследок. Озонотерапия оказывает, скорее, эффект плацебо, пользу которого тоже никто не отменял.

— Почему «изнашиваются» суставы и ткани, их окружающие? Можно ли предотвратить этот процесс?

— Еще лет 30 назад эту группу дегенеративно-дистрофических заболеваний относили к идеопатическим прогрессирующим артрозам. То есть мы не знали их происхождение. Сейчас известно, что это генетически детерминированный процесс.

Но это не объясняет того факта, что, например, асептического некроза головки бедра стало в 100 раз больше, чем прежде, причем возникает он у молодых людей. Отчего? Раньше мы четко понимали, что асептический некроз возникал у пациентов, которые попали под СВЧ-излучение (обычно это были мужчины, отслужившие срочную службу). С чем связан многократный рост этой патологии у «гражданских», в том числе молодых людей? Одни исследователи связывают его с ухудшившейся экологической ситуацией, питанием, другие – со спортом, а также с тем, что в 1980-90-е годы мы активно оперировали мениски коленного сустава, последствием чего со временем становится посттравматический артроз.

— То есть физические нагрузки влияют на развитие артроза?

— Наоборот, организм рассчитан на нагрузки – да, не олимпийские рекорды, но разумные нагрузки ему необходимы. А то, что в организме не работает, атрофируется. Например, если мы зафиксируем сустав так, чтобы он перестал двигаться, то когда мы снимем гипс, он не сможет выполнять прежние движения.

На развитие деформирующего артроза влияют воспалительные заболевания, сопровождающиеся нагноением. Однозначно эта проблема появляется у страдающих системными заболеваниями: ревматоидным артритом, подагрой, красной волчанкой, псориазом. Эти болезни в современном мире становятся все более распространенными.

Что касается травмы, то, чтобы они стали причиной развития артроза, это должны быть очень серьезные и леченые повреждения. Например, при проблемах с мениском человеку часто делают блокады коленного сустава, и это может привести к артрозу.

— Когда человеку без операции уже не обойтись?

— Хотелось бы, чтобы операции по эндопротезированию делались как можно раньше — когда проблема становится очевидной. Тогда и приживляемость конструкций лучше, и срок их действия больше. Но к нам обращаются, когда хромота становится стойкой.

Организм человека мудрый. При возникновении какой-то проблемы он компенсирует ее проявления. Заболела нога – полежал, отдохнул и полегчало… Но со временем боли в одном из суставов становятся постоянными, появляются ограничения в движениях, организм начинает менять биомеханику, перераспределяя нагрузку на другие суставы, на позвоночник. Более того, все чаще и чаще мы наблюдаем, как пациенты годами наблюдаются у нейрохирургов и неврологов с проблемами позвоночника, а мы видим выраженную патологию тазобедренного и коленного суставов, которые стали причиной проблем для позвоночника. Своевременное хирургическое вмешательство остановило бы эту «цепную реакцию».

— Какие хирургические вмешательства останавливают ее?

— При этой патологии применяются придуманные еще в прошлом веке три, ставшие уже классическими, костные операции. Других способов избавления от нее до сих пор нет.

Первая — артродезирование сустава, при которой он «замыкается»: нет сустава – нет болей. Раньше такие операции применялись часто, сейчас – только по очень строгим показаниям, потому что в результате очень сильно нарушается биомеханика, объем движения ограничивается, значит, перегружаются другие суставы.

Читайте также: Как предотвратить суставные боли

Второй вид операций – коррегирующая остеотомия. В ходе такой операции пересекается кость, ставится под углом в нужном направлении, фиксируется и сращивается. Таким образом хирургическим путем мы можем вывести какие-то отделы, перегруженные из-за нарушения биомеханики, из нагрузки. Такая коррекция дает возможность пользоваться поврежденным суставом в течение 5-10 лет. Но потом все равно встает вопрос об эндопротезировании.

Эндопротезирование – замена сустава искусственной конструкцией. Это уже тупиковый этап, после него – только повторное эндопротезирование. Эндопротез обеспечивает человеку не просто облегчение, но и возвращение возможности движения без ограничений. Однако это механическая конструкция, значит, рано или поздно могут возникнуть какие-либо осложнения. А каждая повторная операция повышает риск развития осложнений в несколько раз.

— Как долго служит человеку эндопротез?

— Контрольный срок для использования протезной конструкции предусматривает его дееспособность в течение 15 лет. Сегодня их производят 5-6 фирм, и у всех контрольный срок выдерживается на 95-97%. Но поскольку операций с каждым годом выполняется все больше и больше, поэтому в эти 3-5 % попадает много пациентов и частота ревизионных – повторных операций тоже растет. От этого никуда не деться.

— Есть ли такие протезы, которые прошли испытания временем не в 15 лет, а в несколько десятилетий?

— В этом веке я встречал пациентов с эндопротезами, которые были установлены в 1970-е годы. Это тотальные эндопротезы, которые полностью замещают суставы. Их придумал Константин Сиваш в 1956 году. Именно с этой конструкции началось развитие эндопротезирования в мире — патент был продан за рубеж. А наша страна десятилетия оставалась в 1956 году.

На моем профессиональном веку появлялось и исчезало много новых модификаций протезов. Те, с которыми мы работаем сейчас, придуманы в середине прошлого века и прошли испытание временем, доказали клиническую эффективность.

— Какие это протезы? Есть ли у них отличия?

— 90% мирового рынка эндопротезов делят 5-6 известных зарубежных компаний. Их модели отличаются деталями, не более того, например, формой ножки, формой впадины. Но эти детали важны, потому что хирург может выбрать ту модель, которая больше подходит конкретному пациенту. Все они делаются из одного и того же металла, который закупается в одной американской компании.

Серьезное отличие моделей эндопротезов — в материале, который используется на частях, которые двигаются и трутся друг о друга. Самая распространенная пара трения – «полиэтилен – металл», в таких конструкциях в среднем на 0,2 мм в год полиэтилен стирается. Это проблема, потому что за 10 лет это уже 2 мм, а продукты истирания остаются в полости сустава. Образуются гигантские клетки, которые начинают их поглощать и способствуют лизису («рассасыванию») кости вокруг эндопротеза, что может привести к расшатыванию, а значит, потребуется замена конструкции.

Другая пара трения это «керамика – полиэтилен». Здесь истирание в 5 раз меньше — 0,04 мм в год.

Самая современная и безопасная пара трения — «керамика-керамика», продуктов износа практически нет. Это очень прочная конструкция, но и стоимость ее очень высока.

— Какие ограничения существуют для пациента после операции? Как долго он не должен нагружать прооперированную область?

— Первичная фиксация эндопротеза всегда очень плотная, поэтому на второй-третий день после операции мы уже ставим пациента на ноги с полной нагрузкой на прооперированную область. Дальше – занятия физкультурой и восстановление мышечного тонуса мышечного каркаса. Соединительная и мышечная ткань восстанавливаются в течение 2-3 недель, а образование капсулы вокруг искусственного сустава завершается к 4-6 месяцу. До истечения этого срока можно ходить, стоять, но нельзя сидеть на чем-то низком или высоком, нельзя глубоко приседать. Необходимо строго соблюдать так называемое «правило 90» — тазобедренный и коленный суставы после протезирования должны сгибаться только на 90 градусов – не больше и не меньше.

Двигательный режим зависит также от взаимоотношения «кость – эндопротез». Оно складывается по-разному. Если это цементная фиксация, то мы не ожидаем врастания кости, поэтому сразу можно давать большие нагрузки, за исключением объема движения. Если мы ставим протез, который врастает в кость, то тактика другая. При первичной плотной фиксации эндопротеза через два месяца происходит рассасывание кости вокруг эндопротеза, это нормальный физиологичный процесс. Далее – врастание костной ткани в эндопротез. Через три месяца после операции этот процесс заканчивается, в течение этого времени рекомендуется ограниченный двигательный режим.

— Очередь на эндопротезирование коленного и тазобедренного сустава в Петербурге – огромная, достигает 8-9 тысяч человек в год. Чем чревато долгое ожидание операции для человека, которому она требуется по показаниям?

— Операция назначается, когда нарушается биомеханика пораженного сустава. За период ожидания его состояние существенно не ухудшится, но становится хуже остальным суставам, на которые организм перераспределил нагрузку. И изменения, что с ними происходят, могут стать необратимыми. Поэтому, чтобы не разрушались другие суставы, надо выполнять операцию, как можно раньше, чтобы защитить их.

Что касается очереди, то в Петербурге сложилась странная ситуация – пациенты рвутся в федеральный центр травматологии и ортопедии и ждут там операцию годами, в то время как в городских больницах все решается намного быстрее. Например, в нашей клинике, где самый большой опыт эндопротезирования коленного сустава, очередь составляет не более трех месяцев: 10-12 пациентов еженедельно вызываем на операции.

Мы одними из первых в городе начали делать эндопротезирование коленных суставов, потому что потребность очень высока – очередь на эти операции не меньше, чем на тазобедренные. Но, к сожалению, в ВМП по ОМС это лечение не входит. Мы можем оперировать только по квотам на бюджетное ВМП. В итоге из 350-400 операций в год мы делаем 100-120 эндопротезирований коленных суставов — но и это намного больше, чем делают другие клиники Петербурга.

— Какие нагрузки вредны, а какие полезны для суставов? Занятия какими видами спорта способны предупредить (остановить) прогрессирование деформирующего артроза?

— Однозначно вреден вертикальный подъем тяжестей (больше 3-5 кг) – он увеличивает износ сустава. Поэтому не стоит поднимать штангу в положении стоя в фитнес-центре. Аналогичная рекомендация дачникам – не стоит нести на себе с дачи мешок картошки.

Женщины увлеченно занимаются танцами, гимнастикой, а это большая нагрузка на тазобедренные суставы, суставы ног, причем не всегда физиологичная, поскольку требует увеличенного объем движений. Это нельзя назвать полезной нагрузкой, везде нужно знать меру.

Остальные спортивные занятия – обычная или скандинавская (с палками) ходьба, езда на велосипеде, плавание рекомендуются. 

© Доктор Питер