Сухожилие гусиной лапки коленного сустава лечение

Эта патология ЧАСТО встречается при различных травматических и ортопедических заболеваниях коленного, тазобедренного суставов и позвоночника; у спортсменов, переносящих большие физические нагрузки (бег, прыжки, штанга и т.п.).
В области коленного сустава нередко возникает болевой синдром с четкой локализацией в зоне «гусиной лапки» [ГЛ] (лат.: pes anserinus), которая формируется в области прикрепления сухожилий трех мышц — полусухожильной (m. semitendinosus), тонкой (m. gracilis) и портняжной (m. sartorius) на внутренней поверхности верхней части большеберцовой кости (данная анатомическая область, т.е. зона ГЛ, находится на 3 — 4 см ниже проекции щели коленного сустава по медиальной его поверхности).

Причем, болевой синдром характеризуется ноющими, мозжащими болями в суставах, нередко чувством жжения. Боль усиливается при нагрузке на сустав и при перемене погоды, нарушается сон. С учетом сложности анатомических структур, формирующих зону «гусиной лапки», здесь трудно проводить дифференцированную диагностику, определяющую какая анатомическая структура больше поражена. Это могут быть бурсы входящие в эту зону (например, анзериновый бурсит), внутренняя боковая связка, сухожилия с их влагалищами (энтезопатия и теномиозит ГЛ), мышцы.

Энтезопатия и теномиозит ГЛ является нередким вариантом поражения параартикулярных тканей области коленного сустава. Энтезопатия и теномиозит ГЛ часто осложняет течение гонартроза (при этом часто симптомы энтезопатии беспокоят пациента значительно больше, чем проявления собственно гонартроза). Возможно существование указанной патологии при здоровом коленном суставе — часто у людей, которые много времени проводят на ногах, занимаются бегом и т.п. (в т.ч. у спортсменов при [спортивных] перегрузках, неправильном графике тренировочного процесса, при хроническом переутомлении мышц). Типичны жалобы на боль при ходьбе (беге) в месте ГЛ (больной указывает пальцем болезненную область площадью 3 — 4 кв. см). Отмечается усиление боли при сгибании и разгибании коленного сустава.

Анзериновый бурсит встречается реже энтезопатии и теномиозита ГЛ, и, как правило, у женщин старше 55 — 60 лет, страдающих гонартрозом. У большинства из них отмечается избыточная масса тела, деформация коленных суставов. Как правило, у этих больных, помимо жалоб, характерных для гонартроза (боли в суставах, усиливающиеся при нагрузке и к концу дня), присутствуют также жалобы на боли, возникающие ночью при давлении одного колена на другое и вынуждающие их менять положение ног. У всех этих больных имеется выраженная локальная болезненность в области ГЛ при пальпации. Возможна визуально определяемая дефигурация — припухлость данной области. При УЗИ бурсит гусиной лапки легко диагностируется в виде анэхогенного скопления жидкости.

Следует помнить, что синдром ГЛ может быть обусловлен гипертонусом мышц вследствие постуральных (то есть, позных) перегрузок ишиокруральной группы мышц (сгибатели коленного сустава) при дегенеративно-дистрофических заболеваниях поясничного отдела позвоночника, в результате травм внутреннего мениска и медиального отдела циркулярной связки коленного сустава).

При осмотре коленного сустава контуры его могут быть не изменены. Выпот отсутствует или незначительный. При пальпации необходимо провести поверхностное поглаживание передней и задней поверхности сустава четырьмя пальцами. При этом в области задне-внутренней поверхности сустава скольжение пальцев как бы замедляется, может определяться гипертермия. Это свидетельствует о нарушении трофики кожных покровов в зоне внутренней поверхности, задне-медиального отдела коленного сустава. Поверхностная пальпация коленного сустава, вызывает болезненность в области ГЛ анатомических структур, формирующих ее (миоэнтезического аппарата). При этом больной отмечает что «вот то место, которое именно его и беспокоит». Пальпация других областей сустава, если и сопровождается болезненностью, то не дает такой яркой реакции больного. При глубокой пальпации определяется плотный, резко болезненный валик по ходу m. semimembranosus и m. semitendinosus, в которой могут определяться отдельные уплотнения, тяжи и т.д. (узелки Мюллера, Корнелиуса). Непосредственно в зоне ГЛ иногда можно пальпировать припухлость тугоэластичной консистенции, болезненную на ощупь. Это — реактивный бурсит одной из бурс в зоне «гусиной лапки».

При обследовании больных с синдромом ГЛ выявляется следующий симптомокомплекс, проявляющиеся в виде:

[1] жалоб на неопределенные боли в области коленного сустава;
[2] нарушение сна из-за ноющих, мозжащих болей в области коленного сустава;
[3] сгибательной миогенной контрактуры коленного сустава (в отличие от артрогенной контрактуры, возникающей в результате нарушений конгруентности в области сустава; при блокаде мениска);
[4] гипертонуса миоэнтезических структур формирующих зону ГЛ;
[5] наличия в области миоэнтезических структур триггерных узлов (Мюллера, Корнелиуса);
[6] трофических нарушений кожных покровов в проекции ГЛ;
[7] электромиографических и термометрических нарушений структур в зоне формирования ГЛ;
[8] локальной, резкой болезненности при пальпации зоны ГЛ (т.е. миоэнтезического аппарата, ее формирующего).

Запомните! Комплекс этих симптомов свидетельствует о наличии у больного синдрома ГЛ. Знание их позволит более дифференцированно решать вопросы диагностики болевого синдрома в области коленного сустава: артрогенная или миогенная этиология и выбора правильной, патогенетической тактики лечения.

В лечении синдрома ГЛ главенствующее место занимает исключение провоцирующих (в том числе, этиологических) факторов. Необходимо ограничение механической нагрузки на структуры, которые вовлечены в конкретное поражение. При выраженном их воспалении — полный покой с использованием ортезов, лангет на острый период заболевания. Локальная инъекционная терапия, прежде всего глюкокортикоидами (ГК) занимает одно из ведущих мест в лечении синдрома ГЛ. Возможно локальное введение анестетиков вместе и без введения ГК. Также используются нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП — непременное условие терапии), анальгетики, слабые опиоиды, миорелаксанты, седативные препараты. При длительном персистировании боли, для профилактики хронизации болевого синдрома используются препараты групп антидепрессантов, антиконвульсантов. При стихании острого процесса проводится лечение физическими факторами: тепло и криотерапия, магнито-, лазеротерапия, электро- и фонофорез, грязевые аппликации, бальнеолечение. Используется как ударно-волновая терапия, так и методы психической релаксации. В случае возникновения синдрома ГЛ на фоне ревматических болезней, необходимым является направленное лечение основного заболевания. Важно помнить, что режим, лечебная физкультура, массаж, мануальная терапия должны носить механически щадящий характер в безболевой зоне. Нарушение данного принципа вызовет мышечный и сосудистый спазм, ишемию, болевые контрактуры, перевозбуждение ЦНС и, как следствие, нарушение контроля за состоянием больного.

Обратите внимание! Боль при синдроме ГЛ, являющаяся ведущим симптомом и причиняющая мучительные страдания, требует скорейшего лечения. Эффективное купирование болевого синдрома является первоочередной задачей фармакотерапии синдрома ГЛ, т.к. боль является одним из наиболее тягостных ощущений, определяющих тяжесть страданий и изменение качества жизни пациента. Быстрота достижения и стойкость анальгетического эффекта относятся к основным критериям оценки адекватности лечения — по крайней мере, с точки зрения больного.

Подробнее о синдроме ГЛ в следующих источниках:

статья «Этиологические факторы синдрома «гусиной лапки» Николаев С.А., Каралин А.Н., Кокуркин Г.В., Кокуркин Г.Г.; Чувашский государственный университет, г. Чебоксары (журнал «Наука и современность» 2010) [читать];

статья «Патогенез синдрома «гусиной лапки» Каралин А.Н., Кокуркин Г.В., Николаев С.А., Кокуркин Г.Г.; Чувашский государственный университет, г. Чебоксары (журнал «Наука и современность» 2010) [читать];

статья «Клиника и диагностика синдрома «гусиной лапки» Каралин А.Н., Кокуркин Г.В., Николаев С.А., Кокуркин Г.Г.; Чувашский государственный университет, г. Чебоксары (журнал «Наука и современность» 2010) [читать];

статья «К вопросу о классификации синдрома «гусиной лапки» коленного сустава» Каралин А.Н., Кокуркин Г.В., Николаев С.А.; Чувашский государственный университет, г. Чебоксары (Казанский медицинский журнал, №4, 2011) [читать];

статья «Неврологические нарушения у больных остеохондрозом поясничного отдела позвоночника с синдромом «гусиной лапки» В.В. Чернов, Г.В. Кокуркин; Чувашский государственный университет, г. Чебоксары (журнал «Вестник Чувашского университета» 2009) [читать];

статья «Параартикулярные ткани: варианты поражения и их лечение» Н.А. Хитров, Управление делами Президента РФ, Центральная клиническая больница с поликлиникой, Москва (журнал «Трудный пациент» №3, 2017) [читать]

Источник

Бурсит «гусиной лапки», также известный как анзериновый бурсит, это воспалительное заболевание сумки объединенного сухожилия тонкой, портняжной и полусухожильной мышц. Мы можем обнаружить ее с внутренней стороны средней части коленного сустава, на 5 см ниже проекции медиальной части суставной щели между сухожилиями «гусиной лапки».

Анатомия

Анатомия «гусиной лапки»

Анзериновая сумка, или сумка «гусиной лапки» — это пузырь, заполненный жидкостью. Он секретирует синовиальную жидкость, чтобы снизить трение между тканями, а также служит амортизатором для костей, связок и мышц. Воспаление сумки не происходит внезапно, а развивается в течение долгого периода времени. Бурситы также могут возникать в области суставов плеча, колена, бедра, локтя и большого пальца.

«Гусиная лапка» — это место прикрепления объединенного сухожилия портняжной, тонкой и полусухожильной мышц на верхнемедиальной части большеберцовой кости. Три сухожилия «гусиной лапки» расположены поверхностно по отношению к медиальной коллатеральной связке (МКС) колена. Портняжная и тонкая мышцы являются аддукторами бедра (то есть они приводят бедро к срединной оси тела). Полусухожильная мышца входит в группу хамстрингов и расположена на задней поверхности бедра. Вместе эти три мышцы являются сгибателями и пронаторами колена.

Эпидемиология

Бурсит «гусиной лапки» обычно возникает при регулярно повторяющихся сокращениях тонкой, портняжной и полусухожильной мышц во время сгибания колена и приведения бедра. Это увеличивает трение между тканями и повышает давление на сумку. Также причиной бурсита может послужить травма, например – прямой удар в области бурсы. Ушиб данной области ведет к увеличению секреции синовиальной жидкости в слизистой оболочке сумки. В силу этих причин бурса становится отечной, слабой или болезненной. Данный механизм лежит в основе остеоартрита коленного сустава.

Отчеты показывают, что анзериновый бурсит чаще встречается у женщин среднего возраста с избыточной массой тела. Объяснением этому может служить тот факт, что данная категория женщин обладает более широким тазом. Это приводит к угловому смещению коленного сустава во фронтальной плоскости, что тянет за собой увеличение давления в области «гусиной лапки» из-за вальгусного положения колена.

Можно сказать, что воспаление сумки скорее является следствием более ранних осложнений, нежели первоначальной патологией.

Клиническая картина

Анзериновый бурсит вызывает боль во внутренней части коленного сустава (чаще всего во время бега или ходьбы по лестнице). Также спонтанная боль может возникнуть в переднемедиальной части колена при подъеме или спуске по лестнице. Вокруг бурсы будет наблюдаться отек, а сама область будет болезненна при пальпации.

Другие клинические симптомы могут включать:

снижение мышечной силы;
нарушения походки;
снижение функции;
ограничение объема движений в суставе;
постуральные дисфункции/нарушения биомеханики нижних конечностей.

К факторам, усугубляющим симптоматику, относятся такие движения как сгибание колена и внутренняя ротация, а также вращение наружу и приведение бедра. Вращение, удары ногой, приседания и быстрые движения из стороны в сторону будут приводить к дальнейшему раздражению в области «гусиной лапки».

Дифференциальная диагностика

Бурсит «гусиной лапки» часто путают с другими причинами боли в коленном суставе. К ним относятся:

Стрессовый перелом большеберцовой кости с медиальной стороны будет вызывать боль в области «гусиной лапки».
Пателлофеморальный болевой синдром.
Повреждение медиального мениска и остеоартрит: боль и повышенная чувствительность будут обнаруживаться в средней части коленного сустава, тогда как анзериновый бурсит вызывает боль ниже проекции медиальной части суставной щели коленного сустава. При усиленных нагрузках на медиальные коллатеральные связки, с нестабильностью или без нее, может диагностироваться их повреждение.
Боль в колене, обусловленная радикулопатией L3-L4, связана с поясничной болью, при этом при пальцевом давлении на область «гусиной лапки» боль не возникает.
Панникулит возникает у людей с ожирением и вызывает болезненное воспаление подкожно-жировой клетчатки.
Тендинит полуперепончатой мышцы – частая травма бегунов.
Синдром медиопателлярной складки, который может вызвать боль и болезненную чувствительность на медиальной поверхности колена.
Внесуставные кистозные поражения: синовиальная киста, ганглиозная киста, параменисковая киста, пигментный виллонодулярный синовит, синовиальная саркома.

Специалисту также следует держать в уме следующие проблемы, имеющие сходную симптоматику:

атипичные кисты медиального мениска коленного сустава;
околосуставные костные кисты;
бурсит полуперепончатой мышцы;
бурсит медиальной коллатеральной связки.

Диагностика

Боковые рентгенограммы колена пациента позволяют исключить стрессовый перелом, артрит, а также рассекающий остеохондрит. МРТ необходимо, когда нужно уточнить, нет ли других повреждений медиальной поверхности коленного сустава. Также МРТ позволит обойтись без артроскопии. Снимок МРТ необходимо сверять с данными, полученными в результате физикального обследования. Синусография (радиография пазухи после введения контрастного вещества) – лучший помощник для постановки диагноза, если другие методы визуализации, в том числе МРТ и КТ, по каким-то причинам не выполнимы. Возможны инъекции лидокаина/кортикостероидов в область бурсы, которые помогут оценить вклад данной патологии в общую структуру болевого синдрома коленного сустава.

Оценочные шкалы

Функциональная шкала для нижних конечностей (LEFS)

Физикальное обследование

Сумку «гусиной лапки» можно пропальпировать в точке, немного выше бугристости большеберцовой кости и на 3-4 см медиальнее (примерно два поперечника пальца).

Пальпация сумки «гусиной лапки»

Обследование хамстрингов следует проводить в положении лежа. Согните бедро пациента на 90°, а затем разогните колено насколько это возможно. Степень разгибания колена будет индикатором длины и тонуса хамстрингов. Если колено пациента выпрямляется полностью, это значит, что хамстринги не скованы.

Оценка длины хамстрингов

Если бурсит возник из-за занятий спортом, симптомы могут быть воспроизведены с помощью сопротивления внутреннему вращению и сгибанию колена. При хроническом варианте у пожилых людей сгибание или разгибание колена обычно не вызывает боли.

Лечение

Начальная стадия лечения анзеринового бурсита должна включать относительный покой пораженной конечности и использование НПВС. Дополнительные средства, в том числе кортикостероидные инъекции (например, инъекции метилпреднизолона), назначаются индивидуально. Интрабурсальные инъекции местных обезболивающих и кортикостероидов относятся ко второй линии терапии. Хирургическое лечение показано при безрезультативности консервативных методов. Ряд исследований свидетельствуют о том, что небольшой разрез и дренирование вздутой сумки могут помочь улучшить симптоматику заболевания. Бурса может быть удалена, если хроническая инфекция не поддается лечению антибиотиками. После операции, если сумка была удалена, следуйте советам по реабилитации и восстановлению, приведенным ниже в разделе «Физическая терапия». Если к бурситу присоединяется инфекционное воспаление и стандартная терапия антибиотиками не сработает, возможно проведение хирургической декомпрессии сумки.

Физическая терапия

Физическая терапия – краеугольный камень в лечении бурсита «гусиной лапки». Для снижения болевого синдрома первоначально показан покой. Пациенту следует воздержаться от ходьбы по лестнице, подъемов вверх и других действий, способствующих развитию воспаления (уровень доказательности: IIа). Смягчить боль также помогут нестероидные противовоспалительные средства (НПВС). Во время воспалительной фазы заболевания нужно ограничить движения в суставе и попеременно прикладывать лед. Ледяной массаж в течение 15 минут каждые 4-7 часов снизит воспаление. Для уменьшения отечности и ее профилактики возможно использование бандажа.

Если у вас есть вопрос, касающийся лечения коленного сустава, то вы можете обсудить его с нашим преподавателем в рамках онлайн-консультации. Узнать подробнее…

Будьте осторожны, чтобы не увеличить трение сумки. Обучите пациента общеукрепляющим физическим упражнениям (уровень доказательности: I). К ним можно отнести упражнения на растяжку ног: растяжку хамстрингов, мышц голени (стоя), четырехглавой мышцы бедра (стоя), аддукторов бедра, а также скольжение пятками по полу, изометрическое напряжение четырехглавой мышцы бедра и хамстрингов. Следующим этапом могут стать упражнения с замкнутой кинетической цепью, например, приседания на одной ноге, обычные приседания, жим ногами. Поднимание ног с сопротивлением (например, с использованием эспандеров) также рекомендовано.

Упражнения с замкнутой кинетической цепью также рекомендуются в качестве меры по предотвращению развития коллатеральной нестабильности коленного сустава. Данная патология, в свою очередь, считается одним из факторов риска бурсита «гусиной лапки» (уровень доказательности IIIb).

Было документально подтверждено, что при анзериновом бурсите ультразвук эффективно снижает воспалительный процесс (уровень доказательности II).

Некоторым пациентам назначают инъекцию, состоящую из раствора анестетика и стероида. После этого физический терапевт выдает больному программу упражнений по растяжке хамстрингов и, одновременно с ней, программу по укреплению четырехглавой мышцы бедра, состоящей из упражнений с закрытой кинетической цепью. Данные упражнения должны выполняться несколько раз в день. Эти меры позволят снизить боль в течение 6-8 недель.

Кинезиотейпирование служит более эффективным средством для снижения боли и отека, чем физическая терапия или напроксен (уровень доказательности Ib).

Заключение

Бурсит «гусиной лапки» чаще всего связан с остеоартритом и наблюдается у женщин с избыточной массой тела. Типичный симптом заболевания – внезапная боль в переднемедиальной части коленного сустава при подъеме или спуске по лестнице. Дифференциальная диагностика включает множество различных патологий. Болезнь не проходит сама собой, поэтому необходимы такие меры как отдых, прикладывание льда, растяжка мышц и ультразвук. Другой частый метод лечения – интрабурсальная инъекция кортикостероидов.

Источник: Physiopedia — Pes Anserinus Bursitis.