Тазобедренный сустав де пью

Показания для повторного эндопротезирования

Ревизионное протезирование может быть назначено по многим причинам, например:

1. При вывихе искусственного сустава. Такое случается чаще всего при неправильном положении составных частей устройства, а также при осознанном или непроизвольном (после инсульта) несоблюдении рекомендаций, касающихся двигательного режима. Правильная установка имплантата и подготовка к его использованию помогает предотвратить регулярные вывихи.

   Вывих импланта.

2. При износе компонентов, подверженных трению (особенно быстро он наступает при контакте металла с полиэтиленом и при повышенных нагрузках). Частицы материала, которые при этом образуются, нередко становятся причиной для замены протеза полностью с попутным замещением дефектов кости.

   Износ полиэтиленового вкладыша вертлужной впадины. Обратите внимание что головка находится не по центру, а смещена вверх.

3. При асептическом (не связанном с инфекцией) расшатывании устройства. Его могут спровоцировать частицы материалов, образованные трением составных частей протеза друг об друга.

   Здесь изображено как поставили имплант с усиленной платформой.

4. При перипротезной инфекции. Возбудители попадают на эндопротез обычно из крови, лимфатической жидкости или в результате инъекции. Именно поэтому наличие очагов инфекции во всем организме является противопоказанием для установки имплантата. Если избежать заражения не удалось, операция по замене устройства проводится в два этапа: сначала удаляется старый протез, полностью очищаются прилежащие ткани и на его месте временно размещается спейсер (источник антибиотиков); а уже после заживления проводится процедура повторного эндопротезирования.

   Стрелками указаны зоны инфекционного поражения.

5. При протезном переломе (приводит к нестабильности).

   Перелом импланта случается очень редко.

Чтобы этого не случилось, важно соблюдать простые правила осторожности. Ведь лечение перелома в месте фиксации устройства, как правило, более длительное и сложное, чем терапия простого перелома кости. Это же касается и проблем с коленным суставом

1. При некорректной первичной установке. Такое может происходить в результате ошибки хирурга (к сожалению, такое случается; иногда причина кроется в избыточном весе пациента) или из-за выбора некачественного имплантата.
2. При поломке эндопротеза или его элементов. Такое случается редко, и в основном объясняется длительностью использования (так называемая «усталость») или неправильным исходным размещением, реже – в результате травмы.

Выбор качественного протеза от проверенного производителя сводит к минимуму риск поломки!

При возникновении аллергической реакции на материалы, из которых изготовлен эндопротез. В подобной ситуации его могут заменить на полностью неаллергенный.

Если при первичном эндопротезировании тазобедренного сустава предупредить хирурга об имеющихся аллергических реакциях, то это, возможно, избавит от необходимости ревизионного эндопротезирования.

Материалы изготовления

При подборе эндопротеза для каждого пациента хирург учитывает его индивидуальные особенности: образ жизни, возраст, вес, состояние костной ткани. В зависимости от этого выбирается тот или иной материал имплантата или их сочетание: металл, полиэтилен или керамика.

Для молодых и активных оптимально подойдут высокопрочные протезы с узлом трения (головка и ацетабулярная чаша) керамика-керамика или металл-металл. При таких сочетаниях вкладыш либо не требуется, либо он небольшой толщины, что позволяет использовать крупные головки, значительно увеличивающие диапазон движения бедра.

Монокерамические подороже, но их прочностные характеристики выше, чем у металлических, темп износа 0,0001 мм в год. А также микрочастицы, вырабатывающиеся в минимальном количестве в процессе трения, не вызывают аллергии или негативного воздействия на органы.

Раньше керамических протезов остерегались из-за высокой вероятности раскола, но с появлением последних поколений керамики Biolox forte и Biolox delta, выпускаемой немецким заводом CeramTec, такие опасения напрасны. Ведущие производители преобладающую часть керамических компонентов изготавливают именно из этого материала.

С 1960-го года в хирургической практике популярно по причине высокой износостойкости и приемлемой стоимости эндопротезирование парами трения металл-полиэтилен: металлическая головка и вкладка ацетабулярной чаши из высокомолекулярного полиэтилена («поперечносвязанного»).

Керамические головки значительно тверже, устойчивее к царапинам и более гладкие, чем металлические, поэтому узел трения керамика-полиэтилен служит вдвое дольше вышеупомянутого варианта металл-полиэтилен.

У полиэтилена, дополнительно стабилизированного витамином Е, существенно повышается износостойкость – до 99%.  Имплантаты вертлужных впадин, изготовленные из такого материала, изнашиваются всего на 0,01 мм в год.

Виды эндопротезов Depuy для тазобедренного сустава

Протез выполняет все функции суставного узла.

Пациенты, остановившие выбор на полностью металлическом импланте De Puy, могут после консультации с врачом в зависимости от типа операции выбрать один из протезов системы ASR Hip System, имитирующей человеческий суставной узел. Существует два наиболее популярных вида суставозаменителей для тотального и поверхностного эндопротезирования:

1. ASR XL для полной замены разрушенного узла. Состоит из прикрепленного к стержню металлического аналога головки бедренной кости, представленного шаром, и чашки, выстилающей впадину.
2. Имплант для поверхностного эндопротезирования. Сконструирован из чашки, соприкасающейся с вертлужной впадиной, и чашечки, надеваемой на головку бедренной кости пациента.

Однако иногда всё-таки возникают необходимость замены уже установленного эндопротеза.

Такая операция получила название «ревизионное эндопротезирование».

В наши дни в Мире проживают миллионы людей, имеющих искусственные суставы.

Многие живут с ними уже многие годы и десятки лет. Статистика показывает, что вероятность необходимости замены эндопротеза для каждого из них увеличивается с каждым прожитым годом.

Поэтому в некоторых странах доля ревизионных операций составляет 8-10% от всех операций эндопротезирования.

В России этот показатель пока ниже, но число ревизий увеличивается с каждым годом.

Специфика выполнения ревизионных операций предполагает повышенные требования к оснащению операционной и клиники в целом, к доступности различных материалов — эндопротезов, специальных конструкций для остеосинтеза и замещения костных дефектов и т.п.

При выполнении повторных операций хирурги могут использовать различные типы приспособлений: цементные и бесцементные. Возможно комбинирование двух видов креплений; все зависит от образа жизни больного, его возраста и опыта хирурга.

Ревизионные эндопротезы иногда имеют отличия:

• Особой может чашка – компонент, заменяющий суставную впадину. Ее главное отличие заключается в специальном дизайне, помогающем равномерно распределять вес по обширной поверхности, тем самым уменьшая вероятность расшатывания.
• При разрушении и чрезмерной разработанности костей применяются нестандартные элементы. Их особенность – пористая поверхность; она дает возможность костным тканям прорастать в протез. Это значительно укрепляет фиксацию.

Как правило, стоимость повторной операции превышает цену на первичную установку имплантата. Причин несколько:

• более продолжительный срок пребывания в больнице;
• более длительная и сложная операция;
• большая цена устройств.

Цена специальных ревизионных эндопротезов может превышать цену обычных в 2 раза (иногда больше).

Операция иногда выполняется и бесплатно. Например, в Москве, в «НМХЦ им. Пирогова» замена тазобедренного сустава может быть сделана по квоте, но реабилитацию в этом случае не получить. В том случае, если Вам необходим весь комплекс услуг, в том числе послеоперационное восстановление ознакомьтесь с предложением по эндопротезированию в Чехии.

Остеопороз как причина ненадежной фиксации протеза

Срок службы эндопротеза в большой степени определяется прочностью его фиксации в полости кости. Для этого необходима плотная костная ткань, с которой у большинства пациентов проблемы из-за различных болезней типа остеопороза.

Остеопороз – это потеря механической прочности и нарушение структуры всей костной ткани вследствие дисбаланса в процессе обновления клеток. Из-за повышенной хрупкости костей при остеопорозе часты переломы, в том числе и шейки бедра.

В норме у человека в возрасте 30-50 лет количество разрушенных клеток кости замещается равным объемом новых. После 50-ти лет теряется примерно 1% костных клеток в год. После 65-ти возникает старческий остеопороз, связанный с естественным ослаблением и износом скелета.

Особенно трудно приходится женщинам – в первый год после наступления климакса потеря составляет 10%, далее 2-3%. Это связано с изменением гормонального фона, поэтому в некоторых странах популярна гормонозаместительная терапия, позволяющая избежать потерь мышечной и костной массы.

Но недуг может начать развиваться задолго до положенного срока по следующим причинам:

• курение;
• злоупотребление кофе и алкоголем;
• преобладание в рационе мяса;
• недостаток кальция и витамина D3;
• на фоне ревматоидного артрита;
• малоподвижный образ жизни.

Если у пациента остеопороз, то при протезировании шейки бедра возможен перелом кости, трещины или перфорации. Тогда в ход идут дополнительные приспособления фиксации: винты и пластины. Но они также могут ломаться из-за медленного послеоперационного заживления, не имея естественной поддержки в виде плотной костной ткани.

Подготовка к операции

Первый этап подготовительных мероприятий – разработка плана. Его составляет хирург на основе всех собранных данных о пациенте и результатов всевозможных исследований. Обязательно оцениваются противопоказания и факторы риска, даже если на момент первичной установки таковых не было! Иногда оперативное вмешательство требует переливания крови. На сегодняшний день оптимальным и самым безопасным подходом считается заблаговременная заготовка крови самого пациента.

Послеоперационный период

Сразу после операции за пациентом ведется тщательное наблюдение. При этом соблюдаются некоторые меры:

• через нос или лицевую маску подается кислород;
• ведется наблюдение за жизненно-важными показателями;
• нахождение пациента в горизонтальном положении (на спине) с распоркой между ног (помогает избежать вывихов), и в антитромботических чулках (для предотвращения образования тромбов еще применяются лекарственные средства);
• выполнение необходимых инъекций: обезболивающих, противовоспалительных, а также антибиотиков;
• проведение дыхательных упражнений для профилактики осложнений.

Постоперационный период играет ключевую роль для продолжительности срока службы протеза тбс. Очень важно постоянно следить за прооперированным бедром, соблюдая его правильное положение:

• спать первые дни только на спине, сохраняя полуотведенное положение ноги;
• поворачиваться на здоровый бок можно, но только слегка отведя протезированную ногу. Для страховки лучше подложить под нее валик или подушку;
• постоянно спать на здоровом боку допустимо не ранее, чем через 2 недели;
• первую неделю не двигать больным бедром с большой амплитудой, не совершать резких и вращательных движений;
• ни при каких обстоятельствах не сгибать бедро под углом менее 90 градусов (стулья должны быть высокими или подложить подушку);
• нельзя скрещивать ноги или закладывать одну на другую;
• очень важно регулярно выполнять специальные упражнения.

Через три месяца по рентгенограмме врач оценит состояние сустава.

Особенности ревизионной операции

Цель любой ревизионной операции эндопротезирования сходна с целью первичной операции. То есть: избавить от боли, восстановить нормальную функцию сустава, обеспечить опороспособность (в случае сустава нижней конечности) и т.д.

Однако, перед хирургом при этом ставятся намного более сложные задачи:

• выполнить удаление имеющегося эндопротеза максимально аккуратным и малотравматичным способом;
• обеспечить качественную фиксацию эндопротеза в условиях, как правило. дефицита кости;
• свести к минимуму вероятность вывиха в суставе (при ревизионных операциях частота вывихов значительно выше);
• санировать ткани от продуктов износа узла трения или инфекции;
• подобрать наиболее подходящий в качестве ревизионного эндопротез;
• ГЛАВНОЕ — быть готовым к любому изменению хода операции и иметь наготове оптимальные решения!

Вот почему ревизионные операции считаются существенно более сложными и требуют от хирурга и всего персонала повышенного внимания и самоотдачи!

При ревизионных операциях хирурги сталкиваются со  следующими сложностями:

• удаление цемента из кости (при цементной фиксации эндопротеза);
• удаление стабильных, хорошо закреплённых имплантов с минимальным удалением здоровой кости;
• предотвращение интраоперационных переломов кости;
• оценка сочетаемости  компонентов эндопротеза разных производителей и моделей при необходимости частичной замены.

Вот почему ревизионные операции выполняются самыми опытными специалистами.

Особенности послеоперационного режима очень сильно зависят от того, на каком суставе она выполнялась, что послужило причиной ревизии, какой эндопротез установлен и какой способ его фиксации. Режим восстановления, таким образом, составляется инживидуально для каждого конкретного пациента и он может быть и таким же, как после первичной операции, и очень длительным, с применением специальных средств реабилитации.

Результаты

Результат  ревизионного эндопротезирования, в случае успешного выполнения операции и правильно подобранного режима реабилитации не отличается от результата первичного эндопротезирования — происходит восстановление нормальных движений в суставе (иногда — с некоторыми ограничениями) опороспособности ноги или нормальной работы руки.

Техника проведения повторного протезирования имеет множество отличий от первичной процедуры; основные из них – это:

• Необходимость в заборе собственной костной ткани с последующей установкой в место крепления устройства. Это связано с тем, что при вторичном вмешательстве часть прилежащих костей разрушается, и надежная, прочная фиксация становиться невозможной.
• Предварительное очищение места установки от остатков цемента (если исходное крепление было выполнено с его помощью) и других инородных частичек.
• Установка дренажа для оттока содержимого раны, с последующим послойным сшиванием и наложением асептической повязки.

Как уменьшить износ

Основные правила для продления срока службы эндопротеза тазобедренного сустава:

1. Следует избегать различных инфекций, простудных заболеваний, поскольку это может вызвать воспаление в области протезированного сустава.
2. Нельзя набирать лишний вес после эндопротезирования.
3. Исключить подъем и перенос тяжестей, а также резкие движения и прыжки на прооперированной ноге.
4. Не допускать сгибания бедра менее, чем на 90 градусов, иначе возможен вывих.
5. Не подниматься быстро по лестницам, особенно по крутым.
6. Принимать профилактические меры против остеопороза: активный образ жизни, например, ходьба на лыжах или плавание, употреблять рыбу, молочные продукты, овощи, витаминные добавки при необходимости.

Соблюдая несложные правила, с которыми подробно ознакомит лечащий врач, следя за собой в плане веса и регулярно выполняя специальный комплекс упражнений, можно существенно продлить срок службы даже не слишком дорогого тазобедренного протеза. А игнорируя все это − попасть на ревизионную операцию гораздо раньше срока даже с самым прочным имплантатом (чаще по причине вывиха).

Реабилитационные мероприятия

Программа реабилитации избирается хирургом индивидуально, в зависимости от сложности операции, состояния пациента после нее и результатов рентгеновского обследования. Ревизионное вмешательство является более травматичным, чем первичное, поэтому важно быть готовым к длительному восстановлению. Время, когда можно будет оказаться от костылей, определяется врачом, но иногда оно доходит до года!

После повторного протезирования  человеку необходимы профилактические осмотры и диагностика, поэтому некоторое время приходится регулярно посещать хирурга-ортопеда. Если была проведена двухсторонняя замена тазобедренного сустава, инвалидность может быть оформлена в случае тяжелых последствий и невозможности возобновить двигательную активность в полном объеме.

Стоимость ревизионного эндопротезирования

Некоторые учреждения имеют возможность оформить квоту на ревизионное эндопротезирование и за лечение, таким образом, платить не придётся, однако не всегда срок ожидания госпитализации укладывается в оптимальные для операции сроки, а выбор доступных для использования по квотам имплантов может оказаться недостаточным, чтобы установить наиболее подходящий эндопротез — врачам приходится импровизировать на ходу, пытаясь решить проблему теми средствами, которые есть в их распоряжении.

Тем не менее, для выполнения необходимой операции эндопротезирования существуют и другие пути.

Обратиться в клинику Федерального бюро медико-социальной экспертизы возможно, имея лишь паспорт, полис ОМС (любого региона!) и результаты предоперационного обследования. При этом всё лечение (госпитализация, операция, лекарства, реабилитация), за исключением необходимых в некоторых случаях имплантов, оплачиваются полисом. Также в данную клинику возможна госпитализация на коммерческой основе.

Стоимость ревизионной операции в частной клинике, как правило, превышает стоимость первичной операции эндопротезирования. К увеличению цены приводит более длительное пребывание в клинике, большая продолжительность операции, более дорогостоящие ревизионные эндопротезы. Цена последних может превышать цену обычных в два и более раза.

Однако, в некоторых случаях их применение не требуется, а сложность и продолжительность операции не так высока. Стоимость лечения в этом случае может быть даже меньше, чем при обычной операции эндопротезирования. Со стоимостью операций первичного эндопротезирования можно ознакомиться в соответствующих статьях (см. эндопротезирование тазобедренного сустава, эндопротезирование коленного сустава и т. д.).

Более точная оценка стоимости может быть произведена только на очной консультации со специалистом.