Тазобедренные сустава протокол описания
В предыдущей статье мы выяснили, когда необходимо ультразвуковое исследование суставов таза и узнали, как к нему подготовиться. А также определились с наличием противопоказаний и установили все плюсы и минусы процедуры. Теперь рассмотрим, как нужно интерпретировать результаты УЗИ тазобедренных суставов у взрослых, какие имеются патологии и нормы в функционировании тазобедренных сочленений.
Расшифровка результатов
После того, как взрослому пациенту проведено ультразвуковое исследование тазобедренных суставов, врач расшифровывает его результаты.
Справка! Больной приносит заключение травматологу, который планирует стратегию и тактику лечения.
В протоколе обследования, врач-сонолог, проводивший УЗИ, должен прокомментировать и описать:
- наличие отклонений от нормы в нервной системе и их характер;
- состояние связок и пучков нервов;
- особенности хрящевых структур;
- наличие синовии в полости сустава, ее объем;
- патологии, связанные с накоплением выпота;
- наличие опухолей, их форму и размеры;
- метастазирование прилежащих тканей;
- наличие гематом;
- увеличение толщины суставной капсулы;
- состояние прилежащих мышц;
- изменения внутри самого сустава;
- состояние подвздошной кости, вертлужной губы и головки кости бедра;
- состояние синовиальной капсулы сустава.
Справка! Если добавить к процедуре традиционного УЗИ исследование допплеровским датчиком (ультразвуковую допплерографию), то протокол исследования изменится. В нем будут отражены добавочные показатели, такие как направление кровотока в артериях и венах тазобедренного сустава, а также его скорость.
Нередко при помощи ультразвука обнаруживаются гематомы ягодиц, полученные в результате сильного падения или иные скрытые травмы, о которых пациент не знал до УЗИ.
После обследования больному выдается заключение, в котором будут указаны все особенности функционирования его тазобедренных суставов.
Расшифровка доктором ультразвукового исследования подвижных соединений начинается сразу после процедуры и занимает около получаса.
Однако получить точный диагноз после процедуры не всегда возможно – некоторые заболевания требуют дополнительной диагностики. Поэтому случается, что после УЗИ пациенту требуется сдать дополнительные анализы или пройти другие обследования (МРТ или биопсию) для того, чтобы получить полную и точную картину заболевания и исключить в последующем постановку ошибочного диагноза лечащим врачом.
Нормы
В нормальном состоянии тазобедренные суставы на УЗИ имеют чёткую и ровную поверхность, без деформаций и костных разрастаний. Суставные сумки должны иметь складки и разветвления, их структура в номе гипоэхогенна.
Одним из основных свидетельств благополучия тазобедренного сустава является ровный слой хрящевой ткани. Если он имеет неискажённый, ровный контур, значит, аномалий в развитии сустава нет, и его функции не нарушены. Синовиальная оболочка сустава не должна просматриваться на УЗИ, а суставная сумка в норме не содержит избыточной жидкости.
Ультразвуковая диагностика – важнейший метод для определения выпота в полости сустава. Одним из признаков этого патологического состояния является длина отрезка между суставной капсулой и бедренной костью, превышающая нормальные показатели. Максимально допустимый для здорового сустава промежуток – 10 мм.
В норме, ткани вокруг подвижного сочленения не имеют разрывов, утолщений и гематом.
Ещё одним показателем здоровья суставов у взрослых пациентов является альфа-угол, обозначающий наклон костного сегмента углубления в подвздошной кости. Нормальный показатель альфа-угла равен 42 градусам.
Вторым угловым показателем, который врач фиксирует во время УЗИ, является шеечно-диафизарный угол (ШДУ). Он должен превышать альфа-угол и оптимальным значением для ШДУ является показатель в 126 градусов.
Третий важный показатель носит название угла вертикального соответствия и в норме равняется 70 – 90 градусам.
Патологические состояния
Тазобедренные суставы – крупнейшие в человеческом организме и основной задачей их ультразвукового исследования является поиск и выявление патологий в этих подвижных сочленениях. Их заболевания условно делятся на два типа:
- внесуставные;
- суставные.
Это деление возникло благодаря тому, что сустав является многоэлементной структурой, состоящей из целого комплекса частей: капсулы, поверхностей и полости, заполненной жидкостью.
К распространенным проблемам внесуставной этиологии относят скопление крови или иной жидкости в полости сустава (выпот). Он может быть обнаружен на УЗИ, как и другие болезни подвижного соединения:
- артриты и артрозы;
- синовит;
- коксартроз;
- отмирание головки берцовой кости;
- туберкулез;
- дисплазии и подвывихи подвижных соединений.
Кроме того, к внесуставным УЗИ-патологиям относятся нарушения в прилежащих тканях. Их причиной может быть перенесенная спортивная, автомобильная или производственная, либо иная травма. Случается, что после травм у взрослых больных на УЗИ мягких тканей бедра выявляются:
- гематомы и отеки;
- разрывы и травмы мышц;
- скопления жидкости (бурситы);
- первичные опухоли или метастазирование прилежащих тканей.
Дисплазия тазобедренного сочленения
Дисплазия сустава (второе название патологии – врожденный вывих бедра) часто выявляется у детей раннего возраста. Это наследственное заболевание, которому более подвержены девочки. У взрослых пациентов патология определяется по УЗИ. Ее причиной становится некачественное лечение в детский период или полное отсутствие необходимого некогда лечения. Еще в процессе внутриутробной жизни, у младенца происходят патологические изменения в формировании хрящей и костной ткани. Однако толчком к проявлению заболевания может стать:
- изменение гормонального фона у выросшего пациента;
- возрастание регулярных нагрузок на организм;
- для женщин – период гестации.
Если плод в период беременности располагался в ягодичном предлежании, может сформироваться незрелость тазобедренных сочленений. Несоответствующее лечение дисплазии приводит к осложнению – коксоартрозу и приносит пациенту боль, ограничение активности и постоянный дискомфорт. Своевременная ультразвуковая диагностика поможет адекватно оценить состояние больного и выяснить необходимость оперативного вмешательства или целесообразность терапевтического лечения.
Скопление жидкости в полости сустава
Ультразвук дает прекрасную диагностическую возможность определения синовии. Ее наличие говорит о начале синовита – воспалительного заболевания, признаками которого являются острая боль, отечность в области воспаления и повышение температуры тела.
Важно! Часто причиной болезни становятся чрезмерные спортивные или производственные нагрузки (например, поднятие тяжестей).
Жидкость в полости сустава может скопиться вследствие:
- аномалий развития или заболеваний внутренних органов;
- проникновения по сосудам в сустав от органов, имеющих инфекционное поражение;
- травм, сопровождающихся активным выделением жидкости суставной оболочкой.
Вывих тазобедренного соединения
Если врач подозревает в ходе УЗИ у взрослого пациента вывих тазобедренного сустава, то ключевыми признаками при постановке такого диагноза будут являться:
- кровоизлияние в прилежащие ткани;
- отёк исследуемой области;
- сильные боли при попытках сесть или стоять.
Вывихи тазобедренного сочленения бывают врождёнными (в этом случае кости ребёнка неправильно формируются ещё в первые месяцы гестации) и приобретёнными (возникающими в результате травматических поражений).
Заболевание нередко поражает физически развитых людей, которым ещё не исполнилось и пятидесяти лет.
Вывих тазобедренного сустава может быть:
- Передним (при этом нога удлиняется за счёт выворачивания наружу).
- Задним (нога укорачивается за счёт выворачивания внутрь).
Причиной вывиха являются травмы, которые больной может получить из-за падения с высоты, стихийных бедствий или аварий, а также из-за падения от паралича ног при инсульте.
Заключение
Точность и правильность расшифровки результатов ультразвукового исследования подвижных сочленений в немалой степени зависит от опыта врача и его квалификационной категории. Поэтому выбирать клинику для прохождения процедуры стоит исходя из того, насколько опытные и грамотные врачи-диагносты там работают. Помните, что важно вовремя обнаружить патологию и при верно назначенном лечении, результаты обязательно будут положительными.
Источник
21.08.2015
Рентгенологическая оценка первичной артропластики тазобедренного сустава
Предваряя описание рентгенологических критериев положения протеза тазобедренного сустава и тех или иных реакций костной ткани на имплантат, следует оговориться, что показаниями к ревизионной артропластике являются совокупность клинических и рентгенологических признаков патологических изменений (неправильная ориентация эндопротеза, нестабильность компонентов и др.).
Предваряя описание рентгенологических критериев положения протеза тазобедренного сустава и тех или иных реакций костной ткани на имплантат, следует оговориться, что показаниями к ревизионной артропластике являются совокупность клинических и рентгенологических признаков патологических изменений (неправильная ориентация эндопротеза, нестабильность компонентов и др.). Рентгенограммы лишь ориентируют хирурга на возможные осложнения и последствия операции. Например, разница между клиническими (жалобы на боль в области тазобедренного сустава или бедра) и рентгенологическими признаками нестабильности компонентов эндопротеза (наличие остеолиза или гранулем на границе между имплантатом и костной тканью), порой достигает 20 — 25% от числа обследованных больных. Если же оценивать результаты по разнице между частотой ревизионной артропластики и рентгенологическими проявлениями нестабильности, то она составляет 31 — 33%.
На основании данных рентгенограмм, выполненных в операционной, хирург контролирует положение эндопротеза (ориентация ножки в костномозговом канале бедренной кости и вертлужного компонента), исключает переломы бедра и вертлужной впадины. В ближайшие дни после операции необходимо выполнить качественное рентгенологическое исследование тазобедренного сустава с целью оценки положения протеза и последующего динамического наблюдения за ним. Оценка положения эндопротеза одинаковая для цементного, бесцементного и гибридного вариантов его крепления. В целом предполагается, что тотальный эндопротез повторяет естественное положение вертлужной впадины, головки и шейки бедренной кости. Разработано большое количество моделей эндопротезов, применение которых направлено на создание стабильной и функционально способной конструкции тазобедренного сустава. Однако существуют общие принципы оценки положения компонентов эндопротеза.
Между «фигурами слезы» проводят горизонтальную линию, которая служит ориентиром для всех последующих построений. Положение вертлужного компонента определяют по следующим критериям: латеральный наклон чашки, степень антеверсии, положение центра ротации по отношению к горизонтальной и вертикальной линиям. Позицию бедренного компонента оценивают по длине ноги, антеверсии шейки, варусно-вальгусному положению ножки протеза.
Латеральный наклон вертлужного компонента определяется как угол между чашкой и горизонтальной линией и должен составлять от 30° до 50°. Малый наклон (вертикальное положение чашки) увеличивает опасность вывиха бедра, большой (горизонтальное положение) делает сустав более стабильным, однако при этом имеется недопокрытие чашки. Это может вызвать ограничение отведения ноги, что особенно нежелательно для женщин.
Рентгенограммы больных с различным латеральным наклоном вертлужных компонентов после эндопротезирования тазобедренного сустава: а — слева: латеральный наклон чашки в пределах нормы; справа: вертикальная ориентация чашки; б — горизонтальная ориентация чашки.
Ацетабулярная антеверсия вертлужного компонента также повторяет анатомическую позицию вертлужной впадины и составляет 15± 10°. Положение ретроверсии создает условия для вывиха бедра при его сгибании. Если же вертлужный компонент находится в нейтральной позиции, а шейка бедра — в позиции антеверсии, то этого может быть достаточно для нормального функционирования сустава. С другой стороны, избыточная антеверсия чашки в комбинации с антеверсией шейки протеза может явиться предпосылкой для переднего вывиха бедра при наружной ротации ноги. По данным рентгенограмм в переднезадней проекции невозможно определить антеверсию чашки, можно лишь сказать, имеется ли вообще ее наклон. Антеверсию и чашки, и шейки протеза можно определить лишь по рентгенограммам в латеральной проекции, но даже и в этом случае расчет затруднен, так как точность измерения зависит от укладки больного и ротации таза.
Различное положение вертлужного компонента: а — нормальные отношения между чашкой и шейкой эндопротеза; б — избыточная антеверсия вертлужного компонента; в — его ретроверсия.
Положение горизонтального центра ротации эндопротеза тазобедренного сустава определяют путем измерения расстояния от вертикальной линии, проведенной через «фигуру слезы», до центра ротации сустава (эндопротеза) и сравнивают с противоположной стороной. Избыточная медиализация центра ротации сустава может сопровождаться уменьшением «offset» и развитием хромоты, избыточным давлением имплантата на внутреннюю стенку вертлужной впадины. Недостаточная медиализация может создать проблемы прочности фиксации чашки и стабильности сустава.
Рентгенологические ориентиры измерения горизонтального центра ротации. На стороне операции горизонтальный центр ротации смещен медиально.
Положение вертикального центра ротации сустава во многом определяет длину конечности. Большинство хирургов стараются установить вертлужный компонент в нормальную анатомическую позицию. Однако в ряде случаев, таких как тяжелая ацетабулярная дисплазия, это не всегда возможно, и для лучшего контакта с вертлужной впадиной имплантат устанавливают краниальнее «фигуры слезы». Необходимо иметь в виду, что в этом случае дли на конечности может быть компенсирована за счет высоты положения бедренного компонента, размеров шейки протеза и головки. Истинное укорочение ноги легко измеряется по рентгенограммам в соответствии с методикой, описанной в предыдущей главе.
Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Р. с асептическим некрозом головки левой бедренной кости: а — до операции; б — вертлужный компонент установлен выше анатомической локализации вертлужной впадины, длина ноги была компенсирована более высоким расположением ножки эндопротеза.
Для бедренного компонента оптимальным является нейтральное положение, допускается вальгусное отклонение ножки, тогда как ее варусная ориентация является неблагоприятной.
Рентгенограммы костей таза больного В. с двусторонним асептическим некрозом головок бедренных костей: а — до операции; б — правый тазобедренный сустав после установки протеза бесцементной фиксации, ножка находится в нейтральном положении.
Рентгенограммы правого тазобедренного сустава больной И. с правосторонним коксартрозом, сросшимся переломом бедренной кости после медиализирующей межвертельной остеотомии: а — выраженная контрактура тазобедренного сустава; б — через 4 года после артропластики тазобедренного сустава: гибридный эндопротез, ножка занимает вальгусное положение (чашка Trilogy, ножка — Centreline, Zimmer).
Рентгенограмма костей таза больной У. с двусторонним эндопротезироваиием тазобедренных суставов. Вертикальный центр ротации слева смещен вверх за счет высокого расположения вертлужного компонента. Имеется недопокрытие вкручивающейся чашки, а отсутствие контуров «овала» вертлужного компонента косвенно указывает на отсутствие антеверсии. Ножка превышает размеры проксимальной части бедренной кости, что, по-видимому, явилось причиной продольного перелома.
Наряду с пространственной ориентацией протеза, необходимо определить степень соответствия размеров имплантатов и костного ложа. В норме чашка бесцементной фиксации должна иметь полное костное покрытие, хотя, как уже говорилось, в случае дисплазии минимальное покрытие составляет 70%. Ножка бесцементной фиксации должна быть подобрана по размеру так, чтобы протез на максимальном протяжении плотно контактировал с губчатой костью проксимального отдела бедра и заполнял весь костномозговой канал бедренной кости.
Рентгенограммы левого тазобедренного сустава больной Л. через год после операции: а — неправильно сросшийся перелом заднего края левой вертлужной впадины, посттравматический коксартроз, несостоявшийся артродез тазобедренного сустава; б, в — эндопротезирование тазобедренного сустава. Вертлужный компонент представлен опорным кольцом МиИог с костной пластикой дефекта крыши вертлужной впадины. Отсутствие полного заполнения в проксимальном отделе привело к постепенному смещению бедренного компонента (клиновидная ножка VerSys ET, Zimmer) в варусное положение.
При использовании протезов цементной фиксации оценивают равномерность и толщину цементной мантии. При хорошей прессуризации отчетливо видно заполнение костным цементом межтрабекулярных пространств. Иногда наблюдается попадание цемента в полость малого таза через небольшие перфорации в стенке вертлужной впадины. Это не является осложнением и не оказывает существенного влияния на результаты операции.
Рентгенологическая оценка цементной фиксации эндопротезов: а — цементная мантия вокруг чашки заполняет межтрабекулярные пространства, а также сформированные каналы в подвздошной и лонной костях; б — цементная мантия вокруг ножки расположена равномерно, без дефектов наполнения.
И, наконец, необходимо исключить наличие интраоперационных переломов. Переломы вертлужной впадины встречаются крайне редко. Чаще наблюдаются переломы бедренной кости, частота которых зависит от типа протеза и состояния костной ткани. При имплантации цементных ножек малых размеров переломы кости наблюдаются в 0,4%, тогда как при бесцементных протезах, рассчитанных на плотную посадку, этот процент увеличивается до 2,5%, Применение длинных ревизионных ножек сопровождается переломами уже в 7,2%. Как правило, страдает передняя кортикальная пластинка на уровне верхушки протеза. Такие переломы редко имеют большое смещение и легко просматриваются.
Для объективизации оценки реакции костной ткани на протез, степени остеолиза, миграции имплантатов на основании данных рентгенограмм выделяют зоны проекции эндопротеза. Наибольшее распространение получили классификации J.G. DeLee -J. Charnley (для оценки вертлужного компонента) и Т.А Gruen (для описания изменений вокруг ножки эндопротеза).
Зоны проекции ножки эндопротеза на рентгенограмме в прямой проекции по Т.А. Gruen.
Р.М. Тихилов, В.М. Шаповалов
РНИИТО им. Р.Р. Вредена, СПб
Для контроля за состоянием эндопротеза после выписки пациента может быть применен рентген на дому.
Теги:
234567
Начало активности (дата): 21.08.2015 22:35:00
234567
Кем создан (ID): 645
234567
Ключевые слова:
Рентгенологических, протеза тазобедренного сустава, показаниями к ревизионной артропластике, неправильная ориентация эндопротеза, нестабильность компонентов, Рентгенограммы, хирурга, осложнения, последствия операции, жалобы на боль в области тазобедренного сустава, бедра, наличие остеолиза, ориентация ножки в костномозговом канале бедренной кости, вертлужного, переломы бедра, тазобедренного сустава, шейка бедра, Истинное укорочение ноги, Рентгенограммы левого тазобедренного сустава, больной, асептическим некрозом головки левой бедренной кости, до операции, Рентгенограммы костей таза, правосторонним коксартрозом, сросшимся переломом бедренной кости, медиализирующей межвертельной остеотомии, контрактура тазобедренного сустава, неправильно сросшийся перелом, заднего края левой вертлужной впадины, посттравматический коксартроз, несостоявшийся артродез тазобедренного сустава, рентген на дому
12354567899
Источник