Связки коленного сустава лабрадора

Вчера мы прооперировали нашу собаку с моторчиком на предмет извлечения шила изразрыва крестовидной связки — травмы хорошо знакомой лабрадористам. Оперировали в Швейцарии и методом, который в России нам не предлагали. Поэтому я решила написать тут подробно — вдруг кому-то пригодится. Ну, и заодно буду писать о процессе реабилитации.

Итак, начну по порядку.

Хронология:

июль-2011: после интенсивной прогулки с многократным апортированием с воды и суши бережет левую заднюю ногу. Обычные нагрузки средние. Через день «отлежалась», проблема исчезла.

октябрь-2011: аналогичная ситуация. Несмотря на то, что через день-два проблема исчезла, сделаны снимки (увы, сейчас недоступны) + мануальный осмотр у Ерёмина. На снимке при увеличении видны артрозные проявления, связки на прощупывании вопросов не вызывают. Предположен перенесенный на ногах надрыв или микротравма связки. Специальных назначений кроме «возможно стоит принимать хондропротекторы» не получено. Но ничего не принималось, так как проблема более не давала о себе знать. Операция не показана, так как собака не испытывает никаких проблем. Отменены активные игры, апортировка, резкие нагрузки.

май-2012: вдруг (единственое, что можно предположить — увеличение плавательных нагрузок) симптомы возвращаются. На прощупывания и прочее никак не реагирует, на прогулке движется без хромоты, но при ходьбе и дома явно лапу бережет, иногда вообще поджимает и не пользуется ею. Отменены длинные прогулки пешком, оставлено плавание.

июнь-2012: изменился характер плавания, собака стала нести хвост над водой, задней левой гребет как бы вверх, а не назад. Однако, если до воды собака не идет пешком заметное расстояние, то плавает нормально и после ей не становится хуже. Отменено плавание. Прогулки снижены до минимума. Незначительное улучшение, но заметно, что мышечной массы на больной ноге стало меньше. Собака противится попыткам отвести заднюю ногу назад, как бы в продолжение линии корпуса. Ей не больно, но явно некомфортно. Иногда при сгибании-разгибании слышно нечто вроде легкого щелчка.

18.06.2012 сделаны снимки обоих коленей в двух проекциях, также под седативом проведен мануальный осмотр. Это у обычного ветеринара. Она предположила проблему со связкой, но диагноз ставить не стала. Нас направили к ортопеду. Из заключения ветеринара: сильный артроз, определенная подвижность (нестабилизированность) в «суставе» (при фиксировании бедренной кости, голень можно немного смещать вперед-назад, прошу прощения за пояснения «на пальцах»), возможно что-то мешает связкам нормально работать. В общем, описывался синдром «выдвижного ящика». После седатива и мануального осмотра, собака сильно бережет лапу, не наступает при ходьбе вообще.

Снимки и описание проблемы направили Вилену Борисовичу Давыдову. Его предположение в общем такое же:

На основании снимка и внешней картины можно предполагать разрыв крестообразной связки. Тот тест, что вы описали именно на это и указывает. Таким образом у собаки уже год не леченный разрыв, а лечить обычно приходится хирургически.

25.06.12 посетили ортопеда. Собаку осматривали на улице в движении (со всех сторон), затем мануально, затем под седативом более тщательно мануально. Диагноз без сюрпризов: разрыв крестовидной. Показана операция. Предложен метод TTA.

Методы решения проблемы разрыва крестовидной связки (Cranial Cruciate Ligament Rupture)

1. Сшивание связки

Не применяется за рубежом как устаревшая и неэффективная (особенно для крупных пород) методика. Очень велика вероятность повторного разрыва.

2. Замена связки на искусственную (External Capsular Repair)

Основной рекомендуемый и использущийся в России метод, за рубежом применяется все реже как устаревающий и в основном на мелких породах, на крупных, как я поняла, нечасто и если именно на такой операции настаивает клиент. У пород начиная от лабрадора и крупнее вероятность разрыва и такой связки сильно выше, чем у мелких. Есть опасность, что искусственную связку чрезмерно натянут. В таком случае сочленение окажется сильно сдавленным, что ограничит двигательную способность конечности, также сдавливание чревато повреждением хрящевой ткани. Кроме того, именно при такой операции чрезвычайно важно в процессе реабилитации сохранять конечность в состоянии покоя как можно дольше, а это практически нереально с очень активными собаками (имею в виду и свою Мику и вспоминаю Люсика Аленки777).

2а. Метод «тугой веревки» (TightRope Procedure)

Разновидность варианта 2. Замена связки на искусственную из особого материала плетеной структуры. Он прочнее, но плетеные материалы коварны в том плане, что между волокон очень удобно жить и множиться разным бактериям. Если в ходе операции произойдет попадание инфекции на искуственную связку, то может развиться очень серьезное по последствиям заражение.

3. Операция TPLO (Tibial Plateau Leveling Operation)

Цель такой операции — изменить угол наклона плато большой берцовой кости (заранее прошу извинить, если что-то назову не совсем правильно, все, что я читала на эту тему было на английском, а в костях я не очень сильна), чтобы снизить подвижность сустава (зафиксировать «выдвижной ящик»). От кости отсекается ее часть, а затем под нужным углом при помощи стального импланта фиксируется с помощью винтов. Как показал опыт прооперированных собак, подвижность сочленения стабилизируется, но видимо недостаточно, так как отмечено продолжение развития артроза, пусть и в меньшей степени, чем до операции. Кроме того имплант делается из довольно тяжелой нержавеющей стали и для крепежа используют много винтов, что делает конструкцию тяжелой. Тут важно сказать, что надрезают кость с «несущей» стороны, с той, на которую падает весовая нагрузка. А если учесть, что прооперированной лапой собака начинает пользоваться довольно быстро, станет понятен дополнительный риск. Кроме того известно, что оперированные конечности реагируют на погоду, что опять таки связывают с материалом, из которого сделан имплант. Словом, метод неплохой, но не без «но».

4. Операция TTA (Tibial Tuberosity Advancement)

Самая новая методика, а тут, как говорил наш врач, разумно следовать новому, если, конечно, у доктора есть наработанный опыт конкретной операции. Если кратко: имплант стал титановым: он гораздо легче и не подвержен никаким воздействиям, прослужит по меркам собачьей жизни гарантированно достаточно, внедряется он с той стороны кости, на которую не падает нагрузка, винтов сильно меньше. А теперь схема с картинками (источник) 🙂

Нормальный сустав (вид сбоку)

Плато большой берцовой кости — это фактически площадь «соприкосновения» между бедренной и большой берцовой костями. В случае разрыва крестовидной связки задача компенсировать подвижность сочленения ложится на «надколенную» (может, в русском языке иное название) связку.

Обычный угол сочленения

В типичном суставе, угол между плато большой берцовой кости и надколенником составляет около 115 градусов, когда нога находится в нормальном положении (стоя).

Исправленный угол

То движение, которое возникает в колене с порванной крестообразной связкой, называют большеберцовой тягой. После операции TTA, исправленный угол составляет 90 градусов, что будет компенсировать силы, которые стремятся сделать колено неустойчивым.

Фиксация изменения

Вот так выглядит колено с внедренным титановым имплантом.

Наш выбор

Сиюминутной срочности в проведении операции не было (хотя артроз уже вовсю развивался, но развивался он, как мы видим теперь, давно, в общем время все взвесить было). Немаловажный довод — цена такой операции в Швейцарии. Итак, на весах у нас было два варианта:

а) Оперируем в России.

«+» — стоит дешевле, операция обошлась бы в 40-50 тысяч рублей, без учета сопутствующих снимков, консультаций и тп.

«+» — проще общаться с врачами, многое понятнее, нет языкового барьера, врачи известны, в общем-то

«-» — немало примеров повторных разрывов или осложнений после операций

«-» — напряг друзей: нам пришлось бы не просто у кого-то поселиться, но напрягать наличием собаки, которая требует ряда ограничений в содержании.

«-» — я не смогла бы так надолго по ряду причин быть не дома, а оставить собаку на кого-то на время реабилитации даже не рассматривали: чужим не доверю, а своих не стану так напрягать, зная Микин темперамент, который в данном случае — дополнительная и очень серьезная сложность.

«-» — транспортировка самолетом после операции (даже если не сразу после) — это риск. Хоть летать нам уже привычно и я не боюсь этого, но не в такой ситуации.

«-» — допрасходы на перелет (что заметно уменьшает разницу в цене операции в России и в Швейцарии)

б) Оперируем в Швейцарии

«+» — более современная и по всем признакам надежная операция

«+» — все-таки жить будем дома

«+» — вести реабилитацию и в случае чего помогать будет тот же врач, что оперировал, он будет лучше знать ситуацию

«-» — дороговизна. Только сама операцию по имплантации стоила порядка 85 тысяч рублей плюс гарантированные допрасходы на рентгены и уже потраченные суммы на консультации — не менее еще 15 тысяч. Стоимость реабилитационных мероприятий пока неясна, но как минимум будут дорогие контрольные рентгены через 6 недель.

«-» — определенный языковой барьер. Даже в английском если речь о медицинской терминологии я сильно плаваю, хорошо хоть наш ортопед на нем говорит очень хорошо, я его понимаю более менее.

Взвесив все, решили оперировать здесь, в Швейцарии.

Клиника, общение с врачом, операция, впечатления

Наш «деревенский» ветеринар направила нас вот в эту клинику в Хюненберге (от дома мне близко, еду не больше 35 минут с учетом того, что ограничение скорости по маршруту максимум 60 км/ч). Как выяснилось, TSK — известнейшая в Швейцарии ветклиника с онкологическим профилем и специалистами в остальных основных сферах ветеринарии. Очень впечатлило само заведение — большая больница (занимает здание размером с типовую панельную российскую школу), четко работающий персонал, очень внимательные и отзывчивые люди, большинство уверенно говорит по-английски.

Вот кабинет, в котором нас принимал ортопед

С Микояшиной ногой в реале и на рентгене (на мониторе)

Вся информация, что собрали в местной клинике, к моменту нашего приезда в Хюненберг уже была прислана доктору по электронной почте. Я привезла только рентгены (в деревне у нас снимают на пленку). В ходе первой консультации, как я уже писала, Мике снова делали седацию и осматривали. Здесь в клиниках не принято допускать владельцев на какие-либо процедуры с животным. Максимум, что ты видишь — осмотр на столе. Затем у меня собаку забрали, и вернули уже отошедшую от седатива.

На столе на предыдущем фото видны кости — я шла на прием и мечтала, чтоб мне пояснили все на пальцах, боялась не понять. На деле все оказалось еще лучше — мне все показали на макетах, а с собой дали распечатку про операцию, поизучать. Вот благодаря тому, что я лично повертела все это в руках, понимание, что предлагают делать за бешеные деньги пришло быстро 🙂

В этой клинике все снимки уже цифровые. Мне обещали прислать Микины на электронный ящик, позже опубликую. Вся информация сразу же вносится в компьютер и всегда доступна врачу. Все по первой же просьбе могут распечатать или переслать владельцу.

При записи к врачу там советуют (и на сайте написано) уточнять стоимость консультации и процедур заранее — типичное швейцарское. Еще бы — при таких ценах. Тут даже базовая консультация у врача стоит не меньше 45 франков, то есть около 1500 рублей. Рентген двух ног — порядка 6500 рублей (а снимают они всегда оба сустава — обязательно сравнивают и сразу мониторят симметричную конечность). К нашей операции в итоге добавилась артроскопия — около 5000 рублей и один сеанс акупунктуры — около 1000 рублей, но в целом заявленный изначально порядок цен остался в силе, никаких сюрпризов неоговоренных не было. В стоимость операции входило и пребывание в стационаре, и все препараты, включая то, что я должна давать Мике в послеоперационные дни.

Как пример внимательности: мне очень не понравился седатив, которые использовали в нашей местной ветеринарке. Я рассказала о реакции Мики на тот препарат, врач связался с доктором оттуда и применил другой состав. Проблема не повторилась. А в первый раз был пугающий отходняк, когда собака мечется кругами со стеклянными глазами и может бросаться на окружающих, не узнавать, шарахаться от предметов и т.д. Меня препарат, понятно дело, не устроил. Я очень оценила, что от меня не отмахнулись, а приняли меры.

Если собака подвергается операции, ее принято оставлять в больнице на сутки — чтоб врачи имели возможность наблюдать полный период выхода из наркоза и мониторить состояние (в том числе и шва, полагаю). Приносить с собой не нужно ничего: объясняют это тем, что в клинике все равно все теряется. У них есть поводки, подстилки, миски, корма (в том числе и Роял Канин для суставов, что Мика ест). Вместе с собакой мне дали при выписке памятку по уходу за собакой после операции, памятку по реабилитации в первые 6 недель, план дальнейших действий и необходимые лекарства.

Что удивило очень — шов, сказали, не надо обрабатывать. То есть вообще! Я заинтригована, что ж там за чудо-шов такой, но расскажу позже, когда сама его увижу — на Мике сейчас повязка, которую снимать не велено минимум еще сутки, а дальше только если сама спадет, но лучше подержать 3 суток. То есть я только даю ей обезболивающее, антибиотик и- при необходимости успокоительное. Когда мы обсуждали реабилитацию я в шутку упомянула о транквилизаторах, все-таки Микина активность опасна в данном случае. Но врач сказал, да, вы правы — ей нужно будет что-то подавать, мы подберем. Чуть позже напишу, что нам выписали из препаратов конкретно.

Что касается хода операции, то сначала Мике делали артроскопию, чтоб посмотреть состояние сустава (затронул ли его артроз внутри), мениска (в случае повреждений, а их врач предполагал в большой вероятностью, его должны были почистить) и собственно связки — полностью ли порвана или частично (если полностью или в значительной мере порвана — удаляют, если частично — бывает, шьют, но это не отменяет TTA). Сустав оказался изнутри в порядке (хотя при такой приличной степени артрозных явлений, ждали, что может быть затронут), мениск на удивление цел, связка сильно надорвана.

Затем собственно шла TTA-surgery. Операция несколько затянулась в связи с тем, что повреждение носило не характер резкой травмы, а усугублялось постепенно, собака много успела подвигаться ( :doh: в нашем случае даже при всех запретах и контроле таки случались рывки и прыжки), ткани были сильно повреждены и кровоточили, что затрудняло работу хирурга и потребовало дополнительного времени на «расчистку». Но в остальном все прошло отлично.

Ну, и сегодня утром Мике сделали сеанс акупунктуры, чтоб снять напряжение мышц поясницы, которое обнаружили при мануальном осмотре — видимо, туда компенсировалось то, как она берегла больную ногу.

Дальнейшие действия

Итак, вот он результат операции и Микушино левое колено в новой версии (сняла с монитора, но видно хорошо)

Теперь за ближайшие полтора месяца образовавшееся пространство должно затянуться новой костной тканью. Результат мы через 6 недель должны посмотреть на рентгене. В принципе, собака может уже пользоваться ногой, но разумеется, ей будет стоить труда поверить, что это снова можно делать 🙂 Пока Микоян больше лежит, ходит на трех, изредка чуть опираясь на прооперированную. Наша задача исключить все возможные напряжения, никаких прыжков, бега, лестниц и прочего. Прогулки — по минимуму и только медленно шагом. Физиотерапию можно начинать через 2 недели. Если без нее, то через 2 недели постепеннго увеличивать время прогулки на 5 минут в неделю ( то есть если гуляли неделю по 5 минут за выход, то следующую можно по 10 и т.д.). Сегодня, например, мы вынесли Мику в сад и дали побродить 3 минутки, все обнюхать. На этом и закончили.

Вот такой у нас на четверть португальский водный Микоян теперь

Прогнозы

По словам врача, при должной физиотерапии и прогулках, через 2 месяца некоторые собаки уже возвращаются к спортивным тренировкам. В пример мне привели бордера-аджилитиста довольно серьезного уровня. Но естественно, мы должны делать поправку на конституцию собаки. Понятно, что чем она тяжелее и крепче, тем осторожнее и медленнее ее надо возвращать к привычным нагрузкам. Мы не торопимся, собственно. Главное, не испортить сделанное. Но если процесс зарастания импланта костью пойдет по плану, и наша реабилитацию вместе с ним, то через полгода Мика должна стать снова абсолютно обычной собакой, которую не надо будет ограничивать.

Я еще не определилась с физиотерапией: надо изучить, кто что тут делает, как далеко ездить, сколько платить, что можем сами делать (собачий бюджет у нас, сами понимаете, сильно ускоренно расходовался в силу операции). Ну, у меня есть 2 недели минимум на определения. О ходе нашего восстановления буду обязательно писать.

Микус едет домой

Вот вроде бы все — про лекарства чуть позже добавлю, наверняка еще что-то упускаю. Если есть какие-то вопросы, пишите — что знаю, расскажу. Надеюсь, кому-то наш опыт будет полезен..

Микевна дома, с завистью провожает Томку на прогулку на фоне жуткого бардака

P.S. Я тут читаю про возможные причины разрывов.. Одна из самых распространенных, по словам американских врачей, так называемый синдром «weekend cowboy» («ковбой по выходным») — когда собака 5 дней в неделю снимается с дивана на две коротких прогулки в день, а по выходным ей уделяют внимание все, кто может, и она наигрывается всласть. Нагрузка получается неравномерной и… сами понимаете. В этом варианте я узнала и нас, увы.. 🙁 Особенно если вспомнить два первых проявления проблемы. Урок на будущее, что сказать.

Изменено 14 сентября 2012 пользователем Маша и Мика