Свищи при замене тазобедренного сустава

Без преувеличения будет сказано, что эндопротезирование коленных и тазобедренных суставов произвело невероятный фурор в современной ортопедии и травматологии. Людям с тяжелыми суставными патологиями конечностей, чтобы, наконец, почувствовать себя физически полноценными и вернуться к активной жизни, стало доступным пройти замену больного биологического сустава искусственной копией здорового сочленения. Такая операция поставила на ноги и подарила безболезненную легкость движений миллионам людей, это доказанный факт.

Двухсторонняя операция.

Однако, по статистике, благополучный исход происходит у 95% пациентов. Остальные 5%, к сожалению, сталкиваются с различными видами осложнений. Да, даже столь высокие хирургические технологии не гарантируют на 100% отсутствие послеоперационных рисков. И одним из частых последствий является инфицирование тканей послеоперационной раны с образованием в пределах нее свищей. Внесем некоторую ясность в частоту появления свищевых ходов: из 300 пациентов, прошедших замену суставов, закономерно фиксируется 1-2 случая с подобной клинической картиной.

Имплант коленного сустава

Понятие и особенности

Послеоперационный свищ (фистула) – это одно из серьезных осложнений эндопротезирования суставов или любой другой операции, имеющее инфекционное происхождение. Данный вид осложнения представляет собой эпителиальный или грануляционный сквозной канал небольшого диаметра, связующий воспаленную внутритканную полость, где собирается патологический экссудат, с внешними покровами тела. Как правило, локализируется в послеоперационном рубце, может иметь трубчатое или губовидное строение. Фистула может образоваться одна, но случаются ситуации, когда формируются множественные очаги таких неблагополучных образований.

Зачаточное состояние.

Свищевому каналу свойственно открываться, источая наружу через своеобразное отверстие гнойный субстрат или серозную жидкость с примесями крови (при надавливании или самопроизвольно). Кроме того, его содержимое так же может истекать внутрь, собственно, в область эндопротеза. Поведение свища и его тяжесть последствий непредсказуемы. Он способен самостоятельно затягиваться, однако в дальнейшем может неоднократно открываться. Если своевременно не обратить внимания на проблему и в ближайший период не получить качественную квалифицированную медицинскую помощь, затянувшийся патогенез опасен генерализацией, углублением инфекции, сепсисом крови, летальным исходом.

Гнойные очаги.

Четких временных рамок появления свищевого образования не существует: ему характерно как появляться в ранние, промежуточные периоды, так и поздние, отдаленные. А это означает, что осложнение у кого-то возникает через несколько дней или недель после эндопротезирования колена, ТБС, а у кого-то – спустя месяцы и даже годы. Естественно, не беспричинно, его развитию способствуют определенные факторы, осветим их подробно дальше.

Эндопротезирование колен в Чехии: гарантии, цены, реабилитация, отзывы и статистика.

Узнать подробнее

Малоинвазивное эндопротезирование в Чехии: врачи, реабилитация, сроки и цены.

Узнать подробнее

Почему открылся свищ – основные причины

Формирование и открытие свищевых каналов всегда провоцируется активным развитием бактериальной среды в прооперированных мягких тканях. Наиболее распространенным возбудителем данного патогенеза после протезирования тазобедренных и коленных суставов становится золотистый стафилококк, его обнаруживают в 60%-70% случаев. Примерно в 25% высеивают эпидермальный стафилококк. Совсем редко – определяется сочетание этих двух типов стафилококковой инфекции или других форм патогенов (синегнойной палочки, энтерококков, дифтероидов, анаэробов, грибов и др.).

На заселение и активизацию патогенных бактерий в раневой зоне могут оказывать влияние различные причины, перечислим наиболее частые из них (вероятность по убыванию):

нарушение правил асептики и антисептики в момент или после снятия шовного материала с раны;
неполноценное удаление нерассасывающихся капроновых нитей в ходе снятия швов (оставшиеся в подкожной клетчатке их фрагменты);
ушивание мягких тканей после проведенного эндопротезирования изначально недостаточно стерильной нитью;
специфический аутоиммунный ответ организма на наложенные на рану лигатуры или на установленный эндопротез, вызывающий местную воспалительную реакцию и отторжение нитей, имплантата;
расхождение краев раны на любом из постхирургических этапов (это – открытые врата для свободного попадания инфекции);
интраоперационное занесение инфекции в рану плохо обработанными хирургическими инструментами и материалами, либо сильная травматизация тканей в ходе оперативного процесса вследствие неаккуратной работы хирурга;
хронически протекающий инфекционный процесс в активной фазе в любой части организма (мочеполовых органах, носоглотке, зубах и пр.), который с током крови заносится в область протезирования.

Обязательно стоит отметить и тех пациентов, которые попадают в группу риска к появлению гнойных свищей. У них риски самые высокие, даже без причастия указанных факторов-провокаторов, не говоря уже об их наличии. В эту группу входят люди с отягощающей сопутствующей патологией в анамнезе: ревматоидным артиритом, системной красной волчанкой, сахарным диабетом, ожирением, гемофилией, ВИЧ. Также определенную предрасположенность к функционирующим свищам имеют пожилые люди из-за ослабленного иммунного потенциала противостоянию инфекциям, а также недостаточной активации процессов тканевой репарации и регенерации.

Что делать, если свищ открылся и течет?

Если у человека после замены сустава искусственным эндопротезом спустя некоторое время появилась фистула и, тем более выделяемый из очага поражения экссудат, следует в наикратчайшие сроки обратиться к хирургу. Воспалительный процесс должен быть тщательно исследован на количество и качество отделяемого, глубину свища, инфекционный генез, наличие инородных тел, состояние протезного ложа, ориентацию и стабильность протеза. Только на основании всех этих диагностических данных специалистом разрабатывается оптимальная тактика лечения, которая предупредит распространение опасной инфекции по организму и принесет окончательное выздоровление.

До приема врача максимум, что можно рекомендовать в качестве первой помощи в домашних условиях, – проводить обработку места поражения перекисью водорода или раствором фурацилина. Указанные средства оказывают местное бактерицидное и противовоспалительное действие, что позволит несколько снизить прогрессирование воспалительно-инфекционного патогенеза. Проведение дома местных антибактериальных процедур осуществляется способом промывания раны с использованием одноразового шприца без иголки соответствующими антисептиками. Подобная тактика является временной поддерживающей мерой, она не решает проблему, о чем каждый должен четко осознавать.

После эндопротезирования коленного/тазобедренного сустава вариант полностью полагаться на себя (пытаться вылечить самому открытый свищ, ждать, когда он закроется и т. д.) более чем абсурден и обречен на провал. Акцентируем, этот вид осложнений нуждается сугубо во врачебной помощи и является абсолютным показанием к госпитализации больного в стационар. Других альтернатив не существует. На прогнозы прямо влияют сроки обращения пациента за специализированной помощью в клинику с момента появления первых симптомов свища.

Лечения свища

Как открытые, так и закрытые свищи нуждаются в профессиональном лечении. Обязательно перед лечением проводят фистулографию свищевых ходов, бактериологические посевы из биоптата, рентген протезированного сустава. Безоперационный подход против такой серьезной послеоперационной патологии в случае с эндопротезированием признан бесперспективным. Свищевые образования склонны многократно рецидивировать, поэтому от них нужно избавляться радикально, используя хирургический метод удаления. К сожалению, не всегда хирургия обходится лишь резекцией фистул, зачастую требуется снимать протезную конструкцию и заменять ее на новую.

По статистике, только у 20% пациентов клиническая картина позволяет специалистам принять решение ограничиться оперативным вмешательством исключительно в области воспаленного рубца, не трогая первично установленный имплантат. Когда это возможно?

При незапущенном свище поверхностной локализации. Тогда он тотально резецируется, а вместе с ним извлекаются чужеродные элементы (в основном остатки лигатур) и корректно иссекаются нежизнеспособные ткани. После следует усиленная антибиотикотерапия, местные антисептические процедуры, перевязки. Антибиотики назначают в соответствии с полученными результатами бактериологического анализа раневого отделяемого, проведенного перед операцией.
В единичных случаях, при сформировавшемся в самые ранние сроки (менее 21-30 суток) после первичного эндопротезирования свищевом канале, сообщающем эндопротез с внешней средой. При этом компоненты имплантата сохраняют абсолютную стабильность, в перипротезной области отсутствуют гнойные затеки. В этом случае выполняется иссечение свища с последующим раневым дебридментом и постановкой дренирующей промывной системы в протезированный коленный или тазобедренный сустав. После, с учетом идентифицированного инфекционного агента, назначается долгий курс антибиотиков и сеансы промывания раны антисептическими растворами.

Процесс установки временного спейсера в коленный сустав.

Преимущественная часть пациентов (80%), все же, нуждается в длительном поэтапном лечении, предполагающем реэндопротезирование коленного и тазобедренного сустава. Подобная тактика показана при глубоких и поздних свищах, свищевых абсцессах с внутренним (излитие гноя в сустав), внутренне-наружным (гной выходит и в сустав, и на поверхность раны) извержением, даже если имплантат стабилен. Также реимплантация будет назначена в связи с открытием фистул любой давности (в т. ч. раннего периода), если наряду с ними определяется нестабильность компонентов тазобедренного/коленного протеза. Традиционно применяемая стратегия объемного лечения («золотой стандарт») неблагонадежных свищей, открывшихся после протезирования суставов, складывается из мероприятий в следующей последовательности:

доскональная визуализационная диагностика имплант-зоны, фистулография, идентификация возбудителя;
фистулэктомия – полная резекция свищевого хода;
суставной дебридмент и удаление эндопротеза;
имплантация артикулирующего спейсера вместо коленного или тазобедренного протеза сроком приблизительно на 6 месяцев (используется цементный спейсер, импрегнированный антибиотиком, чаще гентамицином или ванкомицином);
активная системная антибактериальная терапия, рекомендованная врачом – сначала в стационаре внутривенно, далее длительно (перорально или уколами) в амбулаторных/домашних условиях до реимплантации;
примерно спустя полгода после установки спейсера, но исключительно при условии полной элиминации инфекции, выполняется повторное эндопротезирование.

Переимплантация со спейсера на нормальный эндопротез может быть проведена сугубо при удовлетворении трех диагностических критериев, которые фиксируются спустя 4 недели после окончания системной антибиотикотерапии. К этим критериям относят: культуральное (бактериологическое) исследование перипротезных тканей/жидкостей с результатом «отрицательно», С-реактивный белок в анализе крови не превышает 10 мг/л, СОЭ – менее 30 мм/ч.

Источник

Антибиотики при остеомиелите

Проблема адекватной антибактериальной терапии заключается в необходимости быстро подобрать эффективный препарат, действующий на максимально возможное количество предполагаемых возбудителей, а также создающий высокую концентрацию в костной ткани.

Остеомиелит чаще всего вызван стафилококками. Наиболее тяжелое течение заболевания связано с инфицированием синегнойной палочкой. В условиях длительного течения остеомиелита, хирургических операций, сопутствующих заболеваний микроорганизмы часто приобретают нечувствительность к антибиотика широкого спектра действия, например, к цефалоспоринам и фторхинолонам.

Поэтому для эмпирической терапии предпочтительно назначать линезолид. Менее удачным выбором будет ванкомицин, так как многие бактерии со временем приобретают устойчивость к нему.

Линезолид вводят внутривенно капельно. Он хорошо переносится. Из побочных эффектов чаще возникают тошнота, жидкий стул и головная боль. Лекарство можно применять у детей любого возраста, у него почти нет противопоказаний. Он выпускается под торговыми наименованиями Зеникс, Зивокс, Линезолид. В формах для приема внутрь выпускаются Амизолид и Роулин-Роутек.

Ванкомицин вводят внутривенно капельно. Он противопоказан в I триместре беременности и во время грудного вскармливания, при неврите слухового нерва, почечной недостаточности, индивидуальной непереносимости. Препарат выпускается под торговыми названиями Ванкомабол, Ванкомицин, Ванкорус, Ванкоцин, Веро-Ванкомицин, Эдицин.

В тяжелых случаях используются самые современные антибиотики – Тиенам или Меропенем. Если в микробной ассоциации, вызвавшей заболевание, присутствуют анаэробные микроорганизмы, к терапии подключают метронидазол.

Продолжительность курса антибиотиков составляет до 6 недель.

Иногда лечение начинают с антибиотиков широкого спектра действия, влияющих на стафилококки:

защищенные пенициллины;
цефалоспорины;
фторхинолоны;
клиндамицин и другие.

Однако такое лечение обязательно должно быть подкреплено данными о чувствительности выделенных микроорганизмов.

Одновременно с длительной антибактериальной терапией необходимо проводить профилактику кишечного дисбиоза с помощью таких средств, как Линекс, Аципол, кисломолочных продуктов с живыми бактериями. При необходимости назначаются противогрибковые препараты (нистатин).

После лечения остеомиелита в стационаре и выписки больного домой для профилактики перехода в хроническую форму или развития обострения можно использовать некоторые народные рецепты:

сделать отвар из травы овса (в крайнем случае подойдут овсяные отруби) и делать из него компрессы на больную конечность;
сделать спиртовую настойку сирени: полную трехлитровую банку цветков или почек залить водкой и настоять в темном месте в течение недели, использовать для компрессов;
взять 3 кг грецких орехов, удалить из них перегородки и залить эти перемычки водкой, настоять в темном месте 2 недели; принимать по столовой ложке трижды в день в течение 20 дней;
смазывать пораженный участок соком алоэ или делать компресс из измельченных листьев;
натереть крупную луковицу, смешать со 100 г хозяйственного мыла; смесь прикладывать к коже возле свища на ночь.

Осложнения

Остеомиелит может вызвать осложнения со стороны окружающих тканей или всего организма. Они связаны с непосредственным распространением инфекции, нарушением кровообращения, интоксикацией, изменением обмена веществ.

Патологический перелом возникает в месте секвестра при незначительной травме. В этом случае больной не может наступить на ногу, появляется ненормальная подвижность костных отломков, возможна боль и отек.

Флегмона – разлитое гнойное воспаление, которое может захватить кость, надкостницу или окружающие мышцы. Заболевание сопровождается лихорадкой, интоксикацией, болью и отеком конечности. Без лечения она может привести к заражению крови – сепсису.

При разрушении концов костей возможен патологический вывих в тазобедренном, коленном, плечевом, локтевом и других суставах. Он сопровождается нарушением формы конечности, болью, невозможностью двигать рукой или ногой.

Одно из частых осложнений остеомиелита – ложный сустав. Свободные края кости, образовавшиеся после операции по удалению гнойного очага, не срастаются, а лишь соприкасаются друг с другом. В этом месте кость остается подвижной. Отмечается нарушение функции конечности, боль в ней, иногда отек. Возникает слабость и атрофия мышц. Лечение ложного сустава довольно долгое. Часто необходимо применение аппарата Илизарова.

Анкилоз возникает при сращении суставных поверхностей костей, пораженных остеомиелитом, например, вследствие долгой неподвижности конечности. Он сопровождается отсутствием движений в суставе.

В результате иссечения свищей, уплотнения окружающих тканей может развиться суставная контрактура – снижение его подвижности.

Патологические переломы, ложные суставы, анкилозы, контрактуры приводят к деформации конечности, невозможности ходить или работать руками.

Может возникнуть аррозивное кровотечение, сопровождающееся постоянной кровопотерей и образованием внутритканевой гематомы. Нагноение окружающих мягких тканей приводит к развитию разлитого гнойного воспаления – флегмоны. Это опасное осложнение в некоторых случаях требует ампутации конечности.

При хроническом остеомиелите значительно страдают проходящие возле кости сосуды и нервы. Ухудшается кровоснабжение конечной (дистальной) части ноги или руки, ткани отекают, испытывают нехватку кислорода. Появляются длительные боли в конечности, возможно онемение и чувство покалывания кожи. Раздражение гнойным отделяемым из свища приводит к развитию дерматита и экземы.

В некоторых случаях на фоне остеомиелита развивается злокачественная опухоль кости – остеосаркома, которая имеет высокую степень злокачественности и быстро растет.

При длительном течении остеомиелита нарушаются процессы обмена веществ в организме. Напряжение компенсаторных механизмов приводят к усилению выработки белка, необходимого для заживления костной ткани. Одновременно могут появляться патологические белковые образования, откладывающиеся в почках и других органах.

Патогенные микроорганизмы из гнойного очага по кровеносным сосудам могут попасть в любой орган, вызвав его воспаление. Одним из частых общих осложнений является пневмония. Поражается также наружная сердечная сумка – перикард. Нередко возникает заражение крови – сепсис.

Профилактика

Если пациент имеет факторы риска остеомиелита, он должен о них знать. Необходимо принимать все меры по предупреждению различных инфекций, избегать порезов, царапин, вовремя обрабатывать повреждения кожи. Людям с диабетом необходимо постоянно следить за состоянием ступней, чтобы не допустить появления кожных язв.

Следует вовремя лечить кариес зубов, хронический тонзиллит, холецистит, пиелонефрит. Чтобы повысить неспецифическую защиту организма, необходимо следить за питанием и физической активностью, вести здоровый образ жизни.

Остеомиелит – воспалительный процесс в костном мозге, распространяющийся на окружающее костное вещество. Он может иметь острое или хроническое течение и проявляется болями в кости, лихорадкой, интоксикацией, образованием полостей и свищей с гнойным отделяемым. Лечение включает операцию и массивную антибактериальную терапию.

Как лечить инфекционный артрит?

Внутри костей находится костный мозг. При его воспалении развивается остеомиелит. Заболевание распространяется на компактное и губчатое костное вещество, а затем и на надкостницу.

Само по себе слово «артрит» означает воспаление сустава. «Инфекционный» означает, что данное воспаление возникло по причине внедрения какой-либо инфекции: бактериальной, вирусной, грибковой. То есть само по себе заболевание возникает при появлении в крови какого-либо инфекционного агента. Инфекционный артрит может возникнуть с током крови, после операции, а также после травмы.

Статистика осложнений в процентах

Операция по установке протеза ТБС является единственным методом, который «ставит» пациента на ноги, избавляет от изнурительных болей и ограниченной трудоспособности, позволяет вернуться к здоровой физической активности. Неприятные патологические ситуации, связанные с имплантацией, возникают нечасто, о чем должен быть проинформирован пациент. Согласно проводимым рандомизированным контролируемым исследованиям, получены следующие данные:

вывих головки протеза развивается примерно в 1,9 % случаев;
септический патогенез – в 1,37 %;
тромбоэмболия – в 0,3 %;
перипротезный перелом возникает в 0,2 % случаев.

Они развиваются не по вине хирурга, а самого пациента, который не продолжил реабилитацию или не придерживался особенного физического режима уже по окончании восстановления. Ухудшение состояния происходит уже дома, когда нет того внимательного контроля со стороны врачей, что был в клинике.

Если Вам провели операцию, прошло достаточно времени, но нога не может повторить амплитуду движения здоровой конечности, то это результат отсутствия реабилитации.