Тазобедренный сустав длина ног
Разная длина нижних конечностей — частое и неприятное осложнение эндопротезирования тазобедренного сустава. Его выявляют у 16-27% пациентов.
Прооперированная нога чаще становится длиннее, чем короче. Это приводит к нарушению кинематики ТБС, перекосу таза, появлению хромоты, болей в спине и неврологической симптоматики. Из-за данных расстройств качество жизни пациента резко снижается. В некоторых случаях больным дают группу инвалидности.
Способы точной диагностики разницы в длине.
Почему после эндопротезирования тазобедренного сустава так часто случается разница в длине ног? Является ли это осложнение случайным невезением или результатом неправильного подбора импланта и некачественного выполнения операции?
Норма или патология?
Человеческое тело асимметрично – это факт. Нет ничего удивительного в том, что длина ног у здорового трудоспособного человека немного разная. Согласно мнению ортопедов, нормальное несоответствие до 0,5 см. По разным данным, его выявляют у 50-95% населения. Обладатели разных конечностей не замечают своего «дефекта» и живут полноценной жизнью.
Любопытно! Зарубежные ученые провели исследование и изучили ощущения людей при асимметрии нижних конечностей. Люди с разницей в длине ног в 5 мм не предъявляли субъективных жалоб. А вот уже при несоответствии в 10 мм около 97% испытуемых жаловались на функциональные расстройства ТБС.
Нет ничего удивительного, что перед эндопротезированием выявляют разницу в длине нижних конечностей. Врачи предлагают больным «выровнять» ноги в ходе операции.
Таблица 1. Степени несоответствия длины ног.
| Разница в длине, см | Возможные причины | Симптомы и последствия |
| < 1 | Индивидуальные особенности строения костей таза и нижних конечностей.Дегенеративные изменения в тазобедренном суставе на фоне деформирующего остеоартроза или хронических артритов. | Не вызывает никаких симптомов или функциональных расстройств. Отметим, что некоторые специалисты считают допустимым несоответствие в 1,5 см. |
| 1-2 | Тяжелое течение артроза, сопровождающееся развитием анкилозов.Функциональное удлинение нижней конечности после проведенного эндопротезирования в первые несколько месяцев после операции.Неправильный подбор или установка эндопротеза ТБС. | Сопровождается нарушением функционирования ТБС, которое компенсируется за счет рефлекторного напряжения мышц, перекоса таза и искривления позвоночника.При этом у человека нет неврологической симптоматики. |
| > 2 | Возникает из-за неудачно выполненной операции по замене тазобедренного сустава.Причиной может быть отсутствие полноценной реабилитации в восстановительном периоде. | Приводит к выраженной дисфункции тазобедренного сустава, искривлению позвоночника, неврологическим нарушениям. Люди с подобным несоответствием жалуются на хромоту и сильные боли в ноге. |
В первые месяцы после эндопротезирования пациенту может казаться, что прооперированная нога стала длиннее. Это случается тогда, когда до операции больная конечность была короче. Естественное, в первое время больному тяжело перестроиться, поскольку его мышцы и позвоночник уже «привыкли» к короткой ноге. При качественной реабилитации чувство несоответствия проходит уже через 2-3 месяца.
Факт! По литературным данным, после эндопротезирования ТБС у 12-22% больных появляется несоответствие в длине конечностей в 1 см и более. Это приводит к неудовлетворительным результатам операции и жалобам пациентов.
Суть проблемы
Во многих странах зарубежья разная длина ног и вызванная ею хромота — частая причина судебных исков против хирургов. У нас же такое несоответствие – вариант нормы. После неудачной операции люди молча мирятся с дефектом или исправляют его подкладками под пятку или каблуками для обуви.
Наиболее неприятным последствием разницы в длине ног — «падающая хромота», при которой человек резко опускает всю массу тела на более короткую конечность. Это ведет к нарушению ритма походки и развитию приспособительных изменений в осанке. Результат – перекос таза, искривление позвоночника, мышечное перенапряжение и хронические боли в нижней конечности.
Вывод! Разный размер ног после замены ТБС – это неприятное и опасное осложнение, которое нередко приводит к дискомфорту, снижению работоспособности и даже инвалидности.
Причины разницы в длине ног после операции
Несоответствие в длине нижних конечностей обычно является следствием неправильного подбора и установки эндопротеза. Причиной этого может быть плохое материально-техническое оснащение больницы, недостаточный опыт хирурга, имплантирование самого дешевого протеза и т.д.
Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.
Узнать подробнее
Анатомо-физиологические особенности строения ТБС
Тазобедренные суставы у разных людей имеют различное строение. Отличаться могут линия наклона вертлужной впадины, шеечно-диафизарный угол (ШДУ), форма и ширина бедренного канала, особенности расположения шейки бедренной кости. У мужчин и женщин строение таза и тазобедренных суставов сильно отличается.
Выбор способа фиксации ножки эндопротеза зависит от формы канала бедренной кости. При установке импланта бесцементным путем клинически значимая разница в длине ног возникает в два раза чаще (у 56% пациентов). В случае цементной фиксации осложнение развивается у 23% прооперированных.
Установка неподходящего протеза
Причиной удлинения конечности после операции является имплантация эндопротезов с моноблочными бесцементными ножками без предварительного определения ШДУ и величины offset. В подобных условиях очень высока вероятность несоответствия параметров ножки протеза и проксимального отдела бедренной кости.
Чтобы достичь стабильности сустава, врачам в ходе операции приходится низводить бедро, что в итоге приводит к удлинению ноги.
При подборе протеза имеет значение не только offset и ШДУ ножки, но и ее форма, ширина, а также некоторые другие параметры. Чтобы эндопротезирование прошло успешно, имплант должен соответствовать проксимальному отделу бедренной кости. Добиться этого с моноблочными ножками тяжело.
Ошибки оперирующего хирурга
В некоторых случаях причиной разной длины ног является неопытность, халатность или невнимательность лечащего врача. Хирурги неправильно подбирают ножку эндопротеза, а в последующем приводит к низведению бедра в ходе операции.
Несоответствие может возникать из-за отсутствия контроля за равенством ног во время хирургического вмешательства. При эндопротезировании врач должен проверять длину нижних конечностей по уровню коленных суставов, внутренних лодыжек и пяток.
Как избежать разницы в длине ног после операции
Чтобы застраховать себя от неудачных исходов операции обращайтесь в хорошую клинику на коммерческой основе.
Меры предосторожности:
- Дооперационное обследование и прогноз результатов эндопротезирования. Проведение электромиографии, анализ рентгенограмм, оценка биомеханической модели ТБС позволяет заранее спрогнозировать исход операции.
- Тщательный подбор импланта и способа его фиксации. Нужно учитывать гендерные и индивидуальные особенности строения тазобедренного сустава. Ошибки на этом этапе наиболее частые причины разности в длине ног после операции.
- Установка качественного протеза. Доказано, что лучшей является установка импортных эндопротезов с модульными шейками и ножками цементной фиксации. Большое значение имеет и подбор формы и размера бедренного компонента.
- Тщательный интраоперационный контроль. Если больному имплантируют протез с модульной шейкой, хирург должен правильно определить применяемый бедренный модуль. В ходе оперативного вмешательства он должен несколько раз проверить длину нижних конечностей.
- Реабилитация после операции. В реабилитационном периоде человек должен выполнять упражнения для укрепления мышц и восстановление функциональной активности ТБС.
Источник
Текущая версия страницы пока не проверялась опытными участниками и может значительно отличаться от версии, проверенной 22 марта 2017;
проверки требуют 5 правок.
Та́зобе́дренный суста́в (лат. articulátio cóxae) — чашеобразный, многоосный сустав, образованный полулунной поверхностью вертлужной впадины тазовой кости и суставной поверхностью головки бедренной кости. Вертлужная губа, сращённая с краем вертлужной впадины, углубляет последнюю.
В тазобедренном суставе осуществляются движения:
- фронтальная ось — сгибание и разгибание,
- сагиттальная ось — отведение и приведение,
- вертикальная ось — наружная и внутренняя ротация.
Кроме того, чашеобразная поверхность сустава позволяет осуществлять круговое вращение бедра (лат. circumductio).
Анатомия[править | править код]
Наружные связки правого тазобедренного сустава: передняя (слева) и задняя (справа) |
Внутрикапсулярные связки: слева — левого тазобедренного сустава (удалена часть таза с вертлужной впадиной); справа — правого тазобедренного сустава, вид спереди (удалена капсула сустава). |
Суставная капсула к тазовой кости прикрепляется по окружности вертлужной впадины, оставляя вертлужную губу внутри полости сустава. К бедренной кости капсула прикрепляется спереди вдоль межвертельной линии, сзади — немного отступая кнутри от межвертельного гребня. Таким образом, шейка бедра располагается в суставной полости.
Связка головки бедра (лат. ligaméntum cápitis fémoris), находящаяся внутри суставной капсулы, препятствует чрезмерному приведению и наружной ротации бедра. Кроме этой связки тазобедренный сустав укреплён несколькими толстыми, прочными связками, расположенными как в толще капсулы, так и на её поверхности, а именно:
Подвздошно-бедренная связка(lig.iliofemorale)
Лобково-бедренная связка(lig.pubofemorale)
Седалищно-бедренная связка(lig.ischiofemorale)
Связка головки бедренной кости(lig.capitis femoris)
Круговая зона
Кровоснабжение[править | править код]
Медиальная и латеральная артерии, огибающие бедренную кость (из глубокой артерии бедра); вертлужная ветвь запирательной артерии и ветви нижней и верхней ягодичных артерий (из внутренней подвздошной артерии).
Венозный отток[править | править код]
Венозный отток в конечностях делится на поверхностные и глубокие вены. Так, в нижней конечности, отток начинается с тыльных пальцевых вен, которые впадают в тыльную венозную дугу стопы. Далее, из дуги берут начало медиальная и латеральная краевые вены. Первая продолжается в большую подкожную вену ноги, другая в малую одноименную.
Лимфоотток[править | править код]
Иннервация[править | править код]
Тазобедренный сустав имеет иннервацию, которая осуществляется за счет нервов надкостницы, околосуставных сосудисто-нервных образований, а также веточек крупных нервных стволов: бедренного, седалищного, запирательного, верхнего ягодичного, нижнего ягодичного и срамного нервов. Задненижний отдел суставной капсулы иннервируется веточками седалищного нерва, а также верхнего ягодичного и срамного, передняя часть — суставной ветвью запирательного нерва. Круглая связка и жировая подушка иннервируются задней ветвью запирательного нерва. Кроме того, в иннервации указанных структур могут участвовать ветви бедренного и верхнего ягодичного нервов.
См. также[править | править код]
- Сустав
- Таз
- Бедро
- Токсический синовит
Примечания[править | править код]
Литература[править | править код]
- Сапин М. Р., Билич Г. Л. Анатомия человека: учебник в 3 т. — М.: ГЭОТАР-Медиа, 2007. — Т.1. — 608 с. — ISBN 978-5-9704-0600-7.
Источник
Коксартрозом поражаются тазобедренные суставы людей среднего и пожилого возраста. Причинами его развития становятся предшествующие травмы, врожденные и приобретенные заболевания воспалительного или невоспалительного характера. Ведущие симптомы коксартроза — боль в тазобедренном суставе, утренняя припухлость и скованность движений. На начальной стадии патологии лечение консервативное. При его неэффективности на фоне быстрого прогрессирования коксартроза, его позднего обнаружения показано хирургическое вмешательство, обычно эндопротезирование.
Описание патологии
Важно знать! Врачи в шоке: «Эффективное и доступное средство от АРТРОЗА существует…» Читать далее…
Коксартроз (остеоартроз, деформирующий артроз) — дегенеративно-дистрофическая патология тазобедренного сустава. На начальном этапе развития изменяется структура синовиальной жидкости. Он становится вязкой, густой, поэтому утрачивает способность питать гиалиновый хрящ. Из-за обезвоживания его поверхность высыхает и покрывается множественными радиальными трещинами. В таком состоянии гиалиновый хрящ плохо смягчает удары при соприкосновении образующих сустав костей.
Чтобы приспособиться к возникающему на них повышенному давлению, костные структуры деформируются с образованием наростов (остеофитов). В тазобедренном суставе ухудшается метаболизм, что негативно отражается на мышцах и связочно-сухожильном аппарате сустава.
Здоровая и пораженная хрящевая поверхность.
Степени
Для каждой стадии характерна своя симптоматика, выраженность которой зависит от степени сужения суставной щели, количества образовавшихся костных наростов.
| Степень тяжести коксартроза | Характерные симптомы и рентгенографические признаки |
| Первая | Суставная щель сужена неравномерно, вокруг вертлужной впадины сформировались единичные остеофиты. Возникают слабые дискомфортные ощущения, но чаще заболевание клинически не проявляется |
| Вторая | Суставная щель сужена почти в 2 раза, головка бедренной кости смещена, деформирована, увеличена, а костные наросты обнаруживаются даже за пределами хрящевой губы. Боли в бедре становятся постоянными, сопровождаются значительным ограничением подвижности |
| Третья | Полное или частичное сращение суставной щели, множественные костные разрастания, расширение головки бедренной кости. Боли возникают днем и ночью, распространяются на бедра, голени. Передвижение возможно только с помощью трости или костылей |
Болезнь в динамике.
Причины появления болезни
Первичным коксартрозом называется деструктивно-дегенеративное поражение тазобедренного сустава, причины которого не установлены. Это означает, что не было выявлено каких-либо предпосылок для преждевременного разрушения гиалинового хряща. Спровоцировать вторичный коксартроз могут такие патологические состояния:
- перенесенные травмы — перелом шейки бедра или костей таза, вывих;
- дисплазия тазобедренного сустава;
- асептический некроз головки бедренной кости;
- врожденный вывих бедра;
- воспалительные, в том числе инфекционные заболевания сустава (ревматоидный, реактивный артрит, подагра, тендинит, бурсит, синовит).
Предпосылками для развития коксартроза становятся ожирение, повышенные физические нагрузки, малоподвижный образ жизни, нарушения метаболизма, гормональные расстройства, кифоз, сколиоз, плоскостопие.
Симптоматика заболевания
На начальном этапе развития коксартроз может проявляться только слабыми болями. Они возникают обычно после интенсивных физических нагрузок, тяжелого рабочего дня. Человек списывает ухудшение самочувствия на мышечную «усталость» и не обращается за медицинской помощью. Именно этим объясняется частое диагностирование коксартроза на 2 или 3 стадии, когда консервативная терапия малоэффективна.
Ограничение подвижности в суставе
Объем движений в тазобедренном суставе снижается из-за компенсаторного разрастания костных тканей, повреждения синовиальной оболочки, замещения участков суставной капсулы фиброзными тканями, лишенными какой-либо функциональной активности. Подвижность может несколько ограничиваться даже при коксартрозе 1 степени. Возникают трудности при совершении вращательных движений ногой.
По мере прогрессирования заболевания становятся привычными утренняя скованность и отечность сустава. Чтобы вернуть ему подвижность, человеку приходится разминаться в течение нескольких минут. К обеду объем движений восстанавливается, в том числе и результате выработки в организме гормоноподобных веществ.
Хруст
При ходьбе, сгибании и (или) разгибании тазобедренного сустава отчетливо слышатся щелчки, хруст, потрескивание. Причина такого звукового сопровождения каждого шага — трение друг о друга костных поверхностей, в том числе и остеофитов. Хруст может появиться и при нормальном состоянии здоровья из-за схлопывания в суставной полости пузырьков углекислого газа. На коксартроз указывает его сочетание с тупыми или острыми болями.
Боль
Болезненные ощущения становятся постоянными уже на 2 стадии коксартроза. Их выраженность несколько снижается после продолжительного отдыха. Боли усиливаются во время очередного рецидива или развития часто сопутствующего остеоартрозу синовита (воспаления синовиальной оболочки). На этапе ремиссии дискомфортные ощущения несколько ослабевают. Но стоит человеку переохладиться или поднять тяжелый предмет, как вновь появляются сильные боли.
Мышечный спазм
Повышенное напряжение скелетной мускулатуры бедра возникает при коксартрозе по нескольким причинам. Во-первых, ослабевают связки. Мышцы спазмируются для удержания головки бедренной кости в вертлужной впадине. Во-вторых, повышенный тонус часто сопутствует воспалению синовиальной оболочки. В-третьих, при смещении остеофитов сдавливаются нервные окончания, а мышечный спазм становится компенсаторной реакцией на острую боль.
Хромота
На поздних этапах развития коксартроза больной начинает сильно прихрамывать. Изменение походки провоцируют сгибательные контрактуры, деформация костных поверхностей, делающие невозможным сохранение выпрямленного положения ноги. Человек также прихрамывает для снижения выраженности боли, перенося вес тела на здоровую конечность.
Укорочение ноги
Укорочение ноги на 1 см и более характерно для коксартроза 3 степени тяжести. Причинами уменьшения длины нижней конечности являются сильная мышечная атрофия, истончение и уплощение хрящей, сужение суставной щели, деформация головки бедренной кости.
Методы диагностики
Начальный диагноз выставляется на основании жалоб пациента, внешнего осмотра, данных анамнеза, результатов ряда функциональных тестов. Под симптомы коксартроза маскируются многие воспалительные и невоспалительные патологии, поэтому проводятся инструментальные и биохимические исследования.
Рентгенологическое исследование
Стадия коксартроза устанавливается проведением рентгенографического исследования. На полученных изображениях отчетливо просматриваются деструктивные изменения в тазобедренном суставе. Это сужение суставной щели, деформация костных поверхностей, формирование остеофитов.
3 степень коксартроза на рентгене.
Компьютерная томография
КТ назначается пациентам для определения степени уплощения, деформации гиалинового хряща. Результаты исследования также позволяют оценить состояние связочно-сухожильного аппарата, нервных стволов, мышц, мелких и крупных кровеносных сосудов.
Магнитно-резонансная томография
МРТ — одно из самых информативных исследований в диагностике коксартроза. Для выявления расстройства кровообращения в области пораженного сустава его проводят с контрастом. Обычное исследование назначается для установления степени повреждения связок и деформации головки бедренной кости, обнаружения участков фиброзного перерождения суставной капсулы.
МРТ.
Измерение длины ног
Перед измерением врач просит пациента встать и максимально выпрямить ноги. Для получения наиболее достоверных данных ортопед использует два костных ориентира. Верхний — передняя ось кости таза, расположенная на передней боковой поверхности живота на участке наружного края паховой связки. Вторым ориентиром служит любая костная структура колена, лодыжки, пятки. Измерение длины ног может быть неинформативно, если коксартрозом поражены сразу два тазобедренных сустава.
Лабораторные исследования
Клинические анализы крови и мочи проводятся для оценки общего состояния здоровья пациента. А результаты биохимических исследований часто позволяют обнаружить патологии, послужившие причиной развития коксартроза. На подагрический артрит указывает высокий уровень мочевой кислоты и ее солей. Повышение скорости оседания эритроцитов, увеличение количества лейкоцитов указывает на протекание воспалительного процесса (бурсит, артрит, синовит). Для исключения ревматоидного артрита определяются ревматоидный фактор, С-реактивный белок, антинуклеарные антитела.
Пункция тазобедренного сустава
С помощью пункции производится забор синовиальной жидкости для изучения ее состава, обнаружения изменения консистенции. При подозрении на инфекционно-воспалительный процесс показано дальнейшее биохимическое исследование биологического образца.
Способы лечения
При определении тактики терапии ортопед учитывает степень тяжести коксартроза, форму его течения, причины развития, выраженность симптоматики. Больным часто рекомендовано с первых дней лечения ношение бандажей с жесткими ребрами, ортезов. Использование ортопедических приспособлений помогает замедлить разрушение хряща и костную деформацию.
Медикаменты
В терапии деформирующего артроза применяются препараты различных клинико-фармакологических групп. Это нестероидные противовоспалительные средства (НПВС), миорелаксанты, глюкокортикостероиды, хондропротекторы, мази и гели с согревающим действием.
Блокада
Для купирования острых болей, не устраняемых НПВС, назначаются внутрисуставные или периартикулярные медикаментозные блокады. Для их проведения применяются гормональные средства — Гидрокортизон, Триамцинолон, Дипроспан, Дексаметазон. Усиливает анальгетическое действие глюкокортикостероидов их сочетание с анестетиками Лидокаином или Новокаином.
Уколы
Устранить сильные болевые ощущения в тазобедренном суставе позволяет внутримышечное введение инъекционных растворов НПВС — Мовалиса, Диклофенака, Ксефокама, Кеторолака. Для расслабления скелетной мускулатуры обычно применяется Мидокалм, в состав которого, помимо миорелаксанта, входит анестетик Лидокаин. В форме уколов в терапевтические схемы включаются витамины группы B, препараты для улучшения кровообращения (Пентоксифиллин, Эуфиллин), хондропротекторы (Алфлутоп, Румалон, Хондрогард).
Диетотерапия
Пациентам с лишним весом для замедления распространения патологии на здоровые суставные структуры рекомендуется похудеть. Следует ограничить калорийность ежедневного меню до 2000 килокалорий за счет исключения продуктов с высоким содержанием жиров и простых углеводов. Придерживаться правильного питания диетологи рекомендуют всем больным коксартрозом. В рационе должны присутствовать свежие овощи, фрукты, ягоды, крупяные каши, жирная морская рыба, кисломолочные продукты. Соблюдение лечебной диеты стимулирует укрепление иммунитета, улучшение общего состояния здоровья.
ЛФК и массаж
В терапии коксартроза используется классический, точечный, вакуумный массаж. После нескольких сеансов улучшается кровообращение в области тазобедренного сустава, восполняются запасы питательных веществ. Проведение массажных процедур стимулирует укрепление связочно-сухожильного аппарата, восстановление поврежденных смещением остеофитов мягких тканей.
Регулярные занятия лечебной физкультурой — один из самых эффективных способ лечения остеоартроза. Комплекс упражнений составляет врач ЛФК индивидуально для пациента с учетом его физической подготовки.
Физиотерапия
Больным коксартрозом назначаются до 10 сеансов магнитотерапии, лазеротерапии, УВЧ-терапии, УФО-облучения, ударно-волновой терапии. Лечебный эффект процедур обусловлен улучшением кровообращения, ускорением метаболизма и процессов регенерации. Для купирования острых болей проводится электрофорез или ультрафонофорез с глюкокортикостероидами, анестетиками, витаминами группы B. Устранить дискомфортные ощущения помогают аппликации с озокеритом или парафином.
УВТ при коксартрозе ТБС.
Хирургическое вмешательство
При неэффективности консервативного лечения, болях, не устраняемых медикаментозно, неуклонном прогрессировании коксартроза пациентам показано хирургическое вмешательство. Операция проводится сразу при патологии 3 степени тяжести, так как устранить возникшие деструктивные изменения хрящей и костей приемом препаратов или ЛФК невозможно.
Стадии коксартроза.
Артропластика
Операция проводится с использованием общего наркоза. Головка бедренной кости извлекается из вертлужной впадины. Производится коррекция видимых деструктивных изменений тканей — удаляются костные наросты, выравниваются суставные поверхности, иссекаются подвергшиеся некрозу ткани. В процессе хирургического вмешательства формируются полости, которые заполняются керамическими имплантатами.
Эндопротезирование
Замена тазобедренного сустава имплантатом производится под общим наркозом. Для профилактики развития инфекционного процесса назначается курсовой прием антибиотиков. Через 10 дней швы снимаются, а больной выписывается из медицинского учреждения. На этапе реабилитации пациентам показаны физиотерапевтические и массажные процедуры, ЛФК.
Возможные последствия
На конечном этапе патологии развиваются сгибательные, приводящие контрактуры. Нога больного постоянно согнута, поэтому для передвижения он использует трость или костыли. После полного сращения суставной щели наступает обездвиживание, больной не может выполнять работу по дому, становится инвалидом. Коксартроз нередко осложняется асептическим некрозом головки бедренной кости, артрозом коленных суставов, артритом.
Профилактика и прогноз
Консервативному лечению хорошо поддается только коксартроз 1 степени тяжести. В остальных случаях полностью восстановить функциональную активность тазобедренного сустава позволяет эндопротезирование. После установки эндопротеза больной быстро возвращается к активному образу жизни.
Для профилактики заболевания ортопеды рекомендуют отказаться от курения, злоупотребления алкогольными напитками, ежедневно заниматься лечебной физкультурой и гимнастикой, при необходимости сбросить лишний вес.
Похожие статьи
Как забыть о болях в суставах и артрозе?
- Боли в суставах ограничивают Ваши движения и полноценную жизнь…
- Вас беспокоит дискомфорт, хруст и систематические боли…
- Возможно, Вы перепробовали кучу лекарств, кремов и мазей…
- Но судя по тому, что Вы читаете эти строки — не сильно они Вам помогли…
Но ортопед Валентин Дикуль утверждает, что действительно эффективное средство от АРТРОЗА существует! Читать далее >>>
загрузка…
Источник