Тазобедренный сустав как прощупать

При пальпации в бедренном треугольнике под пупартовой связкой впереди тазобедренного сустава иногда определяется болезненность, отечность тканей и/или эластичная опухоль. Это признаки подвздошно-гребешкового бурсита, который осложняет течение остеоартроза или коксартрита, так как примерно в 20% сумка сообщается с полостью тазобедренного сустава. Бурсит надо отличать от бедренной грыжи, которая обычно располагается медиальнее артерии, а также от болезненности вдоль верхнего и нижнего краев лонной кости — мест прикрепления медиальной группы мышц бедра. Активное приведение отведенной ноги в условиях сопротивления обычно провоцирует боль при инсерциите этих мышц.

Область большого вертела также подлежит тщательному пальпаторному обследованию с целью выявления трохантерита и бурсита. Используется поверхностная, затем глубокая пальпация.

Исследование проводится в положении больного на здоровом боку, заинтересованная нога должна быть вытянута, мышцы расслаблены (рис. 163). Врач располагается у больного со стороны спины.

Рис. 163. Пальпация области большого вертела. На рисунке слева пунктиром обозначено возможное расположение нижнего края глубокой сумки большого вертела при ее воспалении. Под широкой фасцией бедра край сумки при пальпации воспринимается как плотная, утолщенная складка

Для ориентира нащупьтвается большой вертел бедра, далее следует отступить на 5 7 см вниз, а затем и в стороны. Глубокая пальпация проводится II—III пальцами, передвигаясь от периферии к вершине вертела. При наличии тазобедренного периартрита возникает болезненность в окружении вертела, особенно при давлении на его задпеверхний угол — место прикрепления к вертелу сухожилий средней и малой ягодичной мышц. Боль указывает на тендит или тендобурсит. Болезненность над вертелом, ниже и кпереди от него, эластичная припухлость в этом месте могут быть обусловлены бурситом глубокой синовиальной сумки, при выпоте возможно зыбление. Гнойный бурсит сопровождается значительным отеком тканей над ним. При подкожном бурсите болезненность, отечность и некоторое зыбление при выпоте определяется непосредственно над большим вертелом.

С целью различия заинтересованности поверхностной и глубокой сумки бедра можно использовать прием с движением бедра кзади, рука врача должна при этом лежать плашмя над вертелом. Если в процесс вовлечена глубокая сумка и в ней имеется выпот, то он смещается вместе с бедром. При заинтересованности поверхностной сумки смещение кзади не происходит.

Отличить бурсит с тяжелым течением от гнойного воспаления тазобедренного сустава в ряде случаев бывает трудно. Надо учитывать следующее. При бурсите в отличие от артрита:

• имеется относительная безболезненность сгибания и приведения бедра;

• отсутствует болезненность при осевой (по длине нога) нагрузке;

• имеется припухлость над большим вертелом и кзади от него при заинтересованности вертельных сумок, или припухлость передневнутреиней стороны бедра ниже паховой связки при воспалении подвздошно-гребешковой сумки.

Специфический трохантерит будет проявляться локализованной болью над вертелом. При нагрузке но оси (весовая нагрузка, «симптом наковальни») будет возникать боль в области вертела, пассивные же движения в тазобедренном суставе будут безболезненные (рис. 164).

Рис. 164. Выявление болезненности в области тазобедренного сустава поколачиванием по пятке вытянутой ноги («симптом наковальни»)

Обследуя тазобедренный сустав, необходимо оценить состояние седалищной сумки. Она расположена позади ягодичной мышцы над седалищным бугром. Ее пальпация проводится в положении больного па здоровом боку с согнутой в тазобедренном суставе заинтересованной ногой (рис. 165). В таком положении седалищный бугор и располагающаяся над ним сумка становятся доступными исследованию. Врач располагается со спины больного, большой палец или II и III пальцы правой руки медленно погружают в ткани ягодицы позади ягодичной мышцы над седалищным бугром. При наличии бурсита возникает болезненность, иногда с отдачей в область задних мышц бедра.

Рис. 165. Пальпация седалищного бугра и седалищно-ягодичного бурсита

Исследование активных и пассивных движений тазобедренных суставов дает значительно больше информации, чем пальпация. Уже на самых ранних этапах заболевания сустава возникает боль при функциональных нагрузках — ограничение разгибания, отведения и внутренней ротации. При исследовании функциональных возможностей тазобедренных суставов используется несколько специальных приемов, часть из которых выполняется с помощником. Активные движения в тазобедренном суставе проверяются в вертикальном положении исследуемого.

Ему предлагается пройтись, сделать сгибание в тазобедренном суставе при согнутой ноге в колене, разгибание, выполнить отведение и приведение нош, произвести внутреннюю и наружную ротацию конечности, поднять вытянутую ногу, сделать приседание. Выявленные боль и ограничение какого-либо вида активных движений указывают на заинтересованность не только самого сустава, но и периартикулярных тканей. Более полное представление о суставе можно получить при исследовании пассивных движений и выполнении специальных приемов.

Активное сгибание бедра, внутренняя ротация конечности иногда сопровождаются щелкающим звуком — «щелкающий тазобедренный сустав». Этот феномен обусловлен соскальзыванием уплотненной широкой фасции бедра через большой вертел. Такой звук может возникать при каждом шаге больного, его можно даже пропальпировать, если при движении конечности положить руку на большой вертел.

Максимальное пассивное сгибание бедра в горизонтальном положении больного возможно лишь при согнутой ноге в колене, при этом бедро касается живота (рис. 166). У здоровых оно равно 115-120°.

Рис. 166. Определение объема пассивного сгибания в тазобедренном суставе. Врач одной рукой удерживает стопу, другой — колено исследуемого и выполняет пассивное сгибание в тазобедренном суставе с обязательным сгибанием ноги в колене, чтобы избежать симптомов натяжения и расслабить мышцы задней группы бедра. У здорового пассивное сгибание возможно до соприкосновения бедра с животом. Боль и ограничение объема движений указывают на патологию тазобедренного сустава

Этот прием позволяет определить не только степень сгибания, но и выявить контрактуру противоположного сустава (симптом Томаса).

Пассивное разгибание в тазобедренном суставе возможно до 30° (активное — 10-15°). Его исследуют в положении больного на боку или на животе (рис. 167). Первый вариант: больной укладывается на жесткую кушетку на бок; врач, располагаясь со спины больного, одну руку укладывает на подвздошную кость, другой рукой отводит сверху лежащую вытянутую ногу назад, регистрируя угол, при котором дальнейшее движение ноги происходит за счет наклона таза вперед.

Наклон таза легко улавливается рукой, располагающейся на подвздошной кости. Второй вариант — исследование в положении больного на животе: врач левой рукой фиксирует газ больного, правой рукой производит разгибание в тазобедренном суставе. У здорового человека разгибание возможно до момента, когда колено исследуемого приподнимается над поверхностью кушетки на 15-20 см, дальнейший подъем уже идет за счет наклона таза вперед.

Рис. 167. Определение объема пассивного разгибания в тазобедренном суставе в положении исследуемого на боку и на животе. У здорового активное разгибание возможно в пределах 10-15°, пассивное разгибание достигает 30° за счет переразгибания. Ограничение переразгибания является чувствительным тестом диагностики начинающейся контрактуры тазобедренного сустава, что при проведении теста проявляется рано возникающим наклоном таза в исследовании на боку, или приподнимании таза над кушеткой при исследовании в положении исследуемого на животе

Отведение в тазобедренном суставе исследуется в положении больного лежа на спине с вытянутыми ногами. Врач располагается у ножного конца кушетки, захватывает руками левую и правую стопы и спокойно раздвигает ноги исследуемого до ограничения или боли. Можно это делать сначала с одной, затем с другой стороны. У здоровых отведение ноги возможно до 45-50°. Ограничение обнаруживается очень легко. Отведение можно исследовать другим способом (рис. 168). Больной лежит на спине, врач находится у кушетки на уровне таза лицом к ножному концу кушетки. Одной рукой врач отводит ногу больного в сторону, другая рука врача лежит па подвздошной кости противоположной стороны с целью улавливания момента смещения таза с уровня максимального отведения ноги.

Рис. 168. Определение объема пассивного отведения ноги

Приведение в тазобедренном суставе исследуется так же, как и отведение (1-й вариант — врач находится у ножного конца кушетки), поочередно с каждой стороны нога больного смещается медиально перед противоположной ногой. В норме приведение достигает 45°.

Ротационные движения в тазобедренном суставе наружу и внутрь исследуются в горизонтальном положении больного следующими способами:

1) вытянутая нога, лежащая на кушетке, делает поворот внутрь и наружу;

2) исследуемая конечность согнута в тазобедренном и коленном суставах до 90°; врач, взяв одной рукой стопу, другой — колено, делает вращательные движения по оси бедра, отклоняя стопу наружу и внутрь (рис. 169, А);

Рис. 169. Исследование ротационных движений в тазобедренном суставе. У здорового объем ротационных движений при согнутом колене до 90е приближается к 90′: 45° — внутреннее, 45°— наружное (А). Если при вращении бедра до нормальных пределов будет боль, ограничение объема движений, — это признаки артрита или артроза. Появление вращательных движений таза при ротации бедра является ранним признаком начинающейся контрактуры в тазобедренном суставе. Третий прием (б) позволяет дифференцировать артритическую боль от люмбоишиалгической: болезненное отведение и наружная ротация бедра, их ограничение указывают на коксит, начинающуюся контрактуру тазобедренного сустава или сакроилеит. Люмбоишиалгическую боль этот прием не усиливает и не провоцирует

3) согнутая в колене исследуемая нога устанавливается пяткой на колено (или чуть выше) другой ноги, бедро отводится и ротируется наружу до касания его кушетки (рис. 169. Б). Ограничение внутренней ротации принята считать самым ранним и наиболее точным признаком поражения сустава. Третий прием исследования ротационных движений (коленно-пяточный) может быть также использован для выявления патологии сакроилеального сочленения (сакроилсита) и дифференциации с люмбоишиалгией.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Опубликовал Константин Моканов

При некоторых патологических процессах в тазобедренном суставе (вывих, перелом шейки бедра, деструкция головки) возникает истинное укорочение конечности. Оно подтверждается сопоставлением так называемой абсолютной и относительной длины конечности справа и слева. Расстояние от передней верхней ости подвздошной кости до внутренней лодыжки — это относительная или клиническая длина ноги (рис. 159).

Рис. 159. Измерение длины ноги в положении лежа. Ориентиры — передняя верхняя ось подвздошной кости, нижний край внутренней лодыжки

Расстояние от вершины большого вертела до края наружной лодыжки — абсолютная длина ноги. Если абсолютная длина конечностей с обеих сторон одинакова, а относительная на пораженной стороне короче, то предполагается смещение головки бедра вверх или варусная деформация шейки бедра. Абсолютную длину конечности можно измерять по фрагментам — длина бедра + длина голени (рис. 160).

Рис. 160. А — измерение длины бедра. Ориентиры — большой вертел и суставная щель коленного сустава, Б — измерение длины голени. Ориентиры — суставная щель колена и край наружной лодыжки

Длина бедра измеряется от вершины большого вертела до суставной щели коленного сустава, длина голени — от суставной щели до края наружной лодыжки.

Исследуя больного с заболеванием тазобедренного сустава в положении лежа, обращается внимание на положение каждой нижней конечности. Если одна из них согнута, отведена или приведена, ротирована наружу или внутрь, то это свидетельствует о выраженной патологии сустава: коксит, коксартроз, травматическое повреждение (вывих, перелом). Меняется положение ноги на пораженной стороне при воспалении и выпоте в глубокую сумку больтттого вертела, нога больного будет отведена и наружно ротирована.

Осмотр области тазобедренного сустава при нерезко выраженной патологии мало информативен. Это связано с тем, что сустав лежит глубоко, значительно прикрыт мышцами, слоем подкожного жира. Тем не менее надо обратить внимание на такие ориентиры, как большой вертел, паховая складка, ости подвздошных костей, сопоставив их выраженность и положение с обеих сторон. Они обычно хорошо контурируются у астеников, худощавых. Изменение конфигурации области сустава наступает при врожденной патологии, грубых травматических повреждениях (перелом, вывих), деструктивных процессах головки, шейки и большого вертела (туберкулез, гнойный артрит, асептический некроз головки).

При выраженном коксартритс с вовлечением в процесс периартикулярных тканей пораженный сустав увеличивается в объеме, контуры его сглажены, кожа, над суставом отечна, гиперемирована, нередко над ним усиливается венозная сеть. Воспаление с выпотом в глубокую сумку большого вертела, распространение воспаления под широкую фасцию бедра проявляется сглаживанием или исчезновением западения позади большого вертела. Гнойные и туберкулезные коксартриты, трохаитериты, бурситы нередко сопровождаются свищами или рубцами после их закрытия. Обращается внимание на характер и запах отделяемого из свища: если оно имеет сине-зеленый цвет и зловонный запах, то процесс обусловлен синегнойной палочкой; если отделяемое серое и без запаха, то это характерно для туберкулеза.

При осмотре области паховых складок может быть выявлено западеиие на одной из сторон. Это указывает па то, что головка бедренной кости находится вне суставной впадины, что возможно при вывихе, разрушении вертлужной впадины.

В области тазобедренного сустава могут быть подкожные кровоизлияния разной величины, возможны межмышечные гематомы, что обусловлено ушибами. Ревматические и ревматоидные узелки, тофусы над тазобедренным суставом не бывают.

Пальпация тазобедренных суставов проводится в положении исследуемого лежа на жесткой кушетке, расположенной так, чтобы можно было обследовать оба сустава. Лучше кушетку поставить на одии-полтора метра от стены. Применяется поверхностная и глубокая пальпация суставов. Поверхностная позволяет выявить локальное повышение температуры, отечность поверхностных тканей, глубокая — определить болезненность, се локализацию, смещение головки, наличие бурсита, трохантерита, межмышечной гематомы.

Повышение местной температуры возможно при активном воспалении в суставе (туберкулез, гнойный процесс), при менее активном воспалении из-за глубокого расположения сустава местная температура может быть нормальной. Вовлечение в процесс периартикулярных тканей почти всегда сопровождается повышением местной температуры. Это часто наблюдается при подкожном и глубоком бурсите большого вертела бедра.

Отечность тканей над суставом определяется захватыванием кожной складки на больной и здоровой сторонах. Утолщение складки над пораженным суставом оценивается как положительный симптом Александрова. Он отражает активность воспаления внутрисуставных элементов, в меньшей степени — периартикулярных тканей. Об отечности периартикулярных тканей можно судить по результатам компрессии указательным пальцем над областью большого вертела бедра и в его окружении, после давления образуется вмятина.

Методом глубокой пальпации тазобедренный сустав исследуется в наиболее доступном месте — в бедренном треугольнике, который сверху ограничен паховой связкой, снаружи — внутренним краем портняжной мышцы, изнутри — наружным краем длинной приводящей мышцы. В этом месте удается прощупать лишь часть передней поверхности головки бедра и узкую полоску переднего края вертлужной впадины, и частично суставную щель.

Остальная часть сустава пальпации недоступна. Пальпируемая часть сустава воспринимается как плотное сопротивление пальцам, пытающимся проникнуть в глубину бедренного треугольника. Пальпация проводится следующим образом (рис. 161).

Рис. 161. Ощупывание головки бедренной кости в бедренном (скарповском) треугольнике

Больной лежит на спине на жесткой поверхности. Врач устанавливает большой палец правой руки на переднюю поверхность подвздошной кости, остальные — на большой вертел бедра. Затем большой или II и III пальцы продвигаются вдоль паховой складки до места, где в глубине пульсирует бедренная артерия — это примерно нижняя треть связки. После чего пальцы оттягиваются кнаружи от бедренной артерии. В этом месте при надавливании вглубь пальцы упираются в головку бедра, лежащей вне впадины, а чуть медиальнее у вертлужной впадины располагается суставная щель, однако четко ее пропальпировать удается не всегда. При пальпации суставной щели пальцы разворачиваются перпендикулярно ее краю (рис. 162).

Рис. 162. Пальпация суставной щели тазобедренного сустава спереди. Суставная щель располагается латеральнее места пульсации бедренной артерии на уровне нижней трети паховой связки. Болезненность в этом месте означает артрит или бурсит подвздошно-гребешковой сумки. При выпоте в сумку можно выявить флюктуацию

Еели при пальпации будет болезненность, подозревается артрит; если головка бедра не пальпируется, а пальцы «тонут», предполагается вывих. Тазобедренный сустав еще можно пальпировать позади и несколько выше большого вертела бедра. Здесь сустав лежит глубоко под слоем мышц, какие-либо элементы сустава прощупать не удается. Болезненность в этой зоне при глубокой компрессии II и III пальцами может указывать на вовлечение в процесс самого сустава.

И.А. Реуцкий, В.Ф. Маринин, А.В. Глотов

Опубликовал Константин Моканов